臺灣高等法院高雄分院民事判決
109年度醫上更三字第1號
上訴人即附
帶被上訴人 汪姍美
法定代理人 汪永松
訴訟代理人 黃清濱律師
被上訴人即
附帶上訴人 三軍總醫院澎湖分院
法定代理人 施宇隆
訴訟代理人 馬傲秋律師
複代理人 沈元楷律師
韓世祺律師
被上訴人即
附帶上訴人 鮑心慧
被上訴人 周炎益
訴訟代理人 蕭世光律師
上三人共同
訴訟代理人 劉家榮律師
複代理人 陳正軒律師
蔡永晴律師
葉信宏律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國101
年9月4日臺灣澎湖地方法院99年度重訴字第2號第一審判決提起
上訴，被上訴人三軍總醫院澎湖分院及鮑心慧提起附帶上訴，經
最高法院第三次發回更審，本院於111年9月7日言詞辯論終結，
判決如下：
主 文
原判決關於駁回汪姍美後開第二、三項之訴部分，及上開部分假執行之聲請及宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。三軍總醫院澎湖分院與鮑心慧應再連帶給付汪姍美新台幣貳佰參拾玖萬壹仟壹佰肆拾伍元，及自民國九十九年十一月六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
周炎益應與鮑心慧、三軍總醫院澎湖分院就給付汪姍美新台幣壹仟伍佰伍拾壹萬壹仟柒佰貳拾貳元，及自民國九十九年十一月六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息部分，負連帶給付之責任。
鮑心慧及三軍總醫院澎湖分院之附帶上訴均駁回。第一、二審及發回前第三審訴訟費用暨附帶上訴費用由周炎益、鮑心慧及三軍總醫院澎湖分院連帶負擔。
本判決及原判決所命給付部分，於汪姍美以新台幣伍佰萬元供擔保後，得為假執行；但周炎益、鮑心慧及三軍總醫院澎湖分院得以新台幣壹仟伍佰伍拾壹萬壹仟柒佰貳拾貳元為汪姍美供擔保，免為假執行。
事實及理由
一、本件被上訴人三軍總醫院澎湖分院（下稱三總澎湖分院）之 法定代理人原為張芳維，嗣於民國109年12月30日變更為施 宇隆，並於110年3月22日具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第 445頁、第447頁），核無不合，應予准許。二、上訴人即附帶被上訴人汪姍美主張：伊因感冒症狀持續不退 ，於97年5月21日前往三總澎湖分院就醫，經其僱用之主治 醫師即被上訴人周炎益診察後，認係右側急性腎盂腎炎而住 院，給予第三代頭孢子菌類抗生素（下稱第三代抗生素）。 於翌日上午7時40分許，周炎益醫囑指示對伊注射葡萄糖酸 鈣（下稱系爭醫囑），並由護理人員即被上訴人鮑心慧於同 日上午9時52分許，以靜脈點滴輸注該藥物，復於同日11時5 0分許，因見點滴速度較慢而調快後，伊隨即出現血壓降低 、癲癇發作及休克等現象，雖經急救並轉至財團法人奇美醫 院（下稱奇美醫院）治療，仍因缺氧性腦病變而兩側肢體癱 瘓（下稱系爭重傷害）。伊當時鈣離子為8.03mg／dl（正常 值為8.8至10.2mg／dl），但無抽筋、腦壓升高等症狀，尚無 注射葡萄糖酸鈣之急迫需求與必要性，且周炎益疏未注意當 時之行政院衛生署（已變更組織為衛生福利部，下稱衛生署 ）提醒警示應避免第三代抗生素與含鈣溶劑併用，倘因治療 上需要，亦須在注射第三代抗生素48小時後始可給予，周炎 益亦未告知伊或家屬。鮑心慧執行系爭醫囑時，疏未注意徹 底清洗點滴使用之藥袋，致第三代抗生素與葡萄糖酸鈣藥物 混合產生沉澱，且調整點滴速度過快，致伊發生嘔吐、昏迷 等休克症狀。周炎益及鮑心慧均有過失，致伊受有系爭重傷 害，因此支出醫療費用新臺幣（下同）21萬5,722元，且須 支出餘命期間看護費用1,080萬元，並有喪失勞動能力損失8 29萬4,400元及非財產上損害200萬元，合計2,131萬122元， 三總澎湖分院乃周炎益及鮑心慧之僱用人，應連帶負損害賠 償責任，且為醫療契約之當事人，應負債務不履行之損害賠 償責任等情，爰依民法第184條第1項前段、第185條第1項前 段、第188條第1項前段、第544條、第227條及修正前醫療法 第82條規定，請求周炎益、鮑心慧、三總澎湖分院連帶給付
其中1,551萬1,722元。請求判決：㈠周炎益、鮑心慧、三總 澎湖分院應連帶給付上訴人1,551萬1,722元及自追加書狀送 達翌日即99年11月6日起至清償日止，按週年利率5％計算之 利息。㈡願供擔保准予宣告假執行。
三、被上訴人抗辯：周炎益係因汪姍美低血鈣而指示鮑心慧以靜 脈點滴方式施打葡萄糖酸鈣，其二人所為均符合醫療常規而 無疏失。汪姍美於葡萄糖酸鈣注射後約2小時始發生癲癇、 休克等現象，與該藥物之使用不具因果關係。衛生署僅係提 醒醫師國外有併用抗生素與葡萄糖酸鈣藥物之新生兒特例情 況，並非課予醫護人員注意義務，況其後已變更第三代抗生 素與葡萄糖酸鈣施打須間隔48小時之提醒。鮑心慧進行點滴 輸注葡萄糖酸鈣前，確以可相容之溶液徹底清洗藥袋，第三 代抗生素與葡萄糖酸鈣藥物並無混合產生沉澱，且汪姍美之 癲癇症狀亦與兩種藥物沉澱進入人體所應產生之肺栓塞症狀 不符等語。
四、原審經審理後，判決命三總澎湖分院、鮑心慧應連帶給付汪 姍美1,312萬577元本息，而駁回其餘請求。汪姍美就其敗訴 部分提起上訴，三總澎湖分院及鮑心慧亦提起附帶上訴。汪 姍美於本院聲明：㈠原判決關於駁回汪姍美後開第2、3項部 分廢棄。㈡三總澎湖分院、鮑心慧應再連帶給付汪姍美239萬 1,145元及自99年11月6日起至清償日止，按週年利率5％計算 之利息。㈢周炎益應與三總澎湖分院、鮑心慧連帶給付汪姍 美1,551萬1,722元及自99年11月6日起至清償日止，按週年 利率5％計算之利息。㈣願供擔保請准宣告假執行。三總澎湖 分院、周炎益、鮑心慧均答辯聲明：上訴駁回。又三總澎湖 分院、鮑心慧附帶上訴聲明：㈠原判決關於命三總澎湖分院 、鮑心慧連帶給付部分廢棄。㈡上開廢棄部分，汪姍美在第 一審之訴及假執行聲請均駁回。㈢如受不利判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。汪姍美附帶答辯聲明：附帶上訴駁回 。
五、兩造不爭執事項：
（一）汪姍美於78年3月30日出生，97年5月間，就讀澎湖科技大 學，未婚；鮑心慧於醫院擔任護士，名下有汽車一輛，並 無不動產；周炎益擔任醫師。
（二）汪姍美於97年5月20日因感冒發燒等症狀，至三總澎湖分 院急診，經診斷為上呼吸道感染後離院。嗣因感冒症狀持 續不退，乃於翌（21）日上午再次前往該院就診，經主治 醫師周炎益診察後，認係右側急性腎盂腎炎合併敗血症而 於當日下午1時20分住院治療，周炎益並於該日下午給予 第三代抗生素以靜脈輸液治療（1天1次）。依藥物治療紀
錄單所示，97年5月22日上午9時前即已施打第三代抗生素 。
（三）周炎益於97年5月22日上午7時40分許，因檢查結果汪姍美 之鈣離子值為8.03mg/dl（正常值為8.8至10.2mg/dl）， 乃指示對汪姍美注射葡萄糖酸鈣，並由鮑心慧於同日上午 9時52分許，以靜脈點滴輸注該藥物。嗣鮑心慧於同日11 時50分許，因見點滴速度較慢而調整加快點滴速度，汪姍 美隨即出現抽搐、雙眼上吊、嘴唇發黑、意識狀態改變、 癲癇發作及休克、心臟出現無脈搏電活性活動（PEA）等 現象，周炎益於11時53分許診視並給予氣管插管、強心劑 、抗癲癇藥物急救後，汪姍美生命癥象恢復穩定，但意識 狀態仍未恢復，送加護病房後再轉診至奇美醫院治療，然 仍因缺氧性腦病變而受有系爭重傷害，無法自主行動，日 常生活均需人照顧，意識狀態亦較常人顯然欠缺，已達心 神喪失之程度，迄今仍未復原，並於98年3月5日裁定受宣 告為禁治產人，終身癱瘓無法工作，喪失全部勞動能力。（四）本件汪姍美就診期間，周炎益及鮑心慧分別為三總澎湖分 院僱用之醫師及護理人員。汪姍美與三總澎湖分院為醫療 契約之當事人，周炎益以及鮑心慧於系爭事故發生時為三 總澎湖分院履行輔助人。
（五）汪姍美因上述症狀就醫結果，支出醫療費21萬5,722元。（六）關於汪姍美請求勞動能力損失之部分，如果認定汪姍美原 本可工作年齡至65歲，則勞動能力損失為544萬9,078元。（七）汪姍美如有看護需求，雙方同意每日以1千元，每月以3萬 元計算。
（八）雙方同意就勞動能力損失以及看護費用等部分，按霍夫曼 式計算法扣除中間利息（首期給付不扣除中間利息）計算 。汪姍美總計求償金額為1,551萬1,722元，所受損害超出 該金額部分捨棄。
六、本院之判斷：
（一）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任，民法第184條第1項前段定有明文。次按107年1月24日 修正公布前之醫療法第82條，原規定：「醫療業務之施行 ，應善盡醫療上必要之注意（第1項）；醫療機構及其醫 事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限， 負損害賠償責任（第2項）。」嗣修正第2項及增訂第4項 規定為：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以 故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁 量所致者為限，負損害賠償責任」（第2項）、「前二項 注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域
當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及 緊急迫切等客觀情況為斷」（第4項）。前開修正雖在系 爭醫療事故之後，然衡酌醫療行為原即具有之專業性、錯 綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義 務，該次修正係將醫事人員過失責任判斷要件明確化，是 前開修正規範於系爭醫療事故責任之判斷，非不得以法理 援用之。
（二）周炎益為汪姍美所為之醫療處置行為有無過失部分： 1、汪姍美主張周炎益指示施用葡萄糖酸鈣時，其當時之鈣離 子值為8.03mg/dl，尚無需注射該藥物之急迫需求，且當 時係在使用第三代抗生素之療程期間，周炎益竟未注意衛 生署所為應避免與含鈣溶劑併用，或應於注射第三代抗生 素48小時後，始可再給予含鈣溶液之警示，而指示施打葡 萄糖酸鈣，更未特別注意指示施打速度，其醫療處置顯有 疏失等語。三總澎湖分院及周炎益則陳稱係因汪姍美之低 血鈣而施打葡萄糖酸鈣，且已指示應以靜脈點滴方式注射 ，其所為係符合醫療常規而無疏失；況衛生署於96年所為 警示已於98年7月3日公告變更等語。
2、經查：
（1）周炎益於97年5月21日為汪姍美診察後，認係右側急性 腎盂腎炎合併敗血症而建議住院治療，並給予第三代抗 生素及以靜脈輸液治療，期間為3日，而該第三代抗生 素係自97年5月21日下午開始施打，5月22日早上亦有施 打，施打方式為將抗生素加入生理食鹽水以靜脈點滴方 式注射，每次施打時間約30分鐘至1小時。又依周炎益 所述，其係因汪姍美之抽血檢查結果有低血鈣情形（鈣 離子值為8.03mg/dl ，而正常值為8.8至10.2mg/dl）， 故於5月22日上午7時40分許，指示為汪姍美注射葡萄糖 酸鈣，並指示以靜脈點滴方式注射，而鮑心慧則依此指 示於同日上午9時52分許，以靜脈點滴方式為汪姍美注 射葡萄糖酸鈣等情，為周炎益所不爭執，且有病歷資料 在卷可稽（見醫上卷第133頁至第135頁及外放病歷資料 影本）。
（2）又汪姍美於97年5月22日之檢查報告中血鈣值為8.03mg/ dl，有該檢查報告在卷可稽（見外放病歷影卷），而該 項檢查為汪姍美住院後之第1次檢查，則以該檢查結果 示數值，對應正常值之8.8至10.2mg/dl，應屬低於正常 值之情況，足堪認定。又低血鈣之現象本應加以治療， 以避免繼續惡化，且依周炎益於原審刑案中證稱：伊係 根據病患的狀況來選擇藥物使用，汪姍美於97年5月20
日到醫院看診時，經診斷為上呼吸道感染，與其住院時 診斷的急性腎盂腎炎症狀並不相同，當時擔心病人本身 身體還有一些潛在的問題，所以在抽血檢驗發現鈣離子 數值為8.03時，就給予葡萄糖酸鈣使用等語（見原審卷 第259頁），足見周炎益乃基於汪姍美之血液檢查結果 已有低血鈣現象，並審酌汪姍美前經診斷為上呼吸道感 染與其後檢查經診斷為急性腎盂腎炎症狀並不相同，擔 心汪姍美另有潛在身體問題，考量上情，並為維護病人 之最大健康利益，認有注射葡萄糖酸鈣必要之醫療處置 ，基本上應屬符合治療必要性及治療該症狀之方法，且 屬周炎益之合理醫療臨床專業裁量範圍。又醫審會編號 0000000鑑定書之鑑定意見稱：因病人低血鈣現象，周 炎益醫師而於點滴中加入葡萄糖酸鈣一瓶輸注以補充血 中鈣離子，此為合理之醫療措施等語（見原審卷第42頁 ）；醫審會編號0000000鑑定書之鑑定意見稱：單就腎 功能不全而言，本案病人並無不能使用葡萄糖酸鈣之禁 忌，且當時病人僅使用第1劑，並非長期使用等語（見 更二審卷第75頁），亦同此認定。是周炎益基於臨床醫 療專業之裁量，指示對汪姍美進行輸注葡萄糖酸鈣之醫 療處置，符合當時當地之醫療常規、醫療水準及緊急迫 切等客觀情況，難認有何違反醫療上必要之注意義務且 逾越合理臨床專業裁量之情形。
（3）然而，汪姍美當時係正在使用第三代抗生素之療程期間 ，且於97年5月21日下午及5月22日上午均注射該第三代 抗生素，此為周炎益所為系爭醫囑之醫療處置，並為其 所知悉。而依行政院衛生署於96年7月6日發布新聞稿所 為提醒，並於同年9月14日再次發布新聞稿警示，均具 體表明「抗生素之ceftriaxone sodium（即第三代抗生 素之靜脈注射劑）因為與鈣不具相容性，若與含鈣溶液 或含鈣產品併用，會產生calcium-ceftriaxone沈澱， 特別容易沈澱在肺臟及腎臟引起嚴重不良反應，甚至危 及生命。國外曾發生新生兒致死案例，雖未發生於成年 人，惟此藥品不相容性之風險將存在於所有年齡層病患 ，因此衛生署呼籲醫師為病患處方含ceftriaxone sodi um成分藥品時，宜謹慎小心避免與含鈣溶液併用，即使 是使用不同輸注管也不行，倘因治療上之需要，也必須 在使用ceftriaxone sodium48小時之後才能再給予病患 含鈣之溶液或產品」等藥品資訊，復於96年9月27日公 告所有含ceftriaxone成分藥品之仿單均應加刊上述警 語（96年10月3日公告更正誤繕之成分名稱）等情，有
該署新聞稿、公告及藥品資訊在卷可稽，並為醫審會鑑 定意見所敘明（見原審卷第171頁至第174頁、第219頁 至第228頁）。可見在周炎益在指示為上訴人施打葡萄 糖酸鈣當時，依衛生署所為提醒及公告，其自應注意使 用第三代抗生素時，不得與葡萄糖酸鈣併用，應避免在 48小時內接續使用葡萄糖酸鈣，以免產生種藥物相互影 響之不良副作用。然周炎益自承其並不知悉有此48小時 間隔之規定（見原審卷第261頁至第262頁，醫上卷第13 4頁），再參以當時所有含ceftriaxone成分之藥品仿單 上，依衛生署96年之公告應於97年1月31日前加註警語 ，故應均有記載「第三代抗生素與含鈣溶液有不相容性 之風險，嚴重可致死」、「第三代抗生素與施打葡萄糖 酸鈣需間隔48小時以上」等警語（見原審卷第213頁、 第225頁至第228頁），則周炎益指示施打葡萄糖酸鈣當 時，依當時之醫療資訊及醫療常規，在使用第三抗生素 之療程期間，自有注意此項使用藥物警示之義務。則其 所稱當時並無第三代抗生素與葡萄糖酸鈣併用會有副作 用或異常狀況產生之資訊等語，尚難採信。
（4）按藥品「仿單核准適應症外的使用」原則如下：需基於 治療疾病的需要（正當理由）；需符合醫學原理及臨床 藥理（合理使用）；應據實告知病人；不得違反藥品使 用當時，已知的、具公信力的醫學文獻；用藥應盡量以 單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使 用的療效、藥品交互作用或不良反應等問題，業經衛生 署91年2月8日衛署醫字第0910014830號函釋在案。又醫 師執行醫療業務，應善盡必要之注意義務，並以維護病 人最大健康利益為考量。故醫師本於專業，實際涉及疾 病診斷或治療之需要，有必要對於特定病人或特定狀況 進行超出藥品仿單標示範圍之處方，應有醫學學理證據 或相關醫學文獻佐證，依前揭原則謹慎評估其效益及風 險，且在充分告知病人的情況下，始可為之，此有衛生 署101年11月26日之函文在卷可稽（見醫上卷第147頁） 。而周炎益於刑事案件中陳稱：「所有藥物都有其副作 用，一般在臨床上會參考藥物說明的副作用。但因我們 會根據病患的狀況來選擇藥物使用，汪姍美於97年5月2 0日到醫院看診時，經診斷為上呼吸道感染，與其住院 時診斷的急性腎盂腎炎症狀並不相同，故當時我擔心病 人本身身體還有一些潛在的問題，所以在抽血檢驗發現 鈣離子數值為8.03時，就給予葡萄糖酸鈣使用」等語（ 見原審卷第259頁），亦可見周炎益知悉用藥時需參考
藥物說明之副作用，然周炎益竟仍疏未注意當時有關ce ftriaxone藥品仿單之警語，而於使用第三代抗生素後 之48小時內即給予汪姍美葡萄糖酸鈣使用，而周炎益就 其當時併用葡萄糖酸鈣之必要性，並未提出醫學學理證 據或相關醫學文獻佐證，亦有違背上開藥品「仿單核准 適應症外的使用」原則，則其確有違反醫療上必要之注 意義務且逾越合理臨床專業裁量之情形，應可認定。 （5）至三總澎湖分院及周炎益固辯稱：衛生署已於98年7月3 日變更96年之警示及公告云云。查衛生署於96年7月6日 、9月14日發布新聞稿警示及於96年9月27日公告後，雖 於98年7月3日公告改稱：因鈣沈澱發生於大於28天以上 的病人之風險很小，因此第三代抗生素與含鈣藥品可相 繼使用，惟輸注管必須以完全可相容之溶液沖洗，且不 應以Y型管同時投予病人等情（見原審卷第224頁）。然 按醫事人員執行醫療業務有無違反注意義務及臨床專業 裁量之範圍，應以該醫療領域「當時」當地之醫療常規 、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情 況為斷，已如前述。查周炎益為系爭醫囑時間為97年5 月22日，自應以周炎益「行為當時」之醫療常規及藥品 仿單說明，作為判斷有無盡到注意義務之標準，衛生署 於98年7月3日變更97年之警示及公告係在周炎益行為後 已逾1年，並非周炎益行為當時之醫療資訊，尚難以行 為後之變更公告，而回溯認定周炎益行為時並未違反注 意義務。是三總澎湖分院及周炎益上開抗辯，自屬無據 ，為不足採。
（二）鮑心慧為汪姍美注射葡萄糖酸鈣之行為有無過失部分： 1、汪姍美主張鮑心慧於點滴中添加葡萄糖酸鈣後，即已產生 藥物沈澱現象，卻疏未注意，亦未注意注射速度過快可能 導致休克之副作用，而調整加快點滴速度，致汪姍美立即 發生嘔吐、癲癇、昏迷等休克症狀，顯有疏失等語。三總 澎湖分院及鮑心慧則陳稱鮑心慧係依周炎益之指示以點滴 方式注射，其所為符合醫療常規而無疏失等語。 2、經查：
（1）鮑心慧於97年5月22日上午9時52分許，依周炎益之系爭 醫囑為汪珊美以點滴方式輸注葡萄糖酸鈣，為兩造所不 爭執，又周炎益之系爭醫囑係指示以輪流滴注之方式為 藥物治療，已如前述。據鮑心慧於原審陳稱：我於第三 代抗生素施打完畢後，才用點滴內之食鹽水清理輸液套 ，清理完畢之後，才加入低血鈣藥物等語（見原審卷第 253頁)，核與周炎益於另案審理中陳稱施打低血鈣藥物
前，護理師通常會沖洗輸液套等語相符（見原審卷第26 0頁），是可認鮑心慧在為汪珊美補充葡萄糖酸鈣之前 ，應有先為清洗點滴輸液套之事實。惟據證人方琮瑞於 刑事案件偵查中證稱：我於97年5月2l日至同年月22日 上午10時許，均在醫院照顧汪姍美，護士（即鮑心慧） 於97年5月22日上午接近10時，將低血鈣藥物加入點滴 內，但藥劑加進去後，點滴就變的白白稠稠的，我有詢 問為何會如此，稠稠的會塞住有沒有關係，護士看了一 下點滴狀況，跟我說沒關係，等一下會再進來確認等語 （見原審卷第194頁）；證人李盈萱於偵查中亦證稱： 我們在場時，護士（即鮑心慧）有進來看點滴，並說好 像沒有在跑，並調整點滴後離去等語（見原審卷第194 頁）。而鮑心慧於前述偵查及原審陳稱其在打完第三代 抗生素後，打開點滴管以食鹽水沖洗一下，即加入葡萄 糖酸鈣，方琮瑞說點滴有異狀時，其看點滴確實有混濁 狀況，葡萄糖酸鈣應該半小時至1小時可以滴注完，方 琮瑞說點滴沒有在滴，其去看時，滴注得不順，很慢， 只滴注一半，可能塞住，即以針頭沖點滴管，見它順暢 後，即調快速度等語（見原審卷第196頁、第254頁）。 足認汪珊美施打之點滴液體，於鮑心慧加入葡萄糖酸鈣 後，確有呈現白色稠狀之混濁狀況，且點滴液體具堵塞 之現象。而依上述行政院衛生署公告第三代抗生素不得 與含鈣溶液混用，否則將產生藥物沈澱之說明，可合理 推認證人方琮瑞所稱點滴液體呈現「白色稠狀」，應即 係第三代抗生素與葡萄糖酸鈣交互作用所產生之沈澱物 。
（2）另觀諸醫審會0000000、0000000、0000000、0000000號 鑑定書依序記載「若第三代抗生素與葡萄糖酸鈣混合， 因有沉澱，使得藥物外觀有混濁之情形，可能阻塞口徑 較小之靜脈留置針，導致輸液管路不通」、「造成輸注 速度減慢，在本案應是導管阻塞。造成點滴瓶內容物混 濁狀況，應是有結晶產生。就病人使用藥物分析，僅第 三代抗生素與鈣離子會造成結晶沉澱物。中國化學等藥 廠關於葡萄糖酸鈣仿單皆有說明本品注射時，須保持澄 清狀態，方可使用，且一般而言，注射液有混濁情形， 均不建議繼續輸注。葡萄糖酸鈣加入食鹽水不會產生沉 澱，就病人使用藥物分析，輸注液之混濁應與第三代抗 生素沉澱物有關。輸注第三代抗生素後，以食鹽水沖洗 藥袋，若沖洗不完全，仍有可能於加入葡萄糖酸鈣，與 原殘留之第三代抗生素接觸而產生鈣沈澱」、「補充鈣
離子如注射速度過快可能發生休克副作用，11:50病人 被發現癲癇發作，如係快速注射，癲癇通常會即刻發作 」、「一般輸注葡萄糖酸鈣，應以低於每分鐘200毫克 之速度注射，葡萄糖酸鈣1支為10c.c.，加入100c.c.食 鹽水，由點滴給予，僅需稍微注意點滴速度，避免全速 輸注，即可低於每分鐘200毫克之速度注射」（見更二 審卷二第80頁、第76頁暨其背面、第85頁至第86頁、第 77頁背面、79頁暨其背面）。而藥物沈澱之情形乃係於 第三代抗生素與葡萄糖酸鈣有混用或併用之情形時，始 會產生，故可推認鮑心慧於加入葡萄糖酸鈣前，未以可 相容之溶液，完全徹底沖洗點滴之輸液套，以致產生ca lcium-ceftriaxone藥物沈澱之情形。 （3）鮑心慧係護理專業人員，其依據醫生醫囑為病患實施醫 療行為時，自應本於護理知識、技術及一般醫療常規為 之。又據周炎益於另案審理中證稱：施打葡萄糖酸鈣前 ，護理師通常會沖洗輸液套，此為護理師之一般常識等 語（見原審卷第260頁），鮑心慧亦自承其有沖洗點滴 管，是可認鮑心慧於為汪姍美輸注葡萄糖酸鈣時，依當 時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及 緊急迫切等客觀情況，應注意徹底完全沖洗點滴之輸液 套，且在發現輸液管路阻塞或內容物混濁狀況，應停止 繼續輸注。惟鮑心慧於97年5月22日9時52分為汪姍美添 加葡萄糖酸鈣前，竟疏未注意上情，而未徹底清洗輸注 套，且在發現輸液管路阻塞或內容物混濁狀況，竟未停 止輸注，反而加快點滴輸注速度，堪認其執行醫療業務 之過程，有違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床 專業裁量。
（三）周炎益與鮑心慧之過失醫療行為與系爭重傷害間有相當因 果關係存在：
1、按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實， 並二者之間，有相當因果關係為成立要件。所謂相當因果 關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實 ，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有 此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為 發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。 次按過失之醫療行為與遺留予病人重大傷害間因果關係之 存否，依民事訴訟法第277條前段規定，原則上應由被害 人負舉證責任。惟審諸醫病雙方在專業知識、危險領域控 管及證據掌握上顯不對等，如仍由病患負高度舉證責任， 而負擔因果關係不易釐清之不利益，顯然有失公平。倘患
者能證明係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置，且醫療 人員之過失行為與損害事故發生時點最接近，而為損害事 故最可能之解釋者，即可推定醫療人員之過失行為與損害 事故間有因果關係，而應由醫療人員證明其醫療過失與病 人之重大傷害間無因果關係。
2、經查，第三代抗生素與含鈣產品不具相容性，如併用會產 生calcium-ceftriaxone沈澱，特別容易沈澱在肺臟及腎 臟引起嚴重不良反應，甚至危及生命等情，已如前述。又 汪姍美自三總澎湖分院出院時之出院病歷摘要載有汪姍美 之出院診斷含有右側急性腎盂腎炎合併嚴重敗血症、急性 腎功能衰竭等症狀（見更二審卷二第6頁），復參以醫審 會0000000號鑑定書載明「單因敗血症而有突發性惡化， 病程發展至需急救之狀態，就一名無其他疾病且年輕的病 人而言，發生之可能性不高。然而敗血症本身可能會讓病 人身體狀況易於受到其他因素誘發，而造成之後突發性狀 況，如癲癇等」等語（見更二審卷二第76頁背面），則汪 姍美於住院時之急性腎盂腎炎合併敗血症，若無其他因素 介入，不可能突然由急性腎盂急轉為出現癲癇等現象，合 併嚴重敗血症、急性腎功能衰竭等症狀，而受有系爭重大 傷害，始符常情。又汪姍美住院期間，僅有接受周炎益、 鮑心慧就系爭醫囑所為之醫療處置，而汪姍美於事發當日 9時52分許接受低血鈣藥物治療，且在發現輸液管路阻塞 或內容物混濁狀況，加快點滴輸注速度後，隨即於同日11 時50分許，產生癲癇發作及休克等症狀，參諸醫審會0000 000號鑑定書記載「補充鈣離子如注射速度過快可能發生 休克副作用，11:50病人被發現癲癇發作，如係快速注射 ，癲癇通常會即刻發作」等情（見更二審卷二第77頁背面 ），足認汪姍美係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置， 且周炎益疏未注意施打葡萄糖酸鈣之警示及仿單說明，鮑 心慧疏未注意徹底清洗輸注套及加快點滴輸注速度，均屬 未注意使用第三代抗生素與葡萄糖酸鈣應遵循之步驟、程 序與滴注速度，且為汪姍美發生損害之共同原因，其等過 失行為與系爭重傷害發生時點最接近，而為系爭重傷害最 可能之解釋，應推定周炎益及鮑心慧之過失行為與汪姍美 所受系爭重傷害間具有相當因果關係。
3、被上訴人雖抗辯稱：第三代抗生素與葡萄糖酸鈣輪替使用 ，不必然會發生如本件之狀況，且汪姍美係於該葡萄糖酸 鈣注射後約2小時始發生癲癇、休克等現象，應與施打葡 萄糖酸鈣間不具因果關係，況衛生署嗣後亦已變更施打第 三代抗生素與施打葡萄糖酸鈣需間隔48小時之提醒等語。
然汪姍美係於使用第三代抗生素之療程期間，在48小時內 再接續施打葡萄糖酸鈣（依鮑心慧所述，應僅間隔不到1 小時左右），已違反當時之相關醫療資訊及處置常規，縱 係以靜脈點滴方式注射，且係於注射後約2小時始發生異 狀，但因此2種藥物在48小時內接續使用，會發生如同汪 姍美在施打後所產生之症狀，故仍無從據以否定汪姍美之 異常症狀與接續施打上開2種藥劑間之因果關係。至行政 院衛生署嗣後於98年7月3日所為之衛署藥字第0980361469 號公告，雖將含ceftriaxone sodium成分藥品與含鈣溶液 併用時之警示，修正為可相繼使用（見原審卷第173頁之 醫審會鑑定意見），但其非本件事故發生當時之醫療資訊 ，且修正之警示亦以輸注管必須完全可以相容之溶液沖洗 ，更足認藥物滲混殘存，會造成前述副作用，況汪姍美之 受損結果，係因藥物混用之副作用所致，亦如前述，自應 與周炎益及鮑心慧之過失間有相當因果關係。故被上訴人 上開所辯，仍難為其有利之認定。
4、又汪姍美先前僅有偶因感冒、腸胃炎、皮膚過敏、牙齒及 眼睛不適等症狀就醫之記錄，並無藥物過敏或突發性休克 或特殊疾病之病史，此有中央健康保險局函覆汪姍美之就 醫資料及其就診之仁新診所等醫療院所函覆之診療記錄在 卷可稽（見醫上卷第107頁至第129頁、第159頁至第166頁 ），且為兩造所不爭執。又醫審會0000000號鑑定書亦記 載「依卷附三總澎湖分院、奇美醫院及13家醫院診所函復 之病歷紀錄，汪姍美並無發生任何藥物過敏，亦無發生休 克或缺氧性腦病變等症狀之特殊體質，亦無因特殊體質而 增加休克之可能性」等語（見更二審卷二第81頁）。則三 總澎湖分院等所稱汪姍美可能因自身病史導致本件突發休 克之情形，自難採信，併予說明。
（四）周炎益、鮑心慧與三總澎湖分院應連帶負損害賠償責任： 1、按數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任 。民法第185條第1項前段定有明文。而民事上之共同侵權 行為（狹義的共同侵權行為，即加害行為）與刑事上之共 同正犯，其構成要件並不完全相同，共同侵權行為人間不 以有意思聯絡為必要，數人因過失不法侵害他人之權利， 苟各行為人之過失行為，均為其所生損害之共同原因，即 所謂行為關連共同，亦足成立共同侵權行為，依民法第18 5條第1項前段之規定，各過失行為人對於被害人應負全部 損害之連帶賠償責任。次按受僱人因執行職務，不法侵害 他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。 但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱
加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責 任，民法第188條第1項定有明文。
2、經查，周炎益指示為汪姍美施打葡萄糖酸鈣當時，疏未注 意衛生署所為警示及仿單之說明，並未注意在使用第三代 抗生素時，應避免在48小時內接續使用葡萄糖酸鈣，而有 過失；而鮑心慧則係疏未注意徹底清洗輸注套，且在發現 輸液管路阻塞或內容物混濁狀況，竟加快點滴輸注速度， 亦有過失，已如前述。周炎益、鮑心慧之上開過失行為， 均為汪姍美所受系爭重傷害之共同原因，具有行為關連共 同關係，且與汪姍美所受之系爭重傷害具有相當因果關係 ，是周炎益及鮑心慧共同過失不法侵害汪姍美之權利，應 依民法第185條第1項前段負連帶賠償責任。 3、次查，周炎益、鮑心慧分別為三總澎湖分院僱用之醫師、 護理師，其等於執行醫療職務過程中，共同過失不法侵害 汪珊美之權利，揆諸上揭規定，三總澎湖分院自應與周炎 益、鮑心慧負連帶賠償責任。雖三總澎湖分院辯稱就選任 及監督受僱人職務之執行，已盡相當之注意云云，然其就 此並未舉證以實其說，況三總澎湖分院為專業之公立醫療 院所，對於僱用之醫事人員使用第三代抗生素與葡萄糖酸 鈣應遵循之步驟、程序與滴注速度乙節，本應加強職業訓