臺灣臺中地方法院民事判決
109年度醫字第8號
原 告 吳清柏
吳珮薇
吳庭萱
吳承澔
上四人共同
訴訟代理人 李淑女律師
複 代理人 何宛儒
林怡嫺
被 告 中國醫藥大學附設醫院
法定代理人 周德陽
被 告 王惠暢
吳汐淇
宗孟瑋
林冠妏
上五人共同
訴訟代理人 王一翰律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國111年5月11日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告吳清柏係病患李淑華之配偶，原告吳珮薇、吳庭萱、 吳承澔則係其等之子女。病患於民國106年12月間因右側 乳房有硬塊，前往被告中國醫藥大學附設醫院檢查，於10 7年1月份知悉為惡性腫瘤，遂尋求乳房外科被告王惠暢醫 師協助，被告王惠暢醫師告知病患所罹患者係難以治療之 三陰性乳癌，建議先使用自費化學藥物治療，看是否免予 切除而得以治癒，經病患同意，隨即於107年3月3日、107 年3月28日、107年4月24日、107年5月18日分別施打50㎎/v ial之Pembrolizumaab之藥物，其後於107年5月間，經被 告王惠暢醫師告知效果不佳、建議切除，病患當即同意切 除，惟被告王惠暢醫師卻遲遲未安排切除腫瘤，至107年9 月13日再告知病患癌細胞轉移肝臟，並自107年9月13日起 給予施打Bevacizumab癌思停藥物，其後各次均施打100㎎/
vial之劑量，然於108年3月4日病患再次急診入院，竟於 施打癌思停100㎎/vial後，同日再予施打300㎎/vial，致單 日施打總計量高達400㎎/vial，並表示病患水腫情況會慢 慢消退，為免耽誤下次療程要病患先出院，然病患之病況 並未好轉，出院後，水腫情況非但未消退，且病況每況愈 下，108年3月14日再次急診入院治療，水腫情況日益嚴重 ，體重自60幾公斤飆升至100多公斤，被告王惠暢醫師明 知病患之病況已不樂觀，卻向原告吳清柏表示病患須有家 屬支持，先安排至普通病房由家屬照顧並支持，惟原告吳 清柏見病患病情未有好轉，遂主動詢問值班醫師，值班醫 師始告知病患之肝、腎功能均不樂觀，是否轉至加護病房 ，遲至轉入加護病房，始經加護病房主治醫師告知病情嚴 重，並自108年3月20日起開始洗腎，惟被告中國醫藥大學 附設醫院之洗腎機卻經常故障，加護病房主治醫師即被告 吳汐淇明知病患之病況須24小時透析洗腎，卻指示轉為一 般洗腎，令病患之病況加劇，108年3月26日加護病房醫師 即被告宗孟瑋明知病患當日病況不佳，且洗腎人員亦表示 不適合洗腎，詎料，被告宗孟瑋醫師竟擅自調整病患之血 壓、心跳等數值而執意洗腎，108年4月5日因洗腎機頻頻 發出警告訊息，此時被告宗孟瑋醫師竟反問原告吳清柏「 現在不能洗了，怎麼辦？」，令原告吳清柏當場反問「你 是醫師，應該你告訴我怎麼辦？」，嗣被告林冠妏醫師明 知病患於108年4月5日未洗腎，竟疏於注意而作不當之措 施，致病患於108年4月8日去世，就此被告林冠妏醫師於1 08年4月7日醫院會議室坦承有交接未洗腎之事實，令原告 無法接受及原諒被告中國醫藥大學附設醫院及被告王惠暢 等醫師之疏失。
（二）本件病患李淑華於配合施用自費藥物效果不彰時，即同意 切除治療，以免癌細胞轉移，詎被告王惠暢醫師遲遲未安 排切除，導致107年9月癌細胞轉移至肝臟，且經病患配合 用藥後致肝、腎功能遭嚴重破壞時，被告均未告知病患或 其家屬真實之病況，故被告未及時告知原告病患病情嚴重 性而侵害病患之身體健康、自主權及人格權且情節重大， 而病患之身體健康、自主權及人格權受侵害與被告之醫療 疏失間顯有相當因果關係。又本件被告未真實告知原告有 關病患之真實病況，致原告無法有正確且完整之資訊，而 得以行使其接受或不接受治療之決定權，致病患想到日本 旅遊之最後心願無法達成，原告吳清柏身為配偶，至今仍 耿耿於懷，基此原告吳清柏爰依法請求200萬元之精神上 慰撫金及50萬元之殯葬費，而原告吳珮薇、吳庭萱、吳承
澔則各請求賠償100萬元之精神上慰撫金。綜上所述，被 告確有過失，且與病患之死亡有因果關係，故原告爰依侵 權行為及醫療契約之法律關係，起訴請求：被告應連帶給 付原告吳清柏新臺幣（下同）250萬元，應給付原告吳珮 薇、吳庭萱、吳承澔各100萬元，及均自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；並 願供擔保，請准予宣告假執行。
二、被告中國醫藥大學附設醫院及被告王惠暢、吳汐淇、宗孟瑋 、林冠妏等醫師均抗辯：
（一）就被告王惠暢醫師診療乳癌過程：
1、病患李淑華因右側乳房硬塊於107年1月22日掛診被告王惠 暢醫師乳房外科，此時腫瘤大小已有5公分。因臨床上高 度懷疑為右側乳癌合併腋下淋巴轉移，乃安排右乳腫瘤及 腋下淋巴腺粗針穿刺與全身檢查，病理報告證實為右側乳 癌併發腋下淋巴轉移，但尚無全身轉移現象，臨床分期為 第三期，而生物亞型為三陰性乳癌。被告王惠暢醫師於10 7年2月12日告知病人及家屬上開檢查結果，並告知三陰性 乳癌之風險預後皆較差，且依據歐美先進國家之臨床治療 指引，應優先執行術前新輔助性化學藥物治療，試圖將腫 瘤及腋下淋巴轉移病灶降至體積愈小愈好，而不是急於立 即乳房手術，病患及家屬均表示理解且願意接受術前化療 及免疫藥物治療。然因病患同時檢驗出B型肝炎帶原，怕 化療會誘發猛爆性肝炎，便囑咐須先服用B肝治療藥物後 才可開始化療，方於107年3月3日始進行術前化療加免疫 治療。
2、病患李淑華於107年3月3日至107年5月19日間完成4次之化 療後，經107年6月11日乳房超音波檢查發現，其腫瘤反而 小幅變大，被告王惠暢醫師當時便告知病患及家屬，若接 續化療仍不能奏效，可能就必須訴諸手術切除，病患及家 屬回應會在發生時積極考慮。嗣於107年6月12日、7月10 日接受2次化療後，腫瘤沒有繼續變大，但也沒有明顯變 小，被告王惠暢醫師再與病患及家屬討論繼續化療及手術 之選項，也提及手術之術式將會是全乳切除及腋下淋巴腺 清除手術，病患聞此表示自己乳房體積較為豐滿，若一側 全切會導致外觀巨變，能否有其他方式避免全切，因此被 告王惠暢醫師詢問病患及家屬是否願意接受動脈灌注式化 療，提高右乳腫瘤及腋下轉移淋巴腺之化療藥物濃度，病 患及家屬接受此建議，便在107年8月8日接受過渡性化療 後，於107年9月12日起至107年12月2日之期間，約2週接 受1次動脈灌注式化療，此時乳房腫瘤開始逐漸縮小，甚
至107年10月25日還發生腫瘤部分壞死及流出液體而讓其 腫瘤體積更顯縮小，也因此時之腫瘤逐漸萎縮符合改變治 療方式之初衷，病患便在期待保留乳房手術下繼續接受動 脈灌注治療。
3、但於107年12月初住院治療中，病患李淑華主訴偶而深呼 吸及翻身時，右上腹會抽痛一下即好，當時就預排病患於 下次住院時做腹部電腦斷層檢查，107年12月20日腹部電 腦斷層顯示肝已有雙側多處病灶，因病患同時有B肝帶原 ，此刻不敢斷然排除原發肝癌之可能，故執行肝腫瘤之粗 針穿刺，病理報告顯示仍為三陰乳癌細胞轉移，此時臨床 分期已轉變為第四期，被告王惠暢醫師便將新發現告知病 患及家屬，且在病患不在場之情形下，特別向家屬強調， 在病患已接受對三陰性乳癌治療強度極高之化療藥物治療 下，仍快速轉移，其預後非常不好，此時家屬提出願意切 除乳房及肝臟腫瘤，但被告王惠暢醫師當時指出手術不能 解決乳癌轉移之問題，仍得靠全身性化療藥物控制才行。 之後便陸續進行全身靜脈注射化學藥物，乳房腫瘤還在逐 漸縮小，病患之腹痛初期得到改善，只是於108年2月底腹 痛又再次出現，於108年3月4日之腹部電腦斷層中顯示其 肝臟轉移惡化及腹水出現，隨後病患便因癌轉移造成多處 器官逐漸衰竭而住入加護病房，不幸往生。 （二）病患李淑華於108年3月17日急診入院，並於108年3月20日 轉入加護病房後，就被告吳汐淇醫師、宗孟瑋醫師、林冠 妏醫師之診療過程：
1、病患於108年3月17日因水腫、呼吸喘、寡尿，由急診入院 ，並於108年3月20日轉入加護病房，因休克併寡尿，需血 液透析治療（即俗稱洗腎），於會診腎臟科醫師評估後， 接受24小時連續性血液透析治療（CRRT），至108年3月26 日病情仍未明顯改善，病患要求辦理出院，經被告王惠暢 醫師及被告吳汐淇醫師向病患及家屬說明目前病況仍屬危 急，仍須使用升壓劑、血液透析、高濃度氧氣、抗生素等 治療後，病患仍堅持辦理病危自動出院，病患於108年3月 26日出院後，當日便又因呼吸困難併低血氧及低血壓再次 急診入院，旋轉入加護病房，因休克併寡尿接受24小時連 續性血液透析，同時病患亦併有肝臟衰竭及持續休克情形 。
2、因病患屬癌症末期病患，預後不佳，在加護病房住院期間 病患及原告吳清柏提出希望可以轉普通病房照護，以增加 陪伴之時間，惟因被告中國醫藥大學附設醫院所有之24小 時連續性血液透析機設備僅配置於加護病房，若須依家屬
期望轉一般病房，只能改採持續性低效率血液透析術（SL ED或SLED-f）。由於上開二種血液透析治療，均為現行醫 療常規中常見於重症病患之腎臟替代療法，考量病患之病 況於108年4月2日升壓劑已可降低至低劑量使用（0.03mcg /kg/min），因此被告吳汐淇醫師於聯繫腎臟科醫師審慎 評估後，轉換成SLED，並告知家屬先觀察病患之臨床症狀 變化，必要時可能再轉回24小時連續性血液透析，其後病 患亦於108年4月3、4日順利完成SLED血液透析治療。 3、被告中國醫藥大學附設醫院加護病房之血液透析治療，係 由照護醫師與腎臟科醫師評估溝通後，再採用適合之洗腎 方式。CRRT及SLED都是被告中國醫藥大學附設醫院加護病 房採用之洗腎方式，兩者在治療位階上是相同的，並無孰 優孰劣之分。由於每次進行血液透析時會損失部分血液造 成血壓降低，若病人血壓太低則易導致併發症或生命危險 ，因此在進行血液透析前，會先檢查病人生命跡象，必要 時會配合升壓劑使用，以避免病人於血液透析過程中血壓 過低，並非原告所稱擅自調整病人血壓心跳。
4、108年4月6日原預定於上午開始血液透析，然因病患於108 年4月5日已出現多次血壓不穩定之情況，故於108年4月6 日有輸血及調整升壓劑，被告宗孟瑋醫師指示應先觀察輸 血後情形並維持血壓，確定病患生命跡象穩定後再開始血 液透析，至當日16時37分開始血液透析，不到半小時後便 血壓降低，被告宗孟瑋醫師向家屬表示病患情況不適合目 前之洗腎方式，與家屬討論是否考慮放棄洗腎或更換洗腎 方式，家屬情緒激動指責被告宗孟瑋醫師為何要在病患不 適合洗腎時還堅持洗腎，最後家屬同意暫停洗腎，並在醫 師解釋洗腎重要性後，同意於當日19時35分再轉回24小時 連續性血液透析，然而家屬仍對於醫師沒有及早決定轉回 24小時連續性血液透析，而是在病患血液不穩時先接受持 續性低效率血液透析，直到血壓更不穩時才又改回24小時 連續性血液透析有意見。
（三）綜觀病患於108年3月17日急診入院後之病況，主因乃癌細 胞肝轉移後影響腎臟排水功能而導致病人水腫，癌思停藥 物並無導致水腫之副作用，且病患本身生命跡象不穩定故 須先升壓才能洗腎，並非延誤病情或錯誤判斷，最後病患 仍因器官衰竭而過世。被告中國醫藥大學附設醫院及醫師 無法逆轉癌細胞轉移所衍生病程，本件醫療過失並無違反 醫療常規。又在現今可用之藥物未能逆轉三陰性乳癌之兇 惡本質，癌細胞肝轉移後連帶影響腎臟排水功能亦非被告 中國醫藥大學附設醫院及醫師所能控制，被告中國醫藥大
學附設醫院及被告王惠暢等醫師已盡最大努力，本件醫療 過程並無違反醫療常規，亦無任何過失。並聲明：原告之 訴駁回。
三、本院所為之判斷：
（一）對於本件病患李淑華於107年2月12日前往被告中國醫藥大 學附設醫院乳房外科被告王惠暢醫師門診就診，經一系列 檢查結果為罹患臨床第三期之三陰性乳癌，因病患為B型 肝炎帶原病人，接受化學治療，可能會導致B型肝炎發作 ，乃自107年2月13日起，先於消化科門診安排血液檢查以 追蹤肝臟功能，並經醫師開立B型肝炎抗病毒藥物服用； 於107年3月3日起至107年5月19日之期間，開始接受4次化 學治療（於此期間，肝功能指數均在可施打化學治療之範 圍）；因107年6月11日乳房超音波檢查結果顯示腫瘤增大 ，病患於107年6月12日、107年7月1日、107年8月8日接受 另一種化學治療（於此期間，肝功能指數均在正常範圍） ；107年8月15日腹部超音波檢查結果並無發現肝臟腫瘤， 自107年9月13日起至107年12月2日之期間，進行化學治療 （至107年11月11日止，肝功能指數均在正常範圍）；107 年12月初病患主訴上腹部疼痛，107年12月19日肝功能指 數異常，且當日超音波檢查結果發現疑似肝臟腫瘤，107 年12月20日腹部電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟雙葉皆有 病灶，107年12月24日肝臟穿刺切片檢查結果證實為乳癌 轉移至肝臟，乳癌進展為第四期，病患自108年1月起接受 化學治療（於此期間，肝功能指數有改善）；108年3月起 病患肝臟腫瘤轉移惡化，伴隨惡性腹水，108年3月4日轉 入普通病房入院（當時體重為55公斤，肝功能指數異常） ，於108年3月7日出院；其後於108年3月14日因呼吸急促 、水腫、腎功能衰竭急診入院（當時體重為60公斤），10 8年3月20日轉入加護病房，由加護病房被告吳汐淇醫師及 訴外人王醫師共同治療，經會診腎臟科醫師後，開始安排 病患接受血液透析（俗稱洗腎）治療，108年3月20日至10 8年3月26日採行24小時連續性血液透析（CRRT）方式洗腎 ，於108年3月26日12時13分病患要求出院後辦理出院；10 8年3月26日16時5分病患又因呼吸急促急診入院治療（當 時體重為65公斤），108年3月27日至108年4月2日改採持 續性低效率血液透析（SLED）方式洗腎，108年4月6日病 患血壓不穩定，使用靜脈滴注升壓劑正腎上腺素注射劑， 被告宗孟瑋值班醫師安排會診腎臟科醫師，之後洗腎方式 改採連續性血液透析（CRRT），108年4月8日因病患血壓 仍不穩定，被告林冠妏值班醫師調整升壓藥物並加上腎上
腺素注射劑，惟仍無法維持病患血壓，病患於當日因多重 器官衰竭死亡等情，為兩造所不爭執，並經本院調閱病患 就診期間之相關病歷資料及醫療影像光碟確認屬實，故就 本件病患前開診療經過情形，應堪認定。
（二）原告主張被告王惠暢醫師在病患李淑華及其家屬於107年6 月11日同意施行乳房全切除手術後，卻未即時安排切除手 術已有遲延醫療之過失；又因被告王惠暢醫師遲延乳房全 切手術，導致病患乳癌轉移至肝臟，且於108年3月4日為 病患施打大量之癌思停藥物，誘使病患病情加重、體重因 水腫增加及產生嚴重急性腎衰竭之狀況，亦有醫療疏失； 而病患自108年3月20日起均採行24小時連續性血液透析方 式洗腎，於108年4月3日至108年4月6日期間改採持續性低 效率血液透析方式洗腎，導致病患病情加劇，即有醫療疏 失；再者，病患除罹患三陰性乳癌外，同時檢驗出B型肝 炎帶原，被告王惠暢醫師於107年8月15日實施超音波檢查 後，未進一步實施電腦斷層檢查以確認病情，遲至107年1 2月20日（即逾4個月）始實施腹部電腦斷層檢查，導致病 患肝臟雙側已有多處病灶，亦有違反醫療常規及醫療疏失 等情，被告則否認屬實，並以前置辯。經查：
1、按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構 及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失 為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。是病患 依侵權行為或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫 療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失 造成病患受有損害。而侵權行為法規範目的，在於合理分 配損害，因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言， 所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常 所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上 必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。是醫事 人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當 方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。又醫療行為係 屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病 或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之 有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病 況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之 同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫 療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即 法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而 係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善 盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而
病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即 難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700 號裁判意旨參照）。是原告主張被告有前開遲延醫療及違 反醫療常規之疏失，致病患及其家屬受有損害等情，即應 由原告就此部分有利於己之事實，負舉證之責，合先敘明 。
2、就原告主張被告王惠暢醫師在病患李淑華及其家屬於107 年6月11日同意施行乳房全切手術後，卻未安排切除手術 而有延遲醫療之疏失部分：
⑴對此，被告王惠暢醫師係稱：因第三期三陰性乳癌病患之 存活率取決於腫瘤對於化學藥物治療之反應，而非局部之 切除乳房腫瘤便能根治，病患及家屬係在門診就診時，經 其詳細說明後才簽同意書開始術前化學藥物治療；在整個 治療過程中，曾經3次提及手術切除腫瘤議題，第1次係於 107年6月11日病患第5次住院時，當時原發腫瘤未因化學 治療而縮小，故提及若第2階段化療效果仍不佳，即須考 慮手術切除乳房，病患當時表示同意；第二次係於107年7 月10日病患第7次住院時，因接續2次化療後，評估腫瘤反 應仍然不佳，其表示乳房切除手術後仍須化療，且評估因 腫瘤過大，不建議乳房重建，病患基此即改變立即手術之 想法，選擇以同時動靜脈化療之替代方案，也就在動靜脈 化學藥物治療下，乳房腫瘤開始壞死縮小，病患便在持續 化療下等待乳房腫瘤逐漸變小；第3次係於107年12月26日 依據肝臟粗針穿刺病理報告，確認為三陰性乳癌轉移至肝 臟而非原發性肝癌時，討論手術治療，病患提出同時切除 乳房腫瘤及肝臟轉移病灶手術之意願，然其評估手術切除 無法解決乳癌轉移之問題，仍須依賴有全身治療效果之化 療等語。
⑵本件經檢送病患李淑華之相關病歷資料囑託衛生福利部醫 事審議委員會鑑定結果，認為：①107年2月當時病患經診 斷為臨床第三期之三陰性乳癌，乳房腫瘤5公分併腋下淋 巴結轉移，依美國國家癌症資訊網（NCCN）指引，可以考 慮於手術前先進行化學治療，病患於107年3月3日至107年 5月19日期間，接受4次化學治療，107年6月11日乳房超音 波檢查結果顯示腫瘤增大，故於107年6月12日起接受其他 化學治療；②依病患之病歷紀錄，並無記載病患及家屬同 意乳房全切除手術，但107年6月11日病歷之住院診療說明 書有記載住院目的為化學及藥物治療，且有病患之簽名； ③綜觀病患發病至死亡過程，一直持續接受化學治療、標 靶治療及免疫療法之情況下，病情仍持續進展，可知全身
系統性治療尚不能完全控制病人病情，即使施行局部手術 （指乳房全切除）亦不會改變最後不良之預後，故被告王 惠暢醫師並無延遲醫療之疏失，此有衛生福利部111年3月 1日衛部醫字第1111661303號書函檢送之醫事審議委員會 第0000000號鑑定書（見本院卷六第39至40頁）在卷為憑 。
⑶依此可知，被告王惠暢醫師辯稱係因病患已有遠端肝臟轉 移之情形，臨床研究顯示切除乳房腫瘤並不會改變癌症預 後，以致未建議進行乳房切除手術等語，即屬有據，故本 件被告王惠暢醫師本於其醫療專業，依病患之病情發展， 未予安排切除乳房腫瘤及肝臟轉移病灶之手術，尚難認有 何原告所指遲延醫療之疏失可言。
3、就原告主張病患李淑華乳癌轉移至肝臟與被告王惠暢醫師 延遲全切手術有因果關係部分：
⑴對此，被告王惠暢醫師係稱：該院肝膽腸胃內科曾於107年 8月對病患執行肝臟超音波檢查，並無發現肝內腫瘤，且 病患每次住院接受化療時，皆有接受抽血檢驗肝功能，10 7年7月10日、107年8月8日、107年9月6日、107年10月1日 、107年10月25日、107年11月11日之肝功能檢查報告值皆 為正常，原告質疑其於107年9月13日已告知有肝臟轉移， 完全是時間錯置，事實上病患是於107年12月19日檢查中 才首次出現肝功能指數過高（約為正常值之7至8倍），10 7年12月20日旋即安排腹部電腦斷層掃描，進而發現肝臟 已有多顆腫瘤，原告質疑病患於107年9月已有肝功能異常 云云，均為時間錯置等語。
⑵本件經衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，係認為：①被 告中國醫藥大學附設醫院消化內科因追蹤B型肝炎而安排1 07年8月15日腹部超音波檢查，當時並無發現肝臟腫瘤， 嗣於107年12月初，病患主訴上腹部疼痛，107年12月19日 安排腹部超音波檢查，結果發現疑似肝臟腫瘤，107年12 月20日腹部電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟雙葉皆有病灶 ，107年12月24日肝臟穿刺切片檢查結果證實為乳癌轉移 至肝臟；②至於，乳癌究係何時轉移至肝臟，病患於107年 2月已是臨床三期之三陰性乳癌，肝臟當時是否早已有顯 微性細胞轉移，依現今醫學科技，並無法偵測，由病患10 7年8月15日之超音波檢查結果並未發現腫瘤，107年12月2 0日發現肝臟多處轉移，代表影像學上能被偵測發現肝臟 明顯轉移時間，應介於107年8至12月間；③惟前開期間， 病患全身性治療並未停止，亦即此乳癌惡性度相當高，即 使在積極治療下，仍然發生遠端轉移，故依此病情進展推
斷，被告王惠暢醫師未對病患施行乳房全切手術，與病患 肝臟轉移及最終導致死亡間，並無因果關係；此有衛生福 利部111年3月1日衛部醫字第1111661303號書函檢送之醫 事審議委員會第0000000號鑑定書（見本院卷六第40頁） 在卷為憑。
⑶依此可知，被告王惠暢醫師未對病患安排切除乳房腫瘤手 術，與乳癌腫瘤轉移肝臟及最終導致死亡結果間，並無從 認定有何因果關係可言，故原告指病患發生乳癌轉移至肝 臟之結果，與被告王惠暢醫師遲延安排乳房切除手術間有 因果關係云云，即屬無據。
4、就原告主張以病患李淑華當時之身體狀況，被告王惠暢醫 師於108年3月4日單日即施打400㎎/vial劑量之癌思停藥物 ，可能導致其病情加重、體重因水腫增加及嚴重腎衰竭等 狀況部分：
⑴對此，被告王惠暢醫師係稱：病患於108年3月5日接受第二 次腹部電腦斷層檢查，顯示在原用化療藥物治療下，肝臟 轉移病灶有惡化、持續變多之現象，若再持續惡化將導致 肝功能衰竭而危及生命，其告知病患及家屬必須更換化療 藥物及增加癌思停之治療劑量，病患及家屬在知情同意下 才簽治療同意書；而病患臨終前全身水腫，係因乳癌末期 腎功能逐漸衰竭，身體無法排尿所致，與癌思停藥物無關 ；病患於108年3月6日接受施打400㎎/vial癌思停藥物，於 108年3月14日到院急診時體重為60公斤，108年3月15日體 重為61公斤，108年3月16日體重為65公斤，108年3月17日 體重為67公斤，108年3月18日體重為68.75公斤，因利尿 劑無法增加排尿量，臨床懷疑為肝腎症候群，乃轉至加護 病房進一步治療；至於，患者家屬指稱患者體重快速增至 100多公斤，必非客觀正確數字等語。
⑵本件經衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，認為：①依癌 思停Avastin仿單，癌思停藥物用於轉移性乳癌之劑量為 每2週1次，每次10㎎/㎏，或每3週1次，每次15㎎/㎏，其使用 禁忌症為對該產品之任何成分、中國倉鼠卵巢細胞製劑或 其他基因重組之人類或人化之抗體過敏之病人禁止使用； ②病患於108年3月4日入院，依其入院病歷紀錄及血液檢查 結果，除肝功能指數異常外，並無對癌思停成分或中國倉 鼠卵巢細胞製劑或其他基因重組之人類或人化之抗體過敏 之病史，尚無不能施打癌思停之病況及禁忌症，依臨床經 驗及藥品原廠建議，每3週1次施打癌思停之劑量為15㎎/㎏ ，依病患之入院病歷紀錄，其當時體重為55公斤，可施打 之最高劑量為825㎎，故施打400㎎癌思停之處分，為合理之
劑量；③末期乳癌之化學治療、標靶治療、免疫治療之施 行，係由醫師依其專業判斷及乳癌在臨床上治療之共識， 何時施予何種藥物，仰賴醫師之專業判斷及病人與家屬接 受程度，依病歷紀錄並未呈現為何之前未予施打癌思停； ④癌思停常見之副作用為胃腸穿孔與瘻管、出血、肺出血/ 咳血、高血壓、可逆性後腦病變症候群、動脈血栓栓塞、 充血性心臟衰竭、嗜中性白血球減少症、傷口癒合、蛋白 尿、過敏反應、輸注反應、卵巢衰竭等，病患於108年3月 4日住院，經施打癌思停等藥物後，於108年3月7日出院， 依其病歷記載及護理紀錄，出院當時並無嚴重不適或嚴重 水腫之症狀，故前開處置並未使病患之病情更加嚴重；⑤ 肝功能異常，並非施打癌思停之禁忌症，急性腎衰竭亦非 施打癌思停之副作用，後續病患之體重因水腫增加之狀況 與前開處置間並無因果關係（水腫及急性腎衰竭並非癌思 停常見之副作用），因此，病患後續發生嚴重急性腎衰竭 之狀況，與前開處置間，並無因果關係；此有衛生福利部 111年3月1日衛部醫字第1111661303號書函檢送之醫事審 議委員會第0000000號鑑定書（見本院卷六第40至41頁） 在卷為憑。
⑶依此可知，被告王惠暢醫師面對病患之病程發展，依其專 業判斷，經告知病患及家屬後，更換化療藥物及增加癌思 停之治療劑量，其處置並無不當，且該處置與後續病患體 重因水腫增加及發生嚴重急性腎衰竭之狀況間並無因果關 係存在。故原告指被告王惠暢醫師前開處置不當導致病患 之病情加重、體重因水腫增加及發生嚴重腎衰竭之狀況云 云，即屬無據。
5、就原告主張病患李淑華自108年3月20日起均採24小時連續 性血液透析方式（CRRT）洗腎，於108年4月3至6日期間改 採持續性低效率血液透析方式（SLED）洗腎，對其當時之 身體狀況有所影響，可能導致病情加劇部分：
⑴對此，被告吳汐淇、宗孟瑋、林冠妏等醫師係稱：一般洗 腎是另外一種洗腎方式，和本件病患使用24小時連續性血 液透析治療及持續性低效率血液透析術不一樣；且病患於 108年3月26日出院後，當日便又因呼吸困難併低血氧及低 血壓再次急診入院，旋轉入加護病房，因休克併寡尿接受 24小時連續性血液透析，並無原告質疑之一般洗腎；CRRT 或SLED洗腎方式之決定，係考量病人狀況，並與腎臟科醫 師審慎討論後實施，並無違反醫療常規等語。
⑵本件經衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，認為：CRRT 及SLED皆為重症腎衰竭病人之腎臟替代療法，依病患之病
歷紀錄，其洗腎方式皆為主治醫師與腎臟專科醫院討論後 進行，因此，108年4月3日至108年4月6日改採SLED方式洗 腎，乃依當時病患之病況調整洗腎方式，並無影響乳癌之 病情；此類腎臟替代療法，僅能提供部分支持，後續病患 病情加劇，難謂與當時洗腎方式改變有因果關係；此有衛 生福利部111年3月1日衛部醫字第1111661303號書函檢送 之醫事審議委員會第0000000號鑑定書（見本院卷六第41 至42頁）在卷為憑。
⑶依此可知，被告吳汐淇等加護病房醫師依病患當時之病況 調整洗腎方式，並不至於影響病患之病情加劇，且病患後 續病情加劇，與當時洗腎方式之改變間亦無因果關係。故 原告指被告吳汐淇等加護病房醫師將病患之洗腎方式，由 24小時連續性血液透析方式（即CRRT），改為持續性低效 率血液透析方式（即SLED），對病患之身體狀況有所影響 ，導致其病情加劇云云，即屬無據。
6、原告主張病患李淑華除罹患三陰性乳癌外，同時檢驗出B 型肝炎帶原，以其病況，於107年8月15日實施超音波檢查 後，被告王惠暢醫師卻未進一步實施電腦斷層掃描以確認 病情，有違反醫療常規部分：
⑴對此，被告王惠暢醫師係稱：病患同時患有B型肝炎帶原， 而化療極有可能誘發猛爆性肝炎，在開始化療前，便已讓 病患至肝膽內科就診開始B肝藥物治療，病患之肝臟追蹤 檢查便在肝膽內科進行，107年8月15日之肝臟超音波係由 余承儒醫師申請，當時並無肝內腫瘤現象等語。 ⑵本件經衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，係認為：①本 案病患因B型肝炎帶原且接受化學治療，因而於107年2月 起在中國醫藥大學附設醫院消化內科追蹤肝臟情況，107 年8月15日為病患所進行之超音波檢查結果，並未發現肝 臟腫瘤；②107年8月15日醫師因病患為B型肝炎帶原病人實 施腹部超音波檢查後，因為超音波檢查結果並無發現明顯 異常，因此不需要進行進一步電腦斷層掃描檢查；③依B型 肝炎追蹤建議，無肝硬化者應為6～12個月安排1次血液檢 查肝功能及腹部超音波檢查，至於第三期乳癌病人在接受 前導化學治療前，依美國國家癌症資訊網指引，若無臨床 症狀，則腹部超音波檢查或腹部電腦斷層掃描檢查，皆非 必要之追蹤項目，醫師未進行電腦斷層掃描檢查並無違反 醫療常規；此有衛生福利部111年3月1日衛部醫字第11116 61303號書函檢送之醫事審議委員會第0000000號鑑定書（ 見本院卷六第42頁）在卷為憑。
⑶依此可知，病患於107年8月15日之肝臟超音波檢查係由被
告中國醫藥大學附設醫院肝膽內科醫師所做，並非被告王 惠暢醫師所為，且當時超音波之檢查結果並未發現肝臟腫 瘤，被告王惠暢醫師在病患無臨床症狀之情況下，未予安 排腹部超音波檢查或腹部電腦斷層掃瞄檢查之後續追蹤項 目，並無違反醫療常規可言。故原告稱被告王惠暢醫師未 及時安排後續之電腦斷層掃瞄檢查而有違反醫療常規云云 ，即屬無據。
7、原告主張病患李淑華有B型肝炎帶原病史並有肝功能異常 之病況，被告王惠暢醫師遲至107年12月20日始實施腹部 電腦斷層檢查，斯時病患李淑華肝臟雙側已有多處病灶， 被告王惠暢醫師有醫療疏失部分：
⑴對此，被告王惠暢醫師係稱：事實上病患是於107年12月19 日檢查中才首次出現肝功能指數過高（約為正常值之7至8 倍），107年12月20日旋即安排腹部電腦斷層掃描，進而 發現肝臟已有多顆腫瘤，原告質疑病患於107年9月已有肝 功能異常云云，均為時間錯置；又於107年12月20日腹部 電腦斷層掃描雖發現肝臟有多顆腫瘤，但仍無法確定係原 發性腫瘤或乳癌轉移，於107年12月24日實施超音波定位 下肝臟穿刺檢查，直到107年12月28日病理報告才確診為 乳癌轉移等語。