臺灣苗栗地方法院民事簡易判決
111年度苗保險簡字第2號
原 告 王美苓
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 車彥瑩
徐來弟
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年10月13日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、原告起訴主張：
（一）原告配偶即訴外人蔡瑞堂於民國94年3月23日與被告簽訂 「鍾情終身壽險」（下稱甲保險契約，保單號碼：000000 0000，北院卷第83至105頁），並附加真愛一生防癌健康 保險附約（下稱防癌附約，北院卷第106至110頁）、全方 位傷害保險附約、全意住院醫療保險附約（下稱全意住院 附約，北院卷第127至131頁）、全心住院日額醫療保險等 附約，要保人及被保險人皆為蔡瑞堂，蔡瑞堂嗣於108年6 月將甲保險契約之保單要保人變更為原告，約定由原告之 永豐銀行信用卡繳交保費。然保險事故發生後，原告分別 於108年10月及109年3月，以蔡瑞堂名義向被告申請理賠 ，惟僅收到部分理賠金額，尚有下列保險金未給付： ⒈癌症門診醫療保險金新臺幣（下同）10,000元部分: 依原告提出之台北榮民總醫院(下稱台北榮總)診斷書共5 份（北院卷第165至179頁），蔡瑞堂自108年6月18日起至 109年10月12日止門診23次，被告應給付23次門診醫療保 險金，扣除已付：住院時之門診3次、每日給付1次門診（ 109年4月9日有2科同日門診）共4次外，尚應給付19次門 診保險金，惟原告僅收到9次共9,000元，尚欠10次保險金 共10,000元未給付。
⒉癌症住院保險金80,214元部分:
依台北榮總住院醫療費用明細收據8張所示（北院卷第181 至195頁），共支出236,539元，而蔡瑞堂自108年7月22日 起至同年9月11日止共8次住、出院，依全意住院附約第4 條，因第1至4次住出院之費用123,965元已超過100,000元
限額，故第4次住出院被告僅需給付2,913元；而第5次住 院因與第4次出院僅相隔6日，視為同一次住院辦理。因第 5次住院未給保險金，第6次住院日108年8月28日與第4次 出院日108年8月13日相隔超過14日，故被告應給付第6次 至第8次之住院費用計80,214元【計算式:第6次費用26,12 8元＋第7次費用27,968元＋第8次費用26,118元＝80,214元】 。
⒊蔡瑞堂醫療相關保險給付91,800元部分: 蔡瑞堂過世後，原告向被告申請給付保險金，被告核定保 險金額為183,600元。原告既為要保人兼受益人，簽收單 上亦載明被告認定原告是受益人而非法定繼承人（北院卷 第199頁），依保險法第4條但書，要保人亦得為被保險人 ，是被保險人蔡瑞堂身故後，原告為要保人亦得為被保險 人，當然享有賠償請求權。被告卻以該保險金為蔡瑞堂之 遺產為由，僅給付半額91,800元，尚應給付91,800元。 ⒋綜上，被告應給付原告保險金共182,014元【計算式:10,00 0＋80,214＋91,800＝182,014】。（二）又理賠為保單價值最重要之體現，被告違約不合理拖延給 付，甚至拒絕給付，已構成債務不履行，造成原告精神及 健康上損失。且被告保險產品設計不良、業務人員規劃商 品不良及理賠過程不專業又冗長等，皆侵害原告與蔡瑞堂 之實質權益，故依民法第227條之1準用同法第195條之規 定，請求被告給付精神慰撫金200,000元。（三）爰依甲保險契約之約定及民法第227條之1準用同法第195 條提起本訴。請求被告給付保險金及賠償精神慰撫金。並 聲明：⑴被告應給付原告382,014元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⑵訴訟費 用由被告負擔。⑶願供擔保，請准宣告假執行。二、被告抗辯：
（一）本件之保險契約實係蔡瑞堂先後於84年5月22日與被告簽 訂「美滿人生312終生壽險」（卷第29至31頁，保單號碼 ：0000000000，下稱乙保險契約），並附加溫心住院日額 醫療保險附約（卷第33至37頁，下稱溫心住院附約）、94 年3月23日簽訂甲保險契約及其附約、於97年11月14日簽 訂「安心保住院醫療終身保險」（卷第59至69頁，保單號 碼：0000000000，下稱丙保險契約），共3份保險契約， 並於108年6月間將甲、乙、丙保險契約之要保人均變更為 原告，並非僅有甲保險契約。而被告已依甲、乙、丙保險 契約及其附約條款核算後，均給付完畢。就原告請求給付 各項保險金之抗辯如下:
⒈癌症門診醫療保險金10,000元部分: 依防癌附約第16條約定，因蔡瑞堂係投保2單位（卷第42 頁），故每日門診保險金應以1,000元計算【計算式:500× 2單位＝1,000】。原告主張被告尚有10次之門診保險金未 給付云云，然此前蔡瑞堂已於108年9月10至11日住院2日 （卷第72頁），依前開約定，門診保險金給付日數即以4 日為限【計算式:2日×2＝4日】。而蔡瑞堂於108年9月11日 出院後，分別於108年9月23日、9月24日、10月1日門診（ 卷第77、78頁），被告已給付該3日之門診保險金3,000元 ，及109年4月9日門診保險金（2個科別門診，防癌附約每 日以1次），共4日，其餘日數已逾上限。故被告無須再給 付另10次門診保險金。
⒉癌症住院保險金80,214元部分:
依全意住院附約第5條第1項第2款但書、第4條、第8條本 文約定，因甲保險契約之投保計畫別為M-10（卷第42頁） ，依全意住院附約之附表所示每次住院醫療費用保險金限 額為100,000元（卷第58頁），且蔡瑞堂符合無理賠紀錄 優惠之條件，故其給付限額即提高為120,000元【計算式: 100,000＋100,000×20％＝120,000】，是依上述投保計畫， 蔡瑞堂同一次住院至多給付120,000元。而蔡瑞堂因口腔 惡性腫瘤分8次住院接受標靶治療，屬於同一疾病，且每 次出院日期及再入院日期間隔均未超過14天，依全意住院 附約第4條即應視為同一次住院，故被告依約給付癌症住 院保險金120,000元，及每日住院經常費用保險金3,800元 ，共123,800元，並無違誤。
⒊蔡瑞堂醫療相關保險給付91,800元部分: 此部分給付項目如理賠給付明細表所示（卷第75頁），均 屬蔡瑞堂生前之醫療保險給付，依溫心住院附約第24條、 防癌附約第31條及丙保險契約第35條約定，保險金僅得給 付被保險人即蔡瑞堂本人，且被告不接受指定及變更受益 人，是蔡瑞堂身故後該部分保險金屬其遺產，給付對象為 蔡瑞堂之法定繼承人，除配偶即原告外，尚有父親，有蔡 瑞堂之戶口名簿可證（卷第73頁），則依民法第1144條第 2項規定，保險金應由2人平均受領。被告依各附約核算醫 療相關保險金為183,600元，給付原告半數即91,800元， 並無違誤。
（二）精神慰撫金部分，被告均係依甲、乙、丙保險契約及其附 約條款給付保險金，而並非投保後所有情形均得請求給付 ，被告前已多次說明，亦竭力向原告解釋不理賠之原因， 原告無由僅因理賠金額不符合其主觀期待，即認被告侵害
其人格權。況本件屬於金錢給付之爭議，殊無可能造成人 格法益受侵害，原告之請求並無理由。
（三）並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵訴訟費用由原告負擔。⑶若受 不利判決，願供中央政府建設公債為擔保，請准宣告免為 假執行。
理 由
一、查被告與蔡瑞堂間簽訂甲保險契約與防癌附約、全意住院附 約，及乙保險契約與溫心住院附約，及丙保險契約與安心保 附約，有上開保險單、要保書及附約條款等件在卷為憑(北 院卷第83至105頁，卷第29至31、59至62、303至333頁)，應 堪採認。
二、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則；保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求 當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字 業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨文字而 更為曲解(最高法院109年度台上字第2082號判決意旨參照) 。亦即，保險契約條款之文義如已明確，則無須別事探求， 不得反捨文字而更為曲解。
三、關於癌症門診醫療保險金10,000元部分: 原告主張蔡瑞堂自108年6月18日起至109年10月12日止共於 台北榮總門診23次，被告依防癌附約應給付19次癌症門診保 險金，尚欠10,000元未給付，並提出被告109年10月15日、1 2月24日理賠給付明細、台北榮總診斷證明書5份為證（北院 卷第43至47、69頁、第165至179頁）。經查：（一）依防癌附約第16條約定：被保險人於本附約保險責任開始 後的有效期間內經診斷確定罹患癌症，未住院而在醫院接 受門診治療者，每日門診本公司按每一投保單位500元乘 以約定投保單位數後計得之金額，給付癌症門診醫療保險 金。前項治療，如有同一療程內之多次治療情形者，以一 次門診計算。所謂同一療程，係指依全民健保的規範，對 於同一診斷需連續施行治療者而言。癌症門診醫療保險金 的給付每日以一次為限且最多以被保險人前一次住院實際 住院日數的二倍為限。但無前一次住院時，門診次數不受 前段限制（卷第315頁）。可知每日門診保險金係以每一 投保單位500元乘以約定投保單位數之金額，其給付以「 未住院」而在醫院接受門診治療者為要件，且每日以1次 為限，最多以被保險人前次住院實際住院日數的2倍為限 。
（二）依甲保險契約之要保書記載，蔡瑞堂於防癌附約係投保2
單位（北院卷第95頁），是其每日門診保險金額應以1,00 0元計算，此為兩造所不爭執。參以診斷證明書所載，蔡 瑞堂自108年6月18日起至109年10月12日止於台北榮總門 診23次，惟其108年7月29至30日、8月5至6日、8月12至13 日、8月19至20日皆住院接受治療（北院卷第173頁），是 其於住院期間之108年7月29日、8月5日、8月12日、8月19 日門診，自應扣除，無庸給付。又蔡瑞堂於108年9月10、 11日住院2日接受治療，直至再次住院前，至多僅能請求4 次門診保險金【計算式：住院2日×2＝4次】，其於108年9 月23日、9月24日、10月1日、11月4日門診，已達應給付 上限日數。故此後之108年11月26日至109年10月12日間之 10次門診，均無庸給付。基此，原告得請求被告給付之門 診保險金為9次共9,000元【計算式：23次門診－4次與住院 重疊門診－10次已逾給付日數上限＝9次】。再依被告提出 之理賠給付明細所載，被告已分別於109年10月15日、109 年12月24日給付8,000元、1,000元共9,000元之門診醫療 保險金（北院卷第43、69頁），是被告辯稱已給付完畢， 即屬可採。原告請求被告應給付10,000元，難認有理。四、關於癌症住院保險金80,214元部分：（一）按被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或 因此引起之併發症，必須住院2次以上時，如其每次出院 日期與再入院日期間間隔未超過14日者，其各項保險金給 付合計額及限額，均視為同一次住院辦理；被保險人同一 次住院最高給付金額以其投保計畫之「每次住院醫療費用 保險金額」為限；本附約被保險人於主契約保險單週年日 時附加本附約已連續有效3年，且3年內無理賠給付紀錄者 ，本公司於次一保險單年度內將該被保險人投保計畫所列 之各項保險金限額、日額、定額提高百分之20；全意住院 附約第4條、第5條第1項第2款但書、第8條本文有明文約 定（卷第320至322頁）。是全意住院附約已明白約定如被 保險人因同一疾病必須住院2次以上時，每次出、住院間 間隔未逾14日者，均應視為同一次住院，並無約定不明或 解釋上有疑議之處。
（二）查蔡瑞堂於全意住院附約之投保計畫別為M-10（北院卷第 95頁），依全意住院附約附表（卷第326頁）所載，每次 住院醫療費用保險金限額為100,000元。再依台北榮總108 年9月23日診斷證明書所載，蔡瑞堂自108年7月22日起至1 08年9月11日止，8次住、出院皆因口惡性腫瘤而接受標靶 治療，屬同一疾病。又觀其每次住、出院時間間隔均未超 過14日，自應視為同一次住院。是原告主張第1至4次住院
醫療費用已超過100,000元，故第5次住院不予計算乙節， 自屬正確，但其卻進而主張第4次出院至第6次住院間隔已 超過14天，應視為不同次住院云云，此顯曲解全意住院附 約第4條約定之文義，刻意略過第5次住院，規避同一次疾 病之住院、出院間隔日數規定，其上開主張，不合邏輯與 文義解釋，自無足取。故被告抗辯該8次住院應視為同一 次住院，無庸再另給付80,214元等語，顯符上開契約之約 定而可採。
五、關於蔡瑞堂之醫療相關保險給付91,800元部分（即本院卷第 75頁理賠明細表）:
（一）按本附約保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理 指定或變更；第10條至第19條之各項保險金的受益人為被 保險人本人，本公司不受理其指定或變更；第12條至第20 條保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指 定或變更；溫心住院附約第24條、防癌附約第31條及丙保 險契約第35條各定有明文(卷第307、315、333頁)。原告 主張其為甲保險契約之要保人及受益人，業據提出被告保 險契約內容批註單為憑（北院卷第153至163頁），然依前 述批註單上保單號碼所載，所變更者除甲保險契約（北院 卷第163頁）外，亦包含乙（北院卷第159至161頁）、丙 保險契約（北院卷第155至157頁），是堪認原告已變更為 甲、乙、丙保險契約之要保人及「身故」（指定）受益人 。
（二）然參以理賠明細表所載，其中住院醫療日額保險金、加護 病房保險金、手術保險金、手術看護保險金及出院療養保 險金，係依溫心住院附約第10、13、11、12、14條之給付 （卷第305、306頁）；癌症住院醫療保險金、癌症外科手 術醫療保險金、癌症出院療養保險金，係依防癌附約第12 、14、13條（卷第314、315頁）之給付；住院醫療保險金 、出院療養保險金、加護病房及燒燙傷病房保險金，依丙 保險契約第12、17、13條（卷第328、329頁）之給付；則 依前（一）所述之各契約條文約定，上開保險金之受益人 均為被保險人本人，不得變更或指定，兩造自需同受上開 約定之拘束。蔡瑞堂既已過世，則上述醫療相關保險金18 3,600元自屬遺產，應給付予其法定繼承人，而原告不爭 執蔡瑞堂另有其父為法定繼承人，則依民法第1138條、第 1144條第2款，被告將保險金183,600元分由2人平均受領 ，依法有據。故原告主張被告應給付全額之身故前醫療相 關保險金，即無理由。
（三）至原告主張其已變更為受益人，應得受領上開醫療費用保
險金云云，然原告係變更為蔡瑞堂之「身故保險金」受益 人，而不包含理賠明細表所列之各項保險金之受益人，此 觀下列：甲保險契約本約定由蔡瑞堂之母林硼玉為身故受 益人，並於指定受益人(8)欄位第2點約定防癌附約之被保 險人因癌症身故時，其身故保險金由主約之身故受益人領 取（卷第43頁）；乙保險契約約定林硼玉為身故受益人， 指定受益人(七)、(八)欄約定溫心住院附約之受益人為被 保險人本人（卷第30頁）；丙保險契約則約定法定繼承人 為身故保險金之指定受益人（卷第61頁）等情，即足知「 身故保險金」與其他保險金之給付約定顯有不同。而原告 主張之批註單所載者係變更為「身故」(指定)受益人（北 院卷第155、161、163頁），復參以：防癌附約第20條（ 卷第316頁）所約定之「身故保險金」，並不在同約第30 條（卷第317頁）不受理指定或變更受益人之範圍內；丙 保險契約第23條「身故」或喪葬費用保險金，亦不在同約 第35條不受理受益人指定或變更之範圍；溫心住約附約內 更是未有身故保險金之記載，方於第24條（卷第307頁） 約定本附約不接受受益人指定或變更。可見甲、乙、丙保 險契約及其附約顯將理賠明細表項目之保險金與身故保險 金加以區分，後者得指定或變更受益人，前者則不許之。 故原告之主張，顯係誤解保險契約之規範，及不明瞭保險 金種類之不同會影響給付對象之認定等法律效力，自非可 採；併此敘明。
六、按不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、 貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非 財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；債務人因債務不 履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條 及第197條之規定，負損害賠償責任；民法第195條第1項前 段、第227條之1分固有明文。惟按損害賠償之債，以有損害 之發生及有責任原因之事實，並二者之間有相當因果關係為 其成立要件，原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立 要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院30年上字 第18號、48年台上字第481號判決意旨參照）。原告本件請 求均無理由，詳如前述，自難認被告有債務不履行之情，故 其依民法第227條之1、第195條請求被告給付200,000元精神 慰撫金，即屬無據，不應准許。
七、綜上所述，原告請求被告給付癌症門診保險金、癌症住院保 險金及理賠明細表之保險金，均無理由，故其依本件保險契 約、民法第227條之1準用第195條之規定，請求被告給付382 ,014元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百
分之5計算之利息，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執 行之聲請即失所依據，應併予駁回之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果 無影響，爰無庸一一論駁，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 10 月 31 日 苗栗簡易庭 法 官 黃怡玲
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 10 月 31 日 書記官 陳映綺
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