臺灣臺北地方法院民事判決
110年度保險字第105號
原 告 陳琬真
訴訟代理人 周滄賢律師
葉家馨律師
被 告 元大人壽保險股份有限公司
法定代理人 江朝國
訴訟代理人 簡靜雅
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年6月17日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國106年9月22日向被告投保保單號碼： LVAD006286之元大人壽祝扶年年殘廢照護終身保險（下稱系 爭主約），及元大人壽新祝扶年年殘廢照護終身健康保險附 約（下稱系爭附約，與前開主約合稱系爭保險契約），上開 契約保險金額分別為新臺幣（下同）30萬元、270萬元，並 經被告核保在案。嗣原告於109年2月4日經臺北榮民總醫院 （下稱臺北榮總）診斷罹患亨丁頓舞蹈症（下稱系爭疾病） ，導致原告中樞神經系統遺存顯著障礙，肢體活動無法控制 ，終生喪失工作能力，依系爭主約及附約附表一「殘廢程度 與保險金給付表」（下稱系爭給付表），應屬殘廢等級第3 級，給付保險金比例為80%。原告依系爭主約第14至16條、 系爭附約第13至15條等約定，得向被告請求殘廢保險金240 萬元、每年殘廢扶助保險金705,600元及復健保險金30萬元 ，合計3,405,600元，經原告請求理賠後，遭被告於109年7 月10日以系爭疾病為原告投保前之疾病為由拒絕理賠，爰依 系爭主約第14條第1項、第15條第1項、第16條第1項及系爭 附約第13條第1項、第14條第1 項、第15條第1項約定，提起 本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告3,405,600元，及自收 受起訴狀繕本之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息 ；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告於投保前105年1月4日至同年4月6日間至臺 北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）接受診療時，即有手舞足 蹈之動作，其臉部亦有聞嗅、抽搐之表情，客觀上已出現系 爭疾病之外表可見徵象，而原告家族內之母親、舅舅均罹患 該疾病，原告既出現相同不自主運動之症狀，自難諉為不知
罹患該疾病，萬芳醫院醫師亦診斷原告係罹患系爭疾病，且 原告僅須知悉其投保前罹患舞蹈症相關疾病即可，並不以確 切知悉醫學上病症名稱或業經醫師診斷確為必要。是以，原 告所罹患系爭疾病確為投保前已發生之疾病，非系爭主約及 系爭附約生效日起持續有效30日以後所發生者，則原告並未 發生系爭保險契約所約定之保險事故，依保險法第127條規 定，被告拒絕理賠，尚非無據等語，資為抗辯。並聲明：㈠ 原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免予 假執行。
三、兩造不爭執事項（院卷第334頁）：
㈠原告前於105年1月4日、7日、13日及同年4月6日赴萬芳醫院 就診，經診斷如被證1、被證2及原證5門診紀錄單所示，同 醫院於109年9月3日開立如原證4之診斷證明書。原告嗣於10 5年4月11日、18日、同年5月9日、30日、10月7日分別赴三 軍總醫院復健科、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大 醫院）骨科門診治療，各如原證6、7所示。
㈡原告於106年9月22日以自己為被保險人向被告投保系爭保險 契約，經被告核保在案。
㈢原告於109年2月4日赴臺北榮總神經內科就診，經醫師診斷病 名為「亨丁頓舞蹈症」（原證2），於同年2月7日申請上開 保險契約理賠，被告於同月14日收件，於109年7月10日以原 證3說明「該病症為投保前疾病」，不符系爭主約第2條第3 款、系爭附約第2條第2款（下稱系爭約款）「疾病」（以契 約生效日起30日以後發生）之名詞定義為由，拒絕理賠。 ㈣若本件符合理賠要件，原告所患系爭疾病應屬系爭給付表「 項目1.神經障害」之項次1-1-3所示殘廢等級3、給付比例為 80%（院卷第59頁），被告應給付殘廢保險金240萬元、已屆 期之第一年殘廢生活扶助保險金705,600元及復健保險金30 萬元。
㈤原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請 評議，經該中心以110年評字第601號評議書（原證8），認 尚難為有利原告請求之認定。
㈥被告於110年10月8日收受本件起訴狀（院卷第147頁送達回證 ）。
四、原告主張依系爭保險契約法律關係，被告應給付殘廢保險金 、生活扶助保險金及復健保險金共3,405,600元等語，為被 告所否認，並以前詞置辯。是兩造爭點厥為：㈠被保險人即 原告所罹病症是否符合系爭約款所定之「疾病」要件？㈡原 告請求被告給付保險金3,405,600元，及自起訴狀繕本送達 翌日即110年10月9日起至清償日止，按年息10%計算之利息
，有無理由？茲分述如下：
㈠按保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病 或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險 金額之責任。其立法理由係以：「健康保險關係國民健康、 社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊 娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項 疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人 對於保險費之負擔」，是依法條文義及稽其立法理由，均未 以「要保人或被保險人對該項疾病於訂約前或訂約時客觀上 存在之事實，主觀上已知者」為前提要件，保險人始對於被 保險人於投保時已罹患之疾病，嗣後不負給付保險金責任。 再者，所謂健康保險之事故即疾病，係發自身體內在原因所 引起，與來自外來原因之意外不同。再者，保險制度旨在分 散不確定風險，保險契約為不確定契約（射倖性契約)，保 險事故之發生與否具有不確定性，如保險事故於保險契約成 立前已存在，自無不確定性，是保險事故本即具偶發性，如 先天身體缺陷事實上早於保險契約成立前存在，應非健康保 險所保障，此時，不論被保險人主觀上知悉與否，因疾病並 非在保險契約存續中所發生，自不在健康保險契約承保之範 圍，以符保險制度之本旨。因此，保險法第127條僅規範現 在及未來保險，並不包括追溯保險在內，要保人或被保險人 對於投保前疾病存在之善意與否，並不影響該危險並非承保 範圍之本質，一個現在保險或未來保險契約更不應被保險人 對於訂約前的保險事故為善意，即變更其性質為追溯保險。 若僅因要保人或被保險人之善意，即令保險人對於保險前疾 病亦負保險責任，實無異於使所有健康保險契約成為「附條 件的追溯保險」（以被保險人的善意為條件?），此種結果 ，顯非保險法立法者之本意，且有違保險契約之對價平衡原 則。（葉啟洲，論健康保險之保前疾病、追溯保險與被保險 人之善意－相關實務見解綜合評析，科技法學評論，第6卷第 2期參照）。從而，原告於系爭保險契約訂立或生效前如已 發生系爭疾病，系爭疾病即不在保險契約之承保範圍內，依 法保險人即被告無負給付保險金額責任。從而，原告主張所 謂「被保險人已在疾病中」者，指疾病以有外表可見之徵象 ，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況為要件，並主張原 告於投保前並無不能諉為不知已罹患系爭疾病之情況，即以 被保險人即原告主觀上之善意不知情，逕認本件無保險法第 127條之適用等語，尚不足採憑。
㈡再查，系爭約款即系爭主約第2條第3款、系爭附約第2條第2 款均約定「『疾病』係指被保險人自本契約生效日起30日以後
或復效日起所發生之疾病」（院卷第33、52頁），是原告所 罹系爭疾病係自契約生效起逾30日等待期間後所發生，始符 合系爭保險契約理賠要件。惟查，原告於105年1月4日及同 月7日赴萬芳醫院神經內科就診及回診時，主訴是左下肢疼 痛、麻木（Lt. lower limb pain at leg and thigh），當 時主治醫師黃志善診斷疑似腓神經損傷，醫療計畫是安排神 經傳導檢查，該檢查目的是檢查神經功能是否損傷，但無法 判斷是否有系爭疾病。另黃志善看診時有觀察到原告疑似有 系爭疾病的症狀，症狀是四肢有不自主舞蹈症運動（Chorea Like Movement in Four Limbs），其有詢問家屬中是否有 人罹患系爭疾病，因為這是遺傳疾病。另其觀察到病人臉上 有持續聞東西的不自主運動（Sniffing posture in face） ，此亦為系爭疾病的症狀之一等情，業據證人即主治醫師黃 志善於本院審理中證述明確（院卷第271至274頁，本院111 年4月19日言詞辯論筆錄），並有萬芳醫院門診紀錄單可憑 （院卷第223、225頁）。再依萬芳醫院109年9月3日診斷證 明書（院卷第83頁），診斷欄記載：「左下肢肌肉疼痛，疑 似周邊神經病變，疑似舞蹈症」，醫囑欄記載：「因病人家 屬敘述，家中長輩有舞蹈症病史，故根據此描述加註於病歷 中，為疑似病症，未經過DNA檢測，並未確診亨丁頓舞蹈症 。」，與前開門診紀錄單History欄位上所記載:「Mother,U ncle: Huntington disease.」內容相符，是原告於105年1 月間就診時客觀上有四肢不自主舞蹈症，臉部尚出現聞東西 不自主運動的表情，是客觀上原告系爭疾病已有外表可視症 狀，且原告家屬當時亦陳述原告之母、舅罹有系爭疾病的家 族病史等事實，此亦有證人即原告之兄陳效祖於審理中證稱 ：「（問：於原告陳琬真看完診之後，你是否有要求單獨留 下與醫生談話？為什麼？）有，想詢問醫生是否有其他可能 性的疾病。印象在國、高中有聽過爸爸講媽媽有一些不正常 的精神狀況，有提過亨丁頓舞蹈症，所以想問醫生是否有這 個可能。」、「我記得（醫師）有說基因檢測是一種方法， 如果確定家族有這個病史，又有這個明顯症狀，就有可能直 接確診，因為能夠檢測的機構太少。」、「我跟醫生說媽媽 跟舅舅可能會有亨丁頓舞蹈症，是不是原告有這個可能性」 等語（院卷第278、281頁），是黃志善在診療過程，透過病 人主訴、客觀診察發現，及參酌病患家族病史，本於神經內 科的專業智能及臨床上判斷，診斷原告疑似系爭疾病（R/O Huntington disease），並稱："R/O"英文註記代表醫師心 中有懷疑此疾病，需要排除等語（院卷第277頁），表示診 斷前原告已有相對應癥候，因此懷疑為系爭疾病，尚需進一
步檢查以排除疾病存在的可能（院卷第214頁參照），況原 告經安排神經傳導檢查後，於105年1月7日二度就診，證人 仍認為原告疑有舞蹈症，然已排除了腓神經損傷之診斷乙節 ，業據其證述明確在卷（院卷第274頁）。是以，證人診斷 原告疑似罹有系爭疾病，自有醫理上依據。再者，系爭疾病 是一種體顯性遺傳的神經退化性疾病，其特徵為漸進式的手 足不隨意、無規律、快速動作（舞蹈症）、智能退化以及人 格改變等精神方面的問題，目前並無有效藥物可治癒或延緩 此疾病。常見的發病年齡在30至55歲間。當病人有典型的症 狀及明確的家族病史時，診斷亨丁頓舞蹈症一般不會有太大 的困難等節，有原告提出衛教資料可參（院卷第125、126頁 ），嗣原告於109年2月4日赴臺北榮總神經內科就診，經醫 師診斷果確診病名為系爭疾病乙情，為兩造所不爭執，並有 臺北榮總同日診斷證明書可認（院卷第79頁），益徵證人於 105年1月間診斷結果，合於原告已罹系爭疾病之症狀。抑且 ，一般如以確診時點作為疾病發生的判斷基準時點固較明確 ，然疾病之發生乃一客觀事實，必於確診前已經存在，如符 合當時醫療科技水準的方式得為判斷疾病已發生在先，自不 以確診之時點為限，本件證人黃志善為精神內科專業醫師， 依原告身體發生症狀、家族史及臨床評估等因素作為診斷的 依據，均為系爭疾病客觀診斷的方式之一（院卷第126、132 、218至219頁文獻參照），其診斷方法符合當時神經內科醫 療實務，與其後臺北榮總確診原告所罹疾病相同，足認原告 於105年1月間就診時四肢有不自主舞蹈症運動即為系爭疾病 初期症狀發生，已在系爭疾病中。佐以，被告拒絕本件理賠 後，原告就上述同一事實，向評議中心提出申訴，經該中心 依事證及諮詢專業醫療顧問之意見，評議結果為難為其有利 之判斷，評議中心專業醫療顧問之第一意見略以：「1.申請 人於109年2月4日經台北榮總診斷罹患『亨丁頓舞蹈症』屬遺 傳疾病，申請人之系爭疾病為投保系爭保單(即106年9月22 日)前即已存在之疾病。2、依105年1月4日萬芳醫院門診病 歷(投保系爭保單前)，申請人除有『亨丁頓舞蹈症』家族史外 ，就診時已出現四肢不正常舞蹈症動作，且醫師已告知基因 檢測之必要性，故主觀上已知悉罹患系爭疾病及客觀上有不 能諉為不知已罹患系爭疾病之情形。」復徵詢專業醫療顧問 第二意見亦略以：「1、申請人在105年1月4日的神經內科門 診病歷上即已提到四肢有舞蹈症的動作，診斷也有寫舞蹈症 ，且也提到家人當時並不想讓病人知道或接受基因檢測。由 於舞蹈症患者步態不穩，會比一般人更容易出現意外或車禍 ，在105年4月看三軍總醫院復健門診時，病歷也記錄到步態
不穩，顯見這是106年投保前即已存在之疾病。2、申請人在 106年投保前就有症狀，也已被醫師診斷為舞蹈症並且有向 家屬解釋是舞蹈症...」等情，此有評議中心110年評字第60 1號評議書可憑(院卷第99頁、第230頁)，並有原告三軍總醫 院復健醫學科病歷可參(院卷第89頁），評議中心專業醫學 意見均認原告於106年9月22日向被告投保前已診斷罹患系爭 疾病，是被告主張原告發生系爭疾病此與系爭約款所定義之 「疾病」要件未符，即不在系爭保險契約之保險事故範圍內 等節，可以採信，揆諸首開說明及保險法第127條規定，被 告自不負給付保險金額之責任。
㈢原告固提出其於105年11月間參加友人婚禮時所拍攝之影片， 欲證明其於105年間並無四肢不自主動作及臉部嗅聞東西之 態樣（院卷第289至291頁），惟其提出影像拍攝時間為105 年11月間，距年初就診已距相當時日，況原告於同年1月13 日、4月6日赴萬芳醫院復健科就診時，醫師尚診斷有系爭疾 病（亨丁頓病）乙情，有上開時日門診紀錄單可憑（院卷第 85至86頁），況系爭疾病屬遺傳疾病，並無有效藥物可治癒 或延緩，已如前述，系爭疾病應無於投保前期間經痊癒可能 ，應認證人黃志善前於105年1月初之診斷結果並無不合臨床 醫學之處。至原告於105年4至5月間至三軍總醫院就醫治療 ，期間經磁振造影檢查，發現「腰椎第五節、薦椎第一節椎 間盤突出」，因此持續接受復健治療，嗣於同年10月7日間 再至國立臺大醫院骨科就診，醫師亦係診斷為椎關節病變（ Spondylosis）、脊椎側彎（Scoliosis），均未發現系爭疾 病等情，固據提出診斷證明書或門診病歷為憑（院卷第87至 92頁），惟原告既另因腰椎或關節病痛而分別赴他院向復健 醫學科、骨科醫師求診，如其未特別主訴或經調取相關病歷 資料，以現代臨床醫學分工日益細密，門診各科別間術業有 所專攻，三軍總醫院或臺大醫院之主治醫師並非專攻神經內 科的專科醫師，未必能診斷屬神經退化遺傳性的系爭疾病， 故原告主張上情尚無以反證具有神經內科專業的原告證人黃 志善當時的診斷有何不實之處。此外，原告復以證人黃志善 2次門診當時與家屬互動情形或對話，質疑證人黃志善之證 述或診斷結果不符常情或醫療常規倫理而不可信云云，惟常 人記憶，除非有何特殊事件強化記憶，通常會隨時間之經過 而變淡消逝，對於長年每周看診無數，且所診治病患為同科 疾病之專科醫師而言，每日所對應之病患同質性高，在無特 別情況下，能否回憶逾5年前之105年1月間，與原告及家屬 間之看診完整對話內容或互動情境，非無疑問。況原告於10 5年1月4日、7日看診時，因疑原告罹有系爭疾病，為進一步
檢查以利排除可能性，均有告知原告家屬：確診要做基因檢 測需要對病人做抽血，需要病人同意（Explain to family that inform consent in needed for genetic tests）， 有上開門診紀錄單之治療計畫（PLAN）欄位記載可憑（院卷 第223、225頁），惟原告其後未再繼續至證人回診完成治療 ，足認原告或其家屬並未決定同意接受基因檢測，是其逕以 證人未告知原告、未作後續問診或安排檢查云云等情狀，質 疑證人診斷結果之可信度，無以採憑。
㈣從而，原告罹患系爭疾病在系爭保險契約106年9月22日訂立 前已經存在，不論被保險人主觀上知悉與否，因非在保險契 約等待期間後始發生，不符系爭保險契約「疾病」定義，自 不在健康保險契約承保之保險事故範圍，故被告抗辯依保險 法第127條規定，不負給付保險金額責任，核屬有據。五、綜上所述，原告依系爭保險契約之約款，請求被告給付3,40 5,600元，及自收受起訴狀繕本之翌日起至清償日止，按年 息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁 回，其假執行之聲請失所依附，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及其他所為之舉 證，經審酌後認對於本件判決結果不生影響，爰不一一論述 。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 7 月 12 日 民事第三庭 法 官 林瑋桓
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 7 月 12 日 書記官 江慧君
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