臺灣高等法院高雄分院民事判決
110年度保險上字第1號
上 訴 人 華南產物保險股份有限公司
法定代理人 凃志佶
訴訟代理人 高琮程
林苡辰
被上訴人 趙玉里
韓偉祥
共 同
訴訟代理人 李慶榮律師
劉建畿律師
林宜儒律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年1
2月29日臺灣高雄地方法院109年度保險字第8號第一審判決提起
上訴，本院於112年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被保險人韓昭興為高雄市遊覽車客運商業公 會（下稱公會）之會員，公會每年均為會員向上訴人投保團 體傷害保險（保險單號碼為1402字第08H0000000，下稱系爭 保約），最近一期保險期間為民國108年6月24日起至109年6 月24日止，約定身故保額為新臺幣（下同）300萬元，受益 人為被保險人之法定繼承人。韓昭興前於108年8月23日上午 騎機車途經高雄市大順一路與博愛二路口，欲自大順一路左 轉博愛二路時，因轉彎車速過急，不慎自摔於路口，頭部撞 及地面（下稱系爭事故），造成外傷性腦損傷，導致其右中 大腦動脈出血後轉化為凝血病變，引發急性腦梗塞之症狀， 經送往高雄市立聯合醫院（下稱聯合醫院）急救後，同日中 午由該院護理人員陪同轉院至高雄醫學大學附設中和紀念醫 院（下稱高醫）治療，經高醫於同日晚間對韓昭興實施右側 開顱進行動脈內血栓清除手術，然韓昭興術後仍昏迷不醒， 嗣經高醫於同年月27日再實施左側開顱手術，然韓昭興仍於 當日不治死亡。韓昭興係因系爭事故受有外傷性腦損傷，應 屬意外死亡之保險事故。被上訴人趙玉里、韓偉祥分別為韓 昭興之配偶、長子，均係韓昭興之法定繼承人即系爭保約之 受益人。伊等已於期限內檢具相關文件向上訴人提出理賠申
請，詎上訴人竟於108年11月8日以韓昭興死亡係屬疾病引起 ，非屬意外死亡為由拒絕理賠。爰依系爭保約第13條第2項 約定，請求上訴人給付保險金及遲延利息，聲明：上訴人應 給付被上訴人300萬元，及自108年11月2日起至清償日止， 按週年利率10%計算之利息。
二、上訴人則以：韓昭興為68歲年長男性，長期患有高血壓和心 律不整等疾病並服藥控制，其係因心律不整及高血壓疾病因 素，導致心肺及呼吸衰竭而死亡。其身故主因為疾病造成， 與車禍自摔事故不具任何因果關係，故韓昭興死亡非系爭保 約承保範圍。被上訴人主張與意外傷害事故保險金請求要件 不符，應予駁回等語置辯。
三、原審判決上訴人應給付被上訴人300萬元本息，上訴人不服 提起上訴，於本院聲明：(一)原判決廢棄。（二）被上訴人 在第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。 四、兩造不爭執事項：
㈠高雄市遊覽車客運商業公會與上訴人締結團體傷害保險契約 （保險單號碼為：1402字第08H0000000，即系爭保約），保 險期間為108年6月24日起至109年6月24日止，約定身故保額 為300萬元，受益人為被保險人之法定繼承人。 ㈡趙玉里、韓偉祥均係被保險人韓昭興之法定繼承人，為系爭 保約之受益人。
㈢被上訴人於系爭事故後於108年間提出保險理賠之申請，經上 訴人於108年11月8日拒絕理賠。
㈣原證2至原證6（見原審審保險字卷第33至89頁）之真正。 ㈤若認定韓昭興死亡是因為意外事故，上訴人同意理賠300萬元 。
㈥兩造同意300萬元理賠金之利息起算日為108年11月2日。五、兩造之爭點：韓昭興死亡是否為意外傷害事故所致？被上訴 人依系爭保約第13條第2項約定，請求上訴人給付300萬元， 及自108年11月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利 息，是否有據？
六、本院之判斷：
㈠按系爭保約第5條關於保險範圍，約定：「被保險人於本契約 有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前 項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」等 語（原審審保險字〈下稱審字卷〉卷第115頁）。按傷害保險 人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付 保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發 事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷
害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外 傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形 時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯 疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他 外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素 作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得 預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之 主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係） 而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一 原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串 事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因 （最高法院101年度台上字第1897號判決參照）。 ㈡被上訴人主張：韓昭興因系爭事故造成外傷性腦損傷，導致 其右中大腦動脈出血後轉化為凝血病變，引發急性腦梗塞之 症狀而開刀不治，故認韓昭興係因意外跌倒造成外傷性腦損 致死，屬意外傷害事故死亡等情，並提出高醫出院病歷摘要 暨中譯本、聯合醫院診斷證明書暨病歷摘要及高醫出具死亡 證明書為證（見審字卷第35至89頁、本院卷第257至268頁） 。為上訴人否認。然查：
⒈依聯合醫院診斷證明書記載：韓昭興於108年8月23日11時10 分因「疑似急性腦中風」入急診診療，於同日12時20分轉院 至高醫等語（見審字卷第71頁），而高醫108年8月27日出具 死亡證明書則載明「死亡原因」「直接引起死亡之疾病或傷 害」為：「心肺衰竭、呼吸衰竭」，而「先行原因」為「右 中大腦動脈梗塞」、「心律不整、高血壓」等語（見審字卷 第89頁）。又經原審函詢高醫就韓昭興發生右中大腦動脈梗 塞之原因，是否可以完全排除非出於騎車摔倒震盪導致血管 壁內堆積物脫落順流至大腦而引起栓塞？韓昭興是否因車禍 之腦部外傷導致身故？乙節（見原審卷第139頁），據高醫 函覆：「無法完全排除病人（即韓昭興）非出於騎機車摔倒 導致血管壁內堆積物脫落順流至大腦而引起栓塞。因病人在 接受血管攝影檢查時，可見血管老化及粥狀硬化嚴重，血管 壁斑塊於各主要動脈皆可見。因此無法排除斑塊脫落引發之 中風」、「病人身故為多因素結果，腦部外傷可能為其中之 一。但主因為中風造成的心肺功能衰竭」、「病人右中大腦 動脈栓塞可能原因很多，比較可能的原因為㈠原栓塞處有狹 窄、㈡心律不整造成的血栓導致、㈢動脈壁斑塊脫落導致..等 等」、「腦部外傷可能間接導致栓塞，直接造成中風的可能 性不高」等語，有高醫109年11月29日高醫附法字第1090107 427號函文（下稱高醫109年11月29日函）在卷可稽（見原審
卷第147至149頁）。足見高醫函文認韓昭興死亡之主因為中 風即右大腦動脈栓塞造成之心肺功能衰竭，腦部外傷僅為間 接導致栓塞「可能」因素之一，但直接造成中風之可能性不 高。
⒉又經本院送請國立成功大學附設醫院（下稱成大醫院）就韓 昭興是否因系爭事故之腦部外傷導致死亡或係因其他原因所 導致乙節鑑定，鑑定報告記載：針對相關病情及醫療情形， 韓昭興生前有高血壓及心律不整之既往史，並使用藥物控制 。於108年8月23日因騎車自摔送聯合醫院急診，身體檢查並 無明顯外傷，電腦斷層檢查亦無創傷性出血。檢查結果為右 腦中風而導致左側肢體無力，雖經積極治療，但因腦梗塞面 積過大導致不治死亡，故造成死亡之原因為中風導致死亡， 與車禍自摔不相關。而車禍並未造成腦部外傷，故死亡和車 禍不相關。造成韓昭興死亡之原因為中風造成中樞神經損傷 死亡，為疾病原因所導致，死亡方式為「自然死」等語，有 成大醫院112年2月23日成附醫祕字第1120003914號函覆鑑定 報告書在卷可稽（見本院卷第223至226頁），則依成大醫院 鑑定意見，可認韓昭興死亡之原因，應係中風即右大腦梗塞 造成中樞神經損傷所致，與車禍自摔無涉。
⒊承上，成大醫院鑑定報告認定車禍並未造成韓昭興腦部外傷 ，雖與高醫前開函文記載有腦部外傷、出院病歷摘要中譯本 記載「外傷性腦損傷」「頭：創傷（＋）」（見本院卷第257 、259頁）等情不符，然成大醫院鑑定意見係依據韓昭興之 腦部電腦斷層檢查並無創傷性出血而為認定，此與高醫出院 病歷摘要所示（見本院卷第258頁），記載依腦部電腦斷層 攝影顯示（CT），血栓栓塞在右中大腦動脈分叉處，造成急 性梗塞，以及右腦半球水腫改變與出血性轉化等語，並未記 載電腦斷層檢查為創傷性出血，核無不符，足見成大醫院認 韓昭興未受有創傷性腦部外傷，應堪採信。況高醫109年11 月19日函文認定腦部外傷僅為死亡之「可能」因素之一，係 間接造成栓塞，其身故主因為中風即右大腦動脈栓塞造成之 心肺功能衰竭，係認韓昭興身故為疾病原因所導致，亦無從 認定腦部外傷為死亡之主要有效而直接之原因。此外，被上 訴人並未舉證證明有非由疾病引起之其他外來性、突發性、 不可預知性之原因造成韓昭興死亡，故無法證明腦部外傷之 發生係造成一連串事故發生之原因，並導致韓昭興死亡之主 力近因，難謂韓昭興係意外死亡。
⒋至於被上訴人主張：韓昭興發生系爭事故前，於祐生醫院之 歷次就醫紀錄顯示過去僅有輕微高血壓及心律不整，並無腦 血管病變史，且依高醫109年11月19日函文，可知韓昭興騎
車摔倒亦可能導致斑塊脫落而引發中風，以及腦部外傷可能 導致中風，甚至造成死亡。是以，韓昭興騎車摔倒後，腦部 受到撞擊，進而造成急性腦梗塞，顯具有突發性、意外性， 而不可預見，則韓昭興「摔車後頭部受到撞擊」引起腦中風 為其死亡之主力近因云云，固提出祐生醫院病歷為證（原審 卷第107至133頁）。惟高醫109年11月19日函文不能證明韓 昭興騎車自摔為其死亡之主因及主力近因，亦經本院認定如 前。而祐生醫院之病歷僅證明韓昭興曾因高血壓及心律不整 而就診，不能證明其死亡係意外造成。因此，被上訴人此部 分主張，顯無可採。
⒌綜合上開事證，足認造成韓昭興死亡之「主要有效而直接」 之原因，應為中風即疾病造成中樞神經損傷、心肺功能衰竭 所致。此外，被上訴人就其主張韓昭興之死亡係因非由疾病 引起之外來、突發事故所致，又無法提出其他確切之證據足 資證明，或供本院調查以實其說，堪認韓昭興死亡並非因意 外傷害事故所致。
七、綜上所述，被上訴人依系爭保約第13條第2項約定，請求上 訴人給付300萬元，及自108年11月2日起至清償日止，按週 年利率10%計算之利息，為無理由，不應准許。原審判命上 訴人給付，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄 改判，為有理由。自應由本院廢棄改判如主文第二項所示。八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為有理由，判決如主文。 中 華 民 國 112 年 4 月 21 日 民事第六庭
審判長法 官 魏式璧
法 官 黃悅璇
法 官 郭慧珊
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 4 月 21 日 書記官 馬蕙梅
附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。