臺灣花蓮地方法院民事簡易判決
111年度花保險簡字第2號
原 告 魏東敏
訴訟代理人 張照堂律師
李文平律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 郭瀞憶
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年3月8日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍萬貳仟伍佰元，及自民國111年12月1日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之二十三，餘由原告負擔。本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣伍萬貳仟伍佰元現金或等值之107年度甲類第9期中央政府建設公債為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴主張兩造間有訂立 國泰真愛一生防癌健康保險（保單號碼為0000000000號，下 稱系爭保險契約），被告未依約給付保險金新臺幣（下同） 18萬元，請求被告給付等語，並聲明：被告應給付原告18萬 元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10 %計算之利息。嗣於本院審理時原告變更主張為被告未依約 給付之保險金金額為232,500元，並請求給付等語，及聲明 ：被告應給付原告232,500元，及自民事聲請追加起訴暨準 備理由狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算 之利息（見本院卷第285至289頁）。經核原告所為訴之變更 ，屬擴張應受判決事項之聲明，參諸前揭規定，應予准許。二、原告主張：
㈠原告曾向被告投保系爭保險契約，約定保險期間自民國92年1 2月30日起至終身，投保單位為5單位。系爭保險契約第16條 第1項約定癌症門診醫療保險金部分。被保險人即原告於本 契約保險責任開始後的有效期間內經診斷確定罹患癌症，未 住院而在醫院接受癌症門診治療者，每日門診被告公司按每 一投保單位500元乘以約定投保單位數後計得之金額，給付『
癌症門診醫療保險金』等語。又原告於系爭保險契約之保險 責任期間開始後，始罹患攝護腺癌，並於110年9月1日至110 年9月30日期間共12次（9/1、9/2、9/7、9/9、9/14、9/15 、9/16、9/22、9/23、9/28、9/29、9/30）、110年10月5日 至110年10月28日期間共8次（10/5、10/6、10/7、10/14、1 0/20、10/21、10/26、10/28）、110年11月3日至110年11月 25日期間共8次（11/3、11/4、11/11、11/17、11/18、11/2 3、11/24、11/25）、110年12月2日至110年12月31日期間共 11次（12/2、12/7、12/9、12/15、12/16、12/21、12/22、 12/23、12/28、12/29、12/30）、111年1月4日至111年1月2 7日期間共12次（1/4、1/5、1/6、1/11、1/12、1/13、1/18 、1/19、1/20、1/25、1/26、1/27）、111年2月9日至111年 2月24日期間共7次（2/9、2/10、2/16、2/17、2/22、2/23 、2/24）、111年3月1日至111年3月31日期間共13次（3/1、 3/2、3/3、3/9、3/15、3/16、3/17、3/22、3/23、3/24、3 /29、3/30、3/31）、111年4月6日至111年6月30日期間共12 次（4/6、4/7、4/12、4/13、4/28、5/5、5/12、5/19、5/3 1、6/9、6/21、6/30）、111年7月6日至111年8月25日期間 共8次（7/7、7/14、7/21、7/28、8/4、8/11、8/18、8/25 ）等，合計91天（上開期間下稱系爭期間）至衛生福利部花 蓮醫院（下稱花蓮醫院）中醫科就診治療癌症，故此已符合 系爭保險契約第16條第1項之約定，故原告自得請求被告給 付保險金共232,500元。
㈡又全民健康保險醫療辦法第8條第3項第3款規定，係限特定之 診療項目，始有適用。其中僅「中醫針灸」與本案相關，而 根據花蓮醫院111年11月8日花醫行字第1119018221號函文所 載：「本院中醫科憑藉望聞問切、辯證論治，給予中藥物治 療併施以針灸，長期配合慈濟追蹤，收到一定的療效。」、 「魏君在本院所接受的中藥物及針灸等處置，均為抗癌不可 或缺的部分」，可知花蓮醫院對原告施以中藥物及針灸，而 非僅有針灸，與上開規定尚有不同，故無適用之餘地。另系 爭保險契約係於92年12月30日成立生效，應適用全民健康保 險醫療辦法於91年8月22日行政院衛生署衛署健保字第09100 51165號之版本，按該版本之辦法第12條規定：「保險醫事 服務機構對於同一療程之診療，應於保險憑證就醫紀錄欄內 註記一次，如為同一醫師併行其他診治，不得另行註記。前 項同一療程，係指下列診療項目，自首次治療日起至次月底 前，施行之連續治療療程：(一) 洗腎、精神疾病社區復健 治療、精神科心理治療、活動治療、康樂治療、產業治療、 職能治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學治療、減敏
治療及其他經保險人指定之診療項目。(二) 西醫復健治療 、皮症照光治療、簡單傷口連續二日內之換藥、三日內同一 針劑之注射、牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、中醫針灸 、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指 定之診療項目，且以六次以內治療為限。牙醫同部位之根管 治療，其同一療程，係指自首次治療日起至次月底前，施行 之連續六次以內治療療程。」，係就同一療程只需於保險憑 證就醫紀錄欄內註記一次為規範，顯係針對全民健康保險（ 社會性之強制保險）之醫療資源合理分配為目的，均非系爭 保險契約「門診」次數之認定所為之規範。另請參酌另案即 臺灣臺北地方法院104年度保險小上字第1號民事判決內容及 系爭保險契約第1條第2項、保險法第54條第2項等內容之前 提下，於本件做出有利於被保險人即原告之解釋，亦即本件 原告於系爭期間之上開就診並無系爭保險契約第16條第2項 約定之適用。
㈢依系爭保險契約第16條第1項、第21條第2項約定、保險法第3 4條規定提起本訴等語，並聲明：被告應給付原告232,500元 ，及自民事聲請追加起訴暨準備理由狀繕本送達被告翌日起 至清償日止，按年息10%計算之利息。
三、被告則以：
㈠原告顯非以治療攝護腺癌為目的前往中醫科就診，此由卷內 之花蓮醫院中醫科病歷記載，原告就診時【主訴】之不適症 狀分別為「左側上肢神經炎」、「口腔炎」、「腰酸痛」、 「睡眠障礙」、「背痠痛」、「慢性支氣管炎」等與攝護腺 癌無關之慢性多重症狀；以及中醫科醫師於【評估】欄載明 其認定原告上開症狀係「腦性心律失常後遺症」及「第二型 糖尿病伴隨神經症狀」所致等語可證，故原告以系爭中醫就 診紀錄請求被告公司給付「癌症門診保險金」云云，並無理 由：
1.細查110年9月1日至111年7月28日之花蓮醫院中醫科病歷記 載如下： ⑴【主訴】欄之【主觀描述】部分記載，原告應 係依序於110年9月間治療「左側上肢神經炎」、「口腔炎」 、110年10月治療「口腔炎」、110年11月治療「腰酸痛」、 110年12月治療「腰酸痛」、「慢性支氣管炎」、「睡眠障 礙」、111年1月治療「睡眠障礙」、「背痠痛」等、111年2 月治療「背痠痛」、「心口下悶痛」等、111年3月治療「心 口下悶痛」、「頭暈身倦無力」等；111年4月及5月治療「 頭暈身倦無力」、111年6月及7月治療「心口下悶痛」等。⑵ 【客觀描述】部分記載原告因「心悸」、「胃脹」、「目酸 澀，流淚不止，羞明怕光，結膜紅，眼瞼癢」等症狀而持續
治療之歷程。⑶【評估】欄部分，則明確記載中醫科醫師綜 合前述資料後，判斷原告就診原因為：「HEMIPLEGIAAFFECT ING UNSPECIFID SIDE, LATE EFFECTS OF CEREB CARDIAC D YSRHYTHMIA,UNSPECIFID」、「DIABETESWITH NEUROLOGICAL MANIFESTATION, TYPE II」。 2.另參財團法人金融消費評議中心111年度評字第1039號評議 書所載曾就本件爭議諮詢專業醫療顧問，意見略以：「1.就 系爭門診2，依據110年10月病歷紀錄所記載之主訴延續前月 之『口腔炎症狀稍減，繼續治療中』之口腔炎，11月主訴為「 腰酸痛」，前後彎活動不利著重感，偶放射下肢麻木不仁」 筋骨痠痛為主，所開立之金鎖固金丸、洗肝明目散、養心湯 、溫清飲、桑白皮、鱉甲、延胡索、鉤藤、羌活、夜交藤、 三七、石斛等補腎、清熱、鎮靜、除溼熱及補養等藥物為主 ，應與攝護腺癌治療無直接相關。2.中醫師以中藥及針灸輔 佐癌症治療、增進身體機能、改善病患生活品質，達到癌症 調理之目的，並同時治療過去痼疾或其他新病症，臨床上應 有其必要性。然評估整體病況，若申請人於中醫治療期間癌 症病情穩定，未接受化學或放射線治療，且無癌症復發或移 轉之證據，上述不適之症狀與用藥應予其所罹攝護腺癌較無 直接相關，且如病歷及診斷證明書記載，系爭門診2之中醫 治療，難以認定為治療癌症為目的之門診治療。本中心為求 慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：因申請人癌 症病情穩定，又為多重症狀，多重慢性疾病治療，未見癌症 復發或轉移，故系爭門診2之中醫治療，並非以癌症為目的 之治療。」等語。
3.綜合上述，原告自107年7月罹患攝護腺癌並接受治療後，幸 無移轉或復發，早已未再持續接受放射線或賀爾蒙等西醫療 程，故目前病況穩定，僅需定期追蹤、休養即可；再細查原 告之中醫科病歷資料，並無任何關於攝護腺癌之檢驗數據或 追蹤記錄，其主訴症狀之部位、病徵表現亦與攝護腺癌無關 ，中醫科醫師復於問診後認定原告之症狀肇因於腦中風及糖 尿病之後遺症所致，由此可見，原告於癌症術後三、四年始 前往中醫科就診，顯非以治療攝護腺癌為目的，而僅是針對 慢性病症進行長期調理，故原告請求被告公司給付「癌症門 診保險金」云云，並無理由。
4.遍查卷內資料並無西醫建議合併治療的轉診單、診斷證明書 或醫囑，中醫科病歷亦未記載合併治療方案及時程、中西醫 如何互相追蹤並配合用藥（避免藥物交互作用影響療效）、 具體治療攝護腺癌之成果為何等情，故花蓮醫院111年11月8 日花醫行字第1119018221號函文（下稱A函文）及111年12月
28日花醫行字第1119019597號函文（下稱B函文）雖堅稱中 西醫合併治療為原告抗癌不可或缺部份云云，既全無客觀病 歷資料相佐，自難僅憑原告主觀陳述及一紙回函即認定屬實 。就A函文所謂「慈濟醫院泌尿科醫師建議中西醫合併治療 」云云，卷內並無慈濟醫院泌尿科醫師開立之轉診單、診斷 證明書或醫囑等相關事證可佐；且中西醫合併治療攝護腺癌 之具體方案及時程為何、二科別如何互相配合用藥（避免中 藥與西醫抗癌藥物交互作用影響療效/產生毒性或沉積物等 ）、如何分享檢驗數據及治療成果等，中醫科病歷資料更是 付之闕如，尚難確認上開回函所稱「中西醫合併治療」方案 真實存在。又慈濟泌尿科醫師是否確實曾建議中西醫合併治 療，並非無疑，而「長期配合慈濟追蹤」之記錄何在、所謂 「收到一定療效」具體係指改善何項攝護腺癌症狀等，復未 見上開回函詳細說明，自難僅憑寥寥數語即遽以採信；何況 回函提及之各項攝護腺癌症狀，完全未記明於中醫科病歷， 更與原告實際在中醫科治療之「左側上肢神經炎」、「口腔 炎」、「腰酸痛」、「睡眠障礙」、「背痠痛」、「慢性支 氣管炎」等症狀無一相符，準此，回函所述內容既無相關證 據可佐，其與客觀病歷資料扞格之處，自仍應以病歷資料所 載較為可信。另否認A函文說明二㈢所載之內容。 ㈡系爭保險契約第16條第2項已明確約定援引全民健保規範即全 民健康保險醫療辦法第8條第2項及第3項第3款規定作為多次 治療時之門診次數認定標準，則原告於30日內接受連續6次 中醫針灸療程時，應屬於「同一療程」，僅計為「一次門診 」，故縱使原告請求有理由（假設語氣），其請求金額逾上 開計算方式者，仍應予駁回。
㈢被告公司係體恤原告高齡罹癌而從寬給付110年9月1至30日監 之6次中醫門診針灸治療15,000元，並非自認本件爭議之中 醫科就診紀錄均符合請領「癌症門診醫療保險金」要件。況 原告既已明知被告公司從寬部分給付110年9月間之中醫門診 就醫紀錄共15,000元，卻仍於本件訴訟重複請求，心態可議 。
㈣並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣 告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠兩造有於92年間訂立如本院卷第23至36頁之系爭保險契約， 該保險契約迄今仍然有效。
㈡原告於系爭保險契約責任期間始罹患攝護腺癌。 ㈢就原告本件請求之保險期間內被告有給付15,000元之本件保 險金予原告。
㈣原告於系爭期間有去花蓮醫院中醫科就診，就診之日期如本 院卷第404至405頁書狀所載之參一至九之日期（扣除111年7 月6日），總共天數為91日。
㈤若本件法院認定原告請求本件保險契約癌症醫療門診保險金 有理由，且上開就診天數應按全民健康保險醫療辦法第8條 第3項第3款、系爭保險契約第16條第2項之同一療程計算者 ，門診次數為27次。
五、原告主張其於系爭期間至花蓮醫院中醫科就診均為治療癌症 ，已符合系爭保險契約第16條第1項約定要件，請求被告給 付上開保險金等節，為被告所否認，並以前詞置辯，是本院 應審酌者厥為：㈠原告於系爭期間至花蓮醫院中醫科就診是 否均為治療癌症？系爭保險契約保險事故是否已發生？㈡若 是，原告依上開約定及規定，於本件得請求被告給付之保險 金為何？茲分述如下：
㈠原告於系爭期間至花蓮醫院中醫科就診是否均為治療癌症？ 系爭保險契約保險事故是否已發生？
1.系爭保險契約第2條第1項約定：本契約所稱「癌症」，係指 被保險人於本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起 ，經醫院醫師對固定組織所作的病理檢查診斷確定係一種疾 病，該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張 ，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按 行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸 類為惡性腫瘤或原位癌症(詳如附表)者為限。同契約第16條 約定：癌症門診醫療保險金。被保險人於本契約保險責任開 始後的有效期間内經診斷確定罹患癌症，未住院而在醫院接 受癌症門診治療者，每日門診本公司按每一投保單位500元 乘以約定投保單位數後計得之金額，給付「癌症門診醫療保 險金」。前項治療，如有同一療程内之多次治療情形者，以 一次門診計算。所謂「同一療程」，係指依全民健保的規範 ，對於同一診斷需連續施行治療者而言。「癌症門診醫療保 險金」的給付，每日以一次為限且最多以被保險人前一次住 院實際住院日數的二倍為限。但無前一次實際住院時，門診 次數不受前段限制（見本院卷第30頁、第33頁）。 2.原告主張於系爭期間至花蓮醫院中醫科就診均為治療癌症並 符合系爭保險契約之保險事故等語，及提出系爭保險契約書 、診斷證明書、病歷資料、財團法人金融消費評議中心111 年8月31日金評議字第11107108260號書函附111年度評字第1 039號評議書等為證（見本院卷第23至58頁、第291至339頁 ）。被告則以上詞否認，及提出系爭保險契約書及要保書、 上開評議書、花蓮慈濟醫院107年10月18日開立之原告就診
診斷證明書等為證（見本院卷第263至271頁、第275至279頁 、第411頁）。
3.經查，本院曾2次函詢花蓮醫院就原告於該院中醫科在系爭 期間就診是否為針對癌症治療，該院分別以A、B函文為回函 ，其中A函文記載：「...(一)魏君於110年09月01日至111年 03月31日間至本院中醫科門診之就診原因是否均為治療癌症 ？醫師回覆：魏君於107年06月于慈濟檢查發現惡性攝護腺 癌(第三期)，接受賀爾蒙及放射線治療。並領有健保局重大 傷病卡(效期107年07月24日至112年07月23日)，並接受慈濟 泌尿科醫師建議，中西醫合併治療此惡性癌症，以增加治療 的效果，並減少後遺症的發生及危害，增加身體的免疫力及 抵抗力，並持續治療至今。(二)若是，本院中醫科門診醫師 如何給予病患魏君治療？治療方式為何？醫師回覆：魏君于 慈濟接受放射線療法及賀爾蒙療法後，產生性功能障礙、疲 倦、嘔吐、噁心、肝功能異常，及膀胱尿道炎、肛門不適、 腹瀉等症，其中甚有實施骨盆腔良性腫瘤摘除手術。慈濟醫 師建議魏君回長期門診的本院中醫科就診，中西醫合併治療 ，對抗癌症。本院中醫科憑藉望聞問切、辯證論治，給予中 藥物治療併施以針灸手術，長期配合慈濟追蹤，收到一定的 療效。(三)依來文附件内六、判斷理由(二)之内容稱經財團 法人金融消費評議中心詢問醫療顧問稱上開在本院中醫科就 診部分及醫師治療用藥部分均與癌症無關，有何意見？醫師 回覆：攝護腺癌治療前後常有的症狀，居中醫的氣虛、陽虛 、虛勞等範疇，合併放射線療法及賀爾蒙療法，居中醫的有 虛實夾雜、虛不受補，肝鬱脾虛等。魏君持健保重大傷病卡 (效期107年07月24日至112年07月23日)來本院就診，只要疾 病碼有惡性攝護癌代碼，即居於整個癌症治療的範圍，此乃 健保重大傷病卡的設置精神，使癌症治療更加完整，並以增 加病人抵抗力，以免復發及轉移的發生。魏君在本院所接受 的中藥物及針灸等處置，均為抗癌不可或缺的部分。中醫治 療癌症乃基於辯證論治，癌症與病體的整體考量，一藥物一 方劑一穴位有無抗癌作用，並非唯一考量分析各別中藥及處 方，斷言治癌無效，就中醫觀點實屬以偏概全之憾。本院中 醫科遵循臨床路徑模式，協助魏君治癌，有著不錯的效果。 本與國泰保險無關，但曾有天突派員至本院診間，欲圖干涉 醫師專業的診察而遭斥回，不久即出此醫療顧問的報告，否 定掉臨床專業的判斷，110年09月01日前的中醫治療均無上 開的問題，是否只是該公司財務上的考量？望專業的歸專業 ，病患無恐慌的威脅，抗癌才能成功。」（見本院卷第87至 88頁），並提供原告之病歷資料（見本院卷第89至235頁）
。另B函文則記載：「...(一)魏君於111年04月06日至111年 08月25日間至本院中醫科門診(如附件)之就診原因是否均為 治療癌症？醫師回覆：本院中醫科及慈濟醫院，於本期間申 報及核准之健保給付，均以攝護腺惡性腫瘤(C61)為主診斷 代碼，即代表衛生醫療主管單位及健保局認定，本期間之就 診原因，均為治療癌症。(二)若是，本院中醫科門診醫師如 何給予病患魏君治療？治療方式為何？醫師回覆：本院於此 期間，給魏君中藥物及針灸治療。疫情封院時以健保核准之 電話問診，給中藥物治療。(三)魏君於110年09月01日至111 年08月25日於本院中醫科門診就醫治療(即含上次函詢範圍) ，是否有屬全民健康保險醫療辦法第8條規定之「同一療程 」部分？醫師回覆：A：健保規定中醫門診有中藥配合針灸 治療者，均只能以同一療程申報，其立法精神，乃是一個健 保卡號，可給予病患中藥及六次針灸門診(須掛號)治療，以 減少健保診察費及病患部分負擔的支出，促成健保的永續經 營。上開期間，本院均以此方式申報給付。(四)若有，上開 期間之門診次數如何計算？醫師回覆：針灸六次及中藥物治 療，須於第一次針灸開始日三十天内完成。其間病患只須付 乙次的部分負擔費，及領取藥物的自付額(視領藥次數而定) 。所以一個卡號，可以針灸六次加中藥，唯每次治療均須掛 號，即代表一個卡號，最多可以門診六次。(五)哪些日期就 診部分是算「同一療程」之範圍？醫師回覆：健保申報資料 ，有針灸處置費加減中藥自付額者，同一卡號即是(如附件 一)。(六)本院就魏君上開期間如何依全民健康保險醫療辦 法第8條規定登錄可累計之就醫序號之就醫類別？醫師回覆 ：即第八條第三款，自首次治療起三十日，六次以内治療為 療程者(如附件一)等語（見本院卷第351至352頁）。並提供 原告之病患掛號紀錄查詢資料（見本院卷第353至357頁）。 4.由上開A、B函文內容，並參酌原告所提之上開診斷證明書、 被告所提之上開慈濟醫院診斷證明書所示原告於107年間經 診斷出罹患攝護腺癌等，及衡以前揭兩造不爭執事項㈡之內 容等，可知花蓮醫院中醫科醫師於系爭期間門診就診對原告 均為基於其罹患攝護腺腫瘤之病因而為治療，又醫師如何為 病患看診及治療，事涉高度醫療專業性，自應尊重主治醫師 之專業判斷，而本件原告於上開期間之就診既已經花蓮醫院 以上開函文詳細說明其就診之經過及療程、療效、醫師所為 之主診斷代碼亦為攝護腺惡性腫瘤等，及有上開診斷證明書 及病歷資料可佐，本件又無其他證據可證花蓮醫院中醫科醫 師有與原告有勾串欲詐領保險金或有偏袒原告之情況，故本 院審酌上開事證，認原告於系爭期間在花蓮醫院中醫科門診
就診係全因接受癌症門診治療等節，較符合事實。 5.至於上開評議書雖認定原告於花蓮醫院中醫科門診治療並非 接受癌症為目的的門診治療等語（見本院卷第56至57頁）， 然查此僅為財團法人金融消費評議中心之判斷，本院依法不 受拘束，附此敘明。
6.又就被告聲請向臺大醫院函詢原告於系爭期間在花蓮醫院中 醫科之就診是否為治療攝護腺癌，及每月適當之門診次數部 分（見本院卷第428頁），然本院依上開診斷證明書及病歷 資料、A、B函文等之內容，即可判斷原告之上開就診是否為 治療癌症等情，故被告此部分聲請調查證據，即符合民事訴 訟法第286條但書而屬不必要者，爰不予調查。 7.據上，參酌系爭保險契約第16條第1項約定本件保險事故為 被保險人未住院而在醫院接受癌症門診治療等，是原告於系 爭期間至花蓮醫院中醫科門診就診部分，既係全因接受癌症 門診治療，自應已符合系爭保險契約保險事故發生之情形。 ㈡若是，原告依上開約定及規定，於本件得請求被告給付之保 險金為何？
1.按保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給 付者，應給付遲延利息年利一分。本法之強制規定，不得以 契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之 解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字； 如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第 34條第2項、第54條定有明文。另按保險醫事服務機構於提 供門診、急診或住院之診療服務或補驗健保卡時，應於健保 卡登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還。 前項診療服務屬同一療程者，應僅登錄可累計就醫序號之就 醫類別一次，如為同一醫師併行其他診治，亦不得再重複登 錄。前項同一療程，指下列診療項目，於一定期間施行之連 續治療療程：一、簡單傷口：二日內之換藥。二、自首次治 療日起三十日內治療為療程者：血液透析、腹膜透析、精神 疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精 神科職能治療、癌症放射線治療、高壓氧治療、減敏治療、 居家照護及其他經保險人指定之診療項目。三、自首次治療 日起三十日內，六次以內治療為療程者：西醫復健治療、皮 症照光治療、非化學治療藥物同一針劑之注射、同牙位治療 性牙結石清除、同牙位牙體復形（補牙）、同牙位拔牙治療 、術後拆線、尿失禁電刺激治療、骨盆肌肉生理回饋訓練、 肺復原治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治 療者及其他經保險人指定之診療項目。四、自首次治療日起 至次月底前，六次以內治療為療程者：九歲以下兒童之西醫
復健治療。五、自首次治療日起六十日內治療為療程者：牙 醫同部位之根管治療。同一療程最後治療日為例假日者，順 延之。保險醫事服務機構於保險對象有下列情形之一者，應 於其健保卡登錄就醫紀錄，但不得登錄為可累計就醫序號之 就醫類別：一、出院。二、接受同一療程內第二次以後之診 療。三、接受排程檢查、檢驗、治療、手術或轉檢服務。四 、接受第三條第四項之醫療服務。前項第三款醫療服務之過 程中，因病情需要須併行相關處置者，得視同另次診療，登 錄可累計就醫序號之就醫類別一次。全民健康保險醫療辦法 第8條、第9條亦有明定。系爭保險契約第21條第2項約定： 本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按 年利1分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保 險人或受益人者，本公司得不負擔利息（見本院卷第34頁） 。
2.經查，系爭保險契約第16條第2項已約定「前項治療，如有 同一療程内之多次治療情形者，以一次門診計算。所謂同一 療程，係指依全民健保的規範，對於同一診斷需連續施行治 療者而言」，該條文文意並無不清楚之處，再依全民健康保 險醫療辦法第8條、第9條之內容，亦已將何謂同一療程為明 文規定，而B函文暨所附之原告病患掛號紀錄查詢資料（見 本院卷第351至357頁）可知，花蓮醫院亦已將原告於系爭期 間在中醫科之就診列為每6次為同一療程等情。故被告前開 抗辯本件有系爭保險契約第16條第2項約定之適用，應屬有 憑。據上，原告於系爭期間在花蓮醫院中醫科就診之部分應 已符合系爭保險契約第16條第1、2項之要件，再參酌原告就 系爭保險契約係投保5單位（見本院卷第23頁），及上開兩 造不爭執事項㈤之內容即上開系爭期間就診屬同一療程之門 診次數為27次等，故本件原告於系爭期間本得請求被告給付 之保險金應為67,500元（計算式：每單位500元×5單位×27次 ＝67,500），又扣除被告已給付之15,000元（上開兩造不爭 執事項㈢），故原告依上開規定，於本件尚得請求被告給付 保險金52,500元及按年息10%計付之遲延利息。六、從而，原告上開規定及約定，請求被告給付保險金52,500元 ，及自民事聲請追加起訴暨準備理由狀繕本送達被告翌日即 111年12月1日（見本院卷第285頁）起至清償日止，按年息1 0%計算之利息等，為有理由，應予准許。原告逾此部分之請 求，則無理由，應予駁回。
七、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決，於原告勝訴部分，依同法第389條第1項第3款之 規定，應依職權宣告假執行。另被告就原告勝訴部分陳明願
供擔保，聲請宣告免為假執行（見本院卷第419頁、第489頁 ），合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經核 均與結論之判斷，不生影響，爰不一一論述，附此敘明。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 112 年 3 月 23 日 花蓮簡易庭 法 官 鍾志雄
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（上訴狀須表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 112 年 3 月 23 日 書記官 胡釋云