臺灣基隆地方法院小額民事判決
111年度基保險小字第2號
原 告 鍾啓龍
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 吳建權
秦仲豪
黃杉睿
馮瀚廣
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年6月23日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國89年11月13日為要保人及被保險人， 向被告投保安泰重大疾病終身壽險（保單號碼Z000000000-0 0，下稱系爭保險），並附加安泰定額型手術醫療終身保險 附約6單位（下稱系爭附約）。原告於110年1月19日在長庚 醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）進行 腰椎第三四五節減壓手術、固定融合手術，及尾椎第一節減 壓手術、固定融合手術（下稱系爭手術），係一次手術期間 接受4項主要手術，依系爭附約第10條第2項約定，被告應按 施行之手術項目分別給付原告保險金，原告向被告申請該手 術費用時，被告僅理賠腰椎之減壓及融合手術費用，為此依 兩造間保險契約請求被告給付尾椎減壓及融合手術之2筆7級 保險金等語。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）10萬 元。
二、被告抗辯大致如下：依原告提出之基隆長庚醫院110年2月24日診斷證明書（下稱系爭診斷證明書），原告係於110年1月19日進行腰椎第三、四、五節減壓手術及固定融合手術，尾椎第一節減壓手術及固定融合手術，並未載明於外科手術給付表，被告依外科手術給付表之約定，得比照程度相當之手術項目的手術等級決定給付金額，被告比照外科手術給付表「頸椎各種病變行前頸椎減壓及融合手術（多節）」給付2筆7級手術等級之手術醫療保險金13萬5,000元（計算式：7級手術等級1單位醫療保險金11,250×6單位×2＝135,000）及療養保險金6萬7,500元（計算式：33,750×2＝67,500）。又神經減壓、椎體融合及固定術等，均僅是同一手術中之步驟，並非不同手術，即使系爭手術為4項獨立手術，依基隆長庚醫院111年5月18日長庚院基字第1110450101號函（下稱系爭基隆長庚醫院回函）：「依病歷記載，鍾君於110年1月於本院接受手術治療，係大傷口之傳統融合固定手術，為同一手術位置完成減壓固定融合手術；減壓融合及固定可為個別之手術，若有需要施行則可同時進行。」為在同一次手術中，於同一手術位置接受2項以上手術，依系爭附約第10條第2項之約定，被告僅須給付1筆主要手術（7級手術）醫療保險金6萬7,500元、1筆次要手術（7級手術保險金之50%）醫療保險金3萬3,750元、2筆其餘手術醫療保險金（7級手術保險金之25%）3萬3,750元，及按手術醫療保險金50%計算之1筆主要手術療養保險金3萬3,750元、1筆次要手術療養保險金1萬6,875元、2筆其餘手術療養保險金16,875元，共計20萬2,500元予原告，被告給付金額並無違誤等語。並答辯聲明：原告之訴駁回。 三、經查，原告於89年11月13日向被告購買系爭保險，並附加系 爭附約，原告於110年1月19日在基隆長庚醫院接受系爭手術 ，被告依原告之申請，比照外科手術給付表「頸椎各種病變 行前頸椎減壓及融合手術（多節）」就腰椎第三、四、五節 減壓手術及融合手術給付1筆7級手術等級之手術醫療保險金 6萬7,500元（計算式：7級手術等級1單位醫療保險金11,250 ×6單位＝67,500）、療養保險金3萬3,750元，就尾椎第一節 減壓手術及融合手術給付1筆7級手術等級之手術醫療保險金 6萬7,500元（計算式：7級手術等級1單位醫療保險金11,250 ×6單位＝67,500）、療養保險金3萬3,750元，合計20萬2,500
元等事實，有系爭診斷證明書（本院卷第11頁)、人壽保險 要保書、系爭附約、外科手術給付表、保險給付通知書附卷 可憑，原告亦不爭執被告已理賠系爭手術之手術保險金13萬 5,000元、療養保險金6萬7,500元，足以認定為真實。 四、原告主張其於上開時間接受系爭手術，依系爭附約第10條第 2項規定，請求被告再給付2筆7級手術等級之保險金，為被 告所否認，並以前詞置辯，本院判斷如下：
㈠系爭附約第10條第2項約定：『被保險人在同一次手術中，於 同一手術位置接受二項（含）以上手術時，本公司將依下列 方式合併計算手術醫療保險金之總額：一、主要手術－即其 手術等級最高一項，按該手術之手術等級之「單位手術醫療 保險金」全額計算。二、次要手術－即其手術等級次高一項 ，按該手術之手術等級之「單位手術醫療保險金」的百分之 五十計算。三、其餘手術，則按各該手術之手術等級之「單 位手術醫療保險金」的百分之二十五計算…。四、如二項（ 含）以上手術之手術等及相同時，仍依前三款之順序認定， 惟主要手術及次要手術各以一項手術為限。』足認被告於被 保險人於同一手術位置接受2項以上手術治療時，依第10條 第2項約定，應區分主要手術、次要手術及其餘手術，而合 併計算手術醫療保險金之總額，且原告接受之手術如未載明 於外科手術給付表時，依系爭附約附表第3點約定，被告得 比照程度相當之手術項目的手術等級決定給付金額。 ㈡原告於110年1月19日在基隆長庚醫院接受系爭手術，經本院 函詢基隆長庚醫院，關於原告於110年1月19日施行的手術治 療，是否於同一次手術中、同一手術位置完成包含腰椎第3 、4、5節及尾椎第1節之減壓、固定及融合等項目，依系爭 基隆長庚醫院回函，可知原告所進行之系爭手術，顯屬於同 一手術位置進行4項手術，符合系爭附約第10條第2項之要件 ，因原告所接受之系爭手術未載明於外科手術給付表，兩造 不爭執比照外科手術給付表「頸椎各種病變行前頸椎減壓及 融合手術（多節）」給付7級手術等級之手術醫療保險金，1 單位手術醫療保險金為1萬1,250元，原告購買6單位，被告 應給付1筆主要手術醫療保險金6萬7,500元（計算式：11,25 0×6＝67,500）、1筆次要手術（7級手術保險金之50%）醫療 保險金3萬3,750元（計算式：67,500×50%＝33,750）及2筆其 餘手術醫療保險金（7級手術保險金之25%)3萬3,750元（計 算式：67,500×25%×2＝33,750），及依系爭附約第12條約定 ，給付手術醫療保險金50%之療養保險金67,500元（計算式 ：67,500×50%＋33,750×50%＋16,875×50%×2＝67,500），共計2 0萬2,500元予原告，被告以系爭手術屬第7級，給付2筆7級
手術保險金13萬,5000元及2筆手術醫療保險金67,500元予原 告，堪認被告已依系爭附約第10條第2項、第12條約定給付 手術醫療保險金、療養保險金。此外，原告復未提出任何證 據足以證明系爭手術乃係屬不同手術位置之手術，則原告主 張其於110年1月19日係接受4項手術，依系爭附約第10條第2 項約定，被告對於上開4項手術負有分別給付7級手術保險金 予原告之義務，須再給付10萬元之保險金云云，自不足採。五、綜上所述，原告依系爭附約第10條第2項、第12條約定，請 求被告應給付10萬元，為無理由，應予駁回。六、本件第一審裁判費為1,000元，此外別無其他費用支出，依 職權確定訴訟費用額，並應由原告負擔。
七、本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果 不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條之19 第1項、第436條之23、第436條第2項、第78條，判決如主文 。
中 華 民 國 111 年 7 月 7 日 基隆簡易庭法 官 陳湘琳
以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 111 年 7 月 7 日 書記官 陳柏宏
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