臺灣臺北地方法院小額民事判決
110年度北保險小字第15號
原 告 陳英修
被 告 國泰人壽保險股份有限公 司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 車彥瑩
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國一百一十一年六
月二日言詞辯論終結，判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）六萬元。二、陳述略稱：
㈠原告於民國八十七年七月十日以自己為要保人兼被保險人， 向被告國泰人壽保險股份有限公司投保「國泰美滿人生202 終身壽險」，保單號碼0000000000號（下稱系爭保單），並 附加溫心住院日額保險附約－日額一千元（下稱溫心住院附 約）、防癌終身健康保險附約－個人型二單位（下稱防癌終 身附約）。嗣原告於一百零八年十一月五日於醫療財團法人 辜公亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信醫院）接受人工 血管手術，其後向被告申請理賠。詎被告認該手術並非手術 故拒絕理賠，爰依防癌終身附約第二十條提起本件訴訟，請 求被告給付癌症外科手術醫療保險金六萬元。
㈡系爭保單是八十七年簽的，被告稱係同次手術引用行政院金 融監督管理委員會（下稱金管會）保險局九十五年的函，然 該時間應與原告保單無關，且該函僅表示可考量視為同一次 ，並未表示一定要視為同一次，被告所提相關判決主張視為 同次手術，然另有臺灣高等法院九十七年度保險上易字第十 八號民事判決認為不能視為同一次，健保局也是前後都有給 付手術的費用，不應該算同一次，至於臺灣臺中地方法院（ 下稱臺中地院）一○二年度保險簡上字第二號民事判決則取 消引用。被告引用的案子跟本件案子以癌症為直接原因並不 同，並不能適用，原告認為手術就是二次，沒有二次變成一 次的事情。
三、證據：提出和信醫院乙種診斷證明書正本一件、和信醫院醫 療費用收據正本一件、系爭保單影本一件、臺灣高等法院九 十七年度保險上易字第十八號民事判決摘要及臺中地院一○
二年度保險簡上字第二號民事判決摘要各一件、被告公司變 更登記表一件及被告法定代理人戶籍謄本一件為證。乙、被告方面：
一、聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，被告願供中央政府 建設公債為擔保，請准宣告免為假執行。
二、陳述略稱：
㈠緣原告前於一百零四年間罹患乳癌後，於一百零四年九月二 十九日至和信醫院接受「人工血管置入手術」，並向被告申 請理賠。被告公司審核後，旋依防癌終身附約第二十條給付 癌症外科手術醫療保險金六萬元。原告嗣於一百零八年十一 月五日接受「人工血管移除手術」，並以此為由再向被告請 求給付癌症外科手術醫療保險金六萬元。被告公司審視後認 上開申請項目不符契約條款約定，向原告委婉解釋不給付之 原因，惟未獲原告接受。原告不服被告公司之認定結果，遂 向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議， 經評議中心判斷後，認定人工血管裝置手術應將置入及移除 手術包含為一體，而無分別請領保險金之必要，並判斷原告 請求被告給付癌症外科手術醫療保險金六萬元為無理由，惟 原告仍不服評議中心之前開判斷，故向法院提起本件訴訟。 ㈡原告先前接受「人工血管植入手術」時，被告公司已依防癌 終身附約第二十條給付「癌症外科手術醫療保險金」六萬元 ，原告無由再就屬於同一整體之「人工血管移除手術」重複 請求給付：
⑴原告就本件爭議向評議中心申請評議時，評議中心依據專 業醫療顧問之說明，已認定人工血管之移除實際上不能達 到治療癌症之目的，僅屬化療後之處置行為。
⑵又依金管會九十五年十二月一日保局二字第09502525070號 函曾以「人工血管置入及取出手術，是否屬於癌症手術醫 療保險金之保險範圍」為題研議討論，邀集專科醫師（原 告就醫之和信醫院亦有醫師參與會議）並做成決議提供保 險公司考量。
⑶再按「蓋人工血管裝置手術本來就有前階段之置入及後階 段之移除，是以人工血管之植入、移除應視為一個整體之 人工血管裝置手術，不能分別以觀，不能認屬於二次治療 癌症之手術。」，本院一○二年度北保險小字第九號民事 判決、本院一○○年度保險簡上字第十三號民事判決、本院 一○五年度北保險小字第八號民事判決均採相同認定。 ⑷依上可知，人工血管裝置手術與切除癌細胞等直接以癌症 治療為直接目的之手術有所差別。縱然從寬認定人工血管 裝置手術屬於「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，
經醫師或醫院診斷必須接受之外科手術」，其置入、移除 應視為一個整體之人工血管放置手術，不能分別認為屬於 二次治療癌症之手術，亦無由要求保險公司重複給付保險 金。
⑸依上開說明，原告前於一百零四年間確診罹患乳癌後，於 一百零四年九月二十九日接受「人工血管置入手術」，被 告於斯時已給付「癌症外科手術醫療保險金」六萬元，原 告本次就應視為同一整體之移除手術部分，向被告請求給 付保險金，實屬重複而無理由。
㈢主管機關金管會召集醫學專家作成之會議決議，係為就「人 工血管植入手術」及「人工血管移除手術」之理賠爭議問題 提出指引，以供保險公司參考辦理，與保險契約締結之時間 無關，更何況原告現主張之保險事故（即「人工血管植入手 術」後之「人工血管移除手術」）係於一百零八年間發生， 則被告公司依循上述指引，將系爭手術視為同一次療程給付 一次保險金（註：業於一百零四年給付），並無違誤。原告 稱其保險係於八十七年間投保，金管會函文係於九十五年間 作出會議記錄，與其合約無關云云，容有誤會。另關於原告 所稱臺灣高等法院九十七年度保險上易字第十八號民事判決 、臺中地院一○二年度保險簡上字第二號民事判決，因為近 期臺中地院一○二年中保險小字第一號民事判決及臺灣臺南 地方法院（下稱臺南地院）一○九年度南保險小字第二號民 事判決的實務見解都認為人工血管的植入跟移出應該視為一 個整體的療程，所以移除手術不應另行請求保險金。三、證據：提出評議中心評議書影本一件、溫心住院附約影本一 件、防癌終身附約影本一件、一百零四年九月二十九日和信 醫院診斷證明書影本一件、一百零八年十一月五日診斷證明 書影本一件、和信醫院醫療費用收據影本一件、金管會保險 局函影本一件、本院一○二年度北保險小字第九號民事判決 一件、本院一○○年度保險簡上字第十三號民事判決一件、本 院一○五年度北保險小字第八號民事判決一件、臺中地院一○ 二年中保險小字第一號民事判決一件及臺南地院一○九年度 南保險小字第二號民事判決一件為證。
丙、本院依職權向評議中心調閱一○九年評字第四五七號全卷， 並調閱臺灣高等法院九十七年度保險上易字第十八號民事判 決、臺中地院一○二年度保險簡上字第二號民事判決。 理 由
一、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴 ，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴 訟法第二百五十五條第一項第三款定有明文；此項規定於小
額訴訟程序準用之（民事訴訟法第四百三十六條之二十三、 第四百三十六條第二項參照）。經查，本件原告聲明原請求 金額為十萬元，嗣於一百一十一年三月三十一日言詞辯論程 序中減縮請求金額為六萬元，參酌前揭規定，程序並無不合 ，應予准許。
二、原告主張意旨略以：原告前向被告投保系爭保單，並附溫心 住院附約、防癌終身附約，嗣於一百零八年十一月五日於和 信醫院接受人工血管手術，其後向被告申請理賠，詎被告認 該手術並非手術故拒絕理賠，爰依防癌終身附約第二十條提 起本件訴訟等語。被告答辯意旨則以：原告前於一百零四年 間罹患乳癌後，於一百零四年九月二十九日至和信醫院接受 「人工血管置入手術」，並向被告申請理賠，經被告審核後 依防癌終身附約第二十條給付癌症外科手術醫療保險金六萬 元，原告嗣於一百零八年十一月五日接受「人工血管移除手 術」，並以此為由再向被告請求給付癌症外科手術醫療保險 金六萬元，原告就應視為同一整體之移除手術部分，向被告 請求給付保險金，實屬重複而無理由等語置辯。三、兩造對於下列事項並無爭執：㈠原告於八十七年七月十日以 自己為要保人兼被保險人，向被告投保系爭保單，並附加溫 心住院附約、防癌終身附約；㈡原告前於一百零四年間確診 罹患乳癌，並於一百零四年九月二十九日接受「人工血管置 入手術」，被告已依防癌終身附約第二十條給付癌症外科手 術醫療保險金六萬元；㈢原告曾因本件手術認定之爭議向評 議中心申請評議，評議中心以人工血管置入手術應將置入及 移除手術包含為一體，就不繼續進行化學治療而進行之移除 人工血管手術，應無依系爭附約重複請求保險金之餘地而為 不利本件原告之認定。兩造爭執重點在於：人工血管移除手 術是否為防癌終身附約條款第二十條所約定之「癌症外科手 術」之範圍？人工血管放置術是否可區分植入手術、移除手 術而分別請領二次手術醫療保險金？原告於一百零八年十一 月五日接受之「人工血管移除手術」請求被告給付癌症外科 手術醫療保險金六萬元是否有理由？爰說明如后。四、按防癌終身附約第二十條約定：「被保險人於本附約保險責 任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症 為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接 受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外 科手術醫療保險金。」。經查：㈠原告於一百零四年間罹患 乳癌後，於一百零四年九月二十九日至和信醫院接受「人工 血管置入手術」，並於一百零八年十一月五日接受「人工血 管移除手術」，人工血管置入手術係為輔助癌症化學治療之
必要手術，而人工血管之移除，係因人工血管放置過久恐會 產生血栓，本院參酌原告所提一百零八年十一月五日診斷證 明書及醫療費用收據之記載，移除手術是在門診處理，並未 住院，即在門診直接取出血管後縫合傷口（參本院卷第十三 頁、第十五頁）；㈡人工血管置入人體之後本身並不會憑空 消失，端視化學治療之長短來決定嗣後移除之時間，如若某 患者僅需一次化學治療，則置入人工血管後當次即得移除， 自不可能認定為二次手術，人工血管手術本就有前階段的置 入及後階段的移除，置入與移除只是同一手術的首尾程序， 除有特殊情況提前移除外，應視為一個整體之人工血管裝置 手術，不能因此認為屬於二次治療癌症之手術；㈢原告雖提 出臺灣高等法院九十七年度保險上易字第十八號民事判決認 為亦有實務見解認定前階段的置入及後階段的移除不能視為 同一次云云，然觀諸該判決之案例事實，該案患者係嚴重肝 細胞癌合併右側肝門靜脈栓塞之患者，經醫師診視及相關檢 查後，建議以肝動脈灌注化學治療，故於九十五年九月七日 施行安置人工血管手術，以利化學治療之進行，惟因病患之 肝癌持續惡化導致化學治療無效，故經醫師研判，於九十五 年十一月七日施行移除人工血管手術，以減少併發症之風險 （參本院卷第二四三頁），顯然該案患者最初置入人工血管 欲長期施行化療，本非預期於短期內移除，卻因病況惡化致 化療無效，故另基於減少併發症之風險之醫療考量而提前施 行移除人工血管手術，此與本件原告於一百零四年九月二十 九日接受「人工血管置入手術」，長期施行化療後於一百零 八年十一月五日接受「人工血管移除手術」，並非提前施行 移除人工血管手術，具有顯著差異，原告於本件援引前揭臺 灣高等法院判決見解並非有據；㈣另參照金管會保險局九十 五年十二月一日保局二字第09502525070號函所附人身保險 商品審查委員會於九十五年九月八日第八六二次會議中，邀 集和信醫院醫師、臺北榮總心臟血管外科醫師、臺大醫院外 科部醫師，共同決議關於「因治療癌症而施予人工血管置入 術及治療完成後之取出術，是否屬於癌症手術醫療保險金」 亦認為：「投保癌症保險商品之被保險人，若經醫師診斷必 須施予人工血管置入術，以作癌症化學治療，且接受該置入 術並實際進行癌症化學治療者，除契約條款所約定之手術定 義已明確規範係以切除方式為手術外，保險公司可考量就該 項人工血管置入及取出【視為同一次】給付癌症手術保險金 。」，有被告所提該函文影本在卷可稽（參本院卷第一六七 頁），評議中心亦因此為不利原告之認定；㈤基上，被告既 已於原告接受人工血管置入手術後，即給付定額保險金六萬
元，就嗣後人工血管之移除，又非有何特殊醫療考量而提前 施行移除人工血管手術，原告應無依重複請求保險金之權利 ，是原告依防癌終身附約第二十條之約定向被告請求給付本 件保險金六萬元，洵屬無據。
五、綜上所述，原告本於防癌終身附約第二十條之約定，請求被 告給付六萬元，其請求為無理由，應予駁回。
六、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果 不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、據上論結，原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第七十八條 ，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 6 月 30 日 臺北簡易庭
法 官 文衍正
以上正本係照原本作成。
如對本判決不服，須於判決送達後二十日內向本庭（臺北市○○○路○段○○○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 6 月 30 日 書 記 官 高秋芬
訴訟費用計算書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第四百三十六條之二十四第二項： 對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為 理由，不得為之。
二、民事訴訟法第四百三十六條之二十五：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： (一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
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