臺灣苗栗地方法院民事簡易判決
110年度苗保險簡字第1號
原 告 盧芊鳳(原名盧家盈)
訴訟代理人 葉格強
黃浩章律師（法扶律師）
被 告 第一產物保險股份有限公司
法定代理人 李正漢
訴訟代理人 賴盛星律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111 年10 月26
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告曾於民國108年2月20日以自己為被保險人， 向被告投保「第一產物個人責任保險契約」並附加傷害保險 （下稱系爭保險契約），保險期間自108年2月16日至109年2 月16日午夜12時止，承保內容包括失能保險金新臺幣（下同 ）100萬、傷害醫療保險金實支實付5萬元及傷害醫療保險金 住院日額慰問金型保險金每日1,000元。原告於109年2月15 日在家中與母親雙雙在樓梯間跌倒，經同住友人送往為恭紀 念醫院急診，診斷為「右肩關節不穩定半脫位」，並於同年 月17日起至109年3月20日止就診3次，但因疼痛依舊，前往 臺中榮民總醫院診治，展斷為「右肩旋轉肌袖大破裂併肩關 節炎」（下稱系爭傷害），並且門診當時已有「雙肩前舉30 度、後伸10度，活動度40度之情形」而有失能之情形，嗣後 住院並接受「右側反式人工全肩關節置換手術」。原告依系 爭保險契約向被告請求給付失能給付40萬元，住院醫療費用 5萬元，住院保險金6,000元，共456,000元。詎料，被告竟 拒不給付。為此，爰依爭保險契約，請求被告給付保險金等 語。並聲明：（一）被告應給付原告456,000元，及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之 利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告所受系爭傷勢，早以接受過多次手術，並非 在系爭保險契約有效期間所生，且是否確有原告所稱109年2 月15日家中跌倒而造成系爭傷勢乙事，亦有可疑等語，茲為 抗辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（ 二）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告主張其曾於108年2月20日以自己為被保險人，向被告投 保系爭保險契約，保險期間自108年2月16日至109年2月16日 午夜12時止，承保內容包括失能保險金100萬、傷害醫療保 險金實支實付5萬元及傷害醫療保險金住院日額慰問金型保 險金每日1,000元，原告曾因系爭傷害前往臺中榮民總醫院 診治，診斷為「右肩旋轉肌袖大破裂併肩關節炎」，並且門 診當時已有「雙肩前舉30度、後伸10度，活動度40度之情形 」而有失能之情形等節，業據其提出保險單、保險單附件、 為恭紀念醫院、臺中榮民總醫院診斷證明書等件在卷可考（ 見本院卷第23-43 頁），且為被告所未爭執，堪信為真實。四、原告主張被告應給付保險金乙節，為被告所否認，並以前詞 置辯，是本件應審酌之爭點厥為：（一）原告之系爭傷勢， 是否為系爭保險契約有效期間內之意外傷害事故所造成？（ 二）原告得否對被告請求系爭保險契約之保險金？分述如下 ：
（一）原告之系爭傷勢，是否為系爭保險契約有效期間內之意外 傷害事故所造成？
1.原告主張其所發生之系爭傷勢，係在109年2月15日跌到受 傷所發生云云，經被告否認，並辯稱原告於108年間即曾 接受多次手術等語，經本院調閱臺中榮民總醫院（下稱臺 中榮總）原告自109年6月9日至同年10月20日之病歷及財 團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院），原告自108年1月 1日至109年3月20日之全部就診病歷資料後，囑託臺中榮 總鑑定，針對本爭點進行鑑定。臺中榮總並以111年9月13 日中榮醫企字第1114203235號函檢附鑑定書（下稱系爭鑑 定書）。觀系爭鑑定書明確記載：（1）依照為恭醫院109 年2月17日至同年3月20日之門診病歷記載主素中，並無原 告所稱109年2月15日晚間在樓梯跌倒之事件。（2）根據 原告在為恭醫院之病歷資料，原告於108年1月7日接受右 肩開放式復位及關節囊成形術，手術後門診追縱仍有病況 復發，可能因原告先前右肩膀接受多次手術有關。（3） 原告於臺中榮總之診對為「右肩旋轉肌袖破裂併尖關節炎 」，可歸因於原告右肩綁疼痛曾接受5次手術相關之併發 症。（4）原告有雙肩遺存顯著運動障害，屬於兩上肩肢 、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 ，殘廢等級7。造成失能之原因可因右肩綁疼痛曾接受過5 次手術相關之併發症，根據原告於108年1月7日在為恭醫 院接受右肩開放式復位及關節囊成形術，係因108年1月1 日跌倒所致等節（見本院卷第407-409頁）。堪認前開鑑 定報告結果，已明確指出原告所受系爭傷害，並非如原告
所稱之109年2月15日跌到受傷所發生，而係在108年1月1 日跌倒所致，甚至為恭醫院之病歷內，根本未記載原告於 109年2月15日跌倒。
2.原告發生系爭傷害之時間點既在108年1月1日而非109年2 月15日，而系爭保險契約之有效期間係自108年2月16日至 109年2月16日，顯然原告所受系爭傷害並非在系爭保險契 約有效期間內。
（二）原告得否對被告請求系爭保險契約之保險金？ 觀系爭保險契約第3條約定：被保險人於本附加保險期間 內遭受本附加險第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害 事故發生之日起180日以內造成失能程度之一者，本公司 給付失能保險金等節（見本院27頁）。堪認原告依照系爭 保險契約請求被告給付失能保險金之前提在於，原告所受 之系爭傷勢係在系爭保險契約之保險期間內所聲，然原告 所受系爭傷勢，既非在109年2月15日晚間所發生，而非在 系爭保險契約有效期間內，已如前述，則原告自不能依照 系爭保險契約請求被告給付保險金。
五、從而，系爭傷勢既非在系爭保險契約有效期間內所生，原告 依系爭保險契約向被告請求給付456,000元保險金本息，自 屬無理由。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所 附麗，應併予駁回之。
六、本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證 據，經斟酌後，認均不影響本判決結果，爰不再逐一論駁， 併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 11 月 25 日 民事第一庭 法 官 何星磊
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 11 月 25 日 書記官 趙千淳
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