臺灣高等法院民事判決
110年度醫上字第21號
上 訴 人 鍾油田
鍾仕賢
兼
法定代理人 徐欣雯
共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
複 代理人 江昭燕律師
被 上訴人 聯新國際醫院即張煥禎
鄧允武
葉松峰
蕭天發
共 同
訴訟代理人 謝聰文律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國110年7月
30日臺灣桃園地方法院108年度醫字第9號第一審判決提起一部上
訴，本院於112年3月7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第463條準用第256條定 有明文。查，上訴人於原審主張被上訴人聯新國際醫院即張 煥禎（原名壢新醫院，下稱聯新醫院）所雇醫師即被上訴人 鄧允武、葉松峰、蕭天發（下合稱鄧允武等3人）對病患鍾 汶達所為醫療處置，均有違反醫療常規之過失，致鍾汶達死 亡，依民法第184條第1項前段、第188條、第192條、第194 條請求被上訴人連帶負損害賠償責任（見調字卷第9至37頁 ，原審卷第93、303、304頁），於本院審理中補充主張民法 第185條為請求權基礎（見本院卷第117、343頁），核其所 為，僅係補充法律上之陳述，非為訴之變更或追加，依上說 明，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：
㈠鍾汶達於民國108年1月27日（星期日）14時17分，因血便、 黑便及中度呼吸窘迫、咖啡色嘔吐物等症狀，至聯新醫院急 診室急診，由急診室主治醫師鄧允武為其診視，依鍾汶達於
急診室抽血檢驗結果，其血紅素僅有4.9g/dL，遠低於一般 成年男子檢驗平均值13至18g/dL，應有出血情形，鄧允武本 應注意鍾汶達體內有不明出血原因，須進一步查明出血點， 並為輸血或再行檢測血紅素等必要之處置，竟疏未為上開處 置，且輸血後鍾汶達之血紅素仍未回復，足證其出血狀況仍 在持續而未獲改善；又至遲於1月28日（星期一），已可執 行常規檢查，但鄧允武仍未替鍾汶達安排進一步檢查，並確 認血色素是否有上升到可接受範圍，及鍾汶達已無出血現象 ，即命其出院，且鍾汶達出院時所量測之脈搏為81次/分、 血壓為184/117mmHg，均非正常值，致鍾汶達於同日12時12 分出院後，體內出血狀況未獲妥善醫治而惡化。是鄧允武明 知鍾汶達當時血紅素數值異常降低，經過輸血後，未確認鍾 汶達出血之處是否有止血或達到血紅素上升之改善，疏未注 意、追蹤鍾汶達之血紅素於輸血後未有改善而仍有治療之必 要，且未如訴外人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚）對鍾 汶達施以胃鏡檢查及輸血、確認鍾汶達血紅素上升至安全範 圍、再次進行內視鏡檢查等醫療處置，即使其出院，違反醫 療必要之注意義務，致鍾汶達延誤就醫診治，顯有疏失。 ㈡鍾汶達於108年1月28日返家後，14時30分因解血便，再次至 聯新醫院急診室就診，於同日20時26分轉送加護病房治療， 由加護病房主治醫師葉松峰主治。診斷後，葉松峰開立醫囑 ：「禁食、監測血紅素、大便以及血液動力學狀態，輸血， 讓血紅素數值維持大於7」（下稱系爭醫囑），惟其未監督 執行系爭醫囑，使鍾汶達於住院期間108年1月29日1時，解1 20mL血塊及吐出140mL暗紅色液體，經持續輸血紅血球濃縮 液及新鮮冷凍血漿，1時44分鍾汶達吐120mL暗紅色液體，醫 囑安排腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，於2時30分進行檢查 ，於3時36分解400mL鮮紅血便，於4時15分進行血液檢查， 於4時36分鍾汶達主訴後腰痛，於6時10分鍾汶達主訴疼痛、 頭暈不適，於6時17分鍾汶達出現突發性呼吸困難及生命徵 象變化，6時20分發生休克，6時27分測量無脈搏，6時28分 脈搏0次/min，6時45分鍾汶達昏迷指數為3分（E1M1V1）， 呈現植物人狀態。惟依4時45分之檢驗報告，鍾汶達血紅素 已降至3.9g/dL，顯有嚴重出血病危情形，詎葉松峰本應注 意鍾汶達上開症狀已有病危可能，應即時採取必要之處置， 如充分輸血、進行必要之進一步檢查及止血等，竟疏未注意 、未為上開必要之醫療處置，致鍾汶達病情持續惡化，發生 低血容性休克，延誤鍾汶達之及時治療。
㈢葉松峰於108年1月29日6時55分會診訴外人即腸胃肝膽科醫師 徐偉倫，經內視鏡檢查，發現鍾汶達有十二指腸出血合併低
血容性休克，無法以內視鏡方式止血，於同日10時由蕭天發 醫師為鍾汶達進行外科手術（下稱系爭手術），手術中10時 8分鍾汶達血壓下降為63/41mmHg，10時9分外科進行緊急心 肺復甦術，10時28分呈現嚴重酸血症，10時45分由訴外人即 心臟血管外科醫師蕭鎮源協助支援，以裝置葉克膜方式暫時 維持鍾汶達生命，鍾汶達於系爭手術後，仍舊昏迷未醒，發 生缺氧缺血性腦病變，多重器官衰竭，術後繼續於加護病房 治療，嗣於108年2月3日12時30分轉院至林口長庚治療，於2 月14日3時58分因心因性休克死亡。又鍾汶達於系爭手術前 ，已有大量出血即2000c.c的血液在腸道裡，蕭天發明知鍾 汶達血紅素指數異常，並有前開檢測發現體內出血之結果， 應注意手術時避免加劇鍾汶達出血情形，並採取妥善醫療措 施，竟疏未注意，於術中不慎致鍾汶達失血高達7400mL即手 術過程血液流失量6500mL及鼻胃管出血量900mL；且依108年 1月29日9時8分病程記錄，蕭天發記載其接受會診時懷疑十 二指腸被腸胃科醫師施作時弄穿孔，後來在接續的開刀過程 之中也發現十二指腸穿孔，於同日16時53分病程記錄亦有記 載，鍾汶達係急性十二指腸潰瘍合併出血及穿孔，其病理組 織檢查報告單（下稱系爭報告單）之診斷，亦確定有十二指 腸穿孔。而葉松峰為鍾汶達之主治醫師，惟自鍾汶達108年1 月28日住院後至1月29日上午7點30分之間，對於其病情惡化 未親自診察或加以處置，已違反醫療常規；蕭天發於系爭手 術開刀時，造成鍾汶達失血量過高，且於手術開始後始為其 施行急救，蕭天發之醫療行為亦有過失。
㈣是鄧允武等3人均未盡善良管理人之注意義務，上開醫療行為 皆有過失，共同導致鍾汶達於108年2月14日死亡之結果，渠 等過失醫療行為與鍾汶達死亡結果具相當因果關係，依民法 第184條第1項前段、第185條、第193條第1項、第195條第1 項規定，就伊等因此所受損害，鄧允武等3人應連帶負損害 賠償責任；又聯新醫院為鄧允武等3人之僱用人，依民法第1 88條規定，應與渠等負連帶賠償責任，或依聯新醫院與鍾汶 達間之醫療契約，鄧允武等3人為聯新醫院履行醫療契約之 輔助人，渠等醫療行為有上開過失，且違反告知義務，則聯 新醫院未依債之本旨提供醫療契約所應履行之給付，依民法 第224條、第227條、第227條之1規定，應對伊等負債務不履 行損害賠償責任。再醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在 專業知識及證據掌握上不對等，依民事訴訟法第277條但書 規定，應減輕伊等舉證責任，以資衡平。
㈤上訴人鍾油田、徐欣雯、鍾仕賢分別為鍾汶達之父、配偶及 子女。徐欣雯支出醫療費新臺幣（下同）7305元、喪葬費14
萬0550元，鍾油田、鍾仕賢依序各受有扶養費損失40萬元、 100萬元，徐欣雯、鍾油田、鍾仕賢身心受極大痛苦，受有 非財產上損害（下稱慰撫金）各100萬元。爰依：⒈上開侵權 行為之規定，請求被上訴人連帶給付徐欣雯114萬7855元、 鍾油田170萬元、鍾仕賢200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌 日即108年12月12日（見原審卷第33至39頁，下同）起至清 償日止，按週年利率5%計算之利息；並聲請准供擔保後宣告 假執行；⒉上開民法債務不履行之規定，請求聯新醫院給付 徐欣雯114萬7855元、鍾油田170萬元、鍾仕賢200萬元，及 均自108年12月12日起至清償日止，按週年利率5%計算之利 息；並聲請准供擔保後宣告假執行。就上開2項聲明請求擇 一判決。原審為上訴人全部敗訴之判決，其提起一部上訴， 上訴聲明：⒈原判決關於駁回上訴人後開第⒉項之訴部分廢棄 。⒉上開廢棄部分，被上訴人應連帶給付徐欣雯114萬7855元 （醫療費7305元、喪葬費14萬0550元、慰撫金100萬元）、 鍾油田140萬元（扶養費40萬元、慰撫金100萬元）、鍾仕賢 200萬元（扶養費100萬元、慰撫金100萬元），及均自108年 12月12日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供 擔保，請准宣告假執行（其餘未繫屬本院部分，不予贅述） 。
二、被上訴人則以：
㈠鍾汶達於108年1月25日16時48分至同日22時6分許，因急性腹 痛至聯新醫院急診，雖經建議住院，然鍾汶達拒絕。於108 年1月27日14時17分至翌日12時19分許，鍾汶達又因解黑便 至聯新醫院急診就醫，經胃鏡檢查為逆流性食道炎及十二指 腸潰瘍，經鄧允武醫師評估後認鍾汶達病情穩定，安排門診 追蹤，鍾汶達因此出院。鄧允武因鍾汶達經胃鏡檢查後，未 發見有活動性出血之病況，且其生命徵象穩定，是判斷無須 再進行血液檢查輸血後之血紅素數值、無須比較輸血前後之 血紅素數值、並無不適於出院之情形各項，所為相關處置均 符合醫療常規。
㈡嗣於108年1月28日14時30分至同日20時27分許，鍾汶達又因 解血便至聯新醫院急診，經發現原於104年4月30日經聯新醫 院施行腹腔內植入腹膜透析導管之透析液已成混淆狀，經建 議住院並輸血濃縮紅血球，後因鍾汶達有「腸胃道出血及貧 血」、「腎衰竭腹膜透析合併腹膜炎及敗血症」、「心臟肥 大及心臟衰竭」等情，故收置於加護中心，並經被上訴人延 續急診時之治療處理，但之後多次建議放置鼻胃管以便監測 胃出血量，均遭鍾汶達拒絕。嗣至108年1月29日6時17分許 ，鍾汶達出現呼吸困難之情形，經施行急救進行電擊後，呈
現休克狀態，並有十二指腸潰瘍出血之情形，即轉由葉松峰 醫師、肝膽腸胃科徐偉倫醫師、一般外科蕭天發醫師討論後 ，建議施行剖腹探查止血手術，後手術進行中，因鍾汶達大 量出血休克，改以心肺腹甦術急救並施行置放葉克膜手術。 ㈢鍾汶達係於108年1月28日20時30分後轉入加護病房，葉松峰 則於同年1月29日7時30分後始接手主治，當時判斷鍾汶達經 相當之急救程序可能呈現出血性休克，旋即與其他科之醫師 併家屬討論需緊急施以剖腹探查止血手術等；又於108年1月 29日凌晨時分，輪值加護病房之主治醫師為吳清平、住院醫 師為林家慶、葉松峰負責病歷審核與健保申報，而鍾汶達轉 入加護病房後，係由輪值之主治醫師、住院醫師及護理人員 等全程予以照護。鍾汶達轉入加護病房期間累計輸液1000c. c、6單位濃縮紅血球、4單位新鮮冷凍血漿(FFP)、準備8單 位新鮮冷凍血漿，且已追蹤出血量、大便量等；於此期間， 主治醫師至少5次以上親自診視鍾汶達，鍾汶達之心跳、血 壓、血氧濃度均屬正常，無發生缺血性休克現象之情形。至 6時17分許鍾汶達突呼吸困難、血壓下降、昏迷而須經急救 ，其昏迷原因可能係藥物影響、心臟功能不良引起惡性心室 顫動、休克導致等，於醫學上無法判定是否為腦病變、腦死 、或僅為鎮靜劑與肌肉鬆弛劑仍作用時間內之情形。且於同 年1月29日1時40分鍾汶達主訴雙側腰痛後，伊等施予腹部電 腦斷層掃描檢查，結果正常，未見穿孔或出血情形，復經理 學檢查且詢問鍾汶達，腹部尚無僵硬或回復性疼痛之狀況； 嗣再安排胸部X光檢查，結果顯示心臟肥大、肺部正常、並 無腸胃穿孔等。
㈣鍾汶達本有慢性腎衰竭（接受腹膜血液透析治療中）、貧血 （使用紅血球生成素治療中）、腹膜炎、慢性心衰竭、十二 指腸潰瘍及高血壓等病史，其身體狀態、血紅素數值本異於 正常之成年男子；其入院前2個月之血紅素均未超過8.0mg% 、心臟功能不佳、凝血機能降低，易使水分滯留體內，輸血 或輸液本不宜過多，且有腔室肥大之鬱血性心臟衰竭現象等 ，醫囑乃決定延續急診時準備之輸血量，並密切觀察心臟功 能反應、心跳次數、血壓變化各項。鍾汶達因腹膜析合併腹 膜炎及敗血症，凝血機能降低應為較為不利之病況，在經施 以插管急救時，主因應在於腔室擴大性心肌病變合併心臟衰 竭之併發症所致。再血紅素之濃度係屬為動態變化之數值， 因此易受外在因素影響而有所異動，例如大量輸血，當可使 血紅素濃度之數值增加，而大量輸液，如注入生理食鹽水等 ，當可使血紅素濃度因稀釋而減少。而鍾汶達前因腎衰竭或 無法排尿已使水分堆積體內，亦能生稀釋效應而致血紅素濃
度降低，若有潰瘍、腹痛或食慾不佳，或於施行胃鏡檢查前 因禁食而有脫水，亦能有濃縮效應致血紅素濃度假性升高， 若鍾汶達血紅素濃度正常，然整體血量減少仍將致有休克現 象，鍾汶達均有以上情狀，故於臨床上非僅以血紅素濃度為 唯一之診療依據，亦應參考鍾汶達生命徵象即呼吸、心跳、 血壓等監測數值，佐以認定是否需矯正血紅素濃度之標準。 如依頻繁之針次抽血檢查方式，以檢視鍾汶達之血紅素濃度 者，將致鍾汶達多次疼痛，或有無效診療之失，尤易增加鍾 汶達血液流失之風險，則於臨床上以鍾汶達之生命跡象等數 值，參考鍾汶達之意識狀態、呼吸、心跳、血壓、血氧飽和 度等，方始應為判斷鍾汶達有足夠血量及需否輸血等之正確 方法，伊等就此及後續之醫療行為，均無過失。 ㈤至上訴人主張鍾汶達在林口長庚就醫期間所為治療，與伊等 不同，乃因病況不同，醫療處置自不相同。況鍾汶達有十二 指腸潰瘍，曾經內視鏡止血、接受輸血、潰瘍藥物治療之病 史與紀錄，本亟可能產生長期潰瘍癒合不良之症狀，蕭天發 就其嗣後之內出血，初步臆診suspected perforation（穿 孔） by endoscopist（內視鏡師）者，乃屬常見之情形。 再者，上訴人請求慰撫金過高，扶養費亦非有理等語置辯。 答辯聲明：⒈上訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告 免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第307、308頁）： ㈠病患鍾汶達於108年1月27日14時17分，至聯新醫院急診室急 診，並由鄧允武醫師為其診視，主訴：於2至3小時前開始有 解黑便情形，另記載血便/黑便，中度呼吸窘迫，咖啡色嘔 吐物，當時鍾汶達脈搏82次/分、呼吸24次/分、血壓151/97 mmHg，血氧飽和度百分之百，意識清醒，鄧允武醫師予以點 滴輸液。嗣進行血液檢查及備血，15時37分鍾汶達血紅素4. 9g/dL，醫囑給予輸血紅血球濃縮液4單位及靜脈注射潰瘍用 藥pantoprazole（40mg），並安排胃鏡檢查。 ㈡依胃鏡檢查報告所示，108年1月28日11時23分記載為逆流性 食道炎、十二指腸潰瘍，鄧允武醫師開立口服潰瘍藥物，並 為鍾汶達預約同月30日腸胃科門診，於12時12分出院。 ㈢鍾汶達於108年1月28日返家後，14時30分因解血便，再次至 聯新醫院急診室就診，並於同日20時26分轉送加護病房治療 ，由葉松峰醫師主治。診斷後，葉松峰開立系爭醫囑。 ㈣108年1月29日凌晨1時，鍾汶達解120mL血塊及吐出140mL暗紅 色液體，經持續輸血紅血球濃縮液及新鮮冷凍血漿，1時44 分鍾汶達吐120mL暗紅色液體，醫囑安排腹部電腦斷層掃描 （CT）檢查，於2時30分進行檢查，於4時15分進行血液檢查
，於6時17分鍾汶達出現突發性呼吸困難及生命徵象變化， 開始進行急救程序。嗣經鍾汶達之家屬同意，由蕭天發醫師 進行腹部急症手術，手術過程血液流失量6500mL及鼻胃管出 血量900mL，鍾汶達術後繼續於加護病房治療。 ㈤108年2月3日12時30分轉院至林口長庚治療，並於2月14日3時 58分死亡。以上有鍾汶達急診病歷資料、門診診療單、生命 徵象記錄表、出院病歷摘要單、醫囑單、護理記錄單、病程 記錄、呼吸照護記錄、會診申請及報告、胃鏡報告、檢驗報 告單（生化、血液、細菌檢驗）、心電圖黏貼單、手術記錄 單、醫療同意書、一般放射線申請及報告單等件在卷可證（ 見臺灣桃園地方檢察署108年度醫偵字第24號偵查案件〈下稱 系爭偵案〉卷三全卷；原法院108年度壢司醫調字第2號卷第3 9至81頁）
㈥鄧允武、葉松峰、蕭天發為聯新醫院之受僱人。 ㈦鍾油田、徐欣雯、鍾仕賢分別為鍾汶達之父、配偶及子女。 ㈧徐欣雯支出醫療費7305元、喪葬費14萬0550元。四、得心證之理由：
上訴人主張鄧允武等3人之醫療行為有上開違反醫療上必要 注意義務、監督義務、醫療常規各項過失之情形，致鍾汶達 病情惡化而死亡，依民法第184條第1項前段、第185條、第1 93條第1項、第195條第1項規定，就伊等因此所受損害，鄧 允武等3人應連帶負損害賠償責任；又聯新醫院為鄧允武等3 人之僱用人，依民法第188條規定，應與渠等負連帶賠償責 任，或依聯新醫院與鍾汶達間之醫療契約，鄧允武等3人為 聯新醫院履行醫療契約之輔助人，渠等醫療行為有上開過失 ，且違反告知義務，則聯新醫院未依債之本旨提供醫療契約 所應履行之給付，依民法第224條、第227條、第227條之1規 定，應對伊等負債務不履行損害賠償責任等語，為被上訴人 所否認，並以前詞置辯。茲就兩造爭執事項，分述如下： ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該 法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅 設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題， 為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製 造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則 ，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟， 有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平 要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性 質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困
難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其 舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性 ，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前 開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕 其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療 錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明 度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任 （最高法院103年度台上字第1311號裁判意旨參照）；惟醫 師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉證證 明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵 權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。 是依前開說明，上訴人主張鄧允武等3人對鍾汶達所為上開 醫療行為違反醫療上必要注意義務、監督義務、醫療常規各 項過失，並致鍾汶達病情惡化而死亡，致伊等受有損害等情 ，仍應由上訴人就前開有利於己之事實，先負舉證之責，僅 因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。易言之 ，上訴人應就其上開主張證明至法院之心證程度達到降低後 之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，此時始因醫療專 業不對等之原則，依民事訴訟法第277條但書之規定，發生 舉證責任轉換，應移由被上訴人舉證證明其醫療行為並無過 失，或與上訴人所受損害間無因果關係之效果，非謂凡涉及 醫療糾紛之民事事件，其舉證責任初始即當然倒置於被上訴 人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。 ㈡鄧允武等3人並無違反醫療上必要注意義務、監督義務及醫療 常規而有醫療過失：
⒈鄧允武部分：
上訴人主張鄧允武明知鍾汶達就診時血紅素數值異常降低， 經過輸血後，未確認鍾汶達出血之處是否有止血或達到血紅 素上升之改善，疏未注意、追蹤鍾汶達之血紅素於輸血後未 有改善而仍有治療之必要，且未如林口長庚對鍾汶達施以胃 鏡檢查及輸血、確認鍾汶達血紅素上升至安全範圍、再次進 行內視鏡檢查等醫療處置，即使其出院，違反醫療必要之注 意義務，致鍾汶達延誤就醫診治，顯有疏失等語，為被上訴 人否認。查：
⑴鍾汶達於108年1月27日14時17分，至聯新醫院急診室急診， 並由鄧允武醫師為其診視，主訴：於2至3小時前開始有解黑 便情形，另記載血便/黑便，中度呼吸窘迫，咖啡色嘔吐物 ，當時鍾汶達脈搏82次/分、呼吸24次/分、血壓151/97mmHg ，血氧飽和度百分之百，意識清醒，鄧允武醫師予以點滴輸 液。嗣進行血液檢查及備血，15時37分鍾汶達血紅素4.9g/d
L，醫囑給予輸血紅血球濃縮液4單位及靜脈注射潰瘍用藥pa ntoprazole（40mg），並安排胃鏡檢查。依胃鏡檢查報告所 示，108年1月28日11時23分記載為逆流性食道炎、十二指腸 潰瘍，鄧允武醫師開立口服潰瘍藥物，並為鍾汶達預約同月 30日腸胃科門診，於12時12分出院等情，已如前不爭執事項 所述。又本件鄧允武等3人醫療行為經系爭偵案及原審分別 送請衛生福利部醫事審議委員會（下簡稱醫審會）鑑定，衛 生福利部110年5月13日衛部醫字第1101663329A號函送之醫 審會第0000000號鑑定書（下稱第1次鑑定），其鑑定意見說 明：「㈠血紅素是由亞鐵離子及呈紅色的血球蛋白相結合而 形成，其主要功能，是將血循環中的氧，輸送至身體各個部 位。因此，當人體中血紅素減少時，組織就會缺氧而引起疾 病。血紅素濃度之數值即是單位體積內血紅素量，一般成人 男子血紅素正常濃度數值（即參考值）為13.0～18.0g/dL。 血紅素濃度降低的狀態，稱為貧血。有很多不同原因可以引 起貧血症，其中最常見之原因為身體中構成血紅素成分之一 的鐵離子不足（即缺鐵性貧血）。除此之外，各種全身性疾 病亦有可能併發貧血現象。有關血紅素之數值，可用於診斷 貧血，在診斷時要同時測定紅血球數、血紅素濃度及血比容 ，並且檢查紅血球是變大（大紅血球性貧血）或是變小（小 紅血球性貧血）。另尚需區分紅血球中血紅素含量，是相對 性地減少（低血紅素性貧血）或是正常（正血紅素性貧血） ，始能進一步鑑別診斷貧血之原因（參考資料1）。」（見 原審卷第219頁）及參考資料1.「葉力嘉。檢查結果解讀」 （見原審卷第237至239頁），可知病患之血紅素數值，固可 用於診斷其是否貧血，惟在診斷時要同時測定紅血球數、血 紅素濃度及血比容，並且檢查紅血球是變大或變小，另尚需 區分紅血球中血紅素含量，是相對性地減少或是正常，始能 進一步鑑別診斷貧血之原因，而非以血紅素之數值為單一判 斷標準。
⑵第1次鑑定意見復認：「…㈡依病歷紀錄，病人（即鍾汶達，下同）有高血壓、貧血、痛風、腎衰竭（接受腹膜血液透析治療）及慢性心衰竭等病史。另107年12月18日病人因左腳蜂窩性組織炎至林口長庚急診室就診，當日血紅素為7.4g/dL。12月21日血紅素3.3g/dL，其胃鏡檢查報告為十二指腸潰瘍，經內視鏡止血。12月22日病人血紅素7.6g/dL，12月28日再次內視鏡檢查結果已無顯示出血。病人於於急診室及住院期間，接受輸血及潰瘍藥物治療，於12月29日出院，出院診斷為上消化道出血、左腳蜂窩性組織炎及慢性腎衰竭接受腹膜血液透析，故由林口長庚病歷紀錄可知，病人屬慢性貧血情況。若僅以病人在該期間之血紅數值與一般成年男子相較而言，顯然低於一般參考值。惟因病人本身有慢性腎衰竭（接受腹膜、血液透析治療，可能破壞紅血球）、貧血（使用紅血球生成素治療）及感染等因素，故無法藉由病歷紀錄推測病人基礎血紅素應為多少。108年1月27日14:17病人至聯新醫院急診室就診，於急診時之血紅素數值為4.9g/dL、5.8g/dL，嗣後於加護病房期間則為5.8g/dL，皆低於一般成年男子之參考值（13.0～18.0g/dL），但如前所述，本案病人本身有多重疾病，故其血紅素數值雖異常，仍難以推測其基礎數值應為多少。臨床上，除血紅素外，病人之意識狀態、生命徵象及血氧飽和度等，皆為診療依據；而觀諸病歷紀錄，聯新醫院醫師皆有就前述數據加以監測、優先觀察，並作為病人治療依據。㈢1.…108年1月27日14:17病人至聯新醫院急診室就診，15:37之血紅素數值為4.9g/dL，加以病人主訴2～3小時前開始有解黑便情形（另依護理紀錄記載血便/黑便，中度呼吸窘迫，咖啡色嘔吐物），表示或可據以推測病人之貧血現象，可能是由消化道出血所引發。惟依急診病歷紀錄，並無其他基礎值作為比較，礙難評估出血量約為多少。另依醫療常規，醫師應為病人檢查並確認出血原因或輸血治療。本案鄧醫師已給予病人點滴輸液、血液檢查、備血及輸血，亦給予潰瘍用藥及安排胃鏡檢查，同時給予降血壓藥物等治療。故鄧醫師已依醫療常規，為病人進行相關檢查、確認出血原因及輸血等治療。2.臨床上，每輸一單位紅血球濃縮液，血紅素上升多少，需視病人病情而定，通常成人體重50～60kg輸血紅血球濃縮液2單位，約可提高病人血紅素約1～1.2g/dL。不過，前述數值之提高，仍然受到許多因素影響，例如血液製品之品質影響半衰期，抑或病人長期輸血是否有抗體產生加速血球破壞等（參考資料2）。一般於輸血後，應評估病人狀況是否穩定，並有多種評估方式可供採用，包括生命徵象（如血壓是否回穩，心搏過速是否減緩等）、臨床症狀（如是否持續解黑便、血便、吐血等）、追蹤血紅素數值等。故血紅素數值之追蹤，為輸血後病人病情評估方式之一；但在追縱血紅素數值時，可能受大量輸液而稀釋，亦有可能病人常處於活動性出血狀態，在血液濃縮之狀態下，有時無法即時呈現血紅素數值變化之程度。臨床上，可使用內視鏡檢查，以確認病人有無上消化道出血、活動性出血或已止血。…3.依病歷紀錄，病人有十二指腸潰瘍病史，鄧醫師已為病人安排胃鏡檢查，依108年1月28日11:23結果報告逆流性食道炎及十二指腸潰瘍，但未提及有活動性出血或需作內視鏡治療。因此，鄧醫師已有注意病人的胃鏡檢查報告，未提及有活動性出血情況，故病人在當時並不需要再作內視鏡止血。但為治療病人需要，鄧醫師有開立口服潰瘍藥物，以減少再出血機率，並為病人預約1月30日腸胃科門診。經檢閱病歷紀錄，當日（1月28日）12:12病人離院前（病歷紀錄未記載鄧醫師要求病人辦理出院），護理紀錄亦未提及吐血、解黑便、血便等情形，病人血壓在出院前亦無下降（處於高血壓狀態）或心跳加速等情形；復如前述，依11:23之胃鏡檢查報告，未有活動性出血或需作內視鏡治療等記載。可知，12:12病人離院前之生命徵象病穩定，依臨床上判斷，已無須再進行血液檢查輸血後之血紅素數值，且無須比較輸血前後之血紅素數值，即可依胃鏡檢查報告、生命徵象等判斷，病人當時無出血狀況且病情尚稱穩定。…㈩…綜上，108年1月28日病人並無不適於辦理出院手續之情形。」（見原審卷第220至223、229頁）及參考資料2.「王秋華（諮詢醫師）。血紅素知多少？-淺談血紅素與貧血」（見原審卷第241至247頁）。 ⑶本件上訴人再聲請本院送醫審會鑑定，衛生福利部111年12月 12日衛部醫字第1111668924號函送之醫審會第0000000號鑑 定書（下稱第2次鑑定），其鑑定意見亦認：「㈠…病人離院 前之生命徵象穩定，依臨床上判斷，已無需再進行血液檢查 其輸血後之血紅素數值，且無需比較輸血前後之血紅素數值 ，即可依胃鏡檢查報告、生命徵象等判斷，病人當時無出血 狀況，且病情尚稱穩定。…臨床上，鄧醫師在108年1月28日 病人出院前，即無需再確認病人血紅素是否上升至出血前的 數值，以及在病人生命徵象穩定之情況下，鄧醫師亦難以及
早確認病人是否仍有持續出血情形以及早治療，更無法推測 病人之後是否會再急性出血。此外，臨床實務上，不會在短 期間内，重複進行胃鏡檢查及抽血檢驗病人血紅素，主要會 採取生命徵象及臨床綜合評估，推測判定。…病人出院前， 鄧醫師已為病人進行前述檢查、治療、給藥，且病人在當時 的生命徵象穩定，亦無吐血、解黑便或血便之紀錄。因此， 鄧醫師之醫療行為符合醫療常規。」（見本院卷第221、232 至233頁）。
⑷是依鍾汶達之上開病歷資料及鑑定意見可知，其有高血壓、 貧血、痛風、腎衰竭（接受腹膜血液透析治療）及慢性心衰 竭等病史，曾於107年12月18日因左腳蜂窩性組織炎至林口 長庚急診室就診，當日血紅素為7.4g/dL；12月21日血紅素3 .3g/dL，其胃鏡檢查報告為十二指腸潰瘍。而鍾汶達於108 年1月27日14:17至聯新醫院急診室就診，15:37之血紅素數 值為4.9g/dL，並主訴2～3小時前開始有解黑便情形（另依護 理紀錄記載血便/黑便，中度呼吸窘迫，咖啡色嘔吐物）， 與其前因左腳蜂窩性組織炎至林口長庚急診室就診之病情已 有不同；且因鍾汶達有十二指腸潰癌病史，鄧允武即為其安 排胃鏡檢查，依108年1月28日11:23結果報告逆流性食道炎 及十二指腸潰瘍，但未提及有活動性出血或需作內視鏡治療 ，鄧允武已有注意鍾汶達之胃鏡檢查報告，未提及有活動性 出血情況，故鍾汶達在當時無需再作內視鏡止血，鄧允武為 治療必要，仍有開立口服潰瘍藥物，以減少再出血機率，並 為鍾汶達預約1月30日腸胃科門診，鍾汶達於1月28日12:12 離院前，護理紀錄亦未提及吐血、解黑便、血便等情形，其 血壓在出院前亦無下降（處於高血壓狀態）或心跳加速等情 形，可知12:12鍾汶達離院前之生命徵象病穩定，依臨床上 判斷，已無須再進行血液檢查輸血後之血紅素數值，且無須 比較輸血前後之血紅素數值，即可依胃鏡檢查報告、生命徵 象等判斷，鍾汶達當時並無不適於辦理出院手續之情形，故 鄧允武為鍾汶達進行前述檢查、治療、給藥，且鍾汶達在1 月28日12:12離院前生命徵象穩定，亦無不適於辦理出院手 續之情形，鄧允武之前述醫療行為係符合醫療常規。 ⑸承上，鍾汶達於107年12月18日因左腳蜂窩性組織炎至林口長 庚急診室就診，與鍾汶達於108年1月27日14:17至聯新醫院 急診室就診之病情已有不同，且鍾汶達本身有多重疾病，故 其血紅素數值雖異常，仍難以推測其基礎數值應為多少，臨 床上，除血紅素外，病人之意識狀態、生命徵象及血氧飽和 度等，皆為診療依據，鍾汶達出院前，鄧允武已為其進行前 述檢查、治療、給藥，且鍾汶達在當時的生命徵象穩定，亦
無吐血、解黑便或血便之紀錄，無須再進行血液檢查輸血後 之血紅素數值及施以內視鏡止血，且鍾汶達在1月28日12:12 離院前生命徵象穩定，亦無不適於辦理出院手續之情形，鄧 允武對鍾汶達之前述醫療行為係符合醫療常規，則被上訴人 抗辯鍾汶達在林口長庚就醫期間所為治療，與伊等不同，乃 因病況不同，醫療處置自不相同，且鄧允武對鍾汶達之醫療 行為並無違反醫療必要之注意義務、醫療常規等疏失，即屬 可採。上訴人主張鄧允武未確認鍾汶達出血之處是否有止血 或達到血紅素上升之改善，疏未注意、追蹤鍾汶達之血紅素 於輸血後未有改善而仍有治療之必要，且未如林口長庚對鍾 汶達所為之醫療處置，即使其出院，違反醫療必要之注意義 務，致鍾汶達延誤就醫診治，顯有疏失云云，不足採憑。 ⒉葉松峰部分：
上訴人主張鍾汶達於108年1月28日返家後，14時30分因解血 便，再次至聯新醫院急診室就診，於同日20時26分轉送加護 病房治療，由加護病房主治醫師葉松峰主治。診斷後，葉松 峰開立系爭醫囑，惟其未監督執行系爭醫囑，且依鍾汶達10 8年1月29日4時45分之檢驗報告，其血紅素已降至3.9g/dL， 顯有嚴重出血病危情形，詎葉松峰本應注意鍾汶達上開症狀 已有病危可能，應即時採取必要之處置，惟自鍾汶達108年1 月28日住院後至1月29日上午7點30分之間，對於其病情惡化 未親自診察或加以處置，致鍾汶達病情持續惡化，發生低血 容性休克，延誤鍾汶達之及時治療，違反醫療常規，顯有疏 失等語，為被上訴人否認。查：
⑴鍾汶達於108年1月28日返家後，14時30分因解血便，再次至 聯新醫院急診室就診，並於同日20時26分轉送加護病房治療 ，由葉松峰醫師主治；診斷後，葉松峰開立系爭醫囑。108 年1月29日凌晨1時，鍾汶達解120mL血塊及吐出140mL暗紅色 液體，經持續輸血紅血球濃縮液及新鮮冷凍血漿，1時44分 鍾汶達吐120mL暗紅色液體，醫囑安排腹部電腦斷層掃描（C T）檢查，於2時30分進行檢查，於4時15分進行血液檢查， 於6時17分鍾汶達出現突發性呼吸困難及生命徵象變化，開 始進行急救程序。嗣經鍾汶達之家屬同意，由蕭天發醫師進 行腹部急症手術等情，已如前不爭執事項所述。稽諸第1次 鑑定意見認：「…㈤1.自108年1月28日20:26病人轉入加護病 房開始，至1月29日01:33止，醫師已有給予潰瘍用藥，且持 續監測、其生命徵象及持續輸血紅血球濃縮液及新鮮冷凍血 漿。另自01:44至06:17前，醫師持續監測病人生命徵象，安 排腹部電腦斷層掃描（CT)檢查，其結果無腹主動脈瘤及腹 膜透析產生之血水，並進行血液檢查，結果報告於05:54完
成，病人血紅素3.9g/dL。06:17病人出現呼吸困難及生命徵 象變化後，醫師即進行急救等相關處置。依病程紀血錄，病 人血紅素下降至3.9g/dL，該檢查收件時間為04:45，報告出 具時間為05:54。因在此期間內，病人生命徵象並無異常變 化，故在醫學上代表病人可能仍有出血，但該期間内（在06 :17前）暫無休克現象發生。臨床上，需要持續監測病人生 命徵象，若生命徵象發生異常變化，則需要立即給予必要治 療處置，例如予以心肺復甦術（CPR)急救等。依病歷紀錄， 108年1月29日06:17病人出現突發性呼吸困難及生命徵象變 化(脈搏110次/分，血壓91/58mmHg)。醫師在病人出現休克 後，開始進行急救程序，包括置放氣管内管、心肺復甦術(C PR)及因有心室頻脈而予以電擊6次。依護理紀錄，06:39病 人恢復呼吸及心跳，06:41醫師給予升壓劑，06:44給予紅血 球濃縮液2單位。06:45病人昏迷指數2E分(E1VEM1)，醫學上 代表病人有暫時性腦部缺氧缺血，但無法依此認定病人腦死 。此外，當日19:03病人昏迷指數6E分(E4VEM2)，尚有恢復 及2月4日於林口長庚，昏迷指數為6E分(E2VEM4)。依此推測 ，1月29日06:45病人並無呈現腦部缺氧缺血性腦病變或腦死 之情。2.108年1月28日20:26病人轉入加護病房開始，至次 日01:33止，醫師有給予潰瘍用藥，持續監測病人生命徵象 及持續輸血紅血球濃縮液及新鮮冷凍血槳。另自01:44至06: 17前，醫師持續監測病人生命徵象，安排腹部電腦斷層掃描 （CT)檢查，其結果無腹主動脈瘤及腹膜透析產生之血水， 並進行血液檢查，結果報告於05:54完成，病人血紅素3.9g/ dL。06:17病人出現呼吸困難及生命徵象變化後，醫師即進 行急救等相關處置。綜上，醫師為病人所作前開處置及治療 ，符合醫療常規，並無不足。」（見原審卷第223至225頁） ，可知鍾汶達自108年1月28日20:26轉入加護病房開始，至1 月29日01:33止，被上訴人醫師已有給予潰瘍用藥，且持續 監測、其生命徵象及持續輸血紅血球濃縮液及新鮮冷凍血漿 ；另自01:44至06:17前，被上訴人醫師持續監測其生命徵象 ，安排腹部電腦斷層掃描（CT)檢查，其結果無腹主動脈瘤 及腹膜透析產生之血水，並進行血液檢查，結果報告於05:5 4完成，鍾汶達血紅素3.9g/dL；06:17鍾汶達出現呼吸困難 及生命徵象變化後，被上訴人醫師即進行急救等相關處置， 則於1月29日06:17鍾汶達發生呼吸困難等需急救情況之前， 其生命徵象穩定，依臨床上之判斷，尚無須進行何種醫療處 置，被上訴人醫師為鍾汶達所作前開處置及治療，並無不足 ，且符合醫療常規。
⑵又第1次鑑定意見復認：「…㈥1.經檢閱病歷紀錄，108年1月29
日01:00後，治療團隊持續監測病人生命徵象尚稱穩定，持 續輸血，安排腹部電腦斷層掃描（CT)檢查，其結果無腹主 動脈瘤及腹膜透析產生之血水，並進行血液檢查，結果報告 於05:54完成，病人血紅素3.9g/dL。因此，在前述血液檢查 報告完成前，依臨床上之評估，病人並無緊急會診作胃鏡檢 查之需要。06:17病人出現呼吸困難及生命徵象變化後，醫 師則立即進行急救等相關處置。綜上，06:55葉醫師會診腸 胃肝膽科徐醫師為病人進行胃鏡檢查，會診時間上並無延誤 （參考資料3)。2.依病歷紀錄，醫師已為病人使用胃鏡止血 …此係因擔心潰瘍過深及擔心是否穿孔而中斷止血。若病人 治療遭遇前述之情況，代表潰瘍嚴重，已無法單依胃鏡將出 血點止住，一般需要採用其他積極處置，以避免生命發生危 險，例如經由血管攝影進行血管栓塞或外科手術，以阻止持 續活動性動脈出血…本案病人遭遇前述無法以胃鏡止血之情 況時，表示病況嚴重，主治醫師已及時會診外科蕭醫師施行 外科手術，符合醫療常規；惟此時進行緊急手術等任何醫療 處置，均難以完全避免發生死亡之可能性。3.…08:11病人之 鼻胃管持續引流出血水，進行胃鏡檢查。09:06胃鏡檢查報 告記載大量血沉積於十二指腸，經初步止血後發現一活動性 動脈出血點之潰瘍，進一步使用止血夾及注射止血劑，並以