臺灣雲林地方法院刑事判決
110年度易字第399號
公 訴 人 臺灣雲林地方檢察署檢察官
被 告 劉俊雄
選任辯護人 曾平杉律師
上列被告因過失傷害案件，經檢察官提起公訴（109年度醫偵續
字第1號），本院判決如下：
主 文
劉俊雄無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告劉俊雄係國立成功大學醫學院附設醫院 斗六分院之醫師，於民國108年6月25日上午8時30分許，在 斗六成大醫院內為告訴人柯麗梅進行「腹腔鏡膽囊切除手術 」以治療告訴人之膽結石併膽囊炎，本應注意避免觸碰至告 訴人之總膽管而造成總膽管之損傷，而依當時情形，並無使 被告不能注意之情事，被告竟疏未注意及此，誤將告訴人之 總膽管認係膽囊管而切除之，因而使告訴人受有總膽管斷開 之傷害並引發相關後遺症，而屢屢進出醫院醫治。因認被告 涉犯刑法第284條前段之過失傷害罪嫌等語。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決；刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項分別定有明文。再檢察官對於起訴 之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所 提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之 方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證者，基於無罪推 定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（刑事訴訟法第161 條第1項、刑事妥速審判法第6條、最高法院92年台上字第12 8號判決意旨參照）。次按修正後醫療法第82條第3項對於過 失責任的認定標準既界定為「違反醫療上必要之注意義務且 逾越合理臨床專業裁量」，並於同條第4項揭櫫多元判斷標 準，顯係為降低醫師過失責任，有利於醫療行為人，爾後無 論修法前後關於醫療刑事過失責任的認定，自應以此作為判 斷準據（最高法院107年度台上字第4587號判決意旨參照） 。
三、公訴人認被告涉有上開犯行，無非係以；①被告之供述；②證 人即告訴人之指證；③被告與告訴人之對話錄音及其譯文；④ 國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院109年1月22日成醫斗 分醫字第1090000305號函暨所附告訴人之就診資料（含門診
紀錄、出院病歷摘要、手術紀錄單、護理過程紀錄表、急診 紀錄、急診護理紀錄表、手術同意書、膽囊切除手術說明書 ）、中文診斷證明書；⑤國立成功大學醫學院附設醫院中文 診斷證明書字第000000000000號、109年5月26日成附醫外字 第1090010112號函暨所附診療摘要表、病歷資料及影像光碟 ，為其主要論據。
四、訊據被告固坦承有為告訴人進行腹腔鏡膽囊切除手術之行為 ，惟堅決否認涉有上開犯行，辯稱：①告訴人因為疾病的關 係非常沾黏，很難區別膽囊管跟總囊管之間的關係，沒有辦 法像解剖學那麼清楚，且告訴人膽囊結石非常多，她是屬於 有症狀的膽結石併膽囊炎，這個手術我是依照醫學規範和我 個人經驗去執行。②起訴書雖記載切除，但不是切除，應該 是切斷或夾到、夾斷，因為當下沒有辦法確認，隔天有影像 學應該是有夾到，詳細情形沒有辦法於當下確認；切除就沒 有辦法接了，是夾到沒有漏膽汁了，有文獻說當下有60%沒 有辦法知道當下有這種損傷。③膽囊炎或膽結石要手術有兩 種，目前標準方式就是腹腔鏡，還有一種傳統手術，傳統手 術會開很大洞、剖腹；腹腔鏡我個人經驗蠻多的，傷口小復 原快，傷口比較美觀，疼痛比較少，住院天數可能比較短， 所以我選擇用腹腔鏡，腹腔鏡現在變成一個黃金標準的方式 ；如術中出現大出血或沾黏太厲害就很難去剝他，就是一直 在流血可能就會轉成傳統手術。本案的手術時間，沒有發生 大出血或其他的狀況，基本上好像跟我的經驗值是配合的， 所以沒有辦法在當下就發現總膽管被夾到。④告訴人總膽管 斷掉之後，有去做後續手術，是依照醫學文獻規範轉回醫學 中心，馬上聯絡臺南成大肝臟小組做後續治療。⑤告訴人錄 音部分，我是覺得所有外科手術都是有它的風險，如果出現 這種不完美的結果之後，用這種不完美的結果或是併發症， 去反推、去逆推這個手術，是不是什麼更小心，手術基本上 都非常小心了，沒有說小心還要更小心還要更更更更小心， 我一直都秉持著非常重要、非常小心的態度去執行手術，因 為病人治療好是我的最終目標。如果用這樣逆推、用結果去 反推，我覺得人生每一件事情都不完美，都是錯的、都是有 瑕疵的，用這樣去逆推，你就違反醫療常規，你就沒有盡到 注意的義務，去認定說過失，這對於外科醫師來說是非常非 常不公平的等語。經查：
㈠被告係國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院之醫師，於上 開時、地，為告訴人進行「腹腔鏡膽囊切除手術」，以治療 膽結石併膽囊炎，告訴人受有總膽管斷開之傷害，嗣因術中 總膽管損傷，於108年6月26日轉國立成功大學醫學院附設醫
院總院接受小腸膽管吻合手術，復於108年7月1日因吻合處 滲漏進行腹腔鏡引流手術等事實，業據被告於警詢、偵查及 本院準備程序、審理時供述明確（警卷第1頁、醫偵續字第1 號卷第287至289頁、本院卷第77至87頁、本院卷第139至149 頁、本院卷第311至339頁），並經證人即告訴人於警詢及偵 查中證述在案（警卷第2頁、醫偵第2號卷第52至54頁、醫偵 續字第1號卷第281頁、醫偵續字第1號卷第288至289頁）， 並有國立成功大學醫學院附設醫院108年7月26日中文診斷證 明書（警卷第5頁）、國立成功大學醫學院附設醫院108年7 月25日診字000000000000號中文診斷證明書（警卷第6頁） 、國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院109年1月22日成醫 斗分醫字第1090000305號函暨告訴人就診資料（醫偵第2號 卷第9至25頁）、國立成功大學醫學院附設醫院109年5月26 日成附醫外字第1090010112號函暨告訴人診療摘要表、病歷 資料（醫偵續字第1號卷第65至276頁）在卷可佐，則此部分 事實均堪認定。
㈡惟依告訴人所簽立手術同意書中「二、醫師之聲明」處，可 知被告於手術前已聲明、告知需實施手術之原因、手術之風 險、手術併發症及可能處理方式、預期手術後可能出現之暫 時或永久症狀等節（醫偵第2號卷第23頁）；且依國立成功 大學醫學院附設醫院膽囊切除手術說明書所載，總膽管損傷 為該手術之特殊性併發症（發生機率約千分之二到千分之五 ）（醫偵第2號卷第25頁），可知被告為告訴人手術前，已 聲明、告知該手術之併發症等事，而總膽管損傷亦為該手術 之併發症。復參以，被告為告訴人手術後，已立即於翌日（ 108年6月26日），協助將告訴人轉診至國立成功大學醫學院 附設醫院總院接受小腸膽管吻合手術等節，除據被告供述明 確（本院卷第80頁）外，復與告訴人證述之情節相符（警卷 第2頁反面），且急診檢傷分類單亦記明轉診原因乃醫師建 議（醫偵續字第1號卷第79頁），足見被告於案發後，已立 即為告訴人為進一步之醫療處置，則其是否涉有過失傷害犯 行，並非無疑。
㈢本院就關於被告所為手術方法有無不當、是否符合醫療常規 、有無違反醫療上必要之注意義務等事項，送請衛生福利部 醫事審議委員會鑑定，經衛生福利部於111年11月25日，以 衛部醫字第1111668601號書函，檢送衛生福利部醫事審議委 員會第0000000號鑑定書，其鑑定結果略以：（本院卷第205 至252頁）
⒈依108年6月17日之病歷紀錄，病人主訴有上腹痛及腹脹約3個 月之久，而劉醫師於當日門診即診斷為膽囊結石併膽囊炎，
嗣而於6月25日進行手術，術中亦於膽囊中發現有多顆結石 ；據此，以病人之症狀及相關檢查結果發現，劉醫師於108 年6月17日門診時診斷為膽結石倂膽囊炎，應屬適當。而針 對膽囊結石及相關疾患，因病人未有過去腹腔手術病史，因 此劉醫師建議以腹腔鏡進行膽囊切除手術為現今之標準術式 ，故劉醫師建議之手術方法符合醫療常規，並無不當。 ⒉依108年6月26日之手術紀錄及109年5月26日成大回復臺灣雲 林地方檢察署109年5月6日109雲檢原清109醫偵1字第109901 658號函，術中發現病人之總膽管已呈斷開狀態。以病人於1 08年6月25日接受腹腔鏡膽囊切除術推之，斷開之原因應以 「夾斷」較為可能。醫學上，膽囊切除術造成膽管損傷，可 分為多種型態，而總膽管之「夾斷」屬其中之。相對而言， 總膽管之「切除」為截然不同之術式，臨床上多以之處理原 發於總膽管之腫瘤或囊狀畸形，須將整段膽管與周圍血管仔 細剝離，非刻意為之甚難達成。然兩者於型態及成因上，雖 有差異，但對所施行術式的病人，於解剖及生理造成之影響 ，與後續需採取之治療或重建方式，並無二致。 ⒊依文獻報告，腹腔鏡膽囊切除手術併發症，包括膽管損傷、 出血、腹内膿瘍、腸胃道穿孔、傷口感染、割口疝氣等。其 中膽管損傷屬最需格外注意之併發症，因病人所接受之治療 術式為腹腔鏡膽囊切除手術，因此若因手術而發生之總膽管 斷開，則屬膽管損傷之範疇，包含在腹腔鏡膽囊切除手術可 能之併發症中。
⒋治療膽結石併膽囊炎之傳統手術所可能產生之併發症與腹腔 鏡膽囊切除手術在種類上大致類似，主要不同之處在於腹腔 鏡手術有較高之膽道損傷機率（約0.5%，傳統手術約0.2〜0. 3%），相對而言，傳統手術則有較高之傷口相關併發症（感 染、割口疝氣、腸道黏連、肺炎等）。
⒌依108年6月17日之病歷紀錄，病人主訴有上腹痛及腹脹約3個 月之久，而劉醫師於當日門診即診斷為膽囊結石併膽囊炎嗣 後再於6月25日進行手術，術中亦於膽囊中發現有多顆結石 。綜上，劉醫師由術前門診診斷及適應症評估、術式選擇、 手術之執行，乃至術後併發症之發現及診斷，並無疏失。6 月26日發現病人之多項生化檢驗值有劇烈變化，亦積極連繫 轉院後送等多項作為，整體流程均符合醫療水準及常規，並 未發現有違反醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁 量之處。
⒍執行腹腔鏡膽囊切除手術過程中，因發炎嚴重需改為傳統手 術之原因主要在於發炎所引起之膽囊周邊纖維化與組織黏連 會造成解剖構造（膽管、血管、腸道等）之辨識不易及難以
剝離，增加上述器官構造受損之機會。此時轉為傳統術式或 許可能避免上述損傷。然而是否轉為傳統術式、以及轉為傳 統術式之時機端視手術執行醫師之技術、經驗、對手術困難 度之認知、與當時情境下之臨床判斷，難以客觀條件衡量或 事後回溯推斷。然若以108年6月25日8：30所進行之手術而 言，該台手術時間為當日8：58至10：55，歷時約2小時，此 時間與一般「腹腔鏡膽囊切除手術」並無差別。再自該台手 術之手術紀錄如下：①膽囊三角中度發炎及輕微黏連；②膽囊 大小6x5x5公分，壁厚0.8公分，内有多顆膽固醇結石，手術 過程中膽囊破裂以致結石外灑；③膽囊管長度正常並以止血 夾及内視鏡套繩結紮。手術紀錄呈現順利，並無記載於手術 中有發生異常情形或特殊狀況。因此劉醫師進行本案腹腔鏡 膽囊切除手術過程中，未改採傳統手術應屬合理，並未違反 醫療常規，醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量 等情事。
⒎如上所述，手術執行醫師主觀判斷下，改採傳統手術，或許 可能減少膽管損傷等併發症發生機會。然而臨床上須由腹腔 鏡術式轉為傳統術式之病例，通常屬於發炎較嚴重，以致於 局部解剖構造難以釐清，其膽道損傷等併發症發生機率本應 比一般常規執行之傳統術式為高。此外膽道等器官之損傷， 亦可能發生於轉換為傳統術式之前。最後轉為傳統術式，亦 可能伴隨較高之前述傷口相關併發症風險。因此評估本案於 108年6月25日之手術，其手術時間正常，且手術紀錄亦未記 載有發生特殊或異常情形，並無理由需於術中改變術式（由 腹腔鏡改為傳統剖腹方式）；再者，即使於手術中途改採傳 統手術，亦無法完全避免發生併發症（包含膽道損傷）之風 險。
㈣綜合上開鑑定意見，可認被告為告訴人所為之本件術前門診 診斷及適應症評估、術式選擇、手術之執行，乃至術後併發 症之發現及診斷，並無疏失，其發現告訴人之多項生化檢驗 值有劇烈變化，亦積極連繫轉院後送等多項作為，整體流程 均符合醫療水準及常規，並未發現有違反醫療上必要之注意 義務或逾越合理臨床專業裁量之處。且其進行本案腹腔鏡膽 囊切除手術過程中，未改採傳統手術應屬合理，亦未違反醫 療常規、醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量等 情事。又以告訴人所接受腹腔鏡膽囊切除術推之，總膽管斷 開之原因應以「夾斷」較為可能，而此屬膽管損傷之範疇， 包含在腹腔鏡膽囊切除手術可能之併發症中，則檢察官認本 件乃被告誤將告訴人之總膽管認係膽囊管而「切除」，且總 膽管斷開非膽囊切除手術說明書所稱總膽管損傷之手術風險
情形，實有誤會。
㈤檢察官依告訴人提供與被告間之事後對話錄音內容，認被告 自陳所為手術具有明顯疏失部分。然被告雖曾提及「我還是 感覺這台刀我應該要更小心地幫您處理啦」、「應該再更小 心一點」等語（其等間之對話內容，業經本院勘驗在案，詳 見本院卷第141至146頁）；惟觀諸該等對話內容，應僅係醫 師與病患間有關病情之討論與解釋，尚難以之即反推被告具 有過失傷害之行為。
㈥至告訴代理人雖援引本院98年度重訴字第62號民事判決、臺 灣高等法院臺南分院101年度醫上字第1號民事判決內容，請 本院審酌醫審會鑑定報告是否可採等語（本院卷第337頁） 。惟該等判決均係民事判決，其基礎事實與本案事實均不相 同，自難比附援引，附此敘明。
㈦綜上所述，本件公訴人所提證據及指出證明之方法，尚不足 為被告有罪之積極證明，或說服本院就被告所涉上開犯嫌形 成有罪之心證，既不能證明被告犯罪，揆諸前揭規定及說明 ，自應為被告無罪之諭知，以昭審慎。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項前段，判決如主文。本案經檢察官李文潔提起公訴，檢察官黃立夫、魏偕峯到庭執行職務。
中 華 民 國 112 年 1 月 31 日 刑事第一庭 法 官 黃震岳
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 沈詩婷
中 華 民 國 112 年 1 月 31 日