臺灣高等法院民事判決
111年度保險上易字第8號
上 訴 人 高銓彬
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 車彥瑩
林雍順
上列當事人間請求保險理賠金事件，兩造對於中華民國111年1月
14日臺灣臺北地方法院第一審判決（110年度保險字第68號）各
自提起上訴，本院於111年10月5日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於命上訴人國泰人壽保險股份有限公司給付上訴人高銓彬新臺幣伍拾貳萬元本息部分，暨訴訟費用之裁判，均廢棄。上開廢棄部分，上訴人高銓彬在第一審之訴駁回。上訴人高銓彬之上訴駁回。
第一、二審訴訟費用均由上訴人高銓彬負擔。
事實及理由
一、上訴人高銓彬主張：伊於民國88年1月5日向上訴人國泰人壽 保險股份有限公司（下稱國泰人壽）投保「國泰防癌終身健 康保險（雙親型）」4單位（保險單編號：0000000000，下 稱系爭契約），依系爭契約第17條、第19條約定，得就在醫 院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症之治療，請求 癌症住院醫療保險金及癌症在家療養金依序為每日新臺幣（ 下同）8,000元、4,000元，所謂「癌症引起的併發症」應為 有利被保險人之解釋，包含因癌症治療所引起之後遺症。伊 於97年5月罹患直腸癌並接受手術，術後發生腸沾黏堵塞現 象，致伊於108年7月10日在臺北市立聯合醫院仁愛院區（下 稱仁愛醫院）接受膽結石切除手術（下稱系爭手術）時，無 法使用住院天數較少之微創手術，改以大刀剖腹方式切除膽 結石，伊因上開癌症併發症致系爭手術後住院時間長達51日 ，嗣向國泰人壽請求給付癌症住院醫療保險金及癌症在家療 養金均遭拒，依系爭契約第17條、第19條規定，求為命國泰 人壽給付61萬2,000元本息之判決（原審為高銓彬一部勝訴 、一部敗訴之判決，即判命國泰人壽給付高銓彬52萬元本息 ，駁回高銓彬其餘之訴。兩造各就不利部分聲明不服，提起 上訴）。於本院聲明：㈠上訴聲明：⒈原判決關於駁回高銓彬 後開第2項之訴部分廢棄；⒉國泰人壽應再給付高銓彬9萬2,0 00元，及自108年9月13日起至清償日止，按週年利率10%計
算之利息。㈡答辯聲明：國泰人壽之上訴駁回。二、國泰人壽則以：高銓彬於108年7月10日因治療膽結石、膽囊 炎住院，其手術方式係醫師就其膽囊或上腹部症狀等因素為 判斷，與其過往罹患直腸癌或腸阻塞、腸沾黏均無關，非屬 以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，況其腸阻塞、腸沾 黏症狀乃癌症治療之後遺症，非系爭契約保險範圍，且高銓 彬於本次住院期間未接受腸阻塞之治療，伊無須給付保險金 等語，資為抗辯。於本院聲明：㈠上訴聲明：⒈原判決關於命 國泰人壽給付部分廢棄廢棄；⒉上開廢棄部分，高銓彬在第 一審之訴駁回。㈡答辯聲明：高銓彬之上訴駁回。三、本院之判斷：
㈠查，高銓彬於88年1月5日以配偶郭佩宜為主被保險人，向國 泰人壽投保防癌終身健康保險雙親家庭型4單位，保單號碼0 000000000（即系爭契約），高銓彬則以郭佩宜之配偶身分 ，成為系爭契約之從被保險人，亦受保險保障，嗣高銓彬申 請將系爭契約要保人變更為郭佩宜等情，有系爭契約在卷可 稽（原審卷第71至78、117至123頁），且為兩造所不爭（本 院卷第157頁），堪信真實。
㈡次查，系爭契約第17條、第19條依序約定：「被保險人於本 契約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間 內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫 院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以 下表計算給付癌症住院醫療保險金」、「被保險人於本契約 保險責任開始後的有效期間內，符合第17條的約定接受住院 治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下 表計算給付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌 症住院治療日數為限」。依上開約定，須以癌症為直接原因 或癌症所引起之併發症，經診斷須住院治療者，始得請求給 付癌症住院醫療保險金及在家療養保險金。查，高銓彬自10 8年7月10日至同年8月29日止之期間，在仁愛醫院住院治療5 1日等情，固為兩造所不爭（本院卷第157頁）；然而，綜觀 仁愛醫院110年10月8日北市醫仁字第1103063214號函、111 年7月14日北市醫仁字第1113041103號函、111年8月10日北 市醫仁字第1113048278號函，高銓彬本次因複雜性膽囊炎而 住院，住院期間多次腸阻塞與感染，其過往病史為診斷證明 書所載「直腸癌術後」，有腸阻塞與蠕動不良症狀，本次入 院手術後1週即發生腸阻塞症狀，且持續約2週，腸阻塞症狀 明顯，有無法進食與嘔吐症狀，確有住院必要，但此次阻塞 點主要為上消化道（小腸、胃），與直腸手術無關，本次手 術未發現直腸癌之轉移，並非治療癌症所引起之併發症（見
原審卷第173、174頁、本院卷第243、251頁），難認高銓彬 係因癌症或癌症引起之併發症而為本次住院治療。至仁愛醫 院診斷證明書雖記載診斷病名為「⒈膽囊結石併化膿性膽囊 炎。⒉膽囊十二指腸廔管。⒊直腸惡性腫瘤術後併腸阻塞」（ 原審卷第23頁），惟該診斷證明書未載明腸阻塞與系爭手術 之關聯，嗣仁愛醫院以上述函文詳敘高銓彬病因及病情如上 ，自無從僅憑該診斷證明書即認其本次係住院治療癌症之併 發症。從而，高銓彬於108年7月10日至同年8月29日期間在 仁愛醫院住院治療，與其直腸癌術後病史無關，非屬以癌症 為直接原因或癌症所引起之併發症，不得依系爭契約第17條 、第19條規定請求給付癌症住院醫療保險金及在家療養保險 金。又保險法第54條固規定保險契約之解釋如有疑義時，以 作有利於被保險人之解釋為原則，然本院所為上開事實認定 與系爭契約之解釋無涉，高銓彬主張應依保險法第54條為對 其有利之認定，即屬無據。
㈢至高銓彬主張其因直腸癌術後腸沾黏而無法進行微創手術， 本次住院為先前罹癌所致乙節，為國泰人壽所否認；依仁愛 醫院醫病溝通家庭會議紀錄表、高銓彬於手術前所簽立之同 意書可知，醫師原欲施行腹腔鏡膽囊切除手術，惟已告知高 銓彬，倘發炎、沾黏、出血較嚴重，則可能改成傳統剖腹手 術（見病歷卷第105至106、129至131頁），足見醫師於術前 知高銓彬有直腸癌病史，仍評估得進行微創手術，嗣於手術 中因其病情始改為傳統開腹手術，病歷並未記載手術方式之 變更與直腸惡性腫瘤、腸阻塞或腸沾黏相關，高銓彬上開主 張即無證據可佐，更難認該等手術方式之採擇屬癌症之併發 症。另國泰人壽所提111年5月25日、同年月31日醫鑑報告雖 提及引起腸阻塞之原因應依仁愛醫院診斷證明書所載、「腸 阻塞應是2008癌手術併發症」等語（本院卷第223、225頁） ，而與仁愛醫院上開函文所述內容不符。惟該醫鑑報告係醫 師判讀仁愛醫院診斷證明書及病歷後之意見，仁愛醫院則依 施作系爭手術醫師之意見為上開函文，則關於高銓彬因系爭 手術住院期間發生腸阻塞之原因詳情，自應以詳知病況之仁 愛醫院函文為準；高銓彬聲請國泰人壽諮詢之顧問醫師到庭 與其辯論，自無必要。又高銓彬是否因癌症併發症而有住院 及在家療養需求等節，屬法院應依職權認事用法而判斷之事 項，行政機關依其職掌就有關法規為釋示之行政命令，僅有 參考性質，並無拘束法院效力；高銓彬主張法院應依行政院 金融監督管理委員會（金管會）對保險公司之規範審理，僅 針對國泰人壽所提之醫師意見、醫事證明等相關文件求證， 並待金管會就其對國泰人壽之申訴作成評議結果再行判決云
云，均無足採。
四、綜上所述，高銓彬依系爭契約第17條、第19條約定，請求國 泰人壽給付61萬2,000元本息，為無理由，應予駁回。原判 決命國泰人壽給付52萬元本息，尚有未合，國泰人壽指摘原 判決此部分不當，求為廢棄，為有理由，爰由本院改判如主 文第2項所示。另其他不應准許部分，原判決為高銓彬敗訴 之諭知，理由雖與本院不同，惟結論並無二致，仍應予維持 ，高銓彬上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判， 並無理由，應駁回其上訴。
五、本件事證已臻明確，高銓彬另聲請本院函詢金管會有無以金 管保理字第09902197581號函、金管保險字第09902657110號 函要求各保險公司拒絕理賠人身保險案件時之處理規範，欲 證明保險公司不可僅憑行政人員主觀認定即拒賠乙節，洵與 本件應證事實無關，自無調查之必要。兩造其餘攻擊防禦方 法及所用之證據，經本院斟酌後，認均不足影響本判決結果 ，爰不逐一論列，併此敘明。
六、據上論結，國泰人壽之上訴為有理由，高銓彬之上訴為無理 由，依民事訴訟法第450條、第449條第2項、第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 111 年 10 月 26 日 民事第二十三庭
審判長法 官 張松鈞
法 官 李昆曄
法 官 楊舒嵐
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 111 年 10 月 27 日
書記官 常淑慧
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