給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上易字,111年度,22號
TPHV,111,保險上易,22,20230530,1

臺灣高等法院民事判決
111年度保險上易字第22號
上 訴 人 陳科宇

訴訟代理人 侯冠全律師
被 上訴人 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃思國
訴訟代理人 林峻立律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年3
月18日臺灣士林地方法院109年度保險字第16號第一審判決提起
上訴，並為訴之追加，本院於112年5月9日言詞辯論終結，判決
如下：
主 文
上訴及追加之訴均駁回。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由
壹、程序方面：
一、被上訴人法定代理人原為譚碩倫，嗣變更為黃思國，並經其 具狀聲明承受訴訟，有公開資訊觀測站重大訊息網頁影本、 被上訴人民國112年3月9日民事聲明承受訴訟狀可據（見本 院卷第233、235頁），核與民事訴訟法第175條規定相符， 應予准許。
二、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但擴張 或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第44 6條第1項、第255條第1項第3款分別定有明文。查上訴人起 訴請求：㈠被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）85萬5,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息。㈡被上訴人應給付上訴人51萬3,000元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息（ 見原審卷一第12、13頁、卷二第196頁）。嗣於本院審理中 ，就前開聲明第㈡項請求51萬3,000元部分，追加請求被上訴 人應再給付上訴人自111年8月13日起至清償日止按週年利率 5%計算之利息（見本院卷第260、316頁），核屬擴張應受判 決事項之聲明。依上開規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：伊母親胡彩雲於90年7月9日以伊為被保險人， 向訴外人保誠人壽保險股份有限公司投保保額25萬元、20年 期之「新康寧終身醫療保險（下稱新康寧保險契約）」（92



年間要保人變更為訴外人陳冠霖），於97年12月22日加保「 新住院醫療限額給付保險附約（下稱系爭附約）」，被上訴 人於98年6月19日承受前揭保險契約之保險人權利義務。胡 彩雲復於98年6月24日以伊為被保險人，向被上訴人投保保 額30萬元、20年期之「樂活終身醫療健康保險（下稱樂活保 險契約，與新康寧保險契約、系爭附約合稱系爭保險契約） 」。伊於107年6月15日因憂鬱症發作，經臺北市立聯合醫院 （下稱聯合醫院）忠孝院區（下稱忠孝醫院）醫師診斷有「 廣泛性焦慮症、原發性失眠症、持續性憂鬱症」（下稱系爭 病症），自107年9月12日起至108年7月31日止須日間住院， 並經被上訴人理賠保險金。嗣伊以108年10月起至109年8月7 日止，逐月依序住院20日、21日、21日、14日、17日、18日 、15日、15日、15日、11日、4日，共171日，向被上訴人申 請給付保險金遭拒。被上訴人應給付伊新康寧保險契約及系 爭附約保險金85萬5,000元（每日保額2,500元×171日×2）、 樂活保險契約保險金51萬3,000元（每日保額3,000元×171日 ）。爰依系爭保險契約第11條約定，聲明請求：㈠被上訴人 應給付上訴人85萬5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止按週年利率10%計算之利息。㈡被上訴人應給付上訴 人51萬3,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按 週年利率5%計算之利息。並於本院追加請求被上訴人應給付 51萬3,000元自111年8月13日起至清償日止按週年利率5%計 算之利息。
二、被上訴人則以：日間留院之治療，在醫療實務上，為精神復 健治療，與門診之形態類似，非屬系爭保險契約約定之住院 。又上訴人自108年10月起至109年8月7日止，精神狀況穩定 ，並無以日間留院方式進行治療之必要，財團法人金融消費 評議中心（下稱金評中心）亦認定上訴人108年8月1日起無 持續日間留院治療之必要性。上訴人日間留院時間為上午9 時至12時、下午2時至5時，並未持續治療達6小時。上訴人 依系爭保險契約第11條約定請求伊理賠保險金，為無理由等 語，資為抗辯。
三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服，提起上訴，於本院 上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人85萬5,00 0元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人51萬3,000元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。 另於本院追加請求被上訴人應給付上訴人51萬3,000元自111 年8月13日起至至清償日止按週年利率5%計算之利息。被上 訴人則答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。




四、兩造不爭執事項（見本院卷第85、86頁）：(一)上訴人之母胡彩雲於90年7月9日以其為要保人，上訴人為被 保險人，向訴外人保誠人壽保險股份有限公司投保保額為25 萬元之20年期之新康寧保險契約，於92年10月14日變更要保 人為訴外人陳冠霖（原名陳在山），並於97年12月22日加保 系爭附約，後於98年6月19日由被上訴人承受前揭保險契約 之保險人權利義務。
(二)胡彩雲於98年6月24日以其為要保人，上訴人為被保險人， 向被上訴人投保保額為30萬元之20年期之樂活保險契約。(三)上訴人以其自107年9月12日起至同年11月30日止住院50日、 自107年12月1日起至108年3月31日止住院73.5日，自108年4 月1日起至108年7月31日止住院68日，依系爭保險契約向被 上訴人申請給付保險金，被上訴人分別於108年5月13日理賠 41萬5,342元、同年7月3日理賠59萬9,599元、同年9月12日 理賠54萬7,726元。
(四)上訴人以108年10月間住院20日、同年11月間住院21日、同 年12月間住院21日，及109年1月間住院14日、同年2月間住 院17日、同年3月間住院18日、同年4月間住院15日、同年5 月間住院15日、同年6月間住院15日、同年7月間住院11日、 自同年8月1日起至同年月7日止住院4日，共計住院171日， 向被上訴人申請給付保險金，經被上訴人以理賠審核通知書 ，以「被保險人本次事故住院治療天數尚難認定為合理且必 要」為由，拒絕理賠。
五、上訴人主張：被上訴人拒絕依系爭保險契約就伊自108年10 月起至109年8月7日止日間留院為理賠，爰依系爭保險契約 第11條約定，請求被上訴人分別給付伊新康寧保險契約及系 爭附約保險金85萬5,000元、樂活保險契約保險金51萬3,000 元本息等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。茲查：(一)系爭保險契約所約定之「住院」保險事故是否包含日間留院 ？
　1.按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解。次按保險契約之解釋 ，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有 疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條 第2 項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險 人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保 險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋， 應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用 ，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變



相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險 費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發 展（最高法院92年度台上字第2710號判決參照）。　2.查新康寧保險契約、系爭附約第2條第7款均約定：「本契約 （或本附約）所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害 或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日 起至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次出院至下 次住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院」(見 原審卷一第63、334頁)。樂活保險契約第2條第5款、第7款 約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病 或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者」、「本契約所稱『每次住院期間』係指被保險人因 同一『傷害』或『疾病』，及其因此引起之其他併發症必須住院 治療，自住院日起至出院日止之期間；但於出院後十四日內 於同一醫院再次住院時，視為一次住院辦理」等語（見原審 卷一第88頁)。新康寧保險契約、樂活保險契約第11條前段 約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫 院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（ 含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金」（ 見原審卷一第64、90頁）。系爭附約第10條第1項約定：「 被保險人於本附約有效期間內因發生第二條約定之疾病或意 外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續 治療達六小時（含）以上者，本公司依本附約第十一條至第 十四條及第十六條之約定給付保險金...」（見原審卷一第3 35頁）。是依樂活保險契約，被保險人因疾病或傷害，經醫 師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續並確實在醫 院接受診療者，即符合該契約住院之定義；依新康寧保險契 約、系爭附約約定，被保險人若有因疾病或傷害接受診療， 經醫師診斷必須住院治療，而住院或於醫院持續治療達6小 時以上者，保險人即應給付住院保險金。
　3.觀諸系爭保險契約僅記載「住院」、「每次住院期間」之定 義，並未區別「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」 等醫療方式，未限制住院必須24小時居住於醫院或在醫院過 夜，甚至約定住院或於醫院持續治療達6小時以上即可按住 院日數請領住院保險金；亦未明示住院僅指全日住院，而不 及於日間住院等項目，可見被上訴人於締約時，已本於其專 業判斷，將全日住院、日間及夜間住院等事故風險，均納入 針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險 共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱被上訴 人實際上未將此日間住（留）院之情形納入精算範圍，此風



險亦應由被上訴人承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被 保險人即上訴人之解釋。又精神衛生法自79年12月7日即已 制定公布，97年7月4日修正施行前精神衛生法第25條規定： 「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住 院、社區復健及居家治療」。97年7月4日修正施行之精神衛 生法第35條第4項則規定：「病人之精神醫療照護，應視其 病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門 診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精 神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，將「全日 住院」與「日間留院」予以區別。惟所謂日間住院與日間留 院，用語雖異，意義應無不同。又金融監督管理委員會（下 稱金管會）於103年1月22日修正住院醫療費用保險單示範條 款第2條，僅係區分給付日間留院或不給付日間留院之情形 而有不同約定，並自103年5月1日起實施（見本院卷第99、1 03、104頁），系爭保險契約係於90年、98年間簽訂，尚無 從適用修正後保險單示範條款。而依新康寧保險契約、系爭 附約訂約時之97年7月4日修正施行前精神衛生法第25條規定 ，全日住院、日間或夜間住院，均為住院此一上位概念所涵 蓋，而與門診、急診有別，上訴人自會對日間住院符合契約 所約定之住院產生合理期待，倘被上訴人認住院僅限於全日 住院，不包括日間住院型態，自應於契約條款中明白揭示明 文排除。再審酌上訴人前於107年9月12日起至108年7月31日 止亦因系爭病症，接受日間住院治療，並自被上訴人獲得相 關保險理賠（兩造不爭執事項㈢、原審外放之忠孝醫院109年 11月26日函附之上訴人就醫資料）。被上訴人為專業之保險 業者，熟知保險契約所約定之理賠條件，保險金之核付亦須 通過嚴格之審查程序，苟上訴人接受日間留院治療，原即不 符合系爭保險契約所指「住院」之要件，被上訴人自不可能 同意理賠，益徵被上訴人亦認系爭保險契約所約定之「住院 」，並未排除日間留院。
4.據上，系爭保險契約所指住院，應包含日間留院在內。(二)上訴人108年10月1日至109年8月間，有無日間留院治療之必 要：
　1.按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不 安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基 礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安 定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原 則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意 旨參照）。準此，系爭保險契約所謂「經醫師診斷，必須入 住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符



合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參 照）。
　2.上訴人雖提出忠孝醫院診斷證明書、住院費用收據及日間留 院復健護理評估、日間留院學員出勤簽到單為證(見原審卷 一第100至214頁)。惟上訴人有無日間留院之必要，固應依 其入院時精神狀況判斷，然倘經治療後病情已改善而無持續 日間留院必要，亦無從僅因上訴人決定繼續日間留院治療， 即謂其得請求保險給付，否則倘可任由上訴人一己決定住院 期間之長短，憑以領取保險給付，顯與保險制度之最大善意 及誠實信用原則相悖。查：
　⑴上訴人於107年9月5日開始日間留院前之門診紀錄記載：「Pa tient's request:taken more medications（HE WISHED TO ATTEND TO OUR DH,I AGREED（患者希望參加本院日間留院 ，我同意）」，有聯合醫院109年11月26日函附上訴人至忠 孝醫院就醫資料、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院(下 稱長庚醫院)110年7月5日函附醫療意見書可參（見原審外放 卷宗、原審卷一第488頁）。可見上訴人開始日間留院係由 其主動要求。又上訴人於107年9月12日起至同年11月30日、 同年12月1日起至108年3月31日、自108年4月1日起至同年7 月31日止，因系爭病症至忠孝醫院日間留院，並經被上訴人 依系爭保險契約理賠（兩造不爭執事項㈢）。
　　經原審函詢上訴人持續日間留院治療之忠孝醫院，查詢上訴 人於107年9月12日至108年7月31日接受日間留院治療後，是 否已達成治療目標？自108年10月起至109年8月7日，是否仍 有持續日間留院治療之必要，或得以門診方式治療即可？經 該院以111年1月13日函回覆：上訴人於107年9月12日至109 年8月7日接受該院精神科日間留院治療，無固定之療程期間 ，治療目標為重建規律結構化之日常生活，已達成部分治療 效果；其中第2年治療出席率較低之原因，判斷可能為個人 或家庭因素，惟出席率下降並未影響欲達成之治療效果，上 訴人治療內容及目標詳附件一；該院精神科日間留院無設置 病床，治療處置包括精神科藥物治療及護理、職能、心理衡 鑑、社會工作復健治療等，有助病情穩定，倘病人不想住院 ，得以門診方式治療等語(見原審卷二第140、141頁)。由上 訴人實際就診之醫院前開函文內容明確記載倘病人不想住院 得以門診方式治療，且上訴人第2年出席率低顯然不影響治 療目標、欲達成之治療效果，已難認上訴人經107年9月12日 至108年7月31日止之日間留院治療後，仍有於108年10月至1 09年8月7日持續日間留院治療之必要。
　⑵又依聯合醫院111年1月13日函附之附件一衡鑑照會及報告單



、社會工作轉介單、社會工作評估單，上訴人於107年9月間 經門診轉至日間病房接受復健治療，上訴人表示期待日間復 健期間可以調整時差獲得適切休息，達到不仰賴藥物睡眠之 目標，職能治療師於同年9月20日在職能治療綜合評量表記 載之治療目標為提升活動參與度、建立良好規律結構性生活 （見原審卷二第150至157頁）。同年10月份日間留院復健護 理評估記載復健目標為規律生活作息、增加團體參與、改善 人際活動、穩定病情（見原審卷二第146頁）。可見上訴人 治療目標主要為建立良好規律生活作息及提升團體參與度。 再觀諸上訴人於同年10月份之復健護理評估為最近一個月無 暴力攻擊或自殺自傷傾向，可參與、表達及社交技巧可，精 神症狀緩解無明顯干擾或主訴，有病識感且願意接受治療， 無藥物副作用。每隔兩週經護理人員核對後至護理站領藥帶 回自行服用，擁有良好自我照顧能力與一般人無異，和他人 互動頻率可但主動性、技巧不足，家庭支持度極佳（見原審 卷二第146頁）。自同年11月至108年9月之「團體參與度」 、「暴力攻擊傾向」、「自殺自傷傾向」、「自我照顧能力 」、「病識感」、「藥物副作用」、「服藥訓練」、「人際 關係」、「家庭支持系統」均大致相同，僅「精神症狀」有 部分月份係殘留部分精神症狀但未造成生活干擾（見原審外 放卷宗）。再細觀上訴人108年10月至109年8月之日間留院 復健護理評估，上訴人各月之「團體參與度」、「精神症狀 」、「暴力攻擊傾向」、「自殺自傷傾向」、「自我照顧能 力」、「病識感」、「藥物副作用」、「服藥訓練」、「人 際關係」、「家庭支持系統」等，多數為5分(按分為1至5分 ，5分為最佳)，僅「人際關係」為4分(和他人互動頻率、主 動性皆可，但技巧稍不足)；其中108年10月除出席情形、團 體參與度為4分（可參與、表達及社交技巧可）外，其餘評 核甚至均為5分（見原審卷一第116、117、122、124、134、 136、148、150、158、159、168、169、176、178、188、18 9、194、202、204頁，原審外放卷宗）。上訴人於前開日留 間院治療期間，均記載上訴人情緒狀況持續穩定，處遇大致 為：1.積極傾聽，引導表達睡眠型態與內心感受；2.鼓勵個 案儘勿睡到中午、作息須逐步往前調1至2小時，或肯定個案 努力調整作息與睡眠時間改進；3.提醒個案睡前至少1小時 前儘勿使用3C產品；4.鼓勵白天運動，或夜晚必要時服用助 眠劑等等情，有病歷紀錄可參（見原審卷一第117、124、12 5、136、150、152、159、169、179、188、196、205、207 、212頁）。再者，109年8月7日亦係上訴人主訴感覺自己已 進步許多，提出想要出院，有病歷紀錄可參（見原審卷一第



210、212頁），可見出院亦係由上訴人主動提出。另觀諸被 上訴人依上訴人所提出之日間留院學員出勤簽到表製作之上 訴人108年10月至109年8月7日之日數統計表，上訴人對其內 容並不爭執，兩造亦不爭執109年8月7日並未出席（見原審 卷一第300至305頁、卷二第196、197頁），上訴人於108年1 0月至109年3月間經常上午請假，109年4月以後每週均有請 假1至3整天之情形，6月請假7整天，7月請假12整天，症狀 表現並無明顯不同。且上開期間之復健護理評估紀錄經常記 載上訴人表示早上爬不起來很累只好請假，提醒個案睡前1 小時勿使用3C產品等內容，可見上訴人得隨時任意請假，且 上訴人爬不起來亦未必係因系爭病症所致。則上訴人所患病 症是否確須日間留院治療，而無法以門診治療取代，顯有疑 義。
　⑶另上訴人前就其於108年8月1日至同年11月30日因系爭病症至 忠孝醫院精神科接受日間留院住院治療，依系爭保險契約申 請理賠未獲給付，對金評中心申請評議，經金評中心檢附兩 造提供之資料諮詢專業醫療顧問，該醫療顧問依診斷書、護 理記錄及住院紀錄，上訴人經診斷為系爭病症，108年8月1 日至同年11月31日入住日間病房，惟由107年9月12日持續入 住，其出席日數，8至11月多在6成5左右，早上出席時間不 到3成，9月7天、10月5天、11月7日，中間有時可連續3天， 10月有5天未到院診療，且症狀表現並不明顯，各項評估分 數多為4-5分。其精神症狀緩解無明顯干擾及主訴，知道自 己生病且願意接受治療，顯見症狀輕微且有病識感，其診斷 症狀主要又以廣泛性焦慮症、原發性失眠為主，少見持續性 憂鬱症狀描述，其住院必要性實有疑義，應可改門診追蹤診 療；評議中心為求慎重，另徵詢其他專業醫療顧問，其意見 亦以上訴人治療期間精神症狀穩定，雖有殘留部分精神症狀 但未造成生活干擾，病識感佳，可做高階服藥訓練(隔兩周 領藥，帶回自行服用)，無自殺自傷或暴力攻擊傾向，自我 照顧能力與一般人無異，家庭支持度佳，可有主動之人際關 係，雖然技巧稍不足，可見上訴人整體病況穩定，日間留院 非為必要的治療方式，可以門診治療模式來進行等語，認定 上訴人並無住院必要性，尚難為有利於上訴人之認定，有金 評中心評議書可參(見原審卷一第306至310頁)。可見金評中 心亦認定上訴人所患系爭病症，日間留院並非必要之治療方 式。
⑷又原審依上訴人聲請檢附上訴人病歷資料囑託長庚醫院鑑定 上訴人於108年10月起至109年8月7日是否有日間留院治療之 必要或於何時可終止日間留院治療，長庚醫院函覆：因上訴



人治療過程中僅有醫師手寫紀錄(部分字跡難以辨識)及護理 師評估(多以量化的制式表格為主，詳細紀錄部分則常見連 續月份描述相同)，欠缺如患者開始日間留院時，尚有職能 治療師、臨床心理師、社會工作員等綜合評估內容，實難回 答上訴人持續留院之必要性與否，亦無法回覆何時已得終止 日間留院治療；上訴人治療第2年度僅有6成出席率，護理紀 錄多就缺席請假之原因描述為作息狀態異常，並無就動機詳 細探討與呈現等語，有長庚醫院110年7月5日函附醫療意見 書可稽(見原審卷一第483至498頁)，亦記載上訴人日間留院 復健護理評估、病歷資料等記錄內容常見連續月份描述相同 ，上訴人治療第2年度僅有6成出席率，且無法確認上訴人系 爭病症，經107年9月間至108年7月間之日間留院治療後，於 108年10月間至109年8月間仍有日間留院治療之必要。　⑸本院審酌上訴人開始日間留院係由其主動提出，所患系爭病 症，前業經107年9月12日至108年7月31之日間留院治療，病 情應已穩；又上訴人實際就診之忠孝醫院前開函文明確指稱 倘病人不想住院得以門診方式治療，且依上訴人日間留院復 健護理評估、病歷資料，無固定之療程期間，治療目標為重 建規律結構化之日常生活，上訴人情緒狀況持續穩定，處遇 大致為：1.積極傾聽，引導表達睡眠型態與內心感受；2.鼓 勵個案儘勿睡到中午、作息須逐步往前調1至2小時，或肯定 個案努力調整作息與睡眠時間改進；3.提醒個案睡前至少1 小時前儘勿使用3C產品；4.鼓勵白天運動，或夜晚必要時服 用助眠劑等內容，常見連續月份描述相同；上訴人日間留院 經常任意請假，出席率多僅5、6成，惟精神狀況持續穩定， 可見日間留院與症狀改善間難認有關聯性；且上訴人出院係 由其主動提出等情事，認上訴人所患病症於前開期間並無持 續日間留院治療之必要。
　⑹又經本院先後囑託臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）、台灣 基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫 院）、臺北市立萬芳醫院-委託財團法人臺北醫學大學辦理 （下稱萬芳醫院）鑑定，臺北榮總以111年11月29日函覆： 本案件應屬病患與商業保險公司之住院醫療保險金給付事件 ，該院負責司法精神鑑定之醫師認為精神疾病之診斷及相關 治療計畫需較長時間之診療及對病患之了解後才能確認，病 患長期診療之主治醫師才能掌握實際病情並作出相關治療計 畫，且該院非相關健保醫療費用審查之權責單位，建議以衛 生福利部中央健康保險署（下稱健保署）相關健保醫療費用 申請之審查，作為法院判斷之依據等語（見本院卷第179、1 80頁）。惟系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制



性社會保險之全民健康保險，性質上顯然不同，商業性健康 保險係以被保險人個人之危險性及理賠標準訂定保費計收水 準，社會性之健康保險則係以投保薪資訂立保費計收標準， 兩者危險分擔計算之基準不同，自難以健保署審查健保給付 之標準逕作為判斷系爭保險契約住院必要性之基準，臺北榮 總前開建議以本質上不同之健保給付審查作為本件判斷依據 ，顯不足取。上訴人亦不得以健保署112年4月21日函附之全 民健保住院醫療費用申報資料（見本院卷第297、298頁、限 閱卷）為有利於上訴人之認定。馬偕醫院則以112年3月3日 函覆：經詳細檢視本院所提供之相關資料後，評估目前無法 就徵詢問題作出回覆，故不受理等語（見本院卷第229頁） 。萬芳醫院以同年3月21日函覆：無法從本院提供之病歷資 料及上訴人出缺席紀錄知悉是否有持續日間留院治療之必要 性及是否符合醫療常規等語（見本院卷第241頁）。均無法 認定上訴人108年10月1日至109年8月間，確有日間留院治療 之必要。
　3.上訴人雖主張系爭保險契約並無事後須接受客觀第三者專業 審查判斷始給付保險金之約定，伊既經診治之醫師診斷日間 留院，自應尊重主治醫師就住院必要性之判斷云云。惟保險 制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產 危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共 同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件 ，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所 組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生 權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅 從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將 使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體 成員之利益，有違保險制度之本旨。保險契約為有利於被保 險人之解釋，係為免保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負 之契約責任，而獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之 功能，及影響保險巿場之正常發展。然為防止道德危險之發 生，保險契約仍須遵守最大善意原則及誠信原則。準此，系 爭保險契約約定之「住院」，固應尊重實際診治醫師就住院 必要性之認定，惟其認定仍須符合一般醫療常規，即以具有 相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者， 始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。上訴人 是項主張，為不足採。
　4.據上，尚難認上訴人自108年10月1日起至109年8月6日間， 有持續日間留院治療之必要。又兩造不爭執上訴人日間留院 時間為上午9時至12時、下午2時至5時，可見上訴人亦不符



合系爭保險契約約定於醫院持續治療6小時以上之情形。則 上訴人主張依系爭保險契約第11條約定，請求被上訴人給付 新康寧保險契約及系爭附約保險金85萬5,000元、樂活保險 契約保險金51萬3,000元，為無理由。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第11條約定，請求㈠被上 訴人應給付上訴人85萬5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止按週年利率10%計算之利息。㈡被上訴人應給付 上訴人51萬3,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止按週年利率5%計算之利息，均無理由，不應准許。從而原 審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決 不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另上訴人 追加請求被上訴人給付51萬3,000元自111年8月13日起至至 清償日止按週年利率5%計算之利息，亦為無理由，併予駁回 。
七、本件事證已臻明確，上訴人聲請再送衛生福利部草屯療養院 、桃園療養院為鑑定，自無必要，又兩造其餘之攻擊或防禦 方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判 決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　112 　年　　5 　　月　　30　　日 民事第十五庭
審判長法 官 陳慧萍
法 官 陳杰正
法 官 沈佳宜
正本係照原本作成。
不得上訴。
中　　華　　民　　國　　112 　年　　5 　　月　　30　　日 　　　　　　　　　　　　　書記官 何敏華