臺灣臺北地方法院民事判決
110年度保險字第101號
原 告 林旻翰
訴訟代理人 温思廣律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 洪偉勝律師
李燕俐律師
胡珮琪律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國111年10月4日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。查原告起訴時訴之聲明第一項原請 求「被告應給付原告新台幣（下同）77萬8,000元，及自起 訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息」 ；嗣於民國110年12月7日具狀變更前開聲明為「被告應給付 原告130萬3,500元，其中77萬8,000元自起訴狀繕本送達之 翌日起至清償日止，其餘52萬5,500元自民事追加狀繕本送 達之翌日起至清償日止，均按年息5％計算之利息」（見本院 卷第113頁）。又於111年4月6日具狀變更前開聲明為「被告 應給付原告130萬3,500元，其中77萬8,000元自起訴狀繕本 送達之翌日起至清償日止，其餘52萬5,500元自民事追加狀 繕本送達之翌日起至清償日止，均按年息10％計算之利息」 （見本院卷第169頁）。原告上開訴之變更，核屬擴張應受 判決事項之聲明，被告雖不同意，惟此與首開規定要無不符 ，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠原告之母即訴外人古秀珍（下以姓名稱之）為要保人，於99 年1月15日以原告為被保險人向被告購買之保險（下稱系爭 保險契約），主契約為「遠雄人壽新終身壽險」，附加契約 為「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約」（下稱系爭附 約）及「遠雄人壽新癌症終身健康保險附約」，依系爭附約
第9條之約定，如原告住院，被告應給付「住院醫療保險金 」，以原告投保之住院醫療保險金日額2,000元為基準，住 院前30日內每日2,000元，住院自31日至180日每日3,000元 ，住院自181日至365日每日3,500元。另依系爭附約第11條 之約定，給付「住院醫療補助保險金」，以投保日額2,000 元之50％，即每日1,000元。嗣原告因「妄想型思覺失調症」 ，經維德醫療社團法人基隆維德醫院（下稱維德醫院）診斷 後，自109年6月19日起即住院治療，目前仍持續住院治療中 ，被告依兩造間保險契約之約定，應按原告住院日數給付「 住院醫療保險金」及「住院醫療補助保險金」，詎料，被告 卻自109年10月起即拒絕依約給付保險金，迄今累計應給付 之保險金如后附表所示。
㈡又原告請假外出皆有經醫師評估，請假時間短則30分鐘，長 則6小時，並非全日請假，請假原因多為外診，且護理記錄 上均有「經主治醫師劉良湧評估後准予請假」、「經值班蕭 秋萍醫師同意外診」等記載，符合全民健康保險醫療辦法第 13條第1項保險對象住院請假之規定，惟被告卻根據原告短 時間之請假日數，即推斷為原告「未於醫院接受診療之日數 」，進而抗辯原告並無住院之必要性，顯無理由。爰依系爭 附約第9條及第11條約定，提起本件訴訟，請求被告給付保 險金等語。
㈢並聲明：⑴被告應給付原告130萬3,500元，其中77萬8,000元 自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，其餘52萬5,500元 自民事追加狀繕本送達之翌日起至清償日止，均按年息10％ 計算之利息。⑵願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠原告請求109年10月至110年6月18日、110年7月5日至同年8月 24日住院期間（下分稱第一段住院期間、第二段住院期間） 之保險金，惟原告於109年6月19日入住維德醫院後，於109 年6月間即有5天有請假紀錄，其後於109年7月至9月間，亦 分別有請假13天、16天、17天之紀錄，且於第一段住院期間 存有請假、未於醫院接受診療之日數分別為：⒈109年10月份 ，共計15日。⒉109年11月份，共計15日。⒊109年12月份，共 計12日。⒋110年1月份，共計6日。⒌110年2月份，共計8日。 ⒍110年3月份，共計10日。⒎110年4月份，共計8日。足見原 告於第一段住院期間即有多次自行請假外出或外診，應無入 院主訴有煩躁不安、焦慮或足不出戶之情形，況依第一段住 院期間之護理紀錄記載，就原告之「睡眠狀態」，除入院前 兩週經勾選為「不適用」外，於109年7月起為「淺眠、易醒 」，嗣於109年8月起至110年6月18日出院前，均為「正常」
，可見至遲於109年8月，原告睡眠狀況已為正常，並無入院 時主訴有入睡困難之情形。而原告於110年7月5日再次入住 維德醫院時，依病歷之記載，原告係因「返家後仍自覺情緒 焦躁不安、焦慮感，想法多，聽幻覺（雜訊聲），服藥遵從 性差」而再次住院，然原告於第二段住院期間之護理紀錄， 明確記載有「0000000個案夜間無睡眠中斷情況....晨起情 緒愉悅....班內個案情緒平穩，服藥遵從性被動可配合.... 個案精神可，什麼時候才會解禁，我想去外診」、「000000 0班內個案睡眠狀況佳，無睡眠中斷情況....晨起情緒愉悅. ...個案精神可」、「0000000個案夜間睡眠佳無中斷情況.. ..晨起情緒愉悅....（1100）個案自行跑來護理站字數已經 滾了兩個小時還是睡不著，可以吃顆藥」、「0000000活動 參與度『無動機』....護理措施與評值：醫院什麼時候解禁， 我想去看醫生，好多科要看」、「0000000....9.護理措施 與評值：你幫我看看腋下這個還要擦藥嗎，是不是還有一些 些。」、「0000000個案自備眼凝膠使用完畢」、「0000000 個案家醫科自備藥....已服用完畢」，足見原告第二段住院 期間，情緒並無其主訴有情緒焦躁不安、焦慮感、想法多， 反係於入院後第一天即顯愉悅、平穩，並有意識且按時服藥 之情形，可見原告並無住院之必要。
㈡原告第一段住院期間係自109年6月19日起即住院，於110年6 月18日出院，共計住院365日，嗣於110年6月18日出院後16 天，再於同年7月5日再次住院，並於110年8月24日出院（即 第二段住院），足徵原告於109年6月19日住院365日後，隨 即辦理出院，嗣於超過14日後再次辦理入院之情形，原告顯 然係蓄意規避系爭附約第8條、第9條、第11條規定，即一次 住院最高給付日數為365日，以及關於出院後14日內再次住 院，視為一次住院辦理之限制而為入、出院，有違保險契約 之善意及誠信原則，為權利濫用，被告自不負給付保險金之 責任。再者，原告就其住院確有必要性，應負舉證責任，且 所謂住院必要性，應係以具有相同專業醫師於相同情形，通 常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以原告 之主治醫師之主觀認定為依據等語，資為抗辯。 ㈢並答辯聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵如受不利 之判決，願供擔保，請准宣告免假執行。
三、兩造不爭執之事項：
㈠古秀珍於99年1月15日為要保人，以原告為被保險人向被告購 買系爭保險契約，主契約為「遠雄人壽新終身壽險」，附加 契約為「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約」（即系爭 附約）及「遠雄人壽新癌症終身健康保險附約」（見本院卷
第13至48頁）。
㈡原告因「妄想型思覺失調症」於109年6月19日至110年6月18 日至維德醫院住院治療，計住院365日（即第一段住院期間 ，見本院卷第49至53頁）。原告於110年7月5日再次入住維 德醫院至110年8月24日出院，計住院51日（即第二段住院期 間，見本院病歷卷第511至513頁）。
㈢被告對於原告申請給付保險金，自109年10月起即拒絕給付。
四、本院之判斷：
原告主張其母古秀珍於99年1月15日為要保人，以原告為被 保險人向被告購買系爭保險，嗣原告分別於如附表所示日期 住院，自得依系爭附約第9條及第11條約定，請求被告給付 住院醫療日額保險金計130萬3,500元等節，惟被告所否認， 並以前開情詞置辯，則本件所應審究者厥為：原告就如附表 所示日期住院，是否皆符合「住院必要性」之要件？原告依 系爭附約第9條及第11條約定，請求被告應給付保險金130萬 3,500元，是否有理由？茲分項析述如下： ㈠本件系爭保險契約之系爭附約第2條名詞定義約定有：「.... 本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 ....」等語（本院卷第44頁)，顯然依系爭保險契約之系爭 附約之約定，被保險人即原告因疾病或傷害，需有住院之必 要並確實在醫院接受診療之期間，始得依約請領保險金。 ㈡按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險 、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消 化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決 條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之 人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約 所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不 能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生 ，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同 團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認 定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經 驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約 之契約本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有 住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師 認為「有住院必要性」，即認符合系爭保險契約條款之約定 ，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院 之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師 之主觀認定為據。
㈢原告主張其確實因病經醫師診斷有住院治療之必要性而住院 進行治療，即應認符合系爭保險契約之約定一節；惟按保險 法第54條第2項固規定：「保險契約之解釋，應探求契約當 事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有 利於被保險人之解釋為原則」，此規定，係為免保險人變相 限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險 費利益，因而喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常 發展。然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋， 除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善 意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善 意」與「誠信」之最高原則。是本件關於系爭保險契約之系 爭附約之「住院」定義，解釋上固應尊重實際治療醫師就「 有住院必要」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據 以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善 意及最大誠信契約之契約本旨。原告主張其於如附表所示期 間之住院，被告既爭執其住院之必要性，則原告之住院究否 符合「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」一情，揆諸 上開規定及說明，本件主要之爭點即應就「經醫師診斷其疾 病或傷害必須入住醫院」要件為舉證及解釋適用。 ㈣第按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在 之當事人，須就該法律關係發生所須之特別要件，負舉證責 任。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實 獲得確實之心證，始盡其證明之責任，苟應負舉證責任之當 事人，不能舉證，以證實其主張之事實為真實，即應受不利 之認定。而依系爭保險契約之系爭附約條款關於「經醫師診 斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之 醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭附約條款之約定， 而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院 之必要性者始屬之，本件原告主張其於如附表所示期間之住 院，有其必要性，符合系爭保險契約住院之定義，請求被告 依約給付保險金，為被告否認，依前開說明，自應由原告就 其有住院必要一事，負舉證責任。經查，原告主張其於109 年6月19日因「妄想型思覺失調症」至維德醫院住院治療， 於110年6月18日辦理出院；復於110年7月5日至110年8月24 日則因「情緒煩躁不安、焦慮感，想法多，聽幻覺（雜訊聲 ），服藥遵從性差」再次住院治療，雖有病歷在卷可稽（見 本院病歷卷第511至513頁），惟被告辯稱原告住院期間多次 自行請假外出或外診，住院應無必要性等語。本院依原告病 歷中之臨時醫囑單記載其自行請假之次數有：「⒈109年10月
份，共計15日。⒉109年11月份，共計15日。⒊109年12月份， 共計12日。⒋110年1月份，共計6日。⒌110年2月份，共計8日 ⒍110年3月份，共計10日。⒎110年4月份，共計8日」之紀錄 （見本院病歷卷第117至125頁），計有69筆請假紀錄，其中 有50筆是原告自行要求請假外出，並非外診，從原告得自行 頻繁請假外出，且能獨自回院等情，就其住院之必要性，實 有疑義，是被告此部分所辯，應屬可取。
況原告僅附具診斷證明書及病歷摘要、中華民國身心障礙證 明、重大傷病免自行部分負擔證明卡供本院憑參，且僅提出 其主治醫師劉良湧同意其住院之決定，並無其他相同專業醫 師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性佐證，難謂原告 已盡舉證之責，稽此本院自無從為原告有利之認定。 ㈤從而，原告既未能舉證證明其自109年6月19日至110年6月18 日、110年7月5日至110年8月24日兩次住院具住院之必要性 要件，則其主張依系爭附約第9條及第11條約定，請求被告 應給付原告如附表所示之保險金，即屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭附約第9條及第11條約定，請求被告 應給付原告130萬3,500元，其中77萬8,000元自起訴狀繕本 送達之翌日起，其餘52萬5,500元自民事追加狀繕本送達之 翌日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由 ，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所 附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 認於判決之結果不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 10 月 31 日
民事第四庭 法 官 陳靜茹
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 10 月 31 日
書記官 蔡汶芯
附表（原告主張被告應給付之保險金計算表）：編號 住院期間 (民國) 原告請求金額 （新台幣） 備 註 1 109年10月住院 31日 ①住院醫療保險金9萬3,000元（計算式：3,000 × 31）（住院期間31至180日）。 ②住院醫療補助保險金3萬1,000元（計算式：1,000× 31）。 ③小計12萬4,000元。 系爭附約第9條之約定：住院在前30日內，每日2,000元；住院自31日至180日，每日3,000元，住院自181日至365日，每日3,500元 2 109年11月住院30日 ①住院醫療保險金9萬元（計算式：3,000 × 30）（住院期間31至180日）。 ②住院醫療補助保險金3萬元（計算式：1,000× 30）。 ③小計12萬元 3 109年12月住院31日 ①住院醫療保險金6萬3,000元（計算式：3,000 × 21）（住院期間31至180日）。 ②住院醫療保險金3萬5,000元（計算式：3,500 × 10）（住院期間31至180日）。 ③住院醫療補助保險金3萬1,000元（計算式：1,000× 31）。 ④小計12萬9,000元 4 110年1月住院 31日 ①住院醫療保險金10萬8,500元（計算式：3,500 × 31）（住院期間181至365日）。 ②住院醫療補助保險金3萬1,000元（計算式：1,000× 31）。 ③小計13萬9,500元。 5 110年2月住院 28日 ①住院醫療保險金9萬8,000元（計算式：3,500 × 28）（住院期間181至365日）。 ②住院醫療補助保險金2萬8,000元（計算式：1,000× 28）。 ③小計12萬6,000元。 6 110年3月住院 31日 ①住院醫療保險金10萬8,500元（計算式：3,500 × 31）（住院期間181至365日）。 ②住院醫療補助保險金3萬1,000元（計算式：1,000× 31）。 ③小計13萬9,500元。 7 110年4月住院 30日 ①住院醫療保險金10萬5,000元（計算式：3,500 × 30）（住院期間181至365日）。 ②住院醫療補助保險金3萬元（計算式：1,000× 30）。 ③小計13萬5,000元。 8 110年5月住院 31日 ①住院醫療保險金10萬8,500元（計算式：3,500 × 31）（住院期間181至365日）。 ②住院醫療補助保險金3萬1,000元（計算式：1,000× 31）。 ③小計13萬9,500元。 9 110年6月住院 18日 ①住院醫療保險金6萬3,000元（計算式：3,500 × 18）（住院期間181至365日）。 ②住院醫療補助保險金1萬8,000元（計算式：1,000× 18）。 ③小計8萬1,000元。 10 110年7月住院 26日 ①住院醫療保險金5萬2,000元（計算式：2,000 × 26）（住院期間1至30日）。 ②住院醫療補助保險金2萬6,000元（計算式：1,000× 26）。 ③小計7萬8,000元 住院在前30日內，每日2,000元 11 110年8月住院 24日 ①住院醫療保險金5萬2,000元（計算式：2,000 × 24）（住院期間1至30日）。 ②住院醫療補助保險金1萬8,000元（計算式：1,000× 24）。 ③小計9萬2,000元 總 計 130萬3,500元
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