給付保險金
臺灣宜蘭地方法院(民事),保險字,110年度,3號
ILDV,110,保險,3,20230330,1

臺灣宜蘭地方法院民事判決
110年度保險字第3號
原 告 李靜玟
訴訟代理人 林世超律師
歐瓊心律師
被 告 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人 曾增成

訴訟代理人 胡美慧律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年3月2日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主文
被告應給付原告新臺幣壹佰柒拾伍萬元及自民國一百零九年九月二十二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣伍拾捌萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣壹佰柒拾伍萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
　　事實及理由
壹、程序部分
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。查本件原告起訴時聲明第1項為： 被告應給付原告新臺幣（下同）175萬元，及自民國109年9 月6日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見 本院卷一第7頁）；嗣於本院審理中當庭更正該項聲明為： 被告應給付原告175萬元，及自109年9月22日起至清償日止 ，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷三第113頁） ，核原告所為之訴之變更，為減縮應受判決之聲明，揆諸上 開法律規定，自應准許，合先敘明。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：訴外人李沅翰以原告為被保險人，向被告投 保團體傷害保險，專案名稱為「臺灣鐵路工會106年度團險 員工眷屬專案加保申請書」、保單號碼為TRLTZ0000000000 、保險金額為500萬元（下稱系爭契約）。原告於107年8月6 日發生保險事故，並經醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫 院（下稱博愛醫院）診斷受有第一腰椎骨折、第二腰壓迫性 骨折、左側脛腓骨骨折及左側內踝骨折等傷勢，及遺存顯著 運動障礙，僅能從事輕便工作等情形，已符合系爭契約附表



一所示失能程度與保險金給付表第1-1-4項次「中樞神經系 統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀， 且勞動能力較一般顯明低下者」（下稱系爭項次），給付比 例為百分之40，是被告應給付原告保險金共200萬元，惟被 告僅願依系爭契約附表一所示失能程度與保險金給付表第1- 1-5項次「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局 部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」為給付，給付比例 為百分之5，並已於109年9月22日給付原告25萬元，然拒不 給付剩餘之175萬元。爰依系爭契約第2條、第7條及系爭項 次之約定，提起本件訴訟等語，並聲明：（一）被告應給付 原告175萬元及自109年9月22日起至清償日止，按週年利率 百分之10計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告所提診斷證明書等證物不足以證明原告症狀 有符合系爭項次之標準，而原告亦未檢附醫院就其神經障害 等級之檢驗報告及後續追蹤病歷以證其實。又依原告107年1 0月26日住院病歷摘要之記載，及原告於108年3月20日後開 始復健之恢復情形，再參以被告委託公證人所為之訪視報告 （下稱公證報告），得見原告之病情均未達到系爭項次之情 形。至財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）所做成 之109年評字第2993號評議書（下稱評議書）對本件事實認 定並無拘束力。另本件經佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫 院（下稱慈濟醫院）做成之鑑定結果，未見有相關檢驗報告 及神經檢查，亦未見有何對原告病歷之敘述跟判斷，亦未會 同精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師會診，故對 本件事實判斷應無參考價值等語，資為抗辯。並聲明：（一 ）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保，請准宣 告免為假執行。
三、不爭執事項（見本院卷三第111至112頁）：（一）李沅翰於105年12月12日以原告為被保險人，向被告投保 系爭契約，保額為500萬元。
（二）原告於107年8月6日因發生車禍事故前往博愛醫院急診， 經診斷受有「第一腰椎骨折」、「第二腰壓迫性骨折」、 「左側脛腓骨骨折」、「左側內踝骨折」、「左側第七及 第八肋骨折」之傷害。
（三）博愛醫院出具之診斷證明書醫囑欄記載「病人（即原告） 於107年8月6日由救護車送至急診求診並入院。1.第一腰 椎行脊椎融合併鋼釘內固定手術及椎體成形手術。2.左側 脛腓骨及內踝行開放性復位併鋼筋及鋼板固定手術，107 年8月20日出院，須門診追蹤治療，須穿戴背架。住院期 間及出院三個月需要專人照護，宜休養三個月且患肢不宜



負重行走，需使用輪椅，脊椎活動機能障礙，前彎50度， 後彎20度，左彎30度，右彎30度，左踝運動障礙」等語。（四）系爭契約約定若符合團體傷害保險所定第7級殘廢之標準 ，依殘廢程度給付表中給付比例為百分之40，合計為2,00 0,000元；若符合團體傷害保險所定第11級殘廢之標準， 依殘廢程度給付表中給付比例為百分之5，合計為250,000 元。
（五）被告已於109年9月22日依系爭契約附表一殘廢程度與保險 金給付表項次1-1-5即殘廢等級第11級，給付比例百分之5 即250,000元之保險金予原告。
四、爭執事項（見本院卷三第111至112頁）：（一）原告因車禍事故所受之傷害是否屬系爭項次之殘廢等級?（二）承上，原告依據系爭契約之約定請求被告給付175萬元， 是否有理由？
五、得心證之理由：
（一）原告所受之傷害屬系爭項次之殘廢等級：　　1.原告主張其已符合系爭項次之殘廢等級一事，為被告所否 認。惟查，原告於保險事故發生後業經博愛醫院診斷如前 ，且博愛醫院診斷書中尚記載「宜休養三個月且患肢不宜 負重行走，需使用輪椅，脊椎活動機能障礙」等語，為兩 造所不爭執，核與另紙診斷證明書上記載「遺存顯著運動 障礙，僅能從事輕便工作」之情節大致相符，有診斷證明 書（見本院卷第215頁）在卷可參。又系爭契約之理賠爭 議於起訴前，業經原告送請評議中心評議，評議中心審查 結果略以：依現有博愛醫院/陽明大學附設醫院之診斷證 明書、病歷資料等觀之，申請人體況是已經為「經6個月 治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療結果」狀態； 申請人體況符合系爭項次之失能等級；評議中心為求慎重 ，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見亦認申請人已達經6 個月治療後症狀固定，並符合第7級失能等情，有評議書 影本在卷可參（見本院卷一第372至377頁），再經本院函 詢評議中心評議書所據之專業醫療顧問意見，評議中心函 覆結果略以：評議書之意見與同一申請人（即原告）在該 中心另案之專業醫療顧問意見相同，皆認原告已符合系爭 項次之情形等情，有評議中心110年7月5日金評議字第110 07067160號函及附件在卷可參（見本院卷一第393至396頁 ），是足認經評議中心及其醫療專業意見，均認為原告已 符合系爭項次之殘廢等級，兼衡博愛醫院診斷證明書前開 之記載，益徵原告主張此部分事實，應可採信。　　2.又查，經本院檢附系爭契約及原告病歷等資料送請慈濟醫



院鑑定，該院鑑定結果略以：（問：原告是否符合系爭項 次之失能?）評估結果可得知個案（即原告）腰部仍存在 明顯之疼痛，偶有漏尿情況，且其負重能力與埼之前工作 所需支負重能力相較未達50%，故符合系爭項次之失能； （問：原告如符合上開失能等級，是否符合系爭契約附表 一註15所載「機能永久喪失及遺存各級障害之判決，以被 保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後， 症狀固定，再行治療，仍不能期待治療結果之結果為基準 判定，但立即可劃定者，不在此限」規定情形?）個案受 傷距今已4年多，症狀穩定，符合上述情形；因為個案主 訴之前有20公斤之負重需求，個案目前負重量約為7.5公 斤，與其之前工作所需之負重能力相較未達50%，且個案 執行站姿略有限制，故整體工作能力約為之前之40%等語 ，而上開鑑定結果係原告親自前往慈濟醫院，並向復健科 掛號後實際測得，鑑定結果並經慈濟醫院復健科醫生鄭弘 裕及慈濟醫院蓋章認證等情，有原告掛告單1張、慈濟醫 院111年12月21日慈醫文字第1110003773號函及慈濟醫院 工作能力鑑定報告意見回覆1份及慈濟醫院111年6月24日 慈醫文字第1110001838號函等證物在卷可參（見本院卷三 第116、62至80、40頁），得徵原告所受之傷害屬系爭項 次之殘廢等級，且前開鑑定結果顯係慈濟醫院依原告之病 況及工作需求所做出之判斷，並有詳述各項測驗結果及所 得結論依據，復經復健科醫師核章，是被告猶抗辯慈濟醫 院鑑定報告未有相關檢驗報告及神經檢查，亦未有對原告 病歷之敘述跟判斷，復未會同精神科、神經科、神經外科 或復健科專科醫師會診等語，要無可採。
　　3.綜上，本件原告因車禍事故所受之傷勢，業已符合系爭項 次之殘廢等級乙節，應堪予認定。
（二）原告符合系爭項次之殘廢等級一情，業經本院認定如前， 依系爭契約約定若符合團體傷害保險所定第7級殘廢之標 準，得依系爭契約附表一給付比例為百分之40，合計為20 0萬元，被告既已於109年9月22日給付25萬元之保險金予 原告，則本件原告依據系爭契約之約定請求被告給付其餘 之175萬元（計算式為：200萬元-25萬元＝175萬元），自 屬有理由。
（三）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15 日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規 定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第3 4條定有明文。被告於110年1月4日發函予原告，表示被告



已於109年9月22日給付失能等級第11及項次1-1-5之250萬 元一事，有被告110年1月4日安達理字第1100039號函在卷 可佐（見本院卷一第34頁），且為兩造所不爭執，是應認 被告至遲已於109年9月22日向原告表示拒絕給付，故原告 請求被告給付自109年9月22日起至清償日止，按週年利率 百分之10計算之遲延利息，即屬有據，應予准許。六、綜上所述，原告為系爭契約之被保險人，其依系爭契約之約 定，請求被告給付保險金175萬元，及自109年9月22日起至 清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應 予准許。
七、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，經核與 規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以准許，宣告如主 文所示。
八、被告固另聲請將原告病歷再送臺北榮民總醫院或臺北長庚醫 院做中樞神經受損程度及工作能力鑑定，以資證明原告是否 有系爭項次之殘廢等級之情形，惟本件業分別經博愛醫院、 評議中心及慈濟醫院依其專業而為判斷及鑑定，並認原告確 有系爭項次之情形，是本件自無必要再送臺北榮民總醫院或 臺北長庚醫院鑑定之必要，爰不予調查。又本件事證已臻明 確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌 後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此 敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　 中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　30　　日 民事庭法　官　許婉芳
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　30　　日 書記官 鄒明家