臺灣士林地方法院民事判決
104年度醫字第8號
原 告 孫家誠
周友芳
共 同
訴訟代理人 林鳳秋律師
被 告 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院
法定代理人 劉建良
被 告 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人淡水馬偕紀念
醫院
法定代理人 洪大川
被 告 林宏時
詹雲凱
周育德
共 同
訴訟代理人 劉紀翔律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國111年6月24日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、被告台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（原 名：財團法人基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會醫院， 下稱台北馬偕醫院）之法定代理人，於原告孫家誠、周友芳 （下合稱原告，分稱姓名）起訴時原為楊育正，於本院審理 期間經歷次變更，最後變更為劉建良，並經聲明承受訴訟（ 本院卷一第101、172頁）；被告台灣基督長老教會馬偕醫療 財團法人淡水馬偕紀念醫院（原名：財團法人基督長老教會 馬偕紀念醫院淡水分院，下稱淡水馬偕醫院）之法定代理人 ，於原告起訴時原為施壽全，於本院審理期間經歷次變更， 最後變更為洪大川，並經聲明承受訴訟（本院卷一第98、16
5頁），與民事訴訟法第175條第1項、第176條規定相符，應 予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同 意者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第1款定有明文 。原告起訴聲明請求被告應連帶給付孫家誠新臺幣（下同） 345萬元本息部分，嗣減縮為請求3,441,761元本息，為被告 所同意（本院卷三第18頁），應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：
(一)訴外人孫琴聲為原告之女。孫琴聲於民國102年1月20日上午 9時許騎乘自行車發生意外事故，頭部受到撞擊而受有後腦5 *5公分之血腫塊及6*0.2*0.2公分之撕裂傷等傷害，並於同 日9時19分至台北馬偕醫院急診室就診，惟當時訴外人即急 診室醫師覃康定明知台北馬偕醫院無神經外科醫師可依醫院 緊急醫療能力分級評定基準及評分說明與評量方法、馬偕醫 院病人會診辦法等規定於30分鐘內到場會診，卻未告知原告 ，亦未建議轉診，而係以電話與任職於淡水馬偕醫院神經外 科醫師之被告林宏時、詹雲凱進行會診，林宏時、詹雲凱並 於同日9時41分依覃康定電話口頭敘述於會診單上記載繼續 觀察生命徵象之醫囑，未使孫琴聲獲得立即之處置。嗣孫琴 聲於同日9時25分進行電腦斷層掃描（下稱第一次掃描）， 第一次掃描報告結果顯示孫琴聲右側硬腦膜上血腫（EDH)、 硬腦膜下血腫(SDH)、蜘蛛膜下腔出血(SAH)、右側及腦後側 有二處（右腦及後腦頂葉處(Parietal)明顯之大腦水腫（sw el1ing)），覃康定、林宏時、詹雲凱等醫師卻未據實告知 原告，並立即為手術處置，而係轉送往淡水馬偕醫院收治。(二)孫琴聲於同日11時40分轉抵淡水馬偕醫院時，由林宏時擔任 主治醫師，詹雲凱為總醫師，被告周育德為住院醫師負責進 行相關診治。惟孫琴聲之昏迷指數已於離開台北馬偕醫院時 之11分下降至9分，林宏時、詹雲凱及周育德並未立即進行 開顱手術及放置顱內壓監測器，僅對孫琴聲用藥及點滴，並 僅於12時10分、13時及15時評估並記載其意識情況。同日16 時1分，孫琴聲再次進行電腦斷層掃描（下稱第二次掃描） ，而第二次掃描報告顯示右側硬腦膜上血腫已有惡化，雙側 大腦均有出血，且有腫脹，大腦中線亦見偏移（由左向右） ，表示原先左側硬腦膜下血腫，有新發生擴大變化之情形， 林宏時、詹雲凱及周育德又未詳為告知，且未立即進行開顱 手術及放置顱內壓監測器。而後續自16時15分至18時21分， 孫琴聲陸續有瞳孔縮小、眼位偏右、瞳孔大小不相等、對光 無反應及昏迷指數突然惡化至3分等狀況，且發生大腦腦疝
之情形，又未立即進行手術。嗣孫琴聲於18時46分再施作電 腦斷層掃描（下稱第三次掃描）後，於19時42分，林宏時、 詹雲凱始決意進行手術，惟卻只先進行右側開顱手術及顱內 壓監測器置入手術，未同時左側開顱手術。102年1月21日1 時49分，周育德再次安排孫琴聲進行腦部電腦斷層掃描檢查 （下稱第四次掃描），結果顯示孫琴聲嚴重左腦水腫、瀰漫 性蜘蛛網膜下腔出血、腦中線向右偏移及左側硬腦膜下出血 之變化，顯示左腦嚴重腫脹並壓迫右腦，可見林宏時、詹雲 凱先進行右側開顱手術有誤，故於3時25分林宏時、詹雲凱 再執行左側開顱手術，惟術後孫琴聲病況並未好轉，呈現腦 死情形，並於102年2月11日15時53分因頭部外傷硬腦膜外及 硬腦膜下出血，中樞衰竭合併多重器官衰竭死亡。(三)據上，被告核有未盡告知義務、違反轉診義務、違反密切觀 察處置義務、未在30分鐘內由神經外科醫師於急診時緊急照 會，且未到場親自會診、遲延進行開顱手術及置放顱內壓監 測器，且誤先就右腦進行手術之過失，已違反醫師法第11條 、12條之1、醫療法第63條第1項、73條、81條及緊急醫療救 護法第36條等規定，原告自得依民法第184條第1項前段、第 2項、第185條第1項、第188條、第192條、第194條及第195 條第1項之規定，請求被告連帶負侵權行為損害賠償責任。 又孫琴聲與台北馬偕醫院及淡水馬偕醫院間存有醫療契約， 台北馬偕醫院及淡水馬偕醫院負有依債之本旨提供醫療照護 義務，其僱用之林宏時、詹雲凱及周育德為其等履行輔助人 而有前揭醫療疏失，致孫琴聲死亡，是台北馬偕醫院及淡水 馬偕醫院未依債之本旨履行與孫琴聲間之醫療契約，有不完 全給付之情事，原告既為孫琴聲之繼承人，自得依民法第22 4條、第227條、第227條之1、第1148條之規定，請求台北馬 偕醫院及淡水馬偕醫院負債務不履行賠償責任。(四)被告應連帶賠償原告下列損害：
1、孫家誠部分：喪葬費用191,350元、孫琴聲醫療費用50,411 元、精神慰撫金320萬元，總計3,441,761元 2、周友芳部分：喪葬費用88萬元及精神慰撫金320萬元，總計4 08萬元。
(五)聲明：1、被告應連帶給付孫家誠3,441,761元、周友芳408 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5% 計算之利息；2、願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯：
(一)孫琴聲送至台北馬偕醫院時，林宏時及詹雲凱係透過急診醫 師覃康定說明，並透過醫院電子病歷系統做成判斷，告知覃 康定會診建議，因醫療機構之會診流程及治療方式係由各醫
療機構自訂定，並無法律規範必須親自診療病患方得製作會 診單，本件會診並無違反醫師法第11條規定之情事，況台北 馬偕醫院是否有神經外科醫生可至現場會診或告知建議轉診 一事與孫琴聲死亡並無因果關係。是林宏時、詹雲凱於102 年1月20日9時50分製作之會診單，係判讀院內系統之病患資 料及第一次掃描結果，並做成無立即實施開顱手術或置放顱 內壓監測器必要、繼續住院觀察及送往淡水馬偕醫院救治而 無須轉診之判斷，符合醫療常規，並無疏失，後續詹雲凱向 原告解釋後續醫療計畫，亦未違反告知義務。原告主張台北 馬偕醫院當時並無開顱手術設備並非事實，亦與孫琴聲死亡 結果無因果關係。
(二)又放置顱內壓監測器為侵入性手術，僅於嚴重頭部外傷（昏 迷指數3至8分）之腦部電腦斷層掃描檢查結果異常者方建議 放置，且顱內壓監測器並無治療或阻止病情變化之功能，且 無證據支持使用顱內壓監測器為治療嚴重頭部外傷之標準程 序。孫琴聲於送抵台北馬偕醫院及淡水馬偕醫院時，並非重 度昏迷病人，縱使有昏迷指數下降2分之情事，亦無需立即 進行手術，且孫琴聲入院後所施作第一次掃描，結果亦顯示 無開顱手術之適應症，是後續孫琴聲轉至淡水馬偕醫院時， 並無立即進行開顱手術或放置顱內壓監測器之必要，林宏時 、詹雲凱及周育德決定給予藥物治療，並每小時密集觀察其 昏迷指數及臨床變化，處置合於醫療常規。
(三)孫琴聲經周友芳同意送抵淡水馬偕醫院後，經監測臨床並無 顯著變化，詹雲凱並積極囑予施作電腦斷層檢查，且孫琴聲 之昏迷指數自11時40分至15時自9分進步至12分，病人生命 徵象穩定並無立即進行開顱手術之需求。而第二次掃描後顯 示孫琴聲有遲延性右側硬腦膜外出血、左側硬腦膜下出血及 左側顳葉腦出血，出血量增加，腦組織有腫脹現象，故林宏 時經評估後，於17時許向原告說明後續如不再出血則持續給 予降腦壓藥物並觀察、如再出血則進行開顱減壓手術或先放 置顱內壓監測器，如腦壓升高再進行手術之三個醫療選項， 並於17時50分經家屬同意進行置放顱內壓監測器手術。惟孫 琴聲病況於17時52分突然惡化，無法喚醒、瞳孔變大，昏迷 指數突降等情形，並有心跳停止、休克等症狀，經給予CPR 及電擊急救恢復生命徵象，林宏時遂醫囑進行第三次掃描， 結果顯示孫琴聲腦部缺氧嚴重腫脹並壓迫腦幹，右側硬腦膜 上出血明顯增加，左側硬腦膜下血腫無明顯變化，故林宏時 建議先進行右側顱骨切除減壓手術，清除右側硬腦膜上出血 及置放顱內壓監測器，處置過程並無疏失或延誤。(四)因預計放置顱內壓監視器前，孫琴聲之病況突然惡化，且方
經急救回復生命徵象，如接受雙側開顱減壓手術會有導致死 亡之風險，故依第三次掃描結果進行右側顱骨切除減壓手術 ，清除右側硬腦膜上出血及放置顱內壓監測器，處置過程符 合醫療常規，且孫琴聲之死因係突發性心室心搏過速，造成 休克及缺氧性腦病變，縱使進行雙側顱骨切除減壓手術，亦 無法改變嚴重腦傷及腦缺氧之傷害，其死亡結果實與醫生手 術處置並無相當因果關係。
(五)周友芳並未說明支付喪葬費用之必要性，被告應無賠償之必 要，且金額亦屬過高；而孫家誠所提出之喪葬費用估價單及 與匯款單所載金額不符，而估價單上所載「代收款：禪心閣 21350元」用途不明，亦未提出其所稱已支付之「首七誦經 蓮渡師15000元」、「滿七誦經蓮渡師15000元」、「禪心閣 21350元」證明，且「禪心閣21350元」併入匯款予訴外人郭 東修之17萬元內，有重複計算之情。又孫家誠所主張之醫療 費用賠償係屬台北馬偕醫院及淡水馬偕醫院依醫療契約為孫 琴聲進行醫療之對價，非其所受之損害。另原告主張之慰撫 金額顯屬過高等語。
(六)答辯聲明：1、原告之訴及假執行之聲請均駁回；2、如受不 利判決，願供擔保，准免為假執行。
三、下列事項，有卷內事證可稽（本院卷一第21頁），或為兩造 所不爭執（本院卷二第283頁、卷三第199、200頁），堪以 認定：
(一)孫琴聲，86年生，原告為其父母。
(二)林宏時、詹雲凱、周育德為淡水馬偕醫院之神經外科醫師， 與台北、淡水馬偕醫院均具有實質上雇用人與受雇人間指揮 監督關係，亦為兩間醫院醫療契約之履行輔助人。(三)102年1月20日上午，孫琴聲因騎自行車發生事故，頭部遭撞 擊，新北市政府消防局救護人員於8時57分抵達現場，經檢 查及評估後所得之昏迷指數為13分，於9時15分送至台北馬 偕醫院急診（檢傷護士評估昏迷指數11分），由台北馬偕醫 院急診室醫師覃康定、陳長志負責進行相關診治，覃康定並 於9時41分以電話會診林宏時，林宏時、詹雲凱於9時50分出 具如士調卷第16頁所示之會診單。
(四)102年1月20日上午9時24分，孫琴聲作第一次掃描，9時28分 影像上傳，9時58分報告作成。
(五)102年1月20日上午11時40分，孫琴聲轉抵淡水馬偕醫院加護 病房，經護士評估昏迷指數為9分，11時48分護士評估昏迷 指數為9分，由林宏時擔任主治醫師，詹雲凱為總醫師，周 育德為住院醫師負責進行相關診治。
(六)102年1月20日下午15時54分，孫琴聲作第二次掃描，16時9
分影像上傳，102年1月21日9時52分報告作成。(七)102年1月20日下午17時10分許，林宏時至少有向孫琴聲家屬 說明放置顱內壓監測器手術必要性（至於有無另外說明可以 只持續給予降腦壓藥物並繼續觀察，或可以進行開顱減壓手 術，供孫琴聲家屬選擇，兩造有爭執，原告主張皆無，被告 主張皆有），後來家屬同意進行放置顱內壓監測器手術（但 家屬同意時點兩造有爭執，原告主張是17時15分，被告主張 是17時35分林宏時為第二次說明解釋後）。(八)102年1月20日下午17時52分，孫琴聲突無法喚醒、瞳孔變大 等(右眼瞳孔4.0mm，左眼瞳孔3.0mm，昏迷指數突降為6分） ，林宏時電話囑咐再次作電腦斷層，17時58分發生突發性VT 心室心博過速，18時00分心跳停止、休克，後經給予CPR及 電擊急救恢復生命徵象，18時21分詹雲凱、林宏時囑咐續做 電腦斷層，範圍從頭至骨盆處（昏迷指數3分）。(九)102年1月20日下午18時46分，孫琴聲作第三次掃描，19時28 分影像上傳，102年1月21日上午10時02分報告作成。(十)102年1月20日下午19時42分，孫琴聲進行右側開顱手術及顱 內壓監測器置入手術，由林宏時、詹雲凱執行，同日23時30 分手術結束。
(十一)102年1月21日凌晨1時49分，孫琴聲作第四次掃描，2時17 分影像上傳，102年1月21日上午10時21分報告作成。(十二)102年1月21日凌晨2時50分，詹雲凱向孫琴聲家屬解釋需 進行左側開顱手術減壓，家屬同意。
(十三)102年1月21日凌晨3時25分，孫琴聲進行左側開顱手術， 由林宏時、詹雲凱執行，同日7時20分手術結束。手術後 並未好轉，呈現腦死狀況，僅剩心肺功能。
(十四)102年2月11日下午15時53分，依診斷證明書所載，孫琴聲 因頭部外傷硬腦膜外及硬腦膜下出血，中樞衰竭合併多重 器官衰竭死亡。
四、本院判斷：
(一)按侵權行為責任之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人 權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損 害間有因果關係，始能成立（最高法院100 年度台上字第32 8 號判決參照）；債務不履行責任之成立，亦以有可歸責於 債務人之事由，及此可歸責之事由與損害結果間有因果關係 ，始能成立（同院106 年度台上字第499 號、108 年度台上 字第1923號判決參照）。又當事人主張有利於己之事實者， 就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失 公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。醫療行 為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對
等，於病患方請求醫療方負損害賠償之訴訟，法院固得衡量 由病患方舉證有顯失公平情形，而減輕病患方之舉證責任， 惟病患方仍應就其主張醫療行為有過失存在，先證明至使法 院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之 確信，始得認其盡到舉證責任（同院109年度台上字第2747 號判決參照）。
(二)查原告以前詞主張被告有諸多醫療行為過失，業經衛生福利 部醫事審議委員會（下稱醫審會）先後作成三次鑑定書，認 定其主張並無理由（本院卷一第45至66頁，下合稱系爭醫審 會鑑定書）。惟原告爭執系爭醫審會鑑定書所憑之事實，亦 即醫審會就孫琴聲四次電腦斷層掃瞄結果有誤（本院卷二第 342頁），本院准原告之聲請，另囑託財團法人私立高雄醫 學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫大中和醫院）就上開四 次電腦斷層掃瞄結果進行鑑定，業具高醫大中和醫院出具鑑 定意見在卷（見本院卷二第417、462頁、卷三第88頁，詳如 後述）。
(三)本院曉諭原告特定被告何等過失如未發生，即得避免孫琴聲 死亡結果（即被告何等過失行為與孫琴聲死亡結果間存在因 果關係，本院卷三第20頁），原告表示：如被告分別在102 年1月20日（下未特別指明者，即指本日）「9時28分第一次 掃瞄結果出來時」、「11時40分轉送至淡水馬偕醫院時」、 「16時9分第二次掃瞄結果出來時」、「17時10分林宏時建 議放置顱內壓監測器時」，就有施作開顱手術及放置顱內壓 監測器，或在「18時46分第三次掃瞄結果出來後」，即先施 作左側開顱手術，或左右兩側開顱手術均進行，而非錯誤只 先進行右側開顱手術，即可將血腫引流或去除、降低腦壓， 而避免孫琴聲腦組織被壓迫神經症狀惡化而死亡等語（本院 卷三第20、70、71、104頁）。而其根據，無非是援引神經 外科教科書Handbook of Neurosurgery第895、897頁所載處 置指引（本院卷二第35至37頁、卷三第33-12、33-14頁，下 稱系爭文獻），主張「硬腦膜下出血厚度大於10mm或中線偏 移大於5mm之情形」、「硬腦膜下出血厚度小於10mm或中線 偏移小於5mm，但昏迷指數下降大於或等於2之情形」、「硬 腦膜下出血厚度小於10mm或中線偏移小於5mm，但瞳孔不等 大或固定以及擴大之情形」，均應立即進行開顱手術（本院 卷二第500、501頁、卷三第33-3、33-4頁）。(四)惟查，高醫大中和醫院上開鑑定結果，已確認孫琴聲第一至 三次掃瞄結果，均無硬腦膜下出血厚度大於10mm或中線偏移 大於5mm之情形。又孫琴聲雖經新北市政府消防局救護人員 評估昏迷指數13分，9時15分送至台北馬偕醫院急診時經檢
傷護士評估昏迷指數11分，11時40分轉抵淡水馬偕醫院加護 病房時經護士評估昏迷指數9分，11時48分護士評估昏迷指 數為9分（見貳、三、(三)、(五)），嗣於12時至17時35分 間，評估昏迷指數分別在9至13分間（本院外放病歷卷第163 至165頁），而似曾有昏迷指數下降大於或等於2之情形。惟 系爭醫審會鑑定書表示，如經檢查及評估所得昏迷指數，若 之後昏迷指數再下降2分，固可考慮開顱手術治療，但仍須 評估病人實際狀況，如非嚴重，並非皆要進行高風險開顱手 術（本院卷一第230、231頁）。被告亦提出系爭文獻所引用 之參考資料，指出昏迷指數下降2分即應進行開顱手術者， 係指昏迷指數小於9分的重度昏迷情形，孫琴聲上開各時點 之情形並不符合，故被告無於上開各時點進行手術，難謂有 過失等語（本院卷二第185至189、539頁）。系爭醫審會鑑 定書及被告主張，並非顯不合常理。原告雖爭執被告提出之 上揭資料並非完整文件（本院卷二第336頁），惟原告所提 系爭文獻亦非完整，其本得輕易提出完整資料包含系爭文獻 所引用之資料，具體說明昏迷指數下降2分即應進行開顱手 術的完整條件為何，卻未提出，難認其已盡降低後的舉證責 任。是原告主張「硬腦膜下出血厚度小於10mm或中線偏移小 於5mm，但昏迷指數下降大於或等於2之情形」即應進行開顱 手術，被告未在「9時28分第一次掃瞄結果出來時」、「11 時40分轉送至淡水馬偕醫院時」、「16時9分第二次掃瞄結 果出來時」、「17時10分林宏時建議放置顱內壓監測器時」 進行手術，核有過失云云，並不可採。
(五)孫琴聲是於17時52分，突無法喚醒，瞳孔變大（右眼瞳孔4. 0mm，左眼瞳孔3.0mm），昏迷指數降為6分（見貳、三、(八 )），有瞳孔擴大及不等大，昏迷指數下降超過2分，且昏迷 指數低於9分之情形，綜觀前點所述兩造所提資料及主張， 似即有應進行手術之必要。惟孫琴聲隨即於17時58分發生突 發性VT心室心博過速，18時00分心跳停止、休克，後經給予 CPR及電擊急救方恢復生命徵象，18時21分詹雲凱、林宏時 並即囑咐做電腦斷層，且範圍不限頭部，而是從頭至骨盆處 ，而於18時46分完成第三次掃描，待19時28分影像上傳、判 讀後，於19時42分進行右側開顱手術及置入顱內壓監測器（ 見貳、三、(八)至(十)）。依上開孫琴聲17時52分後之情形 變化及被告處置，被告於19時42分方進行手術是否有延滯之 過失？就此，系爭醫審會鑑定書已認無過失，原告自須再為 舉證。另，原告亦爭執被告不應先進行右側開顱手術，惟查 高醫大中和醫院上開鑑定結果，亦認第三次掃瞄顯示是右硬 腦膜上出血明顯增加，與醫審會就第三次掃瞄的判讀結果（
本院卷一第220頁）並無顯著差異，系爭醫審會鑑定書既因 此認為被告先進行右側開顱手術符合醫療常規，似無不當， 原告如仍爭執，亦須再為舉證推翻。惟經本院曉諭，原告並 未依限提出具體送鑑定事項（本院卷三第158、201至203頁 ），依民事訴訟法第268 條、第268 條之2、第276條規定意 旨，本院認無再送鑑定之必要。是原告主張「18時46分第三 次掃瞄結果出來後」，才進行手術，且錯誤只先進行右側開 顱手術，被告核有過失云云，亦不可採。
(六)據上，原告主張與孫琴聲死亡結果有因果關係之被告過失事 由，原告悉未能舉證被告核有過失，則其請求被告負損害賠 償責任，即無理由，不應准許。
五、綜上所述，原告依上揭所主張之侵權行為、債務不履行法律 關係，請求被告連帶給付孫家誠3,441,761元、周友芳408萬 元本息，均無理由，應予駁回。又原告受敗訴之判決，其假 執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻 擊防禦方法，經核與判決結果無影響，毋庸再一一審酌，附 此敘明。
七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 111 年 7 月 29 日 民事第四庭 法 官 劉家昆
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 7 月 29 日 書記官 黎隆勝