臺灣嘉義地方法院民事判決
109年度醫字第2號
原 告 黃嘉寧（黃建隆之承受訴訟人）
兼 上
法定代理人 鍾智慧（黃建隆之承受訴訟人）
共 同
訴訟代理人 劉育辰律師(法扶律師)
被 告 陳彥豪即腸痔久安診所
訴訟代理人 李慶松律師
複 代理人 林春發律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國111年10月11日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、原告黃建隆於本院審理中民國110年3月19日死亡，其繼承人 為黃嘉寧、鍾智慧，有黃建隆除戶謄本、黃嘉寧戶口名簿及 鍾智慧之居留證在卷可稽（見本院卷二第135、203至205頁 ）。是黃嘉寧、鍾智慧聲明承受本件訴訟，自應准許。二、原告原依民法第184條第1項前段、第2項、第195條第1項、 第227條、第227條之1規定，請求被告賠償損害（見本院卷 一第9頁）；嗣於本院審理中，原告就上開請求權基礎中民 法第227條、第227條之1部分表示不再主張（見本院卷三第3 4頁），屬訴之撤回，未經被告異議，已發生撤回效力，不 在本院審理範圍。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠黃建隆於107年12月7日因排便不順、血便，至被告陳彥豪即 腸痔久安診所（下稱陳彥豪或被告）就診，經被告診斷為痔 瘡，並施以痔瘡結紮手術，惟術後血便未改善，一週未排便 ，沒有食慾，體重明顯下降，黃建隆多次回診均告知被告上 情，然被告僅開立瀉藥及腸胃藥予黃建隆服用，持續以痔瘡 疾患治療。累計黃建隆於107年12月7日、12月10日、12月19 日、12月25日、12月31日、108年1月7日、1月18日、1月24 日、2月18日、2月23日、3月2日，共11次在被告診所治療。
嗣黃建隆於108年3月5日改至財團法人天主教聖馬爾定醫院 （下稱聖馬爾定醫院）就診，就診當日醫師即以大腸鏡、肛 門鏡檢查，並表示直腸位置有腫瘤，只在肛門進去5公分， 用手摸得到，並立即安排於108年3月11日進行直腸鏡檢查， 再於108年3月15日進行正子攝影，確認黃建隆罹患直腸惡性 腫瘤第三期；因腫瘤已達5.5公分，無法手術。而黃建隆在 被告診所治療3個月期間，被告就黃建隆一週未排便、沒有 食慾、體重明顯下降等腸癌常見癥狀視而不見，僅施以痔瘡 治療，以致未能及時發現癌症，錯失治療黃金時間，致癌症 體積增加，治療難度提高，電療、化療等療程延長，術後成 效及生存期間降低。是黃建隆係因被告之醫療疏失，致減少 存活機會，被告自係侵害黃建隆之身體權、健康權，爰依民 法第184條第1項前段、第2項、第195條第1項規定，請求被 告賠償精神慰撫金新臺幣（下同）80萬元。
㈡並聲明：被告應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
二、被告則以：
㈠黃建隆於107年12月7日、107年12月10日、12月19日、12月25 日、12月31日、108年1月7日、1月18日、1月24日、2月18日 至被告診所，主訴間歇性便秘，肛門痛、腫、合併流血超過 2個月時間，症狀於近期較明顯，已於其他診所嘗試過經驗 性口服藥物療法，過去病史容易便秘與腹脹。被告基於黃建 隆之主訴，以指診（DRE)、肛門鏡（Anoscope)檢查，將出 血血栓性痔瘡予以結紮，以服用藥物緩解術後疼痛，並建議 以結紮處理其他痔瘡及以腸鏡檢查排除其他潛在性腸道疾病 。而依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）編號0000 000鑑定書意見，被告就上開期日之醫療處置，均合於醫療 常規。又依醫審會編號0000000鑑定書亦認107年12月7日至1 08年1月24日期間，病人共就診8次，經診斷為痔瘡，分別於 107年12月7日、12月25日及108年1月24日施行3次痔瘡結紮 術及給予藥物治療，惟病人仍持續有出血症狀，故108年2月 23日陳彥豪進一步安排大腸鏡檢查（3月8日），確認有無其 他消化道疾病，以上所進行之檢查及處置，符合醫療常規。 足見被告並無違反注意義務，亦未逾越合理臨床專業裁量。 ㈡本件係因黃建隆始終不願進一步檢查，直至108年2月23日， 被告再度告知應進一步進行大腸鏡檢查，黃建隆始同意，並 親自簽立同意書，定於108年3月8日至被告診所進行大腸鏡 檢查。然黃建隆復於108年3月2日至被告診所表示，其認為 反覆之症狀係因保全工作日夜顛倒太累所致，要求取消大腸 鏡檢查，雖經被告告知應經由大腸鏡檢查，以確認有無其他
腸胃道疾病，甚至可能係腸道惡性腫瘤之重要性，然黃建隆 仍拒絕進行大腸鏡檢查。而大腸鏡檢查為侵入性檢查，依醫 療法第64條第1項規定，被告不得未經黃建隆同意，即強行 對其施行大腸鏡檢查。
㈢被告不可能僅藉由「指診」即得以判斷黃建隆患有直腸腫瘤 第三期，仍必須藉由大腸鏡檢查、組織切片、病理檢查始得 以診斷是否患有惡性腫瘤，故被告並未有延誤醫療之情形。 況黃建隆於108年3月5日至聖馬爾定醫院就診，亦非經由指 診而確診直腸癌，仍係經由「大腸鏡檢查」、切片病理檢驗 後，始確診黃建隆患有直腸癌第三期，並進行後續治療。 ㈣退步言，縱認被告確實未於108年2月23日檢查發現黃建隆罹 患直腸腫瘤第三期，致黃建隆於108年3月5日始發現罹患直 腸腫瘤第三期，則該10日之延遲，依醫審會鑑定書，亦認腫 瘤於臨床上並無重大變化，且對於預期治療結果並無不同。 是被告之行為與黃建隆之損害結果間，並無相當因果關係， 原告請求賠償損害為無理由。
㈤並答辯聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷三第35至36頁）： ㈠兩造對醫審會鑑定書所載之案情概要（見本院卷二第115至11 7頁），均不爭執。
㈡黃建隆於107年12月7日、12月10日、12月19日、12月25日、1 2月31日、108年1月7日、1月18日、1月24日、2月18日、2月 23日、3月2日，共11次在被告診所就診。 ㈢黃建隆於108年3月5日至聖馬爾定醫院門診就診，經一般外科 葉重宏醫師診療時進行肛門指診，在肛門直腸深處觸摸到疑 似腫塊，當日安排大腸鏡檢查，發現在直腸內距離肛門5公 分處，有一阻塞性腫瘤。
㈣黃建隆已於110年3月19日因直腸癌末期死亡。四、本件爭點：
原告主張被告於107年12月7日至108年3月2日黃建隆就診治 療期間，未及時發現黃建隆罹患直腸癌，致黃建隆延誤治療 ，減少存活機會，認被告係不法侵害黃建隆之身體權、健康 權，依民法第184條第1項前段、第2項、第195條第1項規定 ，請求被告應賠償精神慰撫金80萬元，是否有理由？五、得心證之理由：
㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；民法第184條第1項前段固定有明文。惟按損害賠償之債， 以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當 因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合 於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法
院48年台上字第481 號判決意旨參照）。所謂相當因果關係 ，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客 觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之 同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果 之相當條件，行為與結果即有相當之困果關係。反之，若在 一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不 必然皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶 然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，不能僅 以行為人就其行為有故意過失，即認該行為與損害間有相當 因果關係（最高法院98年度台上字第673 號判決意旨參照） 。
㈡查黃建隆於被告診所及聖馬爾定醫院之治療經過為：（黃建 隆，無特殊病史）。
1.於107年12月7日至腸痔久安診所就診，由陳彥豪醫師診視， 主訴間歇性便秘、肛門疼痛、腫脹及出血逾2個多月，服藥 後症狀仍趨嚴重，陳彥豪進行肛門指診（DRE），檢查結果 發現病人痔瘡腫脹、糞便輕微帶血，安排肛門鏡檢查，結果 發現括約肌張力正常，無肛裂或瘻管，惟3點鐘、7點鐘及11 點鐘方向有出血性內痔，診斷為痔瘡，當日陳彥豪施行7點 鐘方向痔瘡結紮術治療，衛教術後肛門護理，處方開立痔瘡 塞劑、消腫止痛及軟便劑等藥物，並建議以結紮治療其他內 痣，及接受進一步內視鏡檢查，以排除其他消化道病變。 2.107年12月10日及12月18日病人回診，陳彥豪均進行肛門指 診（DRE），檢查結果發現施術部位局部發炎，仍有腫脹之 內痣及外痣，處方開立痔瘡塞劑、消腫止痛及軟便劑藥物， 並建議病人接受進一步內視鏡檢查，以排除其他消化道病變 ，如保守性治療未改善，再評估以手術治療。
3.12月25日病人回診，主訴仍有便秘、肛門疼痛及出血，陳彥 豪安排肛門鏡檢查，其結果發現括約肌張力正常，無肛裂或 瘻管，惟3點鐘及11點鐘方向有出血性內痔，陳彥豪施行3點 鐘方向之痔瘡結紮術治療，衛教術後肛門護理，處方開立痔 瘡塞劑、消腫止痛及軟便劑等藥物，建議以結紮治療其他內 痔，並接受進一步內視鏡檢查，以排除其他消化道病變。 4.12月31日病人回診，陳彥豪進行肛門指診（DRE），檢查結 果發現施術部位局部發炎，仍有腫脹之內痔及外痔，衛教肛 門護理，處方開立痔瘡塞劑、消腫止痛及軟便劑等藥物，並 建議如保守性治療未改善，再評估手術治療。
5.108年1月7日病人回診，主訴仍有便秘、肛門疼痛及偶爾出 血，陳彥豪安排肛門鏡檢查，結果發現3點鐘及11點鐘方向 有出血性內痔，前次結紮部位局部發炎、輕度組織壞死合併
傷口癒合不良，惟括約肌張力正常，無肛裂或瘻管，處方開 立痔瘡塞劑、消腫止痛及軟便劑等藥物，建議如保守性治療 未改善，再評估手術治療。
6.1月18日病人回診，主訴胃食道逆流、腹部痙攣痛，仍有便 秘、肛門疼痛及偶爾出血，陳彥豪處方開立痔瘡塞劑、消腫 止痛及軟便劑等藥物。
7.1月24日病人回診，主訴胃食道逆流、腹部痙攣痛、便秘、 肛門疼痛及偶爾出血，陳彥豪施行11點鐘方向之痔瘡結紮術 治療，衛教術後肛門護理，處方開立痔瘡塞劑、消腫止痛及 軟便劑等藥物，並建議病人接受進一步內視鏡檢查，以排除 其他消化道病變。
8.2月18日病人回診，主訴腹瀉、肛門疼痛、腫脹及出血，陳 彥豪進行肛門指診（DRE），檢查結果發現施術部位局部發 炎，仍有腫脹之內痔及外痔，衛教肛門護理，處方開立痔瘡 塞劑、消腫止痛及軟便劑等藥物。
9.2月23日病人回診，主訴腹瀉、肛門疼痛腫脹，陳彥豪進行 肛門指診（DRE），檢查結果發現施術部位局部發炎，仍有 腫脹之內痔及外痔，衛教肛門護理，處方開立痔瘡塞劑、消 腫止痛及軟便劑等藥物，並建議病人接受大腸鏡檢查，經病 人簽署同意書後，預排於3月8日進行檢查。
10.3月2日病人回診，其主訴及檢查結果亦同前次（2月23日） 就診情形。
11.108年3月5日病人至聖馬爾定醫院一般外科葉重宏醫師門診 就診，主訴近2個月腸道蠕動頻繁、排便不順、接受過3次痔 瘡結紮術治療，葉醫師診斷為第2級痔瘡，安排大腸鏡檢查 ，結果發現肛門深入5公分處有腫瘤，經切片確認為惡性腫 瘤（見本院卷二第115至117頁）。
㈢而就被告陳彥豪之檢查及醫療處置是否合於醫療常規一節， 經本院調取黃建隆於被告診所及聖馬爾定醫院之病歷資料， 囑託醫審會鑑定，其編號0000000鑑定書之鑑定意見為： 1.「直腸」定義為以肛門深入3至15公分範圍之一段腸子，醫 療上就主訴有肛門腫脹、疼痛、出血的病人，一般先進行觸 診檢查（即肛門指診，通常可檢查手指長度即肛門深入7公 分以內之範圍）確認有無腫塊、裂傷等異常；如有發現異常 或其他懷疑（例如手套有血跡），應再安排直腸鏡檢查（可 檢查肛門深入15公分以內之範圍）；如直腸鏡檢查仍無法確 認病灶或經治療約1個月後病情仍無改善，則應再安排大腸 鏡檢查（可檢查完整大腸直腸範圍）。本案依病歷記載，10 7年12月7日至108年1月24日期間病人就診共8次，均主訴便 秘、肛門疼痛及出血，陳彥豪安排指診及肛門鏡檢查，結果
發現痔瘡腫脹、糞便輕微帶血，且3點鐘、7點鐘及11點鐘方 向有出血性內痔，另括約肌張力正常，無肛裂或瘻管，乃診 斷為痔瘡，於107年12月7日、12月25日及108年1月24日施行 3次痔瘡結紮術及給予藥物治療。惟病人痔瘡經治療後仍持 續有出血症狀，故2月23日陳彥豪進一步安排大腸鏡檢查（3 月8日）確認有無其他消化道疾病，故陳彥豪以上所進行之 檢查及處置，符合醫療常規。
2.臨床上，就直腸腫瘤之診斷方式，如以觸診檢查（即肛門指 診，可檢查手指長度即肛門深入7公分以內範圍）發現有病 灶，例如觸診有粗糙面或腫塊，即應再安排直腸鏡或大腸鏡 檢查，併予切片以確認為良性或惡性。本案依108年3月5日 病人之聖馬爾定醫院大腸鏡檢查結果，於肛門深入5公分處 發現有腫瘤，臨床經驗上應可以觸診檢查（肛門指診）方式 發現。故108年2月23日陳彥豪進行觸診檢查，即於10日前， 未能發現直腸腫瘤，似與醫療常規不符。
3.直腸腫瘤之診斷方式，應以肛門指診、直腸鏡或大腸鏡檢查 方式為之；肛門鏡檢查，僅能針對肛門深入3公分以內範圍 ，無法發現直腸（肛門深入3至15公分範圍）之病兆。本案 病人直腸腫瘤位於肛門深入5公分處，無法以肛門鏡檢查方 式發現，故108年1月7日陳彥豪進行肛門鏡檢查結果未發現 腫瘤，並無違反醫療常規。
4.承上開鑑定意見1.之說明，107年12月7日病人就診時，主訴 間歇性便秘、肛門痛、腫、合併流血超過2個月時間，臨床 上鑑別診斷包括肛門潰瘍、肛裂、肛門發炎及腫瘤等，陳彥 豪進行肛門指診及肛門鏡檢查結果發現病人痔瘡腫脹、糞便 輕微帶血、3點鐘、7點鐘及11點鐘方向有出血性內痔，無肛 裂或瘻管，診斷為痔瘡，當日施行7點鐘方向痔瘡結紮術治 療，衛教術後肛門護理，處方開立痔瘡塞劑、消腫止痛及軟 便劑等藥物，並建議以結紮治療其他內痔及接受進一步內視 鏡檢查，以排除其他消化道病變，並無違反醫療常規。 5.如鑑定意見1.及4.之說明，以107年12月25日病人就診時之 主訴及肛門鏡檢查結果，陳彥豪診斷為痔瘡，施行3點鐘方 向痔瘡結紮術，處方開立藥物治療，並無違反醫療常規。 6.如鑑定意見1.及4.之說明，以108年1月24日病人就診時之主 訴及肛門鏡檢查結果，陳彥豪診斷為痔瘡，施行11點鐘方向 痔瘡結紮術，處方開立藥物治療，並無違反醫療常規。 7.承鑑定意見1.之說明，臨床上如經肛門指診及直腸鏡檢查後 仍無法確認病灶，或痔瘡經治療後病情仍無改善，則應再安 排大腸鏡檢查（可完整評估大腸、直腸）以確認病灶；如排 除其他可能之腸道疾病，即可再安排手術治療痔瘡。本案10
7年12月7日至108年1月24日期間，病人就診共8次，均主訴 有肛門腫脹、疼痛、出血之症狀，陳彥豪進行觸診及肛門鏡 檢查後，診斷為痔瘡，處方開立藥物治療，並分別於107年1 2月7日、12月25及108年1月24日施行3次痔瘡結紮術，且依 病歷記載，陳彥豪均有告知病人應進一步為手術治療或安排 內視鏡檢查，以排除其他潛在性的腸道疾病，盡其告知義務 ；惟2月18日病人回診時，仍主訴有出血症狀，可能為局部 發炎所致。2月23日病人回診時，出血症狀仍持續，且痔瘡 治療已3個月，故陳彥豪始安排於3月8日進行大腸鏡檢查， 與醫療常規未符；有衛生福利部110年11月4日衛部醫字第11 01667611號函檢附之編號0000000鑑定書在卷可稽（見本院 卷二第79至81、117至119頁）。
㈣嗣經本院就直腸正常細胞分化病變至直腸癌第三期約需歷時 多久時間，及108年2月23日至108年3月5日之10日延遲，對 於黃建隆之治療結果有無不同等節，再函請醫審會補充鑑定 ，結果認：「（一）癌細胞之發生時間，依現今醫療水準， 尚無法得知，且變化速度亦因人而異，醫學上並無相關統計 資料或文獻報告，故無法臆測直腸正常細胞病變、分化至成 為直腸癌第三期平均約需多久時間。（二）「直腸」，定義 為以肛門深入3至15公分範圍之一段腸子，以一般人食指長 度約為7～8公分，於此範圍內之腫塊，可經觸診發現，惟仍 須經直腸鏡或大腸鏡檢查取得組織切片後，透過病理組織檢 查確認，始得判斷是否為癌。本案依病歷記載，107年12月7 日至108年1月24日期間，病人共就診8次，經診斷為痔瘡， 分別於107年12月7日、12月25日及108年1月24日施行3次痔 瘡結紮術及給予藥物治療，惟病人仍持續有出血症狀，故10 8年2月23日陳彥豪進一步安排大腸鏡檢查（3月8日）確認有 無其他消化道疾病，以上所進行之檢查及處置，符合醫療常 規。惟依108年3月5日之聖馬爾定醫院大腸鏡檢查結果，係 於肛門深入5公分處發現有腫瘤，故108年2月23日陳彥豪進 行觸診檢查，依臨床經驗應可以發現腫塊（依當日門診病歷 紀錄，觸診檢查結果為施術部位局部發炎，仍有腫脹之內痔 及外痔，未記載有發現腫塊或懷疑有直腸癌），惟陳彥豪並 未發現。（三）針對直腸癌病人之治療方式，常規上應安排 手術切除腫瘤，並依病人腫瘤之嚴重程度，配合術前、術後 之放射治療及化學治療，以減少術後腫瘤復發之機會，或縮 小手術切除範圍，避免設置永久性人工肛門。故臨床上，無 論於何時點確診，通常均會建議病人接受手術切除腫瘤，惟 實際治療計畫之安排，仍須尊重病人意願（部分病人可能不 同意接受手術）。依文獻報告，腫瘤之進展可能影響其術後
復發機率，以第三期腫瘤術後復發率約為70%，第二期腫瘤 術後復發機率約為30%，惟就臨床經驗而言，腫瘤於10日內 之發展，通常應不致有臨床上重大變化，故就預期治療結果 應無不同，有衛生福利部111年8月10日衛部醫字第11116656 59號書函檢送之編號0000000號鑑定書在卷可參（見本院卷 二第187至188、256至257頁）。
㈤從而，依醫審會二次鑑定結果，均認由黃建隆於108年3月5日 在聖馬爾定醫院之大腸鏡檢查結果，於肛門深入5公分處即 發現有腫瘤，臨床經驗上應可以觸診檢查方式發現，惟陳彥 豪於該日對黃建隆進行肛門觸診檢查時，竟未能發現直腸異 狀，並進一步轉送醫院確診，其行為與醫療常規不符（其餘 就診日期之檢查及處置，則未違反醫療常規），堪認陳彥豪 於108年2月23日之醫療處置有過失。惟因黃建隆之直腸癌已 至第三期（屬嚴重程度），雖陳彥豪於108年2月23日檢查時 因疏失未發現異狀並及時處理，然此距離聖馬爾定醫院於10 8年3月5日檢查發現直腸癌第三期並開始治療，僅遲延10日 時間，該10日之腫瘤發展，在癌症臨床上尚不致有重大變化 ，其預期治療效果並無不同。是本件自難遽認黃建隆係因陳 彥豪於108年2月23日之檢查疏失未發現異狀，而使腫瘤於此 10日時間產生巨大變化，並因此減短黃建隆之生存期間。依 此，陳彥豪之上開疏失與黃建隆之減短生存期間或死亡間， 尚難認有相當因果關係。
六、綜上所述，陳彥豪於108年2月23日所為之醫療處置雖有過失 ，惟該過失與黃建隆之減短生存期間或死亡間，既無相當因 果關係，依首揭說明，被告陳彥豪即不負擔侵權行為損害賠 償責任。從而，原告依民法第184條第1項前段、第2項、第1 95條第1項侵權行為之法律關係，請求被告給付80萬元，及 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算 之利息，洵非正當，不應准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 111 年 11 月 8 日 民事第三庭 法 官 黃佩韻
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 11 月 8 日 書記官 蘇春榕