臺灣高等法院民事判決
108年度醫上易字第9號
上 訴 人 Ａ０１（民國000年00月00日出生）
兼上一人
法定代理人 Ａ０２
Ａ０３（原名：○○○）
共 同
訴訟代理人 郭桓甫律師
黃立心律師
蔡岳龍律師
被上訴人 秉坤婦幼醫院
法定代理人 洪秉坤
被上訴人 許廣鑌
徐宜萱
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複代理人 路涵律師
賴爵豪律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年4月
3日臺灣桃園地方法院103年度醫字第8號第一審判決提起一部上
訴，本院於111年11月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人Ａ０２、Ａ０３各負擔十分之三，餘由上訴人Ａ０１負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、按依民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款規定， 第二審程序，訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之； 但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。二、本件上訴人在原審先位聲明請求被上訴人連帶給付上訴人Ａ０ １新臺幣（下同）150萬元、Ａ０２160萬元、Ａ０３（上訴人3人以 下逕稱姓名，合稱為上訴人）260萬元，及均自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按年息5%計付利息；備位聲明請求 被上訴人秉坤婦幼醫院（下稱秉坤醫院）給付Ａ０１、Ａ０２、Ａ０ ３同上金額之本息（見原審卷三第272頁、卷一第4頁）。原
審判決上訴人敗訴，上訴人提起上訴，上訴聲明原請求被上 訴人連帶給付Ａ０１26萬元、Ａ０２28萬元、Ａ０３46萬元，及各自 收受起訴狀翌日起至清償日止，按年息5%計付利息（見本院 卷一第36-37、265頁）；嗣聲明請求被上訴人連帶給付Ａ０１5 2萬元、Ａ０２56萬元、Ａ０３92萬元，及同上之利息（見本院卷 一第412、475-476頁），未逾其在原審起訴聲明之金額，核 係提起一部上訴後擴張上訴聲明（仍係提起一部上訴），依 首揭說明，應予准許。合先敘明。
貳、實體方面
一、上訴人主張：
(一)被上訴人許廣鑌（以下與秉坤醫院、徐宜萱合稱為被上訴人 ，單獨則均逕稱姓名、名稱）受僱於秉坤醫院擔任醫師。Ａ０ ３於民國000年00月00日（以下未特別標示者，為同日）清晨 0：50（即0時50分，以下關於時間均類此記載之）至秉坤醫 院待產，至11：00止胎兒心音每分鐘均維持在102至160次之 間，且均依醫囑施予催產素Piton-s，許廣鑌有密集濫用Pit on-s造成胎兒窘迫之過失。許廣鑌於12：50至13：56，長達 1小時未監測Ａ０３之子宮收縮壓力，有未善盡醫療上必要注意 義務之過失。胎兒即Ａ０１於13：31起胎心音呈現劇烈震盪， 胎心音基準線起已消失，許廣鑌本應即時實施積極醫療行為 ，卻疏未為之，僅囑Ａ０３持續用力並給予氧氣；13：51起胎 心音持續低於每分鐘70次，已陷於嚴重之變異性胎心音減速 狀態，惟許廣鑌於13：56到場後，仍未立即處置，拖延至13 ：58以腹部超音波檢查，方發現胎兒窘迫並進行緊急剖腹產 手術，14：11取出胎兒Ａ０１，斯時Ａ０１腦部已持續缺氧長達20 分鐘，呈現全身發紫、無哭聲、心跳每分鐘40至50次，足見 許廣鑌有延誤實施剖腹產之過失，致Ａ０１出生後患有中度缺 氧缺血性腦病變、發展遲緩、點頭痙攣及癲癇症狀等傷害（ 下稱系爭傷害）。許廣鑌自101年6月8日起至同年12月7日止 ，共為Ａ０３產檢10次，均無胎盤早期剝離之診斷紀錄，惟Ａ０３ 生產時胎盤血塊體積達200毫升，應可由超音波檢測得知， 許廣鑌未早期檢出，卻於102年2月2日開具診斷證明書，記 載「早期胎盤剝離」，顯見其有延誤診斷之過失，且侵害上 訴人對病情之知的權利。上訴人因系爭傷害受有下列損害： Ａ０１：精神慰撫金52萬元；Ａ０２：特殊教育醫療費損害10萬元 、精神慰撫金46萬元共56萬元，Ａ０３：特殊教育醫療費10萬 元、增加生活負擔20萬元、精神慰撫金62萬元共92萬元。許 廣鑌上揭過失行為與系爭傷害之結果間，具有相當因果關係 ，應依民法第184條第1項、第2項規定、醫師法第12條之1、 醫師倫理規範第8條規定負損害賠償之責。
(二)徐宜萱受僱於秉坤醫院，於8：00起至15：45止，擔任Ａ０３產 程中之護理師；11：30及12：10，胎兒胎心音出現2次異常 變化，詎徐宜萱竟擅自在護理紀錄欄記載「變異性佳」，有 擅行醫療行為之過失；13：51起胎心音持續低於每分鐘70次 ，陷於心搏過緩之狀態且變異性甚差，已屬嚴重變異性胎心 音減速，惟徐宜萱竟遲至13：55胎心音降至每分鐘60次時， 方告知許廣鑌，有延誤通知醫師之過失。從麻醉同意書、麻 醉紀錄表、手術前護理紀錄單、胎兒心跳紀錄等資料，可知 Ａ０３於13：58照完超音波後，隨即接受緊急剖腹產手術，Ａ０３ 並無猶豫延誤醫療時間，惟產房護理紀錄單卻記載14：02病 人及家屬考慮中、14：05因情況緊急無法等待而進行緊急剖 腹產等語，足認徐宜萱為脫免延誤處置之醫療過失，而竄改 產房護理紀錄單之記載，相關病歷資料前後矛盾，徐宜萱有 變造文書之行為。徐宜萱之過失行為與系爭傷害之結果間， 具有相當因果關係，且為發生系爭傷害之共同原因，許廣鑌 、徐宜萱應依民法第184條第1項、第2項及第185條規定，就 系爭傷害連帶負共同侵權行為責任。
(三)秉坤醫院與Ａ０３間訂有產檢接生有償醫療委任契約（下稱系 爭契約），內容包括孕婦產前檢查、接生分娩及胎兒出生後 之緊急處置等必要醫療行為；秉坤醫院未依系爭契約之本旨 給付，亦未依誠實信用原則履行交易安全保護義務，有債務 不履行致生損害情形，秉坤醫院就其受僱人暨系爭契約履行 輔助人許廣鑌、徐宜萱之醫療及護理行為，應依系爭契約及 民法第188條規定，對上訴人連帶負損害賠償責任。(四)爰依民法第184條第1項、第2項、第185條、第188條、第227 條、第227條之1規定，擇一求為命被上訴人連帶給付Ａ０１52 萬元、Ａ０２56萬元、Ａ０３92萬元，及各自收受起訴狀翌日起至 清償日止，按年息5%計付利息之判決（原審就上訴人上開請 求為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴；逾上開金 額未繫屬部分，不予贅述）。上訴聲明：㈠原判決關於駁回 上訴人後開第二項之訴部分，及假執行之聲請廢棄。㈡被上 訴人應連帶給付Ａ０１52萬元、Ａ０２56萬元、Ａ０３92萬元，及各 自收受民事起訴狀翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息 。
二、被上訴人則以：
(一)Ａ０３於000年00月00日妊娠足月入院催生，許廣鑌給予催產素 Piton-s之方式及劑量，符合產科臨床水準，Ａ０３亦無過敏等 禁止使用催產素之狀況，許廣鑌之行為符合產科醫療常規， 並無過失。Piton-s於母體作用之半衰期為2至3分鐘，許廣 鑌於同日12：10已停止給予催產素，胎兒並無窘迫情形，胎
心音亦皆係在正常範圍內，停止給予催產素逾80分鐘後，胎 兒始出現程度不等之胎心音減速情形，距離停止使用催產素 已有相當時間，許廣鑌給予催產素與其後之胎兒窘迫間，無 因果關係。
(二)Ａ０３於13：30前，其胎兒胎心音並無異常變異，Ａ０３稱待產中 胎心音發生3次減速情形，惟各該短暫減速後，均立即回復 至心跳基準線範圍；上開胎心音減速屬「早期胎心音減速」 ，通常為胎兒臍帶暫時性壓迫所導致，一般下降不到2分鐘 隨即自行恢復至原本之胎心音基準，對胎兒無明顯危害亦不 危急，且與胎兒缺氧、酸血症及低Apgar Score（新生兒評 估）分數無關。13：30至13：45之胎心音減速情形，應為進 入第二產程即子宮頸口全開時，腹中胎兒下降至產道口，胎 兒之胎頭受到擠壓所引發，但多數能回到正常基準點，此一 胎心音型態為臨床所常見。
(三)Ａ０３於12：10子宮頸口全開，依產科醫學教科書記載，產婦 子宮頸全開後，若產婦用力超過2小時仍無法將胎頭娩出， 即屬第二產程遲滯，此時醫師會給予真空吸引或產箝等輔助 生產，或建議進行剖腹產手術，然當時Ａ０３用力尚未超過2小 時，不符合產科臨床上所稱之「產程遲滯」，許廣鑌並無延 誤處置之情事。另13：50起胎心音減速達5分鐘，許廣鑌立 即診斷為異常之胎心音減速，此胎心音減速大於2分鐘小於1 0分鐘情形屬「延長性減速」，許廣鑌推斷恐有胎兒窘迫， 建議立即進行剖腹產手術，但Ａ０３、Ａ０２卻遲未同意，許廣鑌 為求挽救胎兒，方於未簽署手術同意書之情況下緊急剖腹生 產，並於6分鐘內將Ａ０１娩出，並無延誤處置之過失。(四)Ａ０３於產檢至住院待產期間均未出現產前出血及子宮壓痛等 症狀，且非屬早期胎盤剝離之高危險群，依據產科學教科書 記載，早期胎盤剝離發生率約1/200，無法事前預防，且因 發生在子宮內，僅從外觀無法得知，臨床診斷需靠腹部疼痛 症狀、子宮收縮且壓痛、陰道出血及胎心音變化等得知，許 廣鑌對於Ａ０３可能出現胎盤早期剝離無法預知或預見，而係 於剖腹生產手術過程中，檢查發現胎盤附有血塊及胎盤壓跡 、羊水呈現血紅色，方診斷胎兒窘迫可能肇因於胎盤早期剝 離，上訴人主張許廣鑌於手術前即知早期胎盤剝離，係錯置 時間順序及因果關係。許廣鑌係因胎心音延長性減速推斷恐 有胎兒窘迫，建議緊急剖腹生產，但因Ａ０２、Ａ０３似無意行緊 急手術，方以超音波圖像向渠等解釋當時胎兒狀況，並非進 行超音波檢查之時間有延誤，況胎兒窘迫係以胎心音及子宮 收縮監視器之監視紀錄及臨床各種症狀為斷，超音波並非用 於確認或預知胎兒窘迫之檢查工具。許廣鑌於Ａ０３入院時，
即已告知有關自然產之步驟及胎兒窘迫、早期胎盤剝離之風 險，並可能因此進行剖腹手術等，Ａ０３、Ａ０２均表示仍願以自 然方式生產，並當場簽署「自然產併會陰切開術手術同意書 」，足證均已充分了解各項醫療行為之內容與風險，被上訴 人已善盡告知說明義務，並無過失。
(五)徐宜萱就觀察監測之胎兒胎心音變異性，記載在護理紀錄上 ，係護理行為，亦屬醫療輔助行為。產科臨床上，負責照護 之護理師，必須對於產婦待產過程中監測所得胎心音之各項 基本數值意義作初步判斷，並非下診斷，徐宜萱逕為胎心音 變異性之評估並無不合。徐宜萱在護理紀錄記載「變異性佳 」，係指11：5、11：25、12：10胎心音減速後，胎心跳隨 即可回復至每分鐘120至160次之基準線範圍，且胎心音短期 及長期之胎心音變化正常，因而記載為變異性佳。護理紀錄 記載11：20胎心音為120-140bpm（心率），與胎心音監測紀 錄相符，徐宜萱並無竄改護理紀錄。另13：10之護理紀錄， 徐宜萱係因Ａ０３子宮頸口全開已1小時而告知許廣鑌，許廣鑌 分別於13：30、13：45親自診查，徐宜萱並無上訴人所稱有 延誤至13：55胎心音降至每分鐘60次時，方以電話通知醫師 到場而有過失。
(六)許廣鑌、徐宜萱之各項醫療處置及護理行為均無過失，渠等 之各行為與Ａ０１出生後受有系爭傷害之結果間，不具相當因 果關係，秉坤醫院就其受僱人暨系爭契約履行輔助人即許廣 鑌、徐宜萱之各項醫療或護理行為，無選任監督上之過失， 無債務不履行之情事，秉坤醫院無庸對上訴人連帶負賠償責 任或債務不履行之損害賠償責任等語，資為抗辯。答辯聲明 ：㈠上訴駁回。㈡如受不利之裁判，願供擔保請准宣告免假執 行。
三、兩造不爭執事項：
(一)Ａ０１為Ａ０２及Ａ０３之女。
(二)Ａ０３與秉坤醫院間之系爭契約內容包括孕婦即Ａ０３之產前檢查 、接生分娩，及胎兒Ａ０１出生後之緊急處置等必要醫療行為 。
(三)許廣鑌及徐宜萱於101年12月間為秉坤醫院之受僱人。(四)許廣鑌係Ａ０３在秉坤醫院為產前檢查時之產科門診醫師，Ａ０３ 於0時許至秉坤醫院待產及生產，許廣鑌亦係主治醫師。徐 宜萱於8：00起至15：45止，係Ａ０３待產及生產過程中之護理 師。
(五)Ａ０１出生後經下列醫院診斷如下：長庚醫療財團法人林口長 庚紀念醫院102年2月27日診斷證明書記載：「中度缺氧缺血 腦病變」，同年4月19日診斷證明書記載：「缺氧缺血腦病
變，癲癇」；壢新醫院102年5月3日診斷證明書記載：「發 展遲緩」；臺北榮民總醫院102年8月3日診斷明書記載：「 嬰兒點頭痙攣」。
(六)前開事實，有戶籍謄本、產房護理紀錄單、診斷證明書、手 術同意書、自然產醫囑單、病歷等為證（見原審卷一第13、 17-25、92-93、107-111、129-135頁）。四、本件上訴人依侵權行為及債務不履行法律關係請求被上訴人 連帶負損害賠償責任，有無理由，論述如下：
(一)關於Ａ０３自101年6月8日起在秉坤醫院進行產前檢查，有無出 現胎盤早期剝離？許廣鑌為Ａ０３進行產前檢查，有無應預見 而未預見胎盤早期剝離之過失部分：
⒈上訴人主張許廣鑌為Ａ０３進行產前檢查共10次，均無胎盤早期 剝離之診斷紀錄，然該胎盤血塊體積達200毫升，應可由超 音波檢測得知，許廣鑌未早期檢出胎盤早期剝離，應有延誤 診斷之過失云云；為許廣鑌所否認，並辯稱無法預知或預見 Ａ０３可能出現胎盤早期剝離之症狀等語。
⒉經查衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）第1次鑑定報告（第0000000號鑑定書）就此部分認：胎盤早期剝離之徵兆，包括突發性腹痛、陰道出血、子宮壓痛、胎兒不確定心律、子宮收縮過密，其表現多樣化，其中腹痛、陰道出血、子宮壓痛之表現亦難以與正常產痛區分，臨床症狀僅為臆斷；依病歷紀錄，產婦（即Ａ０３，下同）之歷次產檢，及生產日13：55前，均無「胎盤早期剝離」之徵兆或病徵，醫師（即許廣鑌，下同）尚未有延誤診斷之情形；胎盤早期剝離之確診方式，為產後發現胎盤有血塊或剖腹產中發現胎盤有血塊且呈現藍色子宮；醫師臨床發現施行緊急剖腹生產手術，為適當之處置，並無延誤診斷之情形（見原審卷二第6頁背面至第7頁(四)(六)(七)）。醫審會第2次鑑定報告（第0000000號鑑定書）說明：依醫學教科書，胎兒之正常心律基準值為每分鐘110至160次，本案胎兒（即Ａ０１，下同）於12：10之胎心音基準值為每分鐘130次，仍於正常範圍內，當時其胎心音雖一度減速至每分鐘60至80次，然隨後即回升至每分鐘100至160次，前揭減速為第二產程暫時性及常見現象，故無法以胎心音減速之程度量化胎頭壓迫程度，亦無法以胎心音減速之程度判斷胎兒窘迫狀況；依醫學教科書記載，學者於1985年之研究已說明僅1.4%胎兒在第二產程時無胎心音減速之情形，胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速，此為產程進展常出現之生理現象；並非為胎兒不確定心律，故與胎盤早期剝離無關（見原審卷三第12頁(四)）。衛福部106年10月16日衛部醫字第1061667504號函提供書面（原判決記載為第3次鑑定，按後述醫審會第0000000號鑑定書係以第0000000號鑑定書為第3次鑑定〈見本院卷二第147頁〉，爰依後者之記載稱之），說明：依學者研究，第二產程因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速甚至胎心音過緩（brady cardia)，胎心音過緩定義為胎心音低於每分鐘100次持續10分鐘以上；超音波診斷胎盤早期剝離之診斷率很差，僅有24%，且胎盤及血塊於超音波下之影像很類似，故不會單獨以超音波檢查作為判斷胎盤早期剝離之依據；基於同上醫學理由，胎盤早期剝離無法預防（見原審卷三第97-98頁）。據上，許廣鑌抗辯其為Ａ０３進行之歷次產前檢查，無法預見Ａ０３胎盤早期剝離，堪以採信，難認許廣鑌有應預見而未預見Ａ０３胎盤早期剝離之過失。(二)關於Ａ０３之胎盤血塊體積達到200毫升，許廣鑌與徐宜萱未早 期檢出是否有過失部分：
⒈上訴人主張本件胎兒胎盤血塊體積達200毫升，由胎兒出生時 之體重3600公克觀察，可知該血塊所占體積甚大，應可由超 音波檢測得知，許廣鑌未早期檢出，應有過失云云；為許廣 鑌所否認，並辯稱其因胎心音延長性減速推斷恐有胎兒窘迫 ，建議緊急剖腹生產，但Ａ０３、Ａ０２似無意進行緊急手術，為 避免延滯造成胎兒傷害，方以超音波圖像向渠等解釋當時胎 兒狀況，並非進行超音波檢查時間有所延誤，況胎兒窘迫係 以胎心音、子宮收縮監視器之監視紀錄及臨床各種症狀為斷 ，超音波並非用於確認或預知胎兒窘迫之檢查工具等語。 ⒉經查醫審會第2次鑑定報告就此部分認：臨床上無法由血塊量 推知胎盤早期剝離之時間點，由於無法推知胎盤早期剝落之 時間點，故醫護人員僅得依胎兒生命徵象進行處置；醫療文 獻尚無相關論述，臨床上無法得知嬰兒胎盤血塊量於何時達 到200毫升；由超音波檢查，很少可確診為胎盤早期剝離， 因胎盤及血塊於超音波下之影像很類似，故超音波檢查無法 作為胎盤早期剝離之常規診斷工具；臨床上並無預防胎盤剝 離狀況產生之方法（見原審卷三第13頁背面(十)(十一)）。 次查衛福部106年10月16日衛部醫字第1061667504號函提供 書面，再說明：不會單獨以超音波檢查作為判斷胎盤早期剝 離之依據，胎盤早期剝離無法預防（見原審卷三第98頁）。 據上，許廣鑌辯稱以超音波檢查無法判斷胎盤早期剝離，堪
以採信，難認其有過失。
(三)關於許廣鑌於Ａ０３0時許入院催產時起，及待產過程中，有無 應診視而未診視之過失部分：
⒈上訴人主張根據胎兒心跳紀錄，胎心音於11：30及12：10出 現2次異常變化，惟許廣鑌遲至13：30及13：45才分別訪視 ；13：31起胎心音基準線已消失，許廣鑌卻未即時實施積極 醫療行為，僅囑Ａ０３持續用力並給予氧氣；13：51起胎心音 持續低於每分鐘70次，已陷於嚴重變異性胎心音減速狀態， 然許廣鑌於13：56到場後仍未立即處置，遲至13：58方使用 腹部超音波檢查，確認胎兒窘迫並進行緊急剖腹產手術，顯 見許廣鑌有延遲使用超音波檢查、未積極診視之過失云云； 為許廣鑌所否認，並辯稱13：30前胎心音並無異常變異，Ａ０ ３待產中胎心音發生3次減速情形，惟各該短暫減速後，均立 即回復至心跳基準線範圍，應屬「早期胎心音減速」，對胎 兒無明顯危害亦不危急，且不一定有臨床的重要性；13：30 至13：45之胎心音減速情形，應為進入第二產程子宮頸口全 開時，腹中胎兒下降至產道口，胎兒之胎頭受到擠壓所引發 ，但多數能回到正常基準點，此一胎心音型態為臨床上所常 見，上訴人誤解臨床上醫師對胎心音判讀之方法與對應方式 ；胎兒窘迫係以胎心音及子宮收縮監視器之監視紀錄及臨床 各種症狀為斷，超音波並非用於確認或預知胎兒窘迫之檢查 工具等語。
⒉經查醫審會第1次鑑定報告就此部分認：依病歷紀錄，11：30 胎心音減速至每分鐘70至80次，約20秒可回升至每分鐘120 至140次，此屬產程中正常變異，非使用超音波檢查之適應 症；對於胎兒不確定心律之診斷，係依胎心音監測紀錄所呈 現，醫師於13：58使用超音波檢查，其目的為再次確認胎心 音監測紀錄之心律確定為胎兒之心跳，而非為偵測產婦之心 律，無遲延使用超音波檢查之情形；待產過程中，胎兒窘迫 之現象隨時可能發生，無法以待產時間長短論斷之；醫師於 13：45發現胎心音下降至每分鐘80次，經訪視產婦並內診檢 查評估後，懷疑有胎兒窘迫，至14：11將胎兒娩出，僅耗時 26分鐘，並無延誤診斷胎兒窘迫之違反醫療常規情形；0：0 0起至13：58醫師為產婦進行腹部超音波檢查前，已安排密 集胎心音監測並多次親自訪視產婦（13：30、13：45、13： 56) ，符合現今產科臨床醫療處置，並未有「未積極診治」 之情形（見原審卷二第7頁反面(十一)(十二)(十三)）。醫 審會第2次鑑定報告認：產婦待產至12：10子宮頸口全開， 進入第二產程時，照護之護理人員開始指導用力，依產科護 理學，初產婦之第二產程歷時約30至60分鐘（正常上限為2
至3小時）；第二產程用力時，因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會 造成胎心音減速，此為第二產程進展可能出現之產程時間及 生理現象，13：30及13：45醫師訪視產婦，囑咐給予氧氣使 用並鼓勵繼續用力，符合醫療常規（見原審卷三第12頁背面 (六)）。據上，許廣鑌於Ａ０３入院催產時起，及待產過程中 ，其處置均符合醫療常規，難認有應診視而未診視之過失。(四)關於根據胎心音紀錄，11：25、12：12、12：15、12：17、 12：19、12：22、12：24、12：26、12：28、12：29、12： 31、12：33、12：35、12：43、13：11至13：12、13：32、 13：45、13：51至13：55，胎心音多次由胎心音基準線每分 鐘130次下降至每分鐘60至80次，徐宜萱未即時通知醫師到 場處理，是否有過失部分：
⒈上訴人主張，依胎兒心跳紀錄可知，「13：30」與「13：30 至13：45」胎心音之圖形，在正常基準點已明顯不同，且13 ：30後，胎心音已無法回復至13：30以前所示每分鐘120至1 50 次之胎心音正常基準點；依產科醫學教科書所載，當第 二產程胎心音減速低於每分鐘70次之次數增加，胎兒出生後 5分鐘的Apgar Score也隨之降低，足認若出現胎兒心搏數低 於每分鐘70次之狀況，與胎兒健康不利情形相關；12：10至 12：35期間，胎心音於25分鐘內20多次降速低於每分鐘60至 80次，縱進入第二產程可能有胎心音減速之情形，但如此頻 繁之下降仍屬異常，此徵兆隨時可能導致胎兒窒息，徐宜萱 未判斷胎兒狀況異常，亦未立即通知醫師，有過失云云；為 徐宜萱所否認，並辯稱單一性之短暫心跳減速係待產過程中 可能出現之生理狀況，於13：30前，胎心音並無異常變異， 各該短暫減速後，均可立即回復至心跳基準線範圍，應屬「 早期胎心音減速」，對胎兒無明顯危害亦不危急，不一定有 臨床的重要性，且與胎兒缺氧、酸血症及低Apgar Score分 數無關等語。
⒉經查醫審會第2次鑑定報告就此部分認：依病歷紀錄，12：10 產婦子宮頸口已全開，進入第二產程，依醫學教科書記載： 學者於1985年之研究說明「第二產程因胎頭壓迫及臍帶壓迫 都會造成胎心音減速，此為產程進展可能出現之生理現象， 僅1.4%胎兒在第二產程時不會有胎心音減速之情形」，故所 詢18項時間點之胎心音下降至每分鐘60至80次，為第二產程 進展時可能出現之生理現象，尚難逕認為異常，不需特殊處 置（見原審卷三第11頁背面(二)）。衛福部106年10月16日 衛部醫字第1061667504號函提供書面，說明：不論在第一或 第二產程胎心音的「基準值」都必須在每分鐘100至110次以 上，但胎心音減速為產程進展可能出現之正常生理現象；多
次低於基準值只是胎心音「減速」而已，胎心音「減速」與 變異性無關，減速時不需討論變異性，變異性乃指前一心搏 數與後一心搏之數差異；並重申第2次鑑定報告已說明「第 二產程因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速甚至胎心 音過緩（brady cardia)，胎心音過緩定義為胎心音低於每 分鐘110次持續10分鐘以上，此為產程進展可能出現之生理 現象」，因此胎心音減速甚至胎心音過緩都是第二產程可能 出現之現象（見原審卷三第97頁）。醫審會第3次（原判決 記載為第4次）鑑定報告（第0000000號鑑定書）認：本案11 ：00至12：10間為第一產程，胎兒之胎心音減速為「早發性 胎心音減速」；12：10產婦子宮頸口全開已進入第二產程， 12：10至13：45發生多次胎心音減速，多次減速至每分鐘60 至80次，然隨後可回升至每分鐘100至160次，每次持續約1 分鐘，且變異性佳（胎心音基準值為每分鐘130次），屬「 變異性胎心音減速」，為第二產程中之常見生理現象；「早 發性胎心音減速」係因產程中胎頭受到壓迫所致，第二產程 出現「胎心音減速」係因胎兒頭部或臍帶受到壓迫所致；依 醫學教科書，「胎心音過緩」定義為胎心音基準值低於每分 鐘110次，並持續10分鐘以上；「胎兒窘迫」之定義，為需 有「胎心音變異性減低」合併有「反覆性遲發性心跳減速」 或「反覆性變異性心跳減速」或「胎心音過緩」以上三項其 一，現以「胎兒不確定心率」稱之；本案11：00至13：45間 多次發生胎心音減速至每分鐘60至80次，屬「變異性胎心音 減速」，且無胎心音變異性減低，仍屬正常胎心音減速，未 達「胎心音過緩」或「胎兒窘迫」之定義；13：45至13：55 ，胎兒胎心音減慢且持續10分鐘，方符合「胎兒不確定心率 」之條件（見原審卷三第151-153頁）。有關上訴人質疑胎 兒窘迫的胎心音變化包括基本胎心率（baseline rate）低 於每分鐘110次延續5分鐘以上一節（見原審卷三第216-217 頁、本院卷一第380頁），醫審會第4次鑑定報告（第000000 0號鑑定書）說明：經檢視多份文獻報告，依國際公認具權 威及目前我國臨床醫學原則上遵循之2010年美國婦產科學會 (簡稱ACOG)係記載：胎心音基準值低於每分鐘110次，並持 續10分鐘以上；因近年多數醫學文獻及我國原則上採ACOG之 指導原則，即以「胎心音基準值低於每分鐘110次，並持續1 0分鐘以上」為胎兒窘迫之定義（見本院卷二第8頁）。上訴 人質疑醫審會鑑定意見關於胎心音過緩及胎兒窘迫之定義云 云，為不足取。依前述醫審會鑑定意見，可知產婦第二產程 中因胎頭壓迫及臍帶壓迫會造成胎心音減速，此為產程進展 可能出現之生理現象。據上，Ａ０１之胎心音下降至每分鐘60
至80次，為第二產程進展時可能出現之生理現象，尚難認為 異常；徐宜萱當時未即時通知醫師到場處理，難認違反醫療 常規，應無過失。
(五)關於根據11：30及12：10之胎心音型態，徐宜萱自行判斷及 記錄胎兒之胎心音皆為「變異性佳」是否正確？徐宜萱有無 擅行醫療行為及未即時通知醫師到場處理之過失部分： ⒈上訴人主張本件監測器所測得之胎心音及子宮收縮壓力數據 係用於醫師診斷胎兒健康與腦部缺氧狀況，目的係為預防胎 兒在生產過程中造成疾病、傷害、殘缺，徐宜萱依據胎心音 監視器測量所得數據，判斷胎心音與子宮收縮壓力為胎心音 變異性佳，屬診斷行為，即係醫療行為，必須由醫師親自執 行，徐宜萱卻獨立判斷胎心音變異性，逾越醫療權限，合於 醫師法第28條未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務，應 負刑責之規定；另於11：30胎心音與子宮收縮之時間逾30秒 ，應屬晚期胎心音減速之高度危險狀況，徐宜萱本應即時處 置卻疏未為之，應有過失云云；為徐宜萱所否認，並辯稱對 醫學監測數據之判斷，一般人均可為之，諸如血壓高低、體 溫高低是否發燒等之判斷，並無法令限制均需由醫師方得以 判斷，護理人員對於胎心音監測內容本得為判斷，最終之診 斷由醫師進行；本件於11：30及12：10，胎兒胎心跳雖下降 ，然2分鐘內即回復至基準值，醫學臨床上係屬「胎心音變 異性佳」，護理紀錄與胎兒監測紀錄內容相符，無記載錯誤 情事，其自行觀測胎心跳型態並作初步判斷，並無錯誤等語 。
⒉經查醫審會第1次鑑定報告就此部分認：本案胎兒心跳於11： 30及12：10二時間點之胎心音雖下降，惟2分鐘內又回復至 基準值；此胎心音型態，屬產科醫學上所稱之「胎心音變異 性佳」；配合當時子宮收縮觀察，該心律變化為早發性減速 （early deceleration，即子宮收縮時，胎心律同時下降） ，此為胎頭受壓迫之表現，屬待產期間常見之胎心音變化， 與胎兒缺氧、酸血症及新生兒評估（Apgar Score）低無關 ，早期胎心音減速僅需持續觀察即可，不需進行其他處置； 依產科臨床常規，待產中監測胎心音為護理師之職責，本案 胎心音紀錄與護理師之紀錄相符合，未見記載錯誤之處；依 病歷紀錄，12：10至13：55期間，徐宜萱多次告知醫師產程 變化，醫師亦多次親自訪視產婦，徐宜萱之處置符合醫療常 規，並無延誤通知，與胎兒窘迫及出生後之病情變化無關等 語（見原審卷二第7頁正背面(八)(九)(十)）。醫審會第2次 鑑定報告認：依病歷紀錄，11：30及12：10二時間點之開始 胎心音減速及結束時間，與子宮收縮之開始及結束時間一致
，可確定為早發性胎心音減速，而非委託鑑定事由所稱之晚 發性減速；依醫學教科書記載，早發性減速與胎兒缺氧、酸 血症及低Apgar Score無關，本案產婦為早發性胎心音減速 ，不屬胎兒窘迫或心搏過緩，並非異常現象，醫護人員無需 進行特別處理，繼續觀察即可，符合醫療常規等語（見原審 卷三第11頁背面至第12頁(三)）。據上，堪認徐宜萱自行判 斷及記錄胎兒之胎心音並非擅行醫療行為，徐宜萱未即時通 知醫師到場處理僅繼續觀察，難認有過失。
(六)關於13：31至13：50，在無胎心音基準線及不確定胎心律之 情況下，應否儘速產出胎兒部分：
⒈上訴人主張胎兒於13：31後胎心音呈現劇烈震盪，胎心音基 準線消失，許廣鑌應即時進行積極醫療行為，竟遲至13：58 方使用腹部超音波檢查，確認胎兒窘迫並進行緊急剖腹產手 術，14：11將胎兒取出，當時Ａ０１腦部已持續缺氧達20分鐘 ，顯見許廣鑌有延誤醫療之過失云云；為許廣鑌所否認，並 辯稱，胎兒於13：50起胎心音減速達5分鐘，伊立即診斷為 異常之胎心音減速，此胎心音減速大於2 分鐘小於10分鐘之 情形，屬延長性減速，此時因胎心音尚未回復，恐為胎兒窘 迫，須在最短時間內讓胎兒娩出；伊建議立即進行剖腹產手 術，但Ａ０２、Ａ０３遲未同意，為求挽救胎兒，伊於未簽署手術 同意書之情況下，進行緊急剖腹產手術，並於6分鐘內將Ａ０１ 娩出，其反應及處置時間非常短，足證伊之緊急手術生產處 置並無延誤及疏失等語。
⒉經查醫審會第1次鑑定報告就此部分認：依病歷紀錄，Ａ０３於 待產過程中，並無胎盤早期剝離之徵兆，且過程無異常，直 至13：55出現胎心音下降至每分鐘60次，醫師於13：56訪視 產婦並內診，13：58以超音波檢查，確認胎兒窘迫（心搏過 緩），此時始懷疑有胎盤早期剝離之徵兆，而對於胎兒窘迫 之處理方式為儘速產出胎兒；醫師以臨床發現行緊急剖腹生 產手術，為適當之處置，符合產科臨床標準，並無延誤施行 手術之情形（見原審卷二第6頁背面(五)、第8頁(十五)）。 醫審會第2次鑑定報告認：胎心音變異性，乃指前一心搏數 與後一心搏數之數位差異；「早發性減速與胎兒缺氧、酸血 症及低Apgar Score無關」，與委託鑑定事由所詢之「胎心 音變異性」定義無關；本案於13：31至13：55期間，仍未符 合胎兒窘迫之定義，13：58經醫師診斷為胎兒窘迫後，建議 立即剖腹生產，14：02家屬仍猶豫中，14：05醫師因情況緊 急，無法等待家屬回復，故逕行送入手術室行緊急剖腹手術 ，14：11娩出嬰兒，醫師之醫療處置，已符合儘速娩出嬰兒 之要求（見原審卷三第11頁背面(一)、第13頁(八)）。醫審
會第3次鑑定報告認：依美國婦產科醫學會2010年公布緊急 剖腹產之建議，並未規範「決定手術至劃刀之時間」，僅建 議診斷有胎兒不確定心律時，手術越快執行越好；依病歷紀 錄，13：58醫師檢查確立「胎兒窘迫」診斷後，立即提出行 緊急剖腹產建議，14：05產婦即被送入手術室行剖腹產，未 見有遲延之處等語（見原審卷三第154頁(三)）。醫審會第5 次鑑定報告（第0000000號鑑定書）重申：第二產程中，胎 兒胎心音減速實屬常見之生理變化；前所詢之18項時間點之 胎心音下降至每分鐘60至80次（詳(四)），為第二產程進展 中常見的生理變化，臨床上尚難據此認定為當時已出現胎兒 窘迫之情形；本案醫師決定剖腹生產到娩出胎兒僅歷時13分 鐘，已善盡緊急剖腹生產之醫療處置，符合醫療常規，並未 有延誤（見本院卷二第131頁(四)(五)）。據上，本件於13 ：31至13：55間，並無胎盤早期剝離之徵兆，且過程無異常 ，仍未符合胎兒窘迫之定義，許廣鑌於13：58診斷為胎兒窘 迫後，建議立即剖腹生產，並於14：05因情況緊急，而逕行 緊急剖腹手術，其行為符合醫療常規，難認有過失。(七)關於胎兒於13：51後胎心音持續降至每分鐘60至70次，且變 異性差，亦未恢復正常心律，心搏過緩之狀態長達1分鐘以 上，徐宜萱至13：55通知許廣鑌到場處理，是否有延誤通知 之過失部分：
⒈上訴人主張依美國婦產科學院之定義，「變異性胎心減速」 係胎心減速的起始點經常發生在相對於子宮收縮過程中的不 同點，且胎心減速全程應小於2分鐘；「嚴重的變異性胎心 減速」，係心跳減速至每分鐘70次以下，且持續超過60秒； 本件13：51後胎心音降低至每分鐘60至70次未再回復，胎心 減速全程低於每分鐘70次屬極為危險之狀態，屬嚴重的變異 性胎心減速，徐宜萱竟拖延5分鐘，遲至13：55始通知醫師 到場處理，顯有延誤處置之過失云云；為徐宜萱所否認，並 辯稱13：10伊因Ａ０３子宮頸口已全開1小時而告知許廣鑌，許 廣鑌亦分別於13：30、13：45親自診查Ａ０３之情況，伊並非 如上訴人所稱有延誤至13：55胎心音降至每分鐘60次時，方 以電話通知醫師到場等語。
⒉經查醫審會第1次鑑定報告就此部分認：依病歷紀錄，11：30 出現胎心音減速至每分鐘70至80次約20秒，後可回升至每分 鐘120至140 次，且變異性佳，經內診檢查發現子宮頸口擴 張5公分，予以左側臥；11：40產婦主訴陣痛，徐宜萱電話 告知醫師胎心音狀況及產婦不適，醫師給予產婦止痛藥（De merol 50mg IM)；12：10胎心音減速至每分鐘60至80次，後 可回升至每分鐘100至160次，且變異性佳，給予氧氣使用，
並停止催產素滴注，內診檢查發現子宮頸口全開，徐宜萱開 始教導產婦用力；至13：10因產婦已用力1小時，徐宜萱告 知醫師產程進展，醫師於13：30訪視產婦並評估；13：45胎 心音下降至每分鐘80次，醫師又再訪視產婦，並內診檢查評 估；13：55胎心音下降至每分鐘60次，醫師於13：56又再一 次訪視產婦，並執行內診及超音波檢查；故12：10至13：55 期間，徐宜萱曾多次告知醫師產程變化，醫師亦多次親自訪 視產婦；徐宜萱之處置符合醫療常規，並無延誤通知（見原 審卷二第7頁正背面(十)）。醫審會第2次鑑定報告認：依醫 學教科書記載學者研究說明「在第二產程因胎頭壓迫及臍帶 壓迫都會造成胎心音減速，此為產程進展可能出現之生理現 象，僅1.4%胎兒在第二產程時不會有胎心音減速之情形」， 胎心音變化狀況為產程進展常出現之生理現象，並非屬胎兒 窘迫；醫師於13：45訪視產婦後，即囑咐給予氧氣，並持續 使用；13：51徐宜萱發現胎心音變化，即評估及觀察產婦狀 況，並持續給予氧氣及照護產婦，後因產婦狀況未改善，於 13：55通知醫師處理，符合醫療常規，並無延誤（見原審卷 三第12頁正背面(五)）。據上，徐宜萱並非至13：55始通知 許廣鑌到場處理，且其處置亦無違醫療常規，難認其有過失 。