臺灣雲林方法院刑事判決
110年度原訴字第10號
公 訴 人 臺灣雲林地方檢察署檢察官
被 告 谷嘉玲
選任辯護人 楊沛錦律師
上列被告因傷害案件，經檢察官提起公訴（110年度偵字第8327
號、第8541號），本院判決如下：
主 文
丙○○成年人故意對兒童犯傷害罪，處有期徒刑貳年。 事 實
一、丙○○並無保母技術士證照而從事保母工作，於民國110年7月7 日起受楊○翰、洪○覲委託，照顧渠等未滿周歲之幼童楊○鉅 （109年12月生，年籍詳卷，下稱甲童），工時為全日，地點 就在丙○○位於雲林縣○○鎮○○○0段000○0 號4樓之5B室住處。詎 谷嘉玲明知甲童未滿周歲且腦部發育未完全，竟基於成年人 故意對未成年人傷害及凌虐之犯意，於110年11月6日下午5、 6時許，在上址，以不詳方式劇烈搖晃甲童頭部，嗣發現甲 童嘔吐、抽搐、意識不清，趕緊於同日下午6時40分許騎乘機車 載送甲童至台大醫院雲林分院急救，經診斷甲童受有外傷性 腦損傷，右側前額顳部到頂葉硬腦膜下大面積血腫，急性出 血，合併腦脫疝，右眼視網膜多層次出血，左眼視網膜點狀 出血等傷害，足以妨害甲童身心之健全、發育。所幸台大醫 院及時處置得宜且長期治療後，甲童目前之生長速率已在正 常範圍，眼睛追視及眼神接觸符合該年齡發展里程碑，視神 經與中樞神經結構正常，另心理衡鑑評估發現甲童有語言發 展明顯遲緩及疑似注意力不足、活動量偏高（但此部分無法 確認與本案犯行間之因果關係）。
二、案經楊○翰、洪○覲、雲林縣政府告訴及雲林縣警察局斗南分 局報告臺灣雲林地方檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
壹、程序部分
一、按行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除兒童及少 年福利與權益保障法第69條第1項第3款或其他法律特別規定 之情形外，不得揭露足以識別前項兒童及少年身份之資訊， 兒童及少年福利與權益保障法第69條第2項定有明文。本案 甲童為109年12月出生，係未滿12歲之兒童，有甲童之急診 病歷可參（甲童病歷卷第5頁），本案判決書記載甲童及其 父母時，爰依上開規定使用代稱或不揭露全名。
二、證據能力：
㈠按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；法院或檢察官得囑託醫院、學校或其 他相當之機關、團體為鑑定，並準用第203條至第206條之1 之規定；鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報 告，刑事訴訟法第159條第1項、第208條第1項、第206條第1 項定有明文，從而，經由檢察官囑託醫院所為鑑定並提出之 鑑定報告，乃傳聞例外，依法具有證據能力。本案被告及辯 護人雖爭執「衛福部雲嘉嘉兒少保護區域醫療整合中心【台 大醫院雲林分院】受理疑似兒少保護事件綜合評估報告表」 之證據能力（他1766卷第121至135頁），然查，偵查檢察官 係在110年11月11日發函囑託台大醫院雲林分院說明判斷甲 童所受傷勢是否於身體或健康遺留重大不治或難治之傷害（ 他1766卷第109頁），性質上實為囑託機關進行專業鑑定， 台大醫院雲林分院乃於110年11月30日函覆雲林地檢署併檢 附上開評估報告表為附件（他1766卷第111至135頁），函文 中並說明上開評估報告表為實證醫學第二級診斷，因此，該 函覆內容包含附件之上開評估報告表在內，均屬台大醫院雲 林分院針對甲童傷勢所出具之鑑定報告，依前揭規定，屬法 定傳聞例外，自具有證據能力。即便認為上開評估報告表中 「關於可能施虐的行為」乙節，已經脫逸本來檢察官囑託機 關鑑定判斷的範圍，而認為此部分內容非屬機關經檢察官囑 託後所為之鑑定事項，但由於台大醫院雲林分院醫事人員在 執行業務時知悉兒童或少年有疑似遭虐待情形時，依兒童及 少年福利與權益保障法第53條規定，應立即向直轄市、縣（ 市）主管機關通報，直轄市、縣（市）主管機關接獲通報後 ，依兒童及少年保護通報與分級分類處理及調查辦法第5條 、第6條規定，應於時效內進行分級、分類評估，並依同辦 法第7條規定指派人員提出調查報告，衛生福利部為推動兒 少保護區域醫療整合中心計畫，成立兒少保護區域醫療整合 中心，提供專業兒虐個案醫學評估報告，作為社政單位進行 相關評估、處遇及兒虐案件司法訴訟之重要依據等情，有雲 林縣政府111年3月7日函、台大醫院雲林分院111年3月2日函 及所附「台大雲林院內疑似兒少保護案件流程圖」、「衛生 福利部110年度推動兒少保護區域醫療整合中心計畫簡章」 、「重大兒童及少年受虐案件司法早期介入及三方合作流程 」在卷可稽（本院卷一第247至260頁），而上開評估報告表 乃台大醫院雲林分院於本案發覺有疑似兒虐情形後，根據個 案驗傷及治療之病情，邀請該男嬰之神經外科部、眼科部、 影像醫學部、兒童加護科、兒童神經科、兒少保護專科多位
醫師開會討論，以達到診斷與治療之共識，邀請醫學中心兒 保醫療中心主任指導討論，對於甲童受傷模式，於外科外傷 會議聯合討論，並提出110年11月15日、11月24日、11月26 日歷次開會之學術活動紀錄表、出席簽到表為憑（本院卷一 第153至171頁、第244至245頁），其作成乃是依據法規運作 的通案性產物，且內容經過跨科別的專家會議根據驗傷及治 療病情討論而來，顯屬「其他於可信之特別情況下所製作之 文書」，依刑事訴訟法第159條之4第3款規定，亦得為證據 。
㈡被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159條之 1至第159條之4規定，而經當事人於審判程序同意作為證據 ，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當 者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據 時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論 終結前聲明異議者，視為有前項之同意，同法第159條之5亦 有明文。除上開評估報告表外，本判決所引用被告以外之人 於審判外之言詞或書面陳述，檢察官、被告及辯護人於本院 準備程序及審理時或陳明同意作為證據使用，或未表示異議 （本院卷一第109頁、本院卷三第178至180頁），本院審酌 該等言詞或書面陳述作成時並無違法或不當之情況，亦無違 法取證等瑕疵，且與待證事實具有關聯性，認以之作為證據 應屬適當，均有證據能力。
貳、實體部分
一、認定犯罪事實所憑之證據及理由：
訊據被告固坦承案發當天僅其一人在住處照顧甲童及其2歲 小孩乙節，惟矢口否認有何傷害甲童之犯行，辯稱：我沒有 搖晃或傷害甲童，甲童頭部傷勢是當天先在客廳遭餐椅壓倒 在地，又在廚房鐵架跌倒受傷所致，而甲童左眉上方瘀青是 10月底在姑姑家碰撞造成的，我沒有注意到甲童右太陽穴有 受傷，嗣改稱甲童右太陽穴瘀青是在姑姑家玩學步車撞到， 不清楚左眉上方有受傷云云。經查：
㈠被告並無保母技術士證照而從事保母工作，於110年7月7日起 受楊○翰、洪○覲委託，照顧渠等未滿周歲之甲童（109年12月 生），工時為全日，地點就在被告位於雲林縣○○鎮○○○0段000 ○0號4樓之5B室住處；嗣持續照顧到110年11月6日晚間，被告 發現甲童嘔吐、抽搐、意識不清，趕緊於同日18時40分許騎乘 機車載送甲童至台大醫院雲林分院急救，診斷甲童受有外傷性 腦損傷，右側前額顳部到頂葉硬腦膜下大面積血腫，急性出 血，合併腦脫疝，右眼視網膜多層次出血，左眼視網膜點狀 出血之傷害等情，業據被告於警詢、偵訊供承不諱（警卷第
13至17頁、第19至24頁、他1766卷第79至82頁），核與楊○ 翰、洪○覲於警詢、偵訊時之指述相符（警卷第25至28頁、 第35至38頁、他1766卷第153至157頁），並有監視器畫面（ 警卷第87至89頁）、台大醫院雲林分院110年11月30日函暨 所附診斷證明書、上開評估報告表（他1766卷第111至122頁 ）在卷可稽，此部分事實堪予認定。
㈡甲童所受傷勢並非重傷，但有妨害甲童身心之健全、發育之 危險：
①按刑法第10條第4項規定，稱重傷者，謂下列傷害：一、毀敗 或嚴重減損一目或二目之視能。二、毀敗或嚴重減損一耳或 二耳之聽能。三、毀敗或嚴重減損語能、味能或嗅能。四、 毀敗或嚴重減損一肢以上之機能。五、毀敗或嚴重減損生殖 之機能。六、其他於身體或健康，有重大不治或難治之傷害 。據此，除了符合前述5款所指情形外，其他對於身體或健 康之傷害，必須達到「重大」，且「不治」（無法治療）或 「難治」（難以治療）程度，方為重傷害。
②本案甲童在急診治療後，台大醫院雲林分院對於甲童所受傷勢 之說明為：該嬰兒就醫時為11月8 天大男嬰，於110年11月6 日19時6分由保母送至本院急診就醫，當時嬰兒意識昏迷E1M 1V1，心跳每分鐘105下，四肢癱軟、左手局部抽搐，瞳孔反 應不佳，意識分數﹤8分為嚴重昏迷，需要立即手術，為「嚴 重的嬰兒外傷性腦損傷」，夜間接受緊急腦部手術後，轉入 兒童加護病房，術後腦壓及生命徵象穩定，11月9日進行腦 部核磁共振檢查，影像報告顯示沒有新的腦部出血、極少殘 存的右側大腦半球硬腦膜下積液，沒有腦部中線膨出（先前 腦脫疝已消失），11月11日順利拔除氣管內管，拔管後嬰兒 意識清醒，無再有抽搐動作，右手可握住奶瓶，但左手僅能 水平移動，可以逐漸餵奶進食，於11月18日轉至兒科普通病 房，11月20日該嬰兒雙手可同時握住奶瓶或高舉，姿勢可以 穩定坐姿且不會搖晃，翻身可以順暢完成，此為嬰兒9-10月 大的動作發展里程碑，11月24日嬰兒可自行維持穩定站姿， 因嬰兒粗細動作發展逐漸進步，出院僅需繼續進行物理治療 復健；眼科醫師追蹤嬰兒視網膜出血狀況改善許多，僅剩右 眼殘餘輕度的視網膜出血，初評嬰兒對視、追視反應正常； 小兒神經科腦電圖於11月21日完成檢查，初步評估無癲癇放 電波；耳鼻喉科聽力檢查於11月26日完成評估，雙耳聽力正 常。預定追蹤孩童粗細動作發展、語言與社會互動狀況，建 議3-6個月後再次追蹤影像及神經發展表現等情，有台大醫 院雲林分院110年11月30日函、111年4月14日函可憑（他176 6卷第111至115頁、本院卷一第305至307頁）。
③台大醫院雲林分院於111年5月12日對甲童進行腦部核磁共振 檢查後，該院關於甲童目前遺留傷勢之後續說明為：根據受 傷前的身高、體重、頭圍百分位，及受傷後的身高、體重百 分位均位在25至75百分位，頭圍在75至85百分位，所以生長 速率在正常範圍內；目前追視及眼神接觸皆符合該年齡發展 里程碑，核磁共振視神經正常結構，但是視力檢查須在3歲 半到4歲，正式視力的評估建議在眼科複診；111年5月11日 入院時丹佛嬰幼兒發展量表，顯示其在精細動作、語言發展 及社會互動均有疑似遲緩的情形，尤其語言發展顯著遲緩， 5月12日住院期間完成腦部核磁共振檢查，右側硬腦膜下有 少量腦脊髓液體殘存，其餘影像沒有訊號異常，沒有大腦中 線偏移，大腦腦迴及兩側腦室沒有明顯異常，顱骨及眼球均 完整；6月10日在本院做心理衡鑑，本次評估支持目前語言 發展明顯遲緩，且疑似有注意力不足、活動量偏高等特質， 建議門診追蹤治療。家長詢問目前甲童語言遲緩、過動現象 是否與受傷有關？醫師回答無法確定因果關係等情，有台大 醫院雲林分院111年7月12日函覆意見表可佐（本院卷二第11 至15頁）。
④參與鑑定及治療甲童之丁○○○○到庭證述：（醫師提到「語言 發展顯著遲緩」，「顯著」是何意？）「顯著」就是低於同 年齡的5個百分位以下。（容易治療嗎？）語言發展遲緩的 治療需要多領域團隊，包括小兒神經科、小兒復健科、語言 治療師，還有一點很重要，是家長與小朋友的互動，及在家 庭中的語言互動學習，目前在國際上除了復健外，我們還建 議家長要做親子共讀，國際上有報告，對語言發展遲緩的小 朋友，每周3次的親子共讀，是會改善他的語言遲緩。在國 際重要醫學參考文獻報告裡面，嚴重的兒童外傷性腦損傷， 即使積極進行復健，要到5年還有可能進步，可以走路跟講 話，有時候被了解為好的恢復，但是甚至他的認知行為、情 緒會不會受影響，都還需要長期追蹤。我們無法用前面的發 展里程來預測將來發展一定會正常。甲童的發展遲緩將來也 是可以被復健、治療。一般造成小孩語言發展遲緩，有多重 因素，包括小孩本身的發展、有無疾病或基因傾向、家庭環 境的刺激、家長管教的態度、家庭內的親子互動，都會影響 到小孩的語言發展，因為是多重因素，爸爸曾經問我「小孩 原本發展正常，現在發展不正常，就一定是這次受傷引起的 」，我們說前面發展正常，不能保證後面發展一定正常，我 們也是跟爸爸澄清這點，所以為什麼我們說沒有直接因果關 係，因為有可能他到1歲3個月、1歲半，即使沒有這個受傷 ，才會表現出這些語言發展遲緩，甚至是有些過動的行為。
換言之，未經腦傷的幼兒也有可能會有發展遲緩的問題，所 以我們才會判斷無法說直接因果關係等語（本院卷三第25至 26頁、第43至44頁、第50至51頁）。 ⑤由上開醫院函文及丁○○○○所為說明，可知甲童急診當時所受 傷勢屬「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」，危及其意識狀態及生 命安全，需要持續的復健與觀察包含成長速率、大腦神經發 育、視力發展、語言發展等成長面相，因此，堪認甲童所受 遭遇已足以妨害其身心之健全、發育（即有生妨害其身心健 全、發育之具體危險）。但在經過台大醫院及時處置得宜且 長期治療後，甲童之生長速率已在正常範圍，眼睛追視及眼 神接觸符合該年齡發展里程碑，視神經與中樞神經結構正常 ，這些都顯然沒有達到刑法第10條第4項各款所指重傷害程 度。另外，雖然心理衡鑑評估發現甲童有語言發展明顯遲緩 及疑似注意力不足、活動量偏高情況，但這是可以透過早期 介入治療或復健，與父母親的協力親子共讀來改善甲童語言 發展，因此，以目前我國的醫療水準，並非屬「不治」或「 難以治療」的病症，再者，由於牽涉孩童語言發展有各種多 重因素，即便甲童受傷前的發展正常，也不代表在將來（沒 有經歷受傷的話）的發展就不會表現出遲緩或過動現象，所 以，也無法確認甲童此部分病症與本案事件間之因果關係。 從而，甲童在經過醫院治療以後，並無遺留任何符合刑法第 10條第4 項各款所指之重傷害。台大醫院雲林分院在111年4 月14日函、111年7月12日函，指稱甲童「急診就醫時為嚴重 的外傷性腦損傷，意識昏迷、四肢癱軟、左手局部抽搐，因 為緊急手術搶救得宜，手術後腦壓及生命徵象恢復穩定，即 時輸血治療，避免次級受傷階段惡化，該男嬰的嚴重外傷性 腦損傷，符合刑法第10條第4項第6款規定其他於身體或健康 有重大不治或難治之傷害」云云，恐怕是醫院誤解前揭條文 所謂「其他於身體或健康有重大不治或難治之傷害」的定義 ，既然甲童在案發時所受嚴重外傷性腦損傷，已經醫院搶救 得宜而且目前已獲得改善，也沒有遺留「不治」或「難治」 之傷害，自然就不構成刑法第10條第4項第6款之重傷害。 ㈢關於甲童受有上述嚴重腦損傷之時間：
①甲童於急診時接受電腦斷層檢查，顯示右顱前額、顳部到頂 葉硬腦膜下大面積血腫，急性出血，合併腦部中線偏移與腦 幹壓迫，為「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」，顱骨切開後，腫 大的腦部立即膨出，硬腦膜切開後大量的右側硬腦膜下血腫 全移除，出血量約150CC，有台大醫院雲林分院110年11月7 日診斷證明書、上開評估報告表在卷可證（他1766卷第117 至133頁），參以為甲童緊急實施手術之神經外科醫師何御
彰到庭證稱：急診當時甲童意識不清，有做神經學檢查，發 現基本的腦幹反射都沒有，對於神經外科醫師的判讀來說， 是被害人腦部受到劇烈傷害，影響到他的腦幹功能，算是危 及性命的問題。再搭配影像檢查，認為甲童顱內高壓是有嚴 重的情況，而且血腫有造成腦部明顯的壓迫，必須緊急開刀 。手術將頭蓋骨打開，將裡面血塊清掉，手術過程有拍照， 是清掉圖片中（他1766卷第131頁）右邊血塊後拍照，可以 看到血塊清掉之後，腦是脹出來的，還蠻快的，就表示他的 腦部有受到一定的傷害，才會有這樣的情形，「腦脫疝」是 描述腦部有一個腫塊的效應，他的瞳孔放大，影像上很明顯 看到有一個血塊，對於右邊的腦造成壓迫，往另一邊擠過去 ，我們稱為「脫疝」，會認定是一個危及生命的議題，就是 會影響到腦幹的功能，隨之影響到病患的意識狀況跟性命的 危險等語（本院卷三第53至56頁），可見甲童頭部是在案發 時遭受到嚴重的外力創傷，造成右側硬腦膜下大面積血腫， 急性出血，合併腦脫疝，右腦已明顯腫脹，往左側擠壓。 ②雖然甲童在110年11月6日急診時電腦斷層影像，顯示硬腦膜 下血腫，有些新血腫，有些「可能」舊（他1766卷第133頁 ），但丁○○○○到庭證述：甲童之嚴重外傷性腦損傷是單一次 受傷，第一次遭遇。在我們專家會議裡面第一個要確定的， 就是甲童在事件發生日之前，會不會腦部就已經有出血？我 們討論的結果是，在事件發生之前，腦部沒有舊的出血。我 們有三個佐證，一、該電腦斷層影像是嬰兒急診時（手術前 ）的影像，影像的報告為臨床臆斷impression，手術發現為 臨床診斷diagnosis。神經外科醫師手術中發現右側為新的 血腫，量約150cc，手術中腦部超音波檢查同側與對側大腦 ，沒有再出血也沒有看到舊的血腫。之後的核磁共振也證實 都沒有舊的血腫或罕見的血管病變，或顱骨外的良性水腦， 通通排除。因此我們診斷是急性硬腦膜下血腫，嚴重的外傷 性腦損傷，是單一次受傷，第一次遭遇，我們也記錄在綜合 評估報告表第4頁。第二項佐證，該嬰兒是單一次的嚴重受 傷，是根據臨床上該男嬰的意識改變時間，男嬰到院時意識 昏迷E1M1V1（3分、嚴重昏迷），也是符合30分鐘的時間左 右，也跟國內相關報告是符合的。第三項佐證，當初影像科 的判讀是，不同密度的硬腦膜下血腫（SDH），不能等於多 次的頭部撞擊所造成，就是看到這種混合密度，不能說它一 定有舊的血腫，這是因為橋靜脈的出血，有當場再次出血的 可能性，所以就可以解釋，為什麼只有單次出血也可以有這 種混合性密度。（如果右額、左眉這些傷痕之前有出現，那 醫院還可以推斷是110年11月6日當天壓住這兩處劇烈搖晃嗎
？）是，受傷發生日應該是在11月6日。我們會建議當日下 午跟甲童接觸的人應該是值得注意的，因為嚴重腦損傷很快 就會反應出來，30分鐘內就會有這些嚴重的症狀了等語（本 院卷三第38至41頁、第15頁）。
③關於甲童受傷前之意識改變情形：證人即甲童之父親楊○翰、 母親洪○覲均證稱在案發前之11月2日、11月4日有前往被告 住處探視甲童，並沒有發現甲童有意識不清等異常狀況，只 有可能因為感冒吃藥而想睡覺（本院卷二第302至303頁、第 310頁、第327頁），佐以被告與洪○覲兩人在案發前數日之L INE對話紀錄，顯示11月1日被告講到甲童感冒並傳送甲童睡 覺及被蚊子叮咬的照片給洪○覲，11月2日被告傳送甲童清醒 時的照片給洪○覲，又稱其吃完飯要乖乖睡覺了，11月4日被 告傳送拍攝甲童清醒時影片給洪○覲，稱剛剛才帶甲童去看 醫生，鼻涕比較少了，被告的兒子也好不容易快好了，被告 又傳送甲童睡姿照片給洪○覲，稱甲童睡姿有沒有很漂亮，1 1月5日被告稱這幾天真的很累，哄兩個小孩睡覺之後，被告 也跟著睡著了，就沒有拍照，被告接著又傳送空碗及甲童清 醒的照片給洪○覲，稱胖胖（即甲童）現在很厲害，可以把 一碗滿滿的稀飯吃完，已經有吃稀飯好一段時間了，現在的 量越來越多了，不只有吃稀飯麵條，我們在吃的菜他都有在 吃了，又傳送多張甲童正在吃米餅的照片給洪○覲，稱剛剛 吃了一碗小米粥，然後吃半碗牛肉麵，現在還要喝牛奶，胃 口越來越好很棒，11月6日（案發當日）雙方討論甲童感冒 鼻涕有沒有好一點，中午被告傳送甲童睡覺照片給洪○覲， 稱甲童今天早上8點多吃了半碗稀飯，中午也吃稀飯，下午3 點多又吃稀飯，現在（下午5點34分）又把一碗稀飯吃完超 棒的，接著兩人談到甲童很有個性等情，已經本院當庭勘驗 被告手機LINE對話並擷取對話內容附卷可稽（勘驗結果詳如 附件，本院卷二第30至32頁、第37至89頁），此外，被告與 其丈夫黃奕翔之LINE對話紀錄，也顯示被告在案發當天下午 5時59分向黃奕翔陳稱：你知道那個王八蛋（指甲童）的時 間越來越恐怖了嗎？他早上六點多喝完奶，八點多還可以再 吃稀飯，中午也可以再吃稀飯，下午也可以再吃稀飯，現在 晚上也可再吃稀飯，有沒有厲害？而且他現在吃飯啦不會像 以前一樣吃一點點而已，他現在都吃很多，我們家的紅色小 碗他可以吃一碗的。有時候中午會買粥給他吃，啊不然就是 我吃什麼他吃什麼，他現在什麼都可以吃有沒有厲害等語（ 警卷第79頁），同樣有講到甲童在案發當日吃了好幾餐的情 形，由此可見，在11月6日案發前一週內，甲童的食慾良好 、食量越來越多，期間父母親前往探往兩次也都沒有察覺甲
童的精神上或活動力有何異狀，參以上述神經外科醫師手術 中發現甲童顱內右側均為新的血腫，並沒有看到舊的血腫， 因此，可以推斷甲童意識改變的時間應該是在案發當天下午 5點多吃完稀飯之後（如果甲童在此之前頭部已經遭到重創 ，應該無法維持這麼好的食量），也就是說，甲童應該是在 11月6日下午5點多之後、到下午6時40分許被告騎乘機車載送 甲童外出就醫前之某時，頭部遭到前述嚴重的外力創傷產生 急性出血。
㈣關於甲童受有上述嚴重腦損傷之原因：
①台大醫院雲林分院雲嘉嘉兒保醫療中心於110 年11月15日、1 1月24日、11月26日舉辦本案例傷勢研判討論會，由兒少保 護醫療中心丁○○○○主持，邀請甲童之神經外科部、眼科部、 影像醫學部、兒童加護科、兒童神經科、兒少保護專科多位 醫師討論及審視，甲童醫療診斷有：1.外傷性腦損傷，右側 前額顳部到頂葉硬腦膜下大面積血腫，急性出血，合併腦脫 疝（急性腦水腫）。2.右眼視網膜多層次出血，左眼點狀出 血，但是無顱骨骨折、無對側腦挫傷，無其他四肢骨折。3. 頭面部有兩處皮膚瘀青，位於右前額齊眉處、邊緣清楚、橢 圓形、鮮紅色瘀青、約1.5*1.0CM，及左眉上方、邊緣清楚 、圓形、暗紅色瘀青、約1.0*1.0CM，右大腿一處褐色瘀青 、約0.5*0.5CM、邊緣不清楚，其他舌唇繫帶、鞏膜、眼皮 、臉頰、下巴邊緣無受傷、無型態受傷。顱骨無骨折、全身 長骨攝影無其他骨折。專家會議共識，有合理醫學證據確認 為「嬰幼兒不當對待之頭部創傷」，符合「嬰幼兒不當對待 之頭部創傷」的診斷定義，即指嬰幼兒頭部遭到劇烈搖晃或 撞擊的臨床表徵，輕微表現包含嗜睡、躁動、嘔吐，嚴重則 有抽搐、昏迷甚至死亡，大部分案例都有廣泛性的眼底出血 現象，典型三大特徵為硬腦膜下血腫、腦水腫與視網膜出血 等情，有台大醫院雲林分院110年11月30日函覆鑑定意見及 上開評估報告表在卷足憑（他1766卷第111至112頁、第123 頁），參與鑑定及治療甲童之丁○○○○也到庭如此證述，並補 充說明：（是怎麼樣提出來說，原因是對頭部劇烈搖晃？） 因為被告的描述與甲男身體的傷勢不符合，我們有做兩次神 經影像檢查，沒有頭部皮下血腫，沒有顱骨骨折，沒有對側 腦挫傷，全身長骨也沒有骨折，因此我們確定這是不當對待 引起的外傷，但是又要有減力或旋轉力引起的虐待性腦傷， 最常見有幾種，一種是嬰兒被抱在腋下前後搖晃，要引起這 樣的嚴重腦外傷，通常會合併肋骨的骨折，第二種是旋轉式 的外傷，這樣通常抓住的手或腳，會有螺旋式骨折，可是甲 男通通沒有，就有這麼嚴重的腦傷合併視網膜雙側出血，所
以我們推測他應該是有被握住頭部劇烈搖晃，引起這麼嚴重 的外傷性腦損傷，我們小兒科又提出甲男頭部的確有兩處警 訊式受傷的位置，當天我們有用嬰兒模型比對，剛好符合成 人右手拇指及成人左手拇指可以按壓的位置，因此我們是寫 「推斷可能施虐的行為」，我們沒辦法肯定，因為我們沒有 像先前案例有錄影畫面，所以我們是推斷可能的施虐行為， 才有辦法解釋他受到這麼嚴重的傷，身上卻沒有任何骨折。 一般在動物實驗報告裡，搖晃速率每秒2至4次、持續10至15 秒（40cycles），就會造成小羊腦部出血等語（本院卷三第 16至19頁、第49頁、第143頁）。
②另一方面，由於甲童顱骨無骨折、全身長骨攝影無其他四肢 骨折、無對側腦挫傷，頭面部兩處皮膚瘀青，位於右前額齊 眉處鮮紅色瘀青，及左眉上方暗紅色瘀青，其他舌唇繫帶、 鞏膜、眼皮、臉頰、下巴邊緣無受傷、無型態受傷，而保母 急診所稱有兩處疑點：1.若嬰兒如保母描述為2公尺高處墜 落撞擊頭部且有嚴重的顱內出血，應有頭部撞擊點的皮下血 腫、顱骨骨折及對側腦挫傷，但是甲童受傷當日全身電腦斷 層影像、受傷三天內的腦部核磁共振影像，兩次神經影像報 告顯示無頭部的皮下血腫、無顱骨骨折、無對側腦挫傷、全 身長骨無其他骨折。2.保母描述甲童摔下兩次，第一次在客 廳櫃子大約1.5公尺高，但根據衛福部兒少虐待及疏忽-醫事 人員工作手冊，從150公分以下的高度跌落，造成顱內受傷 的機會極微。保母所述病史兩處疑點，與甲童多數神經外傷 的受傷機制均不符合等情，亦經台大醫院雲林分院110年11 月30日函覆鑑定意見及上開評估報告表說明清楚（他1766卷 第111至112頁、第121至123頁）；丁○○○○到庭補充證稱：我 們是根據被告的描述是否可以解釋甲童目前的受傷，她一開 始說嬰兒從2公尺高櫃子跌落，後腦勺著地，但根據兒科醫 學會的「嬰兒虐待性腦傷防治建議」，當從比1.5公尺高的 地方墜落，應該有顯著的外傷，可是甲童的身上沒有任何骨 折，或是明顯的大面積瘀青或受傷，也沒有後腦勺皮下出血 ，甲童在急診當天的檢查並沒有後腦外傷或血腫。另外，如 果是1.5公尺以下高度墜落，叫做低處墜落，造成嚴重腦傷 的機會微乎其微，這兩處的病史疑問，讓我們覺得無法解釋 甲童嚴重的外傷性腦損傷。在這個案例不可能是撞擊，因為 當撞擊的時候是屬於線性的撞擊，所以受傷後會有對側的血 腫，也就是報告中所指「對側腦挫傷」，因為腦是一個軟組 織，它是懸浮在大腦顱骨的腦脊髓液中，當直線加速頭往前 撞擊的時候，腦組織往前撞，它會反彈回來，所以對側也會 有腦挫傷或腦血腫，但本案並沒有等語（本院卷三第8頁、
第17頁、第36至38頁）。
③本院認為，台大醫院雲林分院前述關於「甲童頭部遭到劇烈 搖晃」的鑑定意見，乃是經過跨科別領域的多位醫療專家、 多次開會討論，本於對甲童所進行複數次、多面向的醫學檢 驗及開刀手術之親眼見聞等客觀證據而為醫學專業判斷，且 丁○○○○、甲○○○○也已到庭詳細說明如此判定的基礎及經過， 此部分專業意見的可信度非常高。申言之，本案從積極面來 看，甲童上述「外傷性腦損傷，右側前額顳部到頂葉硬腦膜 下大面積血腫，急性出血，合併腦脫疝（急性腦水腫），右 眼視網膜多層次出血，左眼點狀出血，但是無顱骨骨折、無 對側腦挫傷，無其他四肢骨折」之診斷結果，是符合「嬰幼 兒不當對待之頭部創傷」的診斷定義，且甲童在被告第一時 間發覺異常當時，被告指稱甲童在家有嘔吐、四肢抽搐、翻 白眼、到院意識不清（參甲童急診病歷卷第7頁、警卷第15 頁被告警詢筆錄），這些情況也與嬰幼兒頭部遭到劇烈搖晃 的臨床表徵相吻合。再從消極面來看，要造成甲童前述有大 面積顱內出血「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」，如果是撞擊產 生的話，理應有頭部撞擊點的皮下血腫、顱骨骨折及對側腦 挫傷，但是甲童受傷當日電腦斷層影像、受傷三天內的腦部 核磁共振影像，均顯示無頭部的皮下血腫、無顱骨骨折、無 對側腦挫傷、全身長骨無其他骨折，除了前述右前額齊眉處 及左眉上方邊緣清楚的兩處瘀青以外，頭部也沒有其他皮下 出血，腦部也沒有因為撞擊直線衝撞的反作用力應該會產生 的對側腦挫傷，因此，本案已經可以排除是由於撞擊（包含 人為蓄意或意外高處跌落）而產生甲童前述「嚴重的嬰兒外 傷性腦損傷」。就被告所辯稱：甲童頭部的傷是爬高跌下來 造成，第一次跌倒是在客廳遭餐椅壓在胸前，後腦著地，第 二次跌倒是甲童在廚房攀爬放置微波爐的第一層鐵架倒地受 傷，一樣是後腦著地云云（警卷第14至15頁、聲羈卷第23頁 、第25至26頁），然而，依照警方鑑識人員在案發翌日（11 月7日）前往現場測量結果，被告所指客廳餐椅的高度只有7 5公分高，而廚房放置微波爐的第一層鐵架也只有35公分高 ，此有刑案現場勘察報告暨現場照片可證（偵8541卷第49頁 、第55頁），兩者的高度都顯與前述兒科醫學會「嬰兒虐待 性腦傷防治建議」所指150公分高度的評判標準相差甚遠， 則即便甲童是從這樣低的高度先後跌倒，理應不可能會造成 前揭嚴重的大腦創傷，更何況，在急診當下甲童的後腦勺並 未發現有因撞擊產生的皮下出血，也沒有顱骨骨折或對側腦 挫傷，故被告所指稱甲童在這兩處跌落，絕非造成甲童前述 「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」之原因。因此，上開台大醫院
雲林分院的鑑定意見及評估報告表推斷甲童是遭到他人對其 頭部劇烈搖晃，而造成其受有前述「嚴重的嬰兒外傷性腦損 傷」，堪信為真。
④關於上開台大醫院雲林分院的評估報告表推測本案最有可能 的施虐行為是「成人施虐者兩手握住甲童頭部，以左手拇指 按住甲童右額齊眉處，右手拇指在甲童左眉上方處，對甲童 頭部劇烈搖晃」云云，雖然是依憑甲童頭部右額齊眉處及左 眉上方兩處邊緣清楚的瘀青，且有以嬰兒模型來模擬成人手 指擺放位置（他1766卷第135頁），然而，這只是台大醫院 雲林分院的推測而已，並沒有具體證據來證明本案施虐者就 是以此方式搖晃甲童頭部。況且，經本院勘驗被告與甲童母 親洪○覲兩人在案發前數日之LINE對話紀錄（勘驗結果詳如 附件，勘驗筆錄在本院卷二第30至32頁、截圖在本院卷二第 37至163頁），顯示甲童右太陽穴附近（位置與甲童急診時 「右額齊眉處」之瘀青幾乎相當）早在11月2日起就已出現 一元大小的瘀青黑影（本院卷二第47、117、119頁），之後 的照片就更加明顯，而甲童左眉毛中間上方則是在11月5日 起出現明顯黑影，接近暗紅色瘀青（本院卷第71頁、第147 至157頁），也就是說，甲童頭部早在案發之前，在右太陽 穴附近、左眉毛中間上方兩處分別於不同時間、先後出現瘀 青黑影，其位置、大小都與急診時所發現甲童頭部「右額齊 眉處及左眉上方處」兩處瘀青相當，只有瘀青顏色略有不同 ，丁○○○○到庭也是如此證述（本院卷三第13頁），並且證稱 ：關於評估報告表所載「推斷可能施虐的行為」，我們沒辦 法肯定，而甲童頭部這兩處瘀青在案發之前就已經分別出現 這點，我覺得沒辦法排除這邊被反覆壓傷的可能，但這是我 個人意見，沒有經過專家會議的同意等語（本院卷三第13、 19、47頁），從而，既然甲童頭部這兩處瘀青早在案發之前 的不同時間點就分別出現，在沒有積極證據證明有人反覆在 甲童頭部這兩處按壓施虐的情形下，無從遽認本案施虐行為 就是有人「兩手握住甲童頭部，以左手拇指按住甲童右額齊 眉處，右手拇指在甲童左眉上方處，對甲童頭部劇烈搖晃」 ，僅可認定有人「以不詳方式」劇烈搖晃甲童頭部。 ⑤至於甲童在案發之前有無在哪裡去不小心碰撞到頭部乙節， 承前所述，由於甲童在急診手術過程中，醫師發現甲童頭部 並沒有舊的出血，甲童在急診當時經診斷受有上述「嚴重的 嬰兒外傷性腦損傷」，是因為在案發當天11月6日下午5、6 時許，有人以不詳方式劇烈搖晃甲童頭部所致，則甲童在案 發之前數日有無在哪裡（無論在被告住家或是南投姑姑家） 去不小心碰撞到頭部乙節，均無礙於本院對事實的認定，換
句話說，即便在11月6日之前數日，甲童已經因為不小心碰 撞導致右太陽穴附近、左眉中間上方有瘀青，也都不是導致 本案甲童頭部受重創之原因。
㈤本案劇烈搖晃甲童頭部之人就是被告：
①案發當天就只有被告在家照顧被告自己的2歲兒子與甲童，被 告的丈夫黃奕翔則在前數日就已經北上工作，直到案發之後 才返回雲林，此為被告於警詢、本院訊問時坦認明白（警卷 第15頁、第22頁、聲羈卷第24頁），核與黃奕翔於警詢、偵 訊時所為證述相符（警卷第39至40頁、他1766卷第73-2至73 -3頁），並經員警調閱被告住家大樓監視器（含四樓電梯、 門口、停車場），於案發時段未發現有被告以外或可疑為同 案共犯之人出入現場，有雲林縣警察局斗南分局110 年11月 29日函可佐（他1766卷第165頁），另黃奕翔所使用之手機 門號0000000000基地台位置及所駕駛之車號000-0000號自用 小客車ETag車行資料（他1766卷第101 頁、偵8327卷第41至 42頁），也顯示11月2日至11月6日期間均在桃園、苗栗等地 ，直到案發後11月6日晚上7時40分才回到斗六，是足認案發 當時僅有被告及被告的2歲兒子與甲童在一起。 ②而要對甲童造成前述「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」，顱內硬 腦膜下大面積血腫，急性出血，有腦部中線偏移與腦幹壓迫