臺灣桃園地方法院民事判決
107年度醫字第3號
原 告 陳文傑
陳憶莓
陳畢鳳香
共 同
訴訟代理人 李國煒律師
被 告 陳奇峰
黃信凱
黃華桓
洪冬哲
王晨諭
林岱蔚
羅惠蓉
王淑賢
共 同
訴訟代理人 林譽恆律師
吳旭洲律師
複代理人 黃冠儒律師
被 告 衛生福利部桃園醫院
法定代理人 陳日昌
訴訟代理人 吳旭洲律師
黃冠儒律師
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國112年2月7日言詞辯論
終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、被告衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）法定代理人原為 鄭舜平，嗣依序變更為徐永年、陳日昌，有衛生福利部令文 在卷可參(見本院卷一第236頁；卷二第291頁），業經其等 分別於民國108年4月25日、112年2月7日聲明承受訴訟（見 本院卷一第234、235頁；卷二第286頁），核無不合。二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一，或不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在 此限；不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳 述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第2
款、第7款、第256條分別定有明文。本件原告起訴時，原聲 明：1.被告陳奇峰、黃信凱、黃華桓、洪冬哲、王晨諭、林 岱蔚、羅惠蓉、王淑賢、桃園醫院應連帶給付原告陳文傑新 臺幣（下同）100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按週年利率5％計算之利息。2.被告陳奇峰、黃信凱、 黃華桓、洪冬哲、王晨諭、林岱蔚、羅惠蓉、王淑賢、桃園 醫院應連帶給付原告陳憶莓100萬元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。3.被告陳奇 峰、黃信凱、黃華桓、洪冬哲、王晨諭、林岱蔚、羅惠蓉、 王淑賢、桃園醫院應連帶給付原告陳畢鳳香100萬元，及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利 息。4.原告願供擔保請准宣告假執行（見本院106年度桃司 醫調字號卷第5頁；本院卷一第247頁）。嗣經原告於112年1 月31日具狀就各被告之請求權基礎，分別依連帶、不真正連 帶之法律關係，將原訴之聲明分列為三組（見本院卷二第19 7頁正反面、第206頁正反面、第286頁），而變更原訴之聲 明為：1.桃園醫院應給付原告陳文傑100萬元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。2. 被告陳奇峰、黃信凱、黃華桓、洪冬哲、王晨諭、林岱蔚、 羅惠蓉、王淑賢應連帶給付原告陳文傑100萬元，及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。 3.被告陳奇峰、黃信凱、黃華桓、洪冬哲、王晨諭、林岱蔚 、羅惠蓉、王淑賢、桃園醫院應連帶給付原告陳文傑100萬 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％ 計算之利息。4.前三項之人有一人給付，其餘之人於其給付 範圍內，免給付義務。5.桃園醫院應給付原告陳憶莓100萬 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％ 計算之利息。6.被告陳奇峰、黃信凱、黃華桓、洪冬哲、王 晨諭、林岱蔚、羅惠蓉、王淑賢應連帶給付原告陳憶莓100 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率 5％計算之利息。7.被告陳奇峰、黃信凱、黃華桓、洪冬哲、 王晨諭、林岱蔚、羅惠蓉、王淑賢、桃園醫院應連帶給付原 告陳憶莓100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按週年利率5％計算之利息。8.前三項之人有一人給付，其 餘之人於其給付範圍內，免給付義務。9.桃園醫院應給付原 告陳畢鳳香100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按週年利率5％計算之利息。10.被告陳奇峰、黃信凱、 黃華桓、洪冬哲、王晨諭、林岱蔚、羅惠蓉、王淑賢應連帶 給付原告陳畢鳳香100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按週年利率5％計算之利息。11.被告陳奇峰、黃
信凱、黃華桓、洪冬哲、王晨諭、林岱蔚、羅惠蓉、王淑賢 、桃園醫院應連帶給付原告陳畢鳳香100萬元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。12 .前三項之人有一人給付，其餘之人於其給付範圍內，免給 付義務。13、原告願供擔保請准宣告假執行。（見本院卷二 第197頁正反面）。核原告所為，係基於同一基礎事實，而 更正其法律上陳述，非訴之變更或追加，揆諸前揭說明，亦 應准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：
㈠被告陳奇峰、黃信凱、黃華桓、洪冬哲、王晨諭5人均為受僱 於被告桃園醫院之醫師，被告林岱蔚、 羅惠蓉、王淑賢3人 均為受僱於被告桃園醫院之護理師（前開8人與桃園醫院合 稱為被告，單獨則均逕稱姓名、名稱），訴外人陳梅生為原 告陳文傑、陳憶莓之父親，為原告陳畢鳳香之配偶，前於10 5年1月22日早晨因有胸口不適、體溫略升、血氧飽和度降低 等情形至桃園醫院急診住院，嗣於同年2月7日14點31分因吸 入性肺炎併呼吸衰竭死亡，為被告下述實施醫療行為未盡醫 療上必要注意所致：
1.陳奇峰為主治醫師，未於陳梅生住院第一周安排適當檢查， 未針對陳梅生之口腔潰瘍進行治療；於105年1月25日進行腹 部超音波檢查無異常，卻未再進行胃鏡檢查及頸部超音波檢 查，然於105年2月5日進行胸部X光檢查，始知陳梅生肺部情 況不佳，但卻未依其情形安置加護病房或轉診醫學中心，使 陳梅生未受到完善的醫療照護。又於105年1月22日住院時尚 未驗出有無細菌感染，且未告知病人及家屬施打抗生素副作 用，即對陳梅生施打最強抗生素，致陳梅生嚴重過敏、受到 更強具抗藥性的細菌感染，對心臟衰竭造成不良影響。另其 未盡說明義務，即詢問原告是否同意插管治療、是否輸血， 原告既不具有醫療專業，無法知悉完整訊息，自無法做出正 確決定，又105年2月6日陳梅生有心臟衰竭現象及肺水腫現 象，即已不適合注射生理食鹽水，被告卻反而增加生理食鹽 水輸液量，亦無注意病患每日水分進出量，導致陳梅生心臟 衰竭、肺水腫病情失控。
2.心臟血管內科醫師黃信凱於105年2月4日問診，並未向原告 提及陳梅生有肺高壓的情況，即開立心律不整、降血壓、抗 凝血劑、利尿劑等心臟用藥，然當時陳梅生當時已有明顯低 血壓現象，其仍開立降血壓藥物，且用藥後卻不密切監控服 藥後有無不良反應，導致陳梅生心臟衰竭、肺水腫病情失控 。
3.黃華桓為105年1月30日值班醫師，當時陳梅生已有心臟衰竭 及肺水腫現象，卻增加輸液量，並將抗生素加入點滴內，護 理師將輸液調到最快速，導致心臟衰竭、肺水腫病情失控。 4.洪冬哲為105年2月6日值班醫師，未向家屬告知、說明長期 使用氧氣治療，可能會造成肺部組織增生或是纖維化，即不 當使用高濃度氧氣治療，可能會因為氧氣產生的毒性代謝物 造成組織的DNA、脂質及含有SH-的蛋白質被破壞，即使用15 L的氧氣流量系統，造成陳梅生有氧中毒、肺氣腫、氣胸情 形。
5.王晨諭為105年2月7日值班醫師，當日上午6時許陳梅生呈昏 迷狀態，王晨諭明知陳梅生情況危急，卻未為任何探視、檢 查及處置，亦無向原告解釋任何病情，有違醫療法第60條第 1項。
6.羅惠蓉為105年2月7日夜間護理師，當時陳梅生病情每況愈 下，並開始使用大流量面罩提高氧氣濃度，羅惠蓉卻未密切 觀察使用大流量面罩後有無產生不良反應，於105年2月7日 半夜皆未進房觀察陳梅生目前身體狀況，直至清晨4時始進 房檢查，嗣陳梅生於凌晨6時已呈昏迷狀態，且其從未更換 並清潔潮濕瓶。
7.林岱蔚為105年2月6日值班護理師，其值班期間亦未密切觀 察陳梅生使用大流量面罩後有無產生不良反應，且未注意且 對於快速使用0.9%生理食鹽水且抗生素加入點滴，是否加重 心肺負擔，亦從未更換並清潔潮濕瓶。
8.王淑賢為105年1月31日值班護理師，發現陳梅生血壓下降即 改注射90％生理食鹽水，卻未注意對於陳梅生之心肺負擔， 又於105年2月6日發現血氧只能維持在90%，就決定使用更大 流量的面罩，並將流量開到最大，卻未加裝潮濕瓶，恐使陳 梅生呼吸道黏膜乾燥，從未更換並清潔潮濕瓶。且對於注射 90%生理食鹽水及使用大流量面罩提高氧氣濃度所可能產生 之副作用，皆未告知病人及家屬，亦未詢問醫師即不當或濫 用大流量高濃度氧氣、生理食鹽水。
9.桃園醫院：105年1月22日陳梅生住院時檢查，除心臟、肺部 老化、貧血及腸子脹氣情形，其他並無異常，然於105年1月 25日腹部超音波檢查卻出現實質性肝病變，至105年2月7日 竟因吸入性肺炎併呼吸衰竭死亡，相關醫護人員之過失已如 上述，又不良醫療環境直接或間接造成其院內感染，且護理 紀錄亦記載不實。
㈡陳梅生為原告陳畢鳳香之配偶，陳文傑、陳憶莓為陳梅生子 女，因陳梅生死亡精神上受有莫大痛苦，桃園醫院應負醫療 契約債務不履行損害賠償責任；陳奇峰、黃信凱、黃華桓、
洪冬哲、王晨諭、林岱蔚、羅惠蓉、王淑賢8人為共同侵權 行為人，應負連帶責任，桃園醫院並應就該8人過失應負僱 用人連帶責任，上開各連帶責任間為不真正連帶關係。爰依 醫療法第82條、民法第544條、第227條、第224條、第184條 第1項、第185條、第188條、194條提起本件訴訟等語，並聲 明如前揭變更後之訴之聲明。
二、被告則以：
㈠臺北醫學大學附設醫院鑑定書已認為被告醫護人員等對於陳 梅生為吸入性肺炎之診斷、治療，並於死亡證明書上記載直 接引起死亡之疾病或傷害為吸入性肺炎併呼吸衰竭，均無任 何違誤。被告醫護人員因病患陳梅生於急診時即發現吸入性 肺炎，住院期間再度嗆食，肺炎情形加重，被告已完全依據 肺炎診療準則及抗生素使用原則處置；復建議需要鼻胃管餵 食，以避免再度嗆到並確保必須之營養補充，以及說明若病 情惡化時，有接受氣管插管治療之必要，然原告等多次拒絕 使用鼻胃管，以及必要之氣管插管等措施，是被告醫護人員 等之診療處置均確實符合醫療常規，並無任何疏失致生病患 陳梅生死亡之結果。
㈡衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書（下稱醫 審會鑑定書）亦認陳梅生於000年0月00日經急診醫師判斷疑 似口腔白色念珠菌感染潰瘍一節，與同年1月13日急診處置 給予注射抗生素無關，且該抗生素亦不會造成口腔白色念珠 菌症不良反應，陳奇峰及其醫療團隊分別給予抗生素治療、 追蹤X光、血液檢查，且會診胸腔科及心臟科等之醫療處置 並無任何延誤或疏失，核與病患病情惡化不治之結果無關。 醫審會鑑定書亦認陳梅生於000年0月00日至被告醫院急診室 就診時所拍攝腹部X光片之影像，可以發現當時有部分腸阻 塞情況，其腸阻塞之原因，疑為肺部感染致敗血症及其臥床 狀態，故陳奇峰及其醫療團隊就病人所發生腸阻塞之原因， 給予抗生素及利尿劑、軟便劑及消脹氣等藥物治療，其等所 為之醫療處置方式均合乎醫療常規。
㈢醫審會鑑定書依105年1月22日陳梅生之肺部X光檢查結果，疑 似有吸入性肺炎現象，並認臨床實務上醫師必須盡快為病人 肺炎症狀進行醫療處置，常見會採用經驗性抗生素治療；又 陳梅生雖有發生敗血症及敗血性休克情況，但依前述細菌培 養報告，並未發現有院內細菌感染情況。而陳梅生於住院期 間血紅素值下降，推測與吸入性肺炎導致敗血症有關，但與 注射抗生素無關。故認陳奇峰自1月30日給予抗生素治療， 醫療處置方式均符合醫療常規，且有密切監測病患陳梅生之 用藥反應，且無延誤或疏失，核與病患病情惡化不治之結果
無關。
㈣醫審會鑑定書認定陳梅生有心臟衰竭、肺高壓現象，其肺高 壓為病人長期瓣膜性心臟病所造成，而鈣離子阻斷劑可改善 心律不整，故心臟衰竭的病人並非不得服用，也有助於穩定 病人心律效果，可用於心臟收縮功能正常、同時合併心跳過 快之心臟衰竭的治療，陳梅生既為低血壓的病人，則黃信凱 給予鈣離子阻斷劑等藥物，對於病人心臟衰竭合併心房顫動 及等症狀之治療，確實有其必要性，且低血壓的病人並非不 得服用。又並未發現陳梅生有腎功能缺損之記載，黃信凱開 立給予抗凝血之劑量符合劑量標準。再陳梅生血紅素偏低， 經護理師向家屬解釋須輸血，但家屬拒絕。臨床上，若同時 使用鈣離子阻斷劑、利尿劑及抗凝血劑等藥物治療，有可能 產生交互或加乘作用，應由醫師審慎評估後，可考慮給予瓣 膜性心臟病之病人服用，從而，心臟科黃信凱給予利尿劑、 鈣離子阻斷劑及抗凝血劑等治療，均符合醫療常規，且有密 切監測用藥反應，並無任何疏失可言，實與病患陳梅生病情 惡化不治之結果無關。
㈤醫審會鑑定書亦記載，陳梅生因肺炎入院，有時血壓較低， 而肺炎所造成之低血壓，立即性危險較大，故臨床實務上， 醫師會選擇適當抗生素，並給予輸液，以治療病患低血壓症 狀；且心臟衰竭的病患並非給予輸液之禁忌症，且依心臟超 音波檢查結果，其收縮力正常，並非有立即危險之病因。從 而認定被告醫護人員等給予病患陳梅生抗生素、輸液及相關 藥物等治療並持續監測，此醫療處置方式均符合醫療常規， 並無任何疏失，亦與病患陳梅生病情惡化不治之結果無關。 醫審會鑑定書亦認被告醫護人員等就陳梅生之氧氣給予及用 藥反應業已為密切監測，並無任何疏失可言。醫審會鑑定書 並認被告醫護人員就陳梅生於000年0月0日前後病情之醫療 處置，均符合醫療常規，並無任何疏失，被告醫護人員，既 不存在任何醫療疏失，則桃園醫院自毋須對原告等負擔債務 不履行或侵權行為損害賠償責任等語。
㈥並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決， 願供擔保，請准宣告假執行。
三、原告主張陳梅生於000年0月00日傍晚至桃園醫院急診，胸部 X光檢查及驗血結果有心臟衰竭、肺水腫、肺炎、貧血、慢 性肺病等症候，嗣於返家靜養期間之105年1月22日早晨因胸 口不適發熱、臉部潮紅、體溫略微上升，血氧飽和度降至88 ％等情事送至桃園醫院急診，經胸部及腹部X光檢查有腸阻塞 情況而安排腸胃科住院，至105年2月7日因吸入性肺炎併呼 吸衰竭死亡，住院期間經腸胃科主治醫師陳奇峰、心臟血管
科醫師黃信凱、值班住院醫師黃華桓、洪冬哲、王晨諭及護 理人員林岱蔚、羅惠蓉、王淑賢等人為其診療、護理等情， 有兩造各自提出之陳梅生死亡證明書、急診護理評估紀錄表 、治療護理紀錄、檢驗總表、出院病歷摘要、住院診療計畫 說明書、護理紀錄（見本院桃司醫調卷第23、27至48、51至 65頁；本院卷一第32至37、90頁），並有桃園醫院檢送之病 歷資料可參【見桃司醫調卷第80至215頁），且為兩造所不 爭，堪信真正。
四、得心證之理由：
原告主張被告及其醫療人員對陳梅生實施醫療行為未盡醫療 上必要之注意，致生陳梅生之死亡結果，應分別依侵權行為 及醫療契約債務不履行之法律關係賠償原告等人精神上損害 等節，則為被告所否認，並以前詞置辯，經查： ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 民事訴訟法第277 條前段著有明文。又按因故意或過失，不 法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；違反保護他人之法 律，致生損害於他人者，負賠償責任，民法第184 條第1項 前段、第2 項前段分別定有明文。而侵權行為責任之過失， 係以行為人是否已盡善良管理人之注意義務為認定之標準， 而該標準應依事件之特性，分別加以考量，因行為人之職業 、危害之嚴重性、被害法益之輕重、防範避免危害之代價， 而有所不同（最高法院93年度台上字第851 號判決意旨參照 ）。又醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機 構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失 為限，負損害賠償責任，醫療法第82條固定有明文。所謂醫 療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見 及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意 則係指醫療行為須符合醫療常規而言。醫事人員如依循一般 公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意 ，即屬已為應有之注意。再醫療行為屬可容許之危險行為， 且醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同 時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體 機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在 採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生 ，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非 結果，即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必 要，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善 盡其注意義務；如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而病 患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失行為之存在， 即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。另按民法第18
8條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬 性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最 高法院89年度台上字第1268號裁判要旨同此見解）。 ㈡原告主張陳奇峰於105年1月25日對陳梅生進行腹部超音波檢 查無異常，卻未再進行胃鏡檢查及頸部超音波檢查，亦未安 排適當心臟、肺部檢查，於105年2月5日安排陳梅生進行胸 部X光檢查結果肺部情況不佳，但卻未依其情形安置加護病 房或轉診醫學中心，且期間被告身為主治醫師，卻未告知原 告關於陳梅生之病情，且從未提供轉診資訊予被告，導致陳 梅生未受到完整治療而病情加重，加速死亡。對於陳梅生有 誤診及延誤治療，未依病況安置加護病房或轉診醫學中心之 過失云云，惟查：
1.本院依原告之聲請，將本件卷證送請醫審會進行鑑定，醫審 會於110年12月14日以衛部醫字第1101668694號函檢送第000 0000號鑑定書（見本院卷二第132至149頁），其中就原告請 求鑑定事項（七）陳梅生於000年0月0日病患病情加重、惡 化，有無進一步檢查？有無病危通知？是否該轉入加護病房 密切觀察？又是否該轉診醫學中心治療？主治陳奇峰醫師… 處置方式是否符合醫療常規？是否應密切監測病患狀態？有 無疏失？與病患病情惡化不治之結果是否有關？其鑑定結果 為：「…依護理紀錄，2月5日主要為須注意為病人翻身等之 記載，並未發現病人病情加重、惡化等情況。依當日病人之 胸部X光檢查結果，有心臟擴大症狀。此外，病人病況無需 轉入加護病房密切觀察，亦無需要轉診至醫學中心治療。被 告等之處置方式，符合醫療常規，已有密切監測病人狀態， 並無疏失，與病人病情惡化不治之結果無關」等語（見本院 卷二第148頁），是於105年2月5日當日陳梅生之胸部X光檢 查結果，僅有心臟擴大症狀，並無原告所指病情加重、惡化 等情形，其病況自無需轉入加護病房密切觀察或轉診至醫學 中心治療，且醫審會亦認陳奇峰當時醫療處置符合醫療常規 ，原告主張陳奇峰對於陳梅生有誤診、延誤治療及未依病況 安置加護病房或轉診醫學中心之過失云云，應無可採。 2.又原告自陳105年1月25日陳奇峰本欲安排隔日為陳梅生進行 胃鏡、頸部超音波檢查，伊考量陳梅生身體無法負荷，故與 醫師討論後建議暫不考慮做胃鏡檢查等語，則原告事後質疑 陳奇峰未再進行胃鏡檢查，有未盡醫療上必要注意之過失， 實非有理。又被告辯稱頸動脈超音波主要檢查頸動脈血管及 血流，因與判別吞嚥困難原因無直接關係，方予停做等語， 衡以陳梅生於1月22日急診時做胸部、腹部X光檢查，內科醫 生告知有腸阻塞情況，可見陳梅生急診住院當時，桃園醫院
認為陳梅生主要病徵為腸道阻塞，並由腸胃科醫師陳奇峰為 其主治，則陳奇峰停做與判別吞嚥困難原因無直接關係之頸 部超音波，應屬隨其病情而為相關處置，亦難認有何未盡之 注意義務。況陳梅生死亡原因為吸入性肺炎併呼吸衰竭，陳 奇峰是否為其做胃鏡檢查及頸部超音波檢查，均與陳梅生因 吸入性肺炎之死亡結果無因果關係存在，原告執此主張陳奇 峰有過失云云，顯不足為採。
3.另原告自陳105年1月22日急診就診時，桃園醫院讓陳梅生作 胸部及腹部X光檢查等語，另依醫審會依陳梅生病歷及護理 紀錄於鑑定書九、案情概要記載：105年1月22日…10：10病 人經腹部超音波檢查結果顯示有部分腸阻塞情況…18；07病 人之肺部X光檢查結果疑似有吸入性肺炎症狀…105年1月25日 04：00病人血液檢查結果為…。09：00胸部X光檢查結果有心 臟擴大現象。14：00胸部X光檢查結果顯示兩側肺浸潤等語 （見本院卷二第138頁），陳梅生病歷既有前開檢查之結果 記載，原告主張陳奇峰住院第一週未安排適當檢查（如心臟 、肺部）等語，應無可信。
㈢原告另主張陳梅生未經化驗確診吸入性肺炎，陳奇峰即不當 或濫用抗生素治療，導致嚴重過敏、感染病情失控而有過失 云云。
1.原告請求鑑定事項（三）病患有無吸入性肺炎？如何證實？ 依常規如何檢驗？在未確認細菌感染性肺炎即使用抗生素治 療，是否可能因而受到更強具抗藥性的細菌感染？是否已採 取適當、足夠的檢體送檢？105年1月30日起對病患改施打Ta zocin抗生素，該抗生素是使用於院內感染（綠膿桿菌）及 敗血症，病患有無院內感染及敗血症、敗血性休克情況發生 ？若出現對該類抗生素產生嚴重過敏反應現象（如腹瀉、腹 痛「CDAD」、低血壓、血色素下降、低血鉀、關節痛、皮疹 、出血等），是否應停用？此抗生素與抗凝血劑（xarelto ）併用是否亦會增強出血風險？病患住院期間血色素（Hb） 值下降（8.3g/dl以下），是否與注射抗生素 (Tazocin)有 關？主治陳奇峰醫師處置方式是否符合醫療常規？是否應密 切監測用藥反應？有無延誤？有無疏失？與病患病情惡化不 治之結果是否有關？
2.醫審會就上開請求鑑定項目鑑定結果為：臨床上，病人有無 吸入性肺炎，可由肺部X光檢查判斷或證實。若以常規之檢 驗方式而言，會採取病人痰液檢體進行細菌培養。不過，如 果病人本身不具咳痰能力（特別是年長病人），不易取得符 合標準之痰液檢體；並且在細菌培養後，亦未必能培養發現 致病菌株（體內感染環境與體外培養畢竟有所不同）。因此
，在病人是否罹患吸入性肺炎之診斷上，依醫師就病人症狀 之判斷。造成病人發生吸入性肺炎之原因很多，若在X光片 之影像上有顯示肺部有浸潤性病灶，且合併病人有呼吸道症 狀（例如喘、有痰、咳嗽、發燒等，或最近有嗆到紀錄及臥 床等），則都容易有産生吸入性肺炎之可能。本案經檢閱病 歷紀錄，依105年1月22日病人之肺部光檢查結果以觀，疑似 有吸入性肺炎現象。臨床上，醫師必須盡快為病人肺炎症狀 進行醫療處置，常見會採用經驗性抗生素治療。不過，若能 採集適當足夠痰液檢體，對於後續抗生素選擇或更換，仍有 其助益。承上，對於不具咳痰能力的年長病人，其經細菌培 養後，亦未必能取得培養致病菌株。本案依105年1月22日及 30日【細菌培養報告結果皆為發現混合菌叢兩價（Mixedflo ra 2+)】兩套痰液細菌培養報告僅發現口腔共生菌，並無發 現致病菌，陳醫師已採取適當及足夠檢體送檢，仍無發現致 病菌。2月1日09：00病人血壓較低（82/52mmHg），胸部X光 檢查結果顯示肺部浸潤，疑因吸入性肺炎變嚴重，故自1月3 0日給予抗生素(Tazocin)治療。因此，病人有發生敗血症及 敗血性休克情況，但依前述細菌培養報告，並未發現有院內 細菌感染情況。實務上，本項委託鑑定事由所詢之諸如腹瀉 、腹痛(CDAD)、低血壓、血紅素下降、低血鉀、關節痛、皮 疹、出血等現象，在敗血症的病人身上皆會發生，並非是藥 物引起之藥物過敏，故並無停用抗生素之必要。此外，CDAD (Clostridium difficile- associated diarrhea，困難梭 狀芽孢桿菌）更是需要特殊細菌培養報告，甚至是大腸鏡檢 查報告始能證實，並無法單依腹痛即判斷為CDAD。目前並未 發現抗生素與抗凝血劑(Xarelto)併用，會增強出血風險之 相關文獻報告。本案病人於住院期間血紅素(Hb)值下降，10 5年1月22日血紅素(Hb)11.8 g/dl，依護理紀錄，2月4日11 ：00記載血紅素為8.3g/dl，推測與病人吸入性肺炎導致敗 血症有關，但與注射抗生素(Tazocin)無關。綜上，依病歷 紀錄，陳醫師之處置方式符合醫療常規，有密切監測病人用 藥反應，且無延誤或疏失，與病人病情惡化不治結果無關等 語（見本院卷二第141、142頁）。
3.醫審會就原告上開質疑事項，均以鑑定書明確函復在卷，由 醫審上開鑑定結果，可知陳奇峰關於陳梅生吸入性肺炎診斷 及施以抗生素等醫療處置符合醫療常規，已甚明確，難認陳 奇峰對陳梅生之醫療行為不合醫療常規或未盡注意之情，原 告主張陳奇峰有濫用抗生素，導致陳梅生嚴重過敏、感染病 情失控云云，應無可採。
㈣原告另主張陳奇峰未告知為何要對陳梅生進行侵入性治療，
及病況的嚴重性，原告自不會簽署不同意（或放棄）插管及 急救，而延誤陳梅生急救時機云云。
按醫師及醫療機構於診治病人時，應向病人或其家屬告知病 情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應； 若為手術或侵入性檢查或治療時，應說明手術原因、手術成 功率或可能發生之併發症及危險，此為醫學上所稱之告知義 務，並為醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1 項、第64條 第1 項及第81條所明定。又上開告知義務，係基於對病患自 主決定權之保障與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險 ，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病人之同 意則以醫師或醫療機構之充分說明為前提。是醫學上所稱之 告知義務，應指以手術或侵入性檢查或治療時，應使病人認 識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意 。陳奇峰或相關醫療人員既曾詢及家屬是否同意進行侵入性 治療或檢查，原告就此簽訂不同意，其當已接收來自被告所 傳遞陳梅生病情惡化時，有接受氣管插管治療急救必要之訊 息，而插管治療目的在改善呼吸狀態，以維持生命跡象，不 予插管治療或檢查之後果顯而立見者首為無法改善呼吸狀態 ，原告主張其不知不予插管治療之後果而簽署不同意云云， 顯無可取，況原告陳文傑就此簽署不同意，其既拒絕侵入性 治療及檢查之醫療行為，就不接該醫療行為之後果如何，應 非上開醫學上告知義務之範圍，原告以此主張陳奇峰有違反 告知義務之過失云云，要無可採。
㈤原告另主張陳梅生經急診醫師判斷為口內白色念珠菌感染後 ，被告皆未針對陳梅生之口腔潰瘍進行治療，顯有過失云云 ，惟醫審會鑑定書就原告請求鑑定事項（一）105年1月22日 急診外科醫師判斷病患為疑似口內白色念珠菌感染潰瘍，需 內科治療(參病歷第91頁，桃園醫院急診護理評估紀錄表)， 是否與1月13日急診處置Anbicyn抗生素直接注射有關(參病 歷第85頁，桃園醫院急診護理評估紀錄表)？該抗生素是否 會造成口腔白色念珠菌症不良反應？口腔白色念珠菌感染潰 瘍，未有效控制，是否會惡化造成念珠菌菌血症？1月22日 至2月7日病患住院期間，主治陳奇峰醫師處置有無延誤？有 無疏失？與病患病情惡化不治之結果是否有關？等項為鑑定 ，其鑑定結果為：臨床上，口腔白色念珠菌為正常菌叢，對 於免疫機能正常的人，不會造成影響，但對於免疫機能低下 的人（例如部分年長的病人、糖尿病或全身性疾病的病人) ，則可能造成伺機性感染。若病人有口腔白色念珠菌感染或 變嚴重（例如感染潰瘍），與病人本身狀態（例如年長等） 或病情相關，但與抗生素（Anbicyn）之使用無關；目前亦
未發現涉及抗生素(Anbicyn)與口腔白色念珠菌感染潰瘍有 關或不良反應之文獻報告。故105年1月22日病人經急診醫師 判斷疑似口腔白色念珠菌感染潰瘍與1月13日急診處置給予 注射抗生素(Anbicyn)無關，且該抗生素亦不會造成口腔白 色念珠菌症不良反應。口腔白色念珠菌感染潰瘍，若未有效 控制，無法排除可能惡化造成念珠菌菌血症。本案病人當時 為87歲的年長病人，有心律不整及慢性阻塞性肺疾病等病史 ，而臨床上，年長者及慢性疾病本為住院後發生併發症及死 亡之危險因子。經檢閱住院病歷紀錄(105年1月22日至2月7 日)，病人於住院期間，陳醫師及其醫療團隊分別給予抗生 素治療、追蹤X光、血液檢查，且會診胸腔科及心臟科。陳 醫師之處置並無延誤或疏失，與病人病情惡化不治之結果無 關等語（本院卷第140頁）。醫審會就原告前開質疑事項， 均已詳細回覆說明，應足認被告就陳梅生口腔念珠菌之處置 ，亦無違反醫療常規或未盡注意之處。
㈥原告主張陳奇峰105年2月6日無故增加生理食鹽水輸液量，導 致心臟衰竭、肺水腫病情失控云云。
1.原告請求鑑定事項（五）病患105年1月22日至2月7日有無發 現肺水腫情況？點滴輸注過快、輸注量過多或個案身體無法 忍受醫囑的輸注量，是否亦會導致非心因性肺水腫（急性肺 水腫、體液容積過量、循環負荷過重）？有無監測輸注的速 度及個案輸入輸出量是否平衡之記錄？病患住院期間血色素 （Hb）值下降（8.3g/dl以下），是否與體液容積過量有關 ？另依常規抗生素點滴注射是否應不得少於30分鐘？又過量 注射生理食鹽水（Nacl）是否會對人體產生稀釋性酸中毒？ 血鈉過高？心臟衰竭患者要限制鹽分跟水分攝取，抗生素TA ZOCIN所含之鈉離子量、0.9%生理食鹽水總量，外加管灌飲 食，有無過量？主治陳奇峰醫師…處置方式是否符合醫療常 規？是否應密切監測用藥反應？有無疏失？與病患病情惡化 不治之結果是否有關？
2.醫審會就原告上開質疑事項，其鑑定意見為：依病歷紀錄， 105年1月5日病人之胸部X光檢查結果發現心臟擴大現象，但 並未發現有肺水腫之情況，另依1月22日至2月7日期間，病 人之臨床症狀及氧合狀態等，亦不符合肺水腫之臨床症狀。 臨床上，點滴輸注過快、輸液量過多病人身體無法忍受醫囑 之輸注量，均無法排除會導致非心因性肺水腫（例如急性肺 水腫、體液容積過量、循環負荷過重）。依臨床實務，評估 輸液進出量之方法，包括記載每日尿量、飲食及點滴輸注量 或量測體重等；不過，此類評估通常會用於嚴重心臟衰竭或 腎衰竭的病人。本案病人經陳醫師診斷為肺炎，並非前述心
臟或腎衰竭的病人。另經檢閱病歷紀錄，並未發現有關監測 輸注速度、進出量是否平衡之記載。臨床上，給予輸液有可 能會造成稀釋性血紅素下降，但本案與輸液無關，且無輸液 過量，病人無肺水腫，無電解質異常。105年2月4日11：00 病人血紅素為8.3g/dl，惟依病歷紀錄，並無法得知病人住 院期間血紅素值下降，是否與體液容積過量有關，而臨床上 ，抗生素(Tazocin)之點滴注射建議超過30分鐘；另依病歷 紀錄，未見輸注分鐘數之記載。如果過量注射生理食鹽水(N aCL)，無法排除產生高氯性酸中毒（即本項委鑑定事由所指 之稀釋性酸中毒）之可能。依病歷紀錄，2月1日起給予生理 食鹽水(saline，即本題所指的NcL)mL/天，於2月6日則改給 予生理食鹽水1000mL/天，此注射劑量並非大量注射，不符 合大量注射生理食鹽水可能會產生高氣性酸中毒之情況；此 外，亦未發現病人有高氣性酸中毒之記載。病人住院期間， 其血鈉最高之紀錄為105年1月22日於急診室之血液檢查結果 (Na：146mEq/L)，並無高血鈉症狀，醫師所給予抗生素及生 理食鹽水之數量，並無過量。1月31日09：00病人血壓81/43 mmg，改換0.9%生理食鹽水，監測血壓變化。2月6日06：04 測病人發燒症狀及體溫變化，依醫囑給藥及增加輸液量，調 整室內溫度、衣物及被蓋。依病歷紀錄，病人因肺炎入院，