臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決
111年度重保險簡字第1號
原 告 廖金蘭
訴訟代理人 姜鈞律師
複 代理人 曾冠鈞律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年10月20日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告自民國89年5月20日起，與被告簽立「美崙終身保險及附
加日額型住院醫療終身保險附約」，並享「健康住院醫療健
康保險附約」（下合稱系爭保險契約），原告依約繳交首期
及續期保險費，被告亦同意承保並交付保險單。嗣原告於10
8年11月7日發現有自發性腦內出血，左側、合併腦水腫等症
狀，經診治醫師認為有住院治療之必要，先後至衛生福利部
臺北醫院及樂生療養院治療，當原告備妥保險契約條款所載
必要文件向被告請求給付保險金時，被告卻以無住院必要為
由拒絕理賠。為此，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語。
㈡原告此前於衛生福利部臺北醫院69天住院期間亦有「無法自
理生活」之醫囑，被告就此仍准保險金之給付，顯見被告就
無法自理日常生活之情狀，仍認定符合系爭保險契約必須住
院之定義。又原告於住院期間亦接受物理治療及職能治療之
療程，既於住院期間有受診療程序，實已符合系爭保險契約
所約定「經醫師診斷…必須住院診療」之要件，原告主張此
次住院期間為109年9月1日至12月1日，自得據以向被告請求
給付保險金483,000元【保險契約一：（1,000元＋1,000元＋5
00元＋250元）×92日＝253,000元、保險契約二：（1,500元＋1
,000元）×92日＝230,000元）】
㈢聲明：被告應給付原告483,000元，及自起訴狀繕本送達翌日
起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、被告則以：
㈠原告就系爭住院符合案關保單條款約定所稱住院具必要性部
分，應負舉證之責。又原告前於109年12月22日，以其於同
年9月1日至12月1日止，因腦血管疾病後遺症於樂生療養院
復健科接受治療為由，向被告公司理賠，遭被告公司以不合
於保單條款而拒絕後申請評議，經評議中心以110年度評字
第1211號認難為有利原告之認定。另者，保單條款約定明確
，自無保險法第54條第2項有利於被保險人解釋之適用。
㈡原告住院應符合「必須入住醫院」之要件即住院必要性，始
得請求給付住院期間之保險金。又被告腦血管疾病迄至109
年9月1日住院時已逾黃金復健期間，病情穩定已無住院必要
性。
㈢聲明：原告之訴駁回。
三、本院之判斷：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段著有明文。而民事訴訟如係由原告
主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，
以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不
能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最
高法院109年度台上字第123號判決意旨參照）。又按保險制
度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危
險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同
團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，
此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組
成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權
利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從
契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使
保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成
員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院104年度保
險上易字第15號判決意旨參照）。是依上開說明，系爭保險
契約條款中關於「住院治療」之意義，解釋上自不應僅以實
際治療之主治醫師認為「有住院治療必要性」，即認符合系
爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情
形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以
被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。
㈡原告主張其係經衛生福利部樂生療養院之專科醫師之診斷必
須入院接受治療，自具有住院之必要性等情，固據其提出衛
生福利部臺北醫院及樂生療養院診斷證明書為據。然關於住
院必要性之認定，解釋上不以實際診治之醫師之意見為唯一
依歸，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住
院必要性者為斷，業如前述。經查，樂生療養院診斷證明書
係記載「病患因上述病症致右側肢體運動功能障礙，於本院
復健科住院接受藥物及復健治療，住院自109年9月1日至109
年12月1日」等語，未見有記載原告於上開期間有住院治療
之必要性，再參以原告主治醫師於110年2月23日函覆被告公
司關於原告病情時，住院原因欄並未勾選「其他」，反而是
勾選「應病患或家屬要求、病人行動不便、交通不便、家中
無人照料」之選項（北院卷第57頁），核與衛生福利部樂生
療養院111年8月8日函覆本院原告主治醫師意見略以：「病
患為50歲女性，因為2019年12月7日腦中風併右側肢體無力
至本院復健科住院，接受復健及藥物治療。病患於六個月黃
金治療期後仍自費住院治療的原因，是家中無人照顧且病人
需持續復健以改善右側肢體無力情況，故病患至本院持續自
費住院接受復健治療」等語之意見相符，是原告是否有住院
必要進行治療，已非無疑。
㈢又本件就本件保險理賠爭議，原告向金融消費評議中心提出
申訴，經該會就本件爭議諮詢二位專業醫療顧問，諮詢意見
分別略以：「病患於108年12月7日至109年2月13日發生左側
視丘出血併右側肢體偏離，於臺北醫院住院，於109年4月20
日開始於樂生療養院住院復健直到110年6月6日出院。一般
急性腦血管病患者，於急性治療後，可利用住院方式積極復
健，若復健過程中成效良好，有持續的進步，則復健的黃金
時間為住院3至6個月，計算此病患的病症發生到6個月時間
為109年6月7日，故此段時間內的確可住院積極的復健，但
超過6個月實無持續住院積極復健的需要了。故病患自109年
9月1日至同年12月1日，住院92天，實屬非必要之住院。」
、「因109年9月的住院期間已離原本腦出血相隔超過六個月
，也就是過了黃金復健期，因此並無住院復健之必要性。」
等語，有財團法人金融消費評議中心評議委員會諮詢顧問意
見書在卷可稽，該會之諮詢委員均為專業醫師，具醫療專業
知識，與本件訴訟尚無利害關係，應無偏頗之虞，其本於臨
床經驗及原告之完整病歷，而出具前揭與病歷相符之諮詢意
見，自堪採信，是足認原告前揭住院治療並無住院之必要，
原告上開主張尚非可採。
㈣基此，綜合衛生福利部樂生療養院主治醫師函覆意見、評議
中心諮詢顧問意見、相關診斷證明書及病歷資料以觀，原告
於109年9月1日至同年12月1日期間因受有腦出血傷害顯已逾
黃金治療期，縱其經醫囑認定仍有持續復健必要，惟依一般
門診掛號治療方式即可，已難認有住院之必要，原告以其於
樂生療養院接受復健及有住院之情，請求被告依系爭保險契
約理賠保險金，難認有據，應予駁回。
四、綜上，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付483,
000元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。其假執行之
聲請，亦失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，核與判
決結果不生影響，無再予一一論述之必要。
六、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 111 年 11 月 17 日
三重簡易庭 法 官 王凱俐
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 11 月 17 日
書記官 李采錡
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