臺灣士林地方法院刑事裁定
110年度聲判字第118號
聲 請 人 葛志聖
代 理 人 陳致宇律師
被 告 鄭枚枝
選任辯護人 韓世祺律師
馬傲秋律師
上列聲請人因被告犯業務過失傷害案件，不服臺灣高等檢察署於
民國110年11月10日110年度上聲議字第8445號駁回聲請再議之處
分（原不起訴處分案號：臺灣士林地方檢察署109年度調醫偵續
字第3號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文
聲請駁回。
理 由
壹、程序部分：
按告訴人不服上級檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由 而駁回之處分者，得於收受處分書後10日內委任律師提出理 由狀，向該管第一審法院聲請交付審判，刑事訴訟法第258 條之1定有明文。本件聲請人即告訴人甲○○以被告鄭玫枝、 同案被告蔡宛蓉涉犯修正前刑法第284條第2項前段之業務過 失傷害罪嫌，向臺灣士林地方檢察署（下簡稱：士林地檢署 ）提出告訴，經該署檢察官偵查後，以108年度醫偵字第14 號為不起訴處分，聲請人不服聲請再議，經臺灣高等檢察署 （下簡稱：高檢署）檢察長認聲請人就被告部分聲請再議有 理由（蔡宛蓉部分則認為再議無理由駁回而確定），發回士 林地檢署續行偵查，士林地檢署檢察官偵查後，仍以被告犯 罪嫌疑不足，以109年度調醫偵續字第3號為不起訴處分，聲 請人聲請再議，經高檢署檢察長認再議為無理由，於民國11 0年11月10日以110年度上聲議字第8445號駁回再議之聲請。 聲請人於同年月18日（聲請人之刑事交付審判聲請狀誤載為 「17」日）收受處分書後，委任律師於同年月26日具狀向本 院聲請交付審判等情，有前揭士林地檢署檢察官不起訴處分 書（醫偵續卷第11至13頁、調醫偵續卷第79至90頁）、高檢 署檢察長108年7月3日檢紀巨108上聲議4997字第1080000728 號函檢附命令及處分書（醫偵續卷第3至8頁）、高檢署檢察 長駁回再議處分書、高檢署送達證書（高檢署卷宗第209至2 17、220、221頁）、刑事聲請交付審判狀上本院收狀日期戳 章、刑事委任狀可憑（本院卷第3、69頁），揆諸前揭規定
，聲請人向本院提起本件聲請，程序上核無不合。貳、實體部分：
一、聲請人告訴意旨略以：被告為址設臺北市○○區○○路0段000號 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下簡稱 ：臺北榮總）之醫師，為從事業務之人。緣聲請人為被害人 葛○馨（105年4月生，姓名詳卷，下均簡稱被害人）之父親 ，因被害人之母陳○安（姓名詳卷）於104年11月29日入住臺 北榮總待產，並由被告擔任其所產出新生兒（即被害人）之 主治醫師，而為以下行為：
㈠於105年4月16日0時42分許，陳○安產出被害人時，被告本應 前往產房注意被害人之情況，並將被害人交由具備獨立診治 新生兒資格之醫師照護，竟疏未注意及此，而未於陳○安生 產時前往產房，並將被害人交由不具獨立診治新生兒資格之 住院醫師蔡宛蓉（所涉犯過失傷害案件，因告訴逾期，業經 士林地檢署檢察官以108年度醫偵字第14號為不起訴處分確 定）照護，任由蔡宛蓉為以下醫療行為：
⑴被害人於105年4月16日0時42分許出生時，無自主呼吸、肌肉 軟弱無力，第1分鐘新生兒愛普格評分（Apgar Score）僅有 2分，並出現呼吸窘迫症候群症狀，蔡宛蓉僅對被害人實施 正壓通氣治療（Positive Pressure Ventilation），而未 及時對被害人施以插管治療並使用表面張力素。 ⑵被害人於出生後第5分鐘，新生兒愛普格評分僅有3分，蔡宛 蓉於被害人自產房轉至新生兒加護病房前，僅對被害人實施 正壓通氣治療5次，而未於被害人出生後5分鐘內，對被害人 實施多於6次之正壓通氣治療。
⑶被害人於出生後第10分鐘，新生兒愛普格評分僅為7分，蔡宛 蓉遲至105年4月16日1時2分許，始將被害人送抵新生兒加護 病房，而未及時將被害人送往新生兒加護病房治療。 ⑷被害人經送往新生兒加護病房後，於105年4月16日1時11分許 ，其動脈血氧數據已達低於標準值之缺氧狀態，蔡宛蓉遲至 同日1時40分許，才為被害人配戴鼻導管連接呼吸器給氧， 且未選擇使用供氧效果較為良好之面罩式給氧，亦未及時對 被害人施以插管治療並使用表面張力素。
⑸被害人於105年4月16日2時58分許之動脈血氧數據顯示其缺氧 狀態已較同日1時11時許之情形更為嚴重，且被害人自同日3 時許，已頻繁發生呼吸暫停狀況，蔡宛蓉僅調整呼吸器之給 氧速率及給予藥物，而未及時對被害人施以插管治療並使用 表面張力素，因而致被害人處於血氧濃度低於標準之狀態達 6小時以上。
㈡被害人於105年4月16日至同年5月12日在臺北榮總住院期間，
被告本應於發現被害人腦部有腦室內出血（IVH）及腦室旁 回音加強（PVE）等症狀後，持續實施腦部超音波進行追蹤 ，亦應於發現被害人有呼吸窘迫症候群及血氧濃度低於標準 之情況後，持續追蹤前述情形是否有所改善，並施以適當治 療，竟疏未注意及此，而有下列醫療疏失：
⑴於105年4月16日、18日及20日對被害人實施腦部超音波，發 現其有腦部有腦室內出血及腦室旁回音加強等症狀後，未持 續以腦部超音波追蹤被害人之腦部情形，遲至同年5月9日， 始再以腦部超音波對於被害人腦部進行追蹤。
⑵於同年4月19日以胸部X光發現被害人患有呼吸窘迫症候群1至 2度後，亦未持續進行追蹤。
⑶於同年4月22日，在被害人血氧濃度未達最低標準之情形下， 對被害人改為室內空氣給氧（room air）；且於同年月23日 及24日，被害人發生呼吸暫停及心搏過緩等症狀，仍對被害 人繼續維持室內空氣給氧，而未實施動脈血液氣體分析，並 於105年4月25日，逕將被害人轉出新生兒加護病房，未持續 監控被害人之動脈血氧狀態。
㈢被害人因蔡宛蓉、被告上開疏失行為而受有早產兒併低出生 體重與白質軟化症、腦性麻痺合併張力異常及發展遲緩（包 括語言障礙、視神經杯盤比過大、吞嚥不順、流口水、脖子 無法保持直立、手腳高張力、伸展不順、無法翻身、坐、站 立等）等傷害，因認被告涉犯修正前刑法第284條第2項前段 之業務過失傷害罪嫌。
二、本件聲請意旨詳如附件之刑事交付審判聲請狀、刑事交付審 判聲請補充理由狀、刑事交付審判聲請補充理由(三)狀、刑 事交付審判聲請補充理由(四)狀所載。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑 事訴訟法第154條第2項定有明文。又認定不利於被告之事實 ，須依積極證據，苟積極證據不足為不利被告認定時，即應 為有利被告之認定，不必有何有利之證據；再聲請人之告訴 ，係以使被告受刑事訴追為目的，其陳述是否與事實相符， 仍應調查其他證據以資審認，且事實之認定，應憑證據，如 未能發現相當證據，或證據不足以證明，不能以推測或擬制 方法以為基礎。次按刑事訴訟法第258條之1規定，告訴人得 向法院聲請交付審判，揆其立法意旨，係法律對於「檢察官 不起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院之職責僅在 就檢察官所為不起訴之處分是否正確加以審查，藉以防止檢 察機關濫權。是刑事訴訟法第258條之3第4項規定：「法院 為交付審判之裁定時，視為案件已提起公訴。」則交付審判 之裁定自以訴訟條件俱已具備，別無應為不起訴處分之情形
存在為前提。依此立法精神，同法第258條之3 第3項規定法 院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證 據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；而同法第260 條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再 行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定 者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是 前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中 曾顯現之證據為限，不得就聲請人新提出之證據再為調查， 亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則將與刑事訴訟法第260 條之再行起訴規定混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回 復「糾問制度」之虞；且法院裁定交付審判，即如同檢察官 提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提 ，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規 定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形，亦即 該案件已經跨越起訴門檻，否則法院即應依同法第258條之3 第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。
四、訊據被告堅詞否認有何業務過失傷害犯行，其於偵查時辯稱 ：被害人出生時，伊並未值班，伊身為主治醫師之責任係自 105年4月18日8時許開始，且蔡宛蓉係陳○安生產時新生兒加 護病房之值班住院醫師，其當時資歷為兒科住院醫師第3年 ，並已受過新生兒急救訓練；伊於105年4月16日、18日及20 日對被害人實施腦部超音波時，僅發現被害人有輕度腦室內 出血及腦室旁回音加強，且情形並未惡化，後續2至3週再行 追蹤即可；而嬰兒腦室旁組織損傷，初期僅會呈現腦室旁回 音加強之狀況，必須損傷較為嚴重者，始有可能於3至8週後 發生腦室旁白質軟化症（PVL），且出現腦室旁回音加強狀 況，並無法直接判斷腦室旁組織損傷之嚴重程度，本案被害 人之病程變化，係於105年5月9日始達到可透過腦部超音波 辨識之程度，當時伊於臨床照顧上已依醫療常規維持被害人 生命現象之穩定；又腦室旁白質軟化症係先前腦部有損傷所 造成之病理變化，縱使透過超音波及早發現，亦無法改變上 開症狀之病程，而被害人母親於入住臺北榮總安胎期間，安 胎過程不穩定，並有水腎與貧血現象，此等狀況本即有可能 會影響胎兒；被害人之胸部X光檢測結果雖顯示有呼吸窘迫 症候群1至2度之情形，然此症狀屬輕微，若被害人呼吸狀態 已穩定且持續進步中，即無須再透過胸部X光檢測決定後續 之呼吸治療處置；被害人自住院開始，即無低氧狀態持續存 在之狀況，且被害人於105年4月25日並未出現呼吸暫停或血 氧飽和度未達標準之狀況，故伊於當日始決定讓被害人轉出 新生兒加護病房等語。
五、經查：
㈠按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因 果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜 合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在 一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同 一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結 果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一 條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則 該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結 果間即無相當因果關係（最高法院76年台上字第192號判例 意旨可參）。又關於醫療過失之認定，醫療法第82條第3、4 項分別規定：「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷， 以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致 者為限，負刑事責任。」、「前二項注意義務之違反及臨床 專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫 療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷」 ，目的在於限縮醫師過失責任範圍，減少其因執行業務而受 刑事訴追風險，朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化 。所謂「違反醫療上必要之注意義務」，乃是以醫療行為是 否符合「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程 度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相 同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同 情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規 」乃是臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規， 是作為正當業務行為之治療適法性要件。通常違反醫療常規 ，雖可初步判斷醫療行為具有疏失，仍須進一步確認此疏失 是否為病人非預期死傷的關鍵因素。換言之，醫療行為縱使 違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍須具有相當的因果 關係，始能認定為醫療過失行為。
㈡陳○安於105年4月16日0時42分許，在臺北榮總產出被害人， 蔡宛蓉則為105年4月15日16時30分許至翌日7時30分許輪值 新生兒加護病房之住院醫師，而被告於被害人出生時並未至 產房；被害人出生後隨即經送至新生兒加護病房照護，後於 105年4月25日轉出新生兒加護病房；被害人受有早產兒併低 出生體重與白質軟化症、腦性麻痺合併張力異常及發展遲緩 之傷害等節，業據證人即聲請人於偵查中證述在卷，並有戶 籍謄本（醫他卷第7頁）、臺北榮總105年4月份兒童醫學部 醫師排班表與代碼對照表（醫偵續卷第90、91頁）、臺北榮 總病程護理紀錄（醫他卷第22至37頁）、臺北榮總106年6月 27日診斷證明書（見本院107年度士醫調字第3號民事事件卷
宗）、臺北榮總106年7月11日門字第09286號診斷證明書（ 醫他卷第8頁）、國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務 處107年3月16日診斷證明書（醫他卷第9頁）在卷可參，上 開客觀事實亦為被告所不爭執，此部分事實即堪認定。 ㈢依被告於偵查時提出之臺北榮總105年4月份兒童醫學部醫師 排班表與代碼對照表（醫偵續卷第90、91頁）可知，105年4 月15日16時30分許至翌日7時30分許輪值新生兒加護病房之 住院醫師為蔡宛蓉，而值班之主治醫師則為楊佳鳳，被告辯 稱其非105年4月15日16時30分許至翌日7時30分許輪班之主 治醫師，應非子虛，是被告主張其非上開日期值班之主治醫 師，無須就蔡宛蓉於值班時對被害人之醫療處置行為負責等 詞，要屬有據。
㈣聲請人主張被告與住院醫師蔡宛蓉對被害人之醫療處置有疏 失一節，聲請人認為其2人之過失與其在本院民事庭（本院1 07年度醫字第7號民事案件，現上訴臺灣高等法院審理中） 所提之爭點相同，有卷存訊問筆錄（醫偵續卷第85頁）可佐 。又上開爭點經本院民事庭送衛生福利部醫事審議委員會（ 下簡稱：醫審會）鑑定，其鑑定結果略以：
⑴聲請人主張蔡宛蓉為第3年住院醫師尚未完訓，不具資格獨立 診斷處置早產新生兒，二線值班資深醫師即被告應到場而未 到場部分：
①依衛生福利部於104年3月27日公告修正之兒科專科醫師訓練 課程基準，第3年住院醫師具備指揮醫療團隊進行新生兒急 救產房待命，並具獨立完成窘迫嬰兒急救及處理呼吸治療等 能力。本案依卷證資料所示（即蔡宛蓉之新生兒高級救命術 合格證照，醫偵續卷第94頁），105年4月16日0時42分被害 人出生時，蔡宛蓉醫師為第3年住院醫師，且已完成新生兒 高級救命術訓練，故可於產房獨自診斷處置早產新生兒（見 鑑定意見㈠、1.，調醫偵續卷第47、48頁）。 ②依台灣新生兒科醫學會新生兒高級急救救命術（NRP)課程標 準，其訓練内容及實地操作考試項目，均包括置放氣管内管 及急救藥物使用，至表面張力素之使用訓練，則為兒科住院 醫師新生兒加護醫療訓練項目之一（見鑑定意見㈠、3.，調 醫偵續卷第48頁）。
③臨床上，醫學中心基於婦產科與兒科之專業分工，產房內若 有兒科醫師在場，新生兒急救係由兒科醫師負責執行；實務 上，醫學中心產房新生兒急救程序，未規定兒科醫師至少應 有幾人參舆，惟因產房中有婦產科醫師及護理師可提供協助 ，且人力不足時可請求支援，故若兒科僅有一人參舆，並未 違反醫療常規（見鑑定意見㈠、4.，調醫偵續卷第48、49頁
）。
④依病歷紀錄，無法知悉被告是否為105年4月16日0時42分被害 人出生當時之二線值班資深醫師，而被害人出生當時，蔡宛 蓉醫師已具備獨立診斷處置早產新生兒之能力，並無二線資 深值班醫師應到產房而未到產房之情形，故二線資深值班醫 師（即被告）未到產房，並未違反醫療常規，故被害人出生 時，蔡宛蓉醫師為第3年住院醫師，可獨立完成窘迫嬰兒之 完整急救，並處理呼吸治療，故被告於被害人出生後，無須 至產房親自處理（見鑑定意見㈠、2.，調醫偵續卷第48頁） 。
⑵聲請人主張住院醫師蔡宛蓉發現被害人無自主呼吸時，未立 刻幫被害人插管或給予表面張力素部分：
①依美國心臟學會2015年更新之新生兒高級救命術（NRP)指引 ，新生兒出生後經刺激仍無自主呼吸、喘鳴或心跳低於100 次/分時，應直接以甦醒袋及面罩給予正壓通氣，若無效果 或心跳持續下降低於60次/分時，則需置放氣管内管治療。 依上開NRP指引，新生兒使用正壓通氣（PPV)後能維持有效 通氣，且臨床狀況改善，則無需進一步置放氣管內管治療（ 見鑑定意見㈠、5.、⑴，調醫偵續卷第49頁）。 ②本案依住院病歷紀錄，被害人出生時無自發性呼吸且肌張力 低，醫師(指蔡宛蓉)立即給予抽痰及正壓通氣輔助呼吸，被 害人評估（Apgar score)第1分鐘雖僅為2分（發紺、無呼吸 、四肢癱軟、心跳小於100次/分），惟被害人經持續正壓通 氣治療後症狀改善，出現哭聲，膚色變粉紅且呼吸規律，故 蔡宛蓉醫師當時未立即施行置放氣管内管，其處置符合醫療 常規（見鑑定意見㈡、1.、⑴，調醫偵續卷第49、50頁）。 ③依文獻報告，Apgar score雖有助於評估新生兒總體狀況及對 急救措施之反應，惟新生兒出生經過初步評估（是否足月、 有無呼吸或哭聲、有無良好肌力）及處置（保暖、清理呼吸 道、擦乾身體、刺激）後，若仍無呼吸或心跳低於100次/分 時，醫師必須於出生後1分鐘内快速給予正壓通氣輔助呼吸 ，並非以Apgar score決定是否啟動急救及急救所需採取之 措施；而目前臨床新生兒急救實務操作，亦同上述見解。… 被害人出生時無自發性呼吸且肌張力低，經持續正壓通氣治 療後症狀改善，於1時2分轉入新生兒加護病房照護，轉入後 經皮血氧飽和度（SAT)監測值為92%，介於正常範圍内(參考 值85%〜95%)，醫師未在產房為嬰兒置放氣管内管及給予表面 張力素，其處置符合醫療常規（見鑑定意見㈡、1、⑵，調醫 偵續卷第50頁）。
④本案被害人出生時無自發性呼吸且肌張力低，經正壓通氣治
療後恢復自主呼吸，雖5分鐘時呼吸慢而不規則，仍代表被 害人對正壓通氣處置有反應，故被害人出生1分鐘至5分鐘期 間，醫師選擇持續使用正壓通氣治療之處置，符合醫療常規 ；新生兒急救缺氧或給予過多氧氣，均可能導致多重器官傷 害，故醫師給予正壓通氣治療時，需同時觀察臨床變化並適 時調整（見鑑定意見㈡、2.、⑴、①、②、③，調醫偵續卷第50 、51頁）；…依NRP指引，新生兒出生經過初步評估及處置後 ，若仍無呼吸或跳低於100次/分時，醫師必須快速給予正壓 通氣輔助呼吸，故本案被害人出生時無自主呼吸，蔡宛蓉醫 師施以正壓通氣治療，其處置符合醫療常規（見鑑定意見㈡ 、2.、⑵、①，調醫偵續卷第52頁）。
⑤人體細胞需要氧氣進行呼吸作用，過程中產生二氧化碳須排 出體外，當器官氣體交換失敗，二氧化碳累積在體内導致嚴 重的酸血症，就可能產生窒息。依新生兒科教科書記載，新 生兒窒息之診斷標準為Apgar score小於6分達5分鐘以上， 且血液氣體分析酸鹼值（pH)小於7.0或鹼基缺乏值（Base D eficit) 大於12 mmol/L；本案105年4月16日0時42分被害人 出生第5分鐘之Apgar score雖僅3分，惟經急救後症狀持續 改善，於1時11分血液氣體分析結果為酸鹼值（pH) 7.175， 鹼基剩餘值（BE-b) -7.3mmol/L (即鹼基缺乏值為7.3mmol/ L)，並未達前述明顯窒息之診斷標準（見鑑定意見㈡、2.、⑶ ，調醫偵續卷第52頁）；臨床上，新生兒評估（Apgar scor e)加總7〜10分，屬於正常範圍，倘未達7分，則必須採取必 要之醫療因應措施，並建議持續評估；本案被害人出生時， 無自發性呼吸且肌張力低，經正壓通氣治療後恢復自主呼吸 ，且心跳及血氧持續改善，於出生第10分鐘之Apgar score 已達7分，顯見急救措施已成功，醫師將被害人轉入加護病 房後即可使用生理監視器嚴密監測生命徵象變化，已無繼續 使用Apgar score以評估新生兒狀況之必要，故醫師未持續 追縱15分鐘及20分鐘之Apgars core，其處置符合醫療常規 （見鑑定意見㈡、2.、⑴、④，調醫偵續卷第51頁）。 ⑥依文獻報告，出生週數小於30週，且因嚴重呼吸窘迫而須使 用呼吸器之早產兒，應於初步穩定後給予表面張力素治療。 本案被害人出生週數為33週，且經醫師施以正壓通氣治療後 呼吸、血氧及心跳均有明顯改善，故於產房及後續治療過程 ，並無使用表面張力素治療之必要，上述治療指引，亦與目 前醫療實務相符（見鑑定意見㈡、5.、⑵，調醫偵續卷第55頁 ）。
⑶聲請人主張蔡宛蓉將被害人抱入加護病房後，被告或蔡宛蓉 於加護病房內有醫療疏失部分：
①移動式保溫箱可供應氧氣及保持體溫，一般早產兒出生後會 使用移動式保溫箱由產房轉送至加護病房照護，惟醫師基於 移動急迫性、便利化，並綜合考量移動距離及嬰兒臨床狀況 ，選擇直接由產房抱回加護中心，其處置難認違反醫療常規 （見鑑定意見㈡、5.、⑴、②，調醫偵卷第55頁）。 ②依病歷紀錄，105年4月16日至4月25日期間被害人之血液氣體 分析檢體，除4月16日16時59分係採取靜脈血檢驗外，其餘 均係採取微血管血液；臨床上，新生兒因血管細小，不易由 動脈採血，故使用腳跟採血之微血管血或靜脈血代替動脈血 進行血液氣體分析，並輔以床邊連續血氧監測數值評估臨床 狀況；被害人腳跟血之血液氣體分析結果，舆動脈血檢驗值 不同，微血管血液氣體分析參考值PH為7.33〜7.49）、PaCO₂ 為27〜40mmHg，HCO₃⁻為19〜25mmol/L；靜脈血液氣體分析參 考值PH為7.32〜7.42，PaCO₂為40〜50mmHg，HCO₃⁻為22〜29mmo l/L，如前所述，其維持之範圍，仍需依早產兒當時病況而 定。另微血管及靜脈等血液血氧分壓（PO₂)及血氧飽和度（ SAT)會因血液循環及血管分布位置等因素而有差異，臨床實 務尚無一致的參考標準（見鑑定意見㈢、1.、⑵，調醫偵續卷 第56、57頁）；床邊血氧監測儀無侵入性，並可快速且連續 動態觀察血氧飽和度變化，故臨床普遍應用床邊連續血氧值 (SAT)判定新生兒之氧合狀態（見鑑定意見㈢、9.、⑵、④，調 醫偵續卷第65頁）；新生兒血管細小，不易由動脈採血，且 血液中酸鹼值（PH）不易受血管分布與血液循環影響，故由 腳跟採取微血管血液進行血液氣體分析，以判定有無酸血症 ，符合醫療常規（見鑑定意見㈢、1.、⑴，調醫偵續卷第56頁 ）。
③臨床上，「ABG」係指動脈血液氣體分析（Arterial Blood G as test)之簡寫，惟依臺北榮總新生兒加護病房特殊護理紀 護單之血液氣體分析熱感印紙紀錄，上述所詢各次血液氣體 分析實際採集檢體方式均標示為微血管血液（Capillary)」 （見鑑定意見㈢、⒈、⑶，調醫偵卷第57頁）；依病歷紀錄，1 05年4月16日至4月25日期間被害人之血液氣體分析檢體，除 4月16日16時59分係採取靜脈血檢驗外，其餘均係採取微血 管血液（見鑑定意見㈢、⒈、⑵、①，調醫偵卷第56頁）。 ④臨床上，血液中酸鹼值低於參考值時（微血管血液酸鹼值參 考範圍為7.33〜7.49)，稱為酸血症，本案於105年4月16日1 時11分檢驗微血管血液酸鹼值為7.175，故被害人有酸血症 。依臺北榮總護理紀錄及新生兒加護病房特殊護理紀錄，10 5年4月16日1時2分被害人轉入加護病房，經過身體評估、初 步檢查及準備後，於1時30分開始使用經鼻間歇正壓通氣（N
asal Prong with IMV)，處置時間合理，符合醫療常規。…1 05年4月16日1時2分被害人轉入加護病房，並於1時11分接受 血液氣體分析結果顯示有酸血症情形，惟該數據為第1筆血 液檢驗資料，無從比較判斷所詢期間之病情是否變化及發生 原因（見鑑定意見㈢、2.、⑴、②、③、⑤，調醫偵卷第57、58 頁）。
⑤臨床上，非侵入性正壓通氣（NIPPV)可用於治療呼吸不穩定 及呼吸性酸中毒等病症（增加血液中酸鹼值並降低二氧化碳 含量）；105年4月16日1時11分被害人之血液氣體分析酸鹼 值（pH)為7.175，二氧化碳分壓（pCO₂)為57.7 mmHg，有酸 中毒現象，醫師自嬰兒娩出後陸續給予正壓通氣及經鼻間歇 正壓通氣治療，其處置符合醫療常規。依病歷紀錄，105年4 月16日被害人出生後，蔡宛蓉醫師施行急救措施時，即開始 給予甦醒球正壓通氣（亦為非侵入性正壓通氣之一種），入 加護病房使用經鼻正壓通氣，於1時30分使用經鼻間歇正壓 通氣（Nasal Prong with IMV)（見鑑定意見㈢、2.、⑵、②、 ③，調醫偵卷第58頁）。
⑥依105年4月16日1時11分被害人之血液氣體分析結果判斷，因 酸鹼值下降（7.175)，碳酸氫根值正常 (21.5mmol/L)，顯 示有酸血症現象，惟非單純的代謝性酸血症；碳酸氫鈉（So dium bicarbonate)為鹼化劑，可改善酸血症，故蔡宛蓉醫 師針對嬰兒酸血症現象，於105年4月16日1時20分處方給予 碳酸氫鈉藥物治療，惟碳酸氫鈉矯正酸血症過程中可能導致 CO₂及HCO₃升高，故不宜長時間使用，蔡宛蓉醫師單次使用 並配合呼吸器輔助治療，符合醫療常規（見鑑定意見㈢、3. 、⑴，調醫偵卷第59頁）。
⑦105年4月16日1時11被害人之血液氣體分析酸鹼值為7.175， 經醫師處方給予碳酸氫鈉藥物及經鼻間歇正壓通氣治療後， 2時58分追蹤被害人血液酸鹼值（pH：7.231)顯示其酸血症 改善，雖當次PCO₂值73.8mmHg偏高，醫師予以調整呼吸器後 狀況有回復，故臨床上此時醫師選擇持續使用經鼻間歇正壓 通氣，而未置放氣管內管及使用表面張力素，符合醫療常規 （見鑑定意見㈢、4.、⑴、③，調醫偵卷第60頁）。 ⑧早產兒因發育未成熟，有可能於出生後突發呼吸中止，並導 致心跳速率下降及缺氧等臨床症狀，通常給予刺激後，可幫 助呼吸回復正常。本案自105年4月16日3時0分起被害人出現 頻繁呼吸暫停、血氧下降及心搏過緩，經蔡宛蓉醫師調整呼 吸器設定並給予刺激後，均可回復，此臨床表現，與早產兒 發育未成熟導致呼吸暫時停止之症狀相符。故被害人出現頻 繁呼吸暫停，與早產兒發育未成熟有關。而在此次呼吸暫停
前，被害人並無持續低血氧，故判斷並非低血氧造成呼吸暫 停，其血氧下降是呼吸暫停的結果（見鑑定意見㈢、5.、⑴， 調醫偵卷第60、61頁）。
⑨就藥理學而言，氨基非林（aminophylline)可刺激中樞神經 ，改善呼吸肌肉功能，故蔡宛蓉醫師針對被害人呼吸暫停之 情形，給予aminophylline治療，其處置符合醫療常規（見 鑑定意見㈢、6.，調醫偵卷第61頁）；早產兒呼吸暫停可給 予刺激呼吸之藥物合併正壓通氣輔助治療，如仍持續有呼吸 暫停情形，再考慮進一步置放氣管內管。本案自105年4月16 日3時0分起被害人出現頻繁呼吸暫停，經調整呼吸器設定及 給予刺激後可回復自發性呼吸，並接受Veirtol liquid、am inophylline等刺激呼吸之藥物治療，後於6時30分〜7時0分 期間，被害人仍出現呼吸暫停情形，惟無呼吸窘迫導致呼吸 衰竭症狀，且出生週數已達33週，臨床上並無絕對需要置放 氣管內管或使用表面張力素治療，蔡宛蓉醫師觀察被害人仍 有呼吸暫停現象，評估藥物治療效果不佳，故於7時30分給 予置放氣管內管合併呼吸器使用，其處置符合醫療常規，並 無延誤治療（見鑑定意見㈢、7.、⑵，調醫偵卷第62、63頁） 。
⑩臨床上，針對輕度早產兒呼吸窘迫症候群，只要給予適當之 氧氣治療（如氧氣面罩、鼻管或正壓通氣等）大部分可獲得 改善，嚴重呼吸窘迫導致呼吸衰竭時，則需要置放氣管內管 。本案被害人自105年4月16日1時2分轉入加護病房，至當日 7時35分置放氣管內管期間，經皮血氧飽和度監測值為92%〜9 7%(參考值85％〜95％)，並無缺氧情形，蔡宛蓉醫師針對嬰兒 輕度呼吸窘迫症候群（RDS1〜2度）及呼吸暫停等病症，持續 使用經鼻間歇正壓通氣及處方刺激呼吸之藥物治療並密切觀 察治療效果，及因應臨床變化調整呼吸器設定，嗣因於6時3 0分〜7時0分被害人仍有呼吸暫停情形，故於7時35分置放氣 管內管合併呼吸器使用，符合醫療常規，並無延誤之處；依 文獻報告（即美國兒科醫學會對表面張力素之使用建議)， 出生週數小於30週，且因嚴重呼吸窘迫而須使用呼吸器之早 產兒，應於初步穩定後給予表面張力素治療。本案被害人出 生過數已達33週，呼吸窘迫症侯群1〜2度，僅給予適當呼吸 器輔助呼吸，通常即可以獲得改善，故醫師未使用表面張力 素治療，符合醫療常規（見鑑定意見㈢、7.、⑴，調醫偵卷第 61、62頁）。
⑪置放氣管内管治療係將氣管内管經由口腔或鼻腔，穿過喉嚨 、聲門及聲帶進入氣管深處，再利用呼吸器將空氣及氧氣送 進肺部，惟置放氣管内管時間過久容易造成口腔或鼻腔潰瘍
、出血，甚至引起感染、氣管狹窄、聲道受損等併發症，故 置放氣管内管後病情改善即可拔管。本案105年4月16日7時3 5分被害人接受置放氣管内管後，血液中酸鹼值與二氧化碳 分壓恢復正常（1時0分之pH為7.426、pCO₂為33.6 mmHg)， 且4月17日5時0分追蹤胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫情形改 善，兼經皮血氧飽和度可維持於96〜100%，故醫師於當日10 時50分醫囑移除氣管内管，改以經鼻間歇正壓通氣治療，再 於12時5分調整為鼻導管連續正壓通氣(Nasal Prong with C PAP)使用，其處置符合醫療常規（見鑑定意見㈢、8.、⑴，調 醫偵卷第63頁）。
⑫臨床上，呼吸器可提供21%〜100%之氧氣濃度(FiO₂)，早產兒 呼吸速率使用40〜60次/分，起始吸氣壓力（PIP)使用20〜40c mH₂O，吐氣末壓力 (PEEP)使用4〜7 cmH₂O。本案依移除氣管 内管前之呼吸器設定參數及血氧飽和度監測結果，嬰兒於呼 吸器低度支持下（FiO₂：23%，Rate：10次/分，PIP/PEEP： 20/5cmH₂O)，即可維持自發性呼吸（27〜50次/分）及正常血 氧飽和度（96〜100%)，故105年4月17日10時50分醫師醫囑移 除氣管内管，改以經鼻間歇正壓通氣治療，其處置符合醫療 常規；依病歷紀錄，105年4月17日10時50分嬰兒於移除氣管 内管後48小時内（即至4月19日10時50分)，並無血氧降低（ 血氧飽和度維持90%以上，參考值85%〜95%)或二氧化碳堆積 （二氧化碳分壓29.5〜35.7 mmHg，參考值為27〜40 mmHg)等 呼吸衰竭症狀，故無重新置放氣管内管之必要（見鑑定意見 ㈢、8.、⑵，調醫偵卷第63、64頁）。 ⑬經鼻間歇正壓通氣（NIPPV)係用於治療輕、中度呼吸困難， 若呼吸狀況改善，可逐漸降低各項參數設定，移除的時機依 臨床狀況整體判斷。若以呼吸器設定而言，當FiO₂<30%、PI P<14cmH₂0、PEEP<5cmH₂O、Rate<15次/分，且血液氣體分析 結果在可接受範圍內，即可考慮移除。本案105年4月22日0 時0分被害人之呼吸器設定已調降至FiO₂：21%(相當於大氣 中氧氣濃度），Rate：0次/分，PIP：0cmH₂O、PEEP：4cmH₂ O，之後追縱微血管血液氣體分析結果之酸鹼值（pH：7.422 )及二氧化碳分壓（pCO₂：33.5mmHg)亦有明顯改善，且移除 呼吸器前之呼吸（39〜54次/分）及血氧飽和度（97〜100%)均 維持正常，故當日9時0分醫師移除呼吸器，改為鼻導管給氧 （1公升/分），並逐漸調降給氧流量（9時30分降為0.5公升 /分），經觀察被害人適應良好後，始於10時50分改成室内 空氣給氧（room air)，其臨床處置符合醫療常規（見鑑定 意見㈢、9.，調醫偵卷第64頁）。
⑭早產兒呼吸窘迫症候群，依胸部X光檢查影像之變化可分為1～
4級（度），級（度）數越高代表病情越嚴重；依病歷紀錄 ，105年4月16日被害人接受胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫 症候群1〜2度，隔日(即17日)胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫 情形改善，之後因臨床症狀逐漸改善，故未再持續追蹤胸部 X光檢查；臨床上，輕度早產兒呼吸窘迫症候群，只要給予 適當之氧氣治療（如氧氣面罩、鼻管或正壓通氣等），大部 分可獲得改善。本案105年4月16日1時2分被害人轉入加護病 房後即接受經鼻間歇正壓通氣，2時15分經胸部X光檢查結果 顯示呼吸窘迫症候群1〜2度，嗣於7時35分因頻繁出現呼吸暫 停現象，置放氣管內管合併呼吸器使用，4月17日5時0分追 蹤胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫情形已有效改善，醫師之 處置符合醫療常規（見鑑定意見㈣、⒎，調醫偵續卷第69頁） 。依病歷紀錄，被害人呼吸窘迫症候群經治療後症狀改善， 並於105年4月22日順利移除呼吸器，直接呼吸室內空氣（ro om air)，顯見當時其呼吸窘迫症候群已經痊癒（見鑑定意 見㈣、6.、⑴，調醫偵續卷第69頁）。
⑮依病歷紀錄，105年4月24日被害人發生10次呼吸暫停及心搏 過緩情形，惟不需治療均可回復，且血氧飽和度維持正常（ 94%〜100%)，並無實施動脈血液氣體分析之必要，醫師持續 密切觀察及照護，符合醫療常規；新生兒加護病房收治對象