臺灣新北地方法院民事裁定
111年度消債更字第502號
聲 請 人 甲○○（原名：王福秋）
代 理 人 黃正琪律師（法扶律師）
上列聲請人依消費者債務清理條例聲請更生事件，聲請人應於本
裁定送達後十五日內補正下列事項，逾期不補正，即駁回其聲請
。
一、預納郵務送達費新臺幣（下同）2,550元。（依聲請人陳報
之債權人4人，連同債務人即聲請人，合計5人，暫以每人10
份，每份51元計算：5人×10份×51元＝2,550元）。
二、聲請人聲請前2年間之財產變動狀況：包含就不動產、動產
所為之所有有償（買賣、互易、設定抵押權等）、無償（贈
與、第三人清償等）行為所生之財產變動；倘於該段期間曾
經取得或喪失不動產所有權，應詳為標明不動產之坐落地號
、建號及其取得或出售之對價（買賣契約等）相關資料。
三、陳報繫屬中之民事訴訟或強制執行事件之法院及其案號。
四、財產及收入狀況說明書，應表明至少下列事項，並提出證明
文件：
㈠財產目錄：土地、建物最新登記謄本（含他項權利部）、動
產（含名稱、種類、數量）、銀行存款（含銀行名稱及帳號
、及至補正日之數額）、股票（含公司、營利事業統一編號
、主營業所所在地）、保險單（含以本人及配偶、未成年子
女、父母為要保人、被保險人或受益人之人壽保單及儲蓄性
、投資性保單）、事業投資或其他資產在內之所有財產，並
其性質及所在地；如財產附有擔保權、優先權或其他負擔，
應一併表明（如抵押權、質權等），並提出該等權利之設定
契約書。並陳報人壽保險契約解約價值（即終止該保險契約
時，要保人可領回之金額，請計算至文到之日）。
㈡收入數額：聲請前2年薪資（含本俸、佣金、獎金、津貼）明
細表、年金、保險給付、租金收入、退休金或退休計畫收支
款、政府補助金、分居或離婚贍養費或其他收入款項在內之
所有收入款項（若為存摺影本請提出完整薪資轉帳存摺影本
；若無亦請提出收入切結書等以資證明）。並應提出每月低
收入戶補助金額之相關證明文件。
㈢必要支出數額：聲請前2年之膳食、衣服、教育、交通（住○○
○○○○○○○○路○○○段○○○○○○○○號、行照影本、聲請前2年每月油
資支出之證明）、醫療、稅賦開支（含營利事業所得稅申報
書、綜合所得稅申報書）、全民健保、勞保、農保、漁保、
公保、學生平安保險或其他支出在內之所有必要支出數額，
並以列表方式將每月支出之消費明細詳細說明，及提出相關
證明文件。
㈣依法應受聲請人扶養之人：應受扶養人就該扶養義務應分擔
之人數及其姓名、與受扶養人之關係，並提出該扶養義務人
之最新戶籍謄本（記事不可省略），暨聲請人聲請前2年實
際支出之扶養金額及其證明文件，該扶養義務人之財產歸屬
資料清單及108至110年度綜合所得稅各類所得資料清單。
五、聲請人於聲請前5年之勞工保險投保資料表。
六、提供聲請人於各金融機構之存摺、證券存摺（集保存摺），
併請附各存摺之完整影本（須附「完整」內頁資料並補登存
摺至本裁定送達日之後）。
七、提供聲請人之：1.中華民國人壽保險商業同業公會保險業通
報作業資訊系統資料查詢結果表、2.各保險契約影本，並敘
明：①是否曾以保單向保險公司借款、②若終止該等保險契約
，可領回之金額為何？
八、聲請人自聲請更生前2年迄今，有無接受家屬扶養或親友資
助必要生活支出費用？如有，請說明人數及其姓名？與聲請
人關係？並提出其等之最新戶籍謄本（記事欄勿省略）及聯
絡方式（電話、地址），如無亦請敘明原因理由。
九、陳報曾否經依消費者債務清理條例或破產法受刑之宣告。
十、陳報曾否經法院認可和解、更生或協調，因可歸責於己之事
由，致未履行其條件。
十一、陳報：1.每月擬依更生方案可清償之數額、2.是否有可供
擔保之人、3.聲請人若經法院裁定開始更生程序，將以何
種經濟來源支應每月應繳金額及必要生活費用。
中 華 民 國 111 年 12 月 1 日
民事第六庭 法 官 許瑞東
上為正本係照原本作成
本件不得抗告
中 華 民 國 111 年 12 月 1 日
書記官 曾怡婷