臺北高等行政法院判決
110年度訴字第559號
111年5月19日辯論終結
原 告 王正樑即康祐診所
訴訟代理人 王憲勳 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 林聖儒
鄭凱威 律師
郭子揚 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
110年3月31日衛部法字第1100107714號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、爭訟概要：
原告王正樑擔任負責醫師之康祐診所（醫療機構代碼：3531 045952，獨資，下稱系爭診所）於民國108年2月12日與被告 簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭特 約），自108年1月17日起成為被告之特約醫事服務機構。嗣 被告辦理「照護機構住民給藥天數及刷卡異常查核專案」（ 下稱照護機構查核專案），於108年4月8日至系爭診所訪查 ，查認系爭診所涉有申報同地址於108年1月16日歇業，由蘇 家賢擔任負責醫師之「康祐診所」（醫療機構代碼：353104 5667，下稱前康祐診所）107年12月至108年1月16日復健等 費用之情事，合計虛報復健等費用5萬9,378點（下稱系爭點 數），核有以不正當行為或以虛偽之證明申報醫療費用之違 規事實，被告爰依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第 1項規定、「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」 （下稱特管辦法）第39條第4款、第47條規定，及「全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分裁量基 準」（下稱裁量基準）第2點第3款規定，以108年5月6日健 保查字第1080044267號函核定系爭診所自108年8月1日至108 年10月31日停止特約3個月，系爭診所負責醫師王正樑於前
述停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支 付（下稱原處分）。原告申請複核，經被告重新審核，認其 違規事證明確，仍維持原核定，並同意暫緩執行，以108年6 月17日健保查字第1080044339號函通知原告（下稱複核決定 ）。原告不服，向衛生福利部（下稱衛福部）全民健康保險 爭議審議會申請審議，經衛福部以109年1月17日衛部爭字第 1083404765號審定書審定駁回（下稱爭議審定），續提起訴 願，經衛福部以110年3月31日衛部法字第1100107714號訴願 決定駁回（下稱訴願決定），原告仍不服，於是提起本件行 政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：
㈠主張要旨：
系爭診所係承接前康祐診所之病歷，並於108年1月17日開業 後繼續執行前康祐診所單一復健科之同一療程。前康祐診所 及系爭診所之行政人員曾寶嬅於108年2月初，向被告申報2 家診所108年1月份之全民健康保險醫療費用（下稱醫療費用 ）時，係分別以前康祐診所名義申報其108年1月17日歇業前 之醫療費用，並以系爭診所名義申報其108年1月17日開業後 之醫療費用。惟申報資料送出後，被告承辦人員施靖儀致電 告知系爭診所有多筆醫療費用申報錯誤，曾寶嬅始知因電腦 資訊系統作業錯誤，將前康佑診所「單一復健科且屬同一療 程」之醫療費用點數混雜於系爭診所，遂表示願將錯誤申報 部分扣除，施靖儀則回復不用重新申報，被告內部即可將異 常部分先行扣除，系爭診所始未再重新申報。詎被告竟於10 8年4月8日無端另以行政調查，以原告虛報系爭點數為由， 除以原處分裁處原告外，並據以提出刑事詐欺取財告訴。然 系爭點數之醫療費用本可由前康祐診所申報，原告並無虛報 之動機，且原告所涉刑事詐欺取財罪嫌部分，亦據檢察官為 不起訴處分確定，系爭點數顯屬誤報，被告無視上情，忽略 「署內人員逕為扣除而完成申報行為」之事實，及本件所涉 僅約新臺幣（下同）5萬元之爭議，又不顧特管辦法第46條 之規定，執意認定原告申報系爭點數屬虛報行為，逕以原處 分裁處最重包含系爭診所停約、不予支付負責醫師醫事服務 費用3個月之裁罰，實屬違誤，亦違反比例原則。 ㈡聲明：
訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。 三、被告答辯及聲明：
㈠答辯要旨：
⒈系爭診所於108年2月15日以網路上傳108年1月份醫療費用點 數1,229,424點，並於108年2月18日親送紙本申報總表，向
被告申請108年1月份之醫療費用，被告於108年2月20日就其 申報資料透過程式列出行政審查報表，當中顯現異常費用。 經被告承辦人員核對申報明細後，發現系爭診所有將由前康 祐診所開立並執行完成之復健療程以系爭診所名義申報等情 事，遂於108年2月22日電話聯繫系爭診所人員，請其儘速自 行清查並釐清108年1月份申報之醫療費用，惟經多次電話聯 繫，系爭診所人員僅表示釐清錯誤申報部分有困難，即未再 重新申報，後被告於108年2月25日因系爭診所確認無法自行 更正申報資料，遂寄發抽審通知，並於108年4月8日進行實 地查核後確認系爭診所虛報系爭點數（至於108年1月17日以 後由系爭診所繼續執行前康祐診所所開立復健療程醫令，申 請費用合計1,362筆，共52萬425點部分，則未列為虛報，由 被告另函追扣）。
⒉系爭診所於108年1月17日始開業並與被告成立系爭特約，即 系爭診所於108年1月16日以前並無設立之事實，未存在之醫 事機構自當然非屬健保特約醫事服務機構，無從對健保對象 提供健保醫療服務，原告卻於申報108年1月份醫療費用點數 時，將108年1月16日以前，由前康祐診所診療且執行之醫令 費用共5萬9,378點即系爭點數，向被告申報醫療費用，確已 構成以不正當方法申報醫療費用之情事，自違反特管辦法第 39條第4款規定，而該規定性質屬管制性不利行政處分，不 以原告有故意、過失為要件；縱認屬行政罰，原告雖非故意 ，亦難謂無過失；又原告以不正當方法申報醫療費用點數逾 5萬點，故被告依裁量基準第2條第3款之規定，處以停約3個 月，系爭診所負責醫師王正樑於上述停約期間，對保險對象 提供之醫事服務費用，不予支付之處分，並無違誤，亦未違 反比例原則。
㈡聲明：
原告之訴駁回。
四、爭點：
㈠原告申報系爭點數是否係以不正當行為申報醫療費用，而該 當特管辦法第39條第4款所定之構成要件？
㈡如前項爭點為肯定，則：
⒈原告有無特管辦法第46條規定之適用？
⒉原處分是否具有裁罰性質？
⒊原處分是否違反比例原則？
五、本院的判斷：
㈠前提事實：
上開爭訟概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，並有系爭診 所之全民健康保險特約診所申請書及檢具之相關文件（乙證
1）、系爭特約（乙證2）、原處分（原證1）、複核決定（ 原證2）、爭議審定（原證3）、訴願決定（原證4）可查， 堪信屬實。
㈡本件正確之訴訟類型為撤銷訴訟：
⒈行政訴訟法第6條第1項、第3項規定：「（第1項）確認行政 處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原 告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已 執行而無回復原狀可能之行政處分或已消滅之行政處分為違 法之訴訟，亦同。……（第3項）確認訴訟，於原告得提起或 可得提起撤銷訴訟、課予義務訴訟或一般給付訴訟者，不得 提起之。但確認行政處分無效之訴訟，不在此限。」此為行 政訴訟法89年7月1日修正所增加之訴訟類型，在修正前，行 政訴訟僅有撤銷訴訟一途，對於人民權益之保障欠周，乃修 法增加訴訟類型，確認之訴即為其中一類。惟法律關係因行 政處分而發生，如有爭執，本應訴請撤銷原處分，使該法律 關係失所附麗，隨之消滅。故對於行政處分之救濟，以撤銷 訴訟為原則，僅於該行政處分之規範效力解消，執行結果無 回復之可能時，方許其提起確認之訴，此為一般所稱確認訴 訟之補充性。
⒉現行健保制度之運作，依健保法授權訂立之全民健康保險醫 療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法等相 關規定，不論醫療服務之提供、醫療費用之申請等程序，均 能備足完整文件，及以被保險人所持有IC健保卡建立完整之 電磁紀錄，以供被告審查給付醫療費用，故終止特約或停止 特約期間雖因時序而經過，然原處分存續力仍有效存在，受 處分人應以正確之訴訟形態即撤銷訴訟請求救濟（最高行政 法院100年度判字第2091號判決意旨參照）。 ⒊本件原處分之效力乃系爭診所自108年8月1日至108年10月31 日停止特約3個月，系爭診所負責醫師王正樑於上述停止特 約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，事涉 原告提供醫療服務之對價即醫療費用之給付，倘原告於停止 特約期間，仍對保險對象提供其醫療服務，事後於原處分經 行政訴訟予以撤銷確定，即非不得藉由原告提供醫事服務之 過程中所留存之文件及電磁紀錄，據以向被告申請給付醫療 費用。故本件停止特約期間縱已因時序而經過，惟原處分之 存續力仍有效存在，故本件正確之訴訟類型係撤銷訴訟，先 予敘明。
㈢原告申報系爭點數是否係以不正當行為申報醫療費用，而該 當特管辦法第39條第4款所定之構成要件，尚有疑義： ⒈應適用的法令及法理的說明：
⑴健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、 報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者， 處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至2 0倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事 服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫 療費用內扣除。」又依健保法第66條第1項及第67條第1項規 定授權訂定之特管辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務 機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月 至3個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科 別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約 1個月至3個月：……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、 報告或陳述，申報醫療費用。」第47條第1項規定：「保險 醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行 為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內， 對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」政府實施健 保，係以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務 ，依健保法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保 險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供 完善之醫療保健服務，健保法第66條第1項授權主管機關衛 福部（改制前為行政院衛生署）訂定特管辦法以為規範，其 性質為法規命令，並非無法律授權依據或未經法律明確授權 ，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適 用（最高行政法院109年度判字第219號判決意旨參照）。 ⑵依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及第 8 項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險，乃國家 實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，關係全體 國民福祉至鉅（司法院釋字第524號、第533號及第550 號 解釋參照）。因全民健保資源有限，於全民健保總額支付制 下（健保法第60條以下參照），保險醫事服務機構依特約， 負有向保險對象提供醫療服務之義務，並享有得依支出成本 向保險人申報及領取醫療費用之權利；且應據實申報醫療費 用，不得以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述為之，如 詐領醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額 ，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全 民健保財務，致影響全民保費負擔，危及全民健保制度之健 全發展。立法機關為避免侵害全民健保資源、強化對保險醫 事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約，乃於保險 醫事服務機構違約詐領醫療費用時，除於健保法第81條第1 項明定罰鍰之處罰規定外，並授權保險人與保險醫事服務機 構得另行經由特約之約定，於保險醫事服務機構有違反特約
之情形時，保險人得為違約處理之管理措施（另參酌司法院 釋字第753號解釋理由書意旨）。故特管辦法第39條第4款所 稱「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報 醫療費用。」當依上開規範目的予以解釋，端視其申報行為 是否屬於以保險對象之名義，申報非保險對象之醫療費用（ 特管辦法第39條第1款）、以提供保險對象非治療需要之藥 品、營養品或其他物品之方式，登錄就醫並申報醫療費用（ 特管辦法第39條第2款）、未診治保險對象，卻自創就醫紀 錄，虛報醫療費用（特管辦法第39條第3款）之情形以外， 同屬不實申報詐領醫療費用之虛報行為而定。
⒉系爭診所於前康祐診所自108年1月16日歇業後，並未承接前 康祐診所，而僅承接其病歷，且於108年2月12日另向被告申 請為健保特約診所，兩造於同日簽訂系爭特約，約定自108 年1月17日起系爭診所成為被告之健保特約醫事服務機構， 而系爭診所係於108年2月19日始自被告取得安全模組，得以 於提供醫療服務時，直接以系爭診所名義執行健保卡登錄、 上傳或更新保險憑證內容之行政作業。又前康祐診所及系爭 診所係於108年2月13日上傳108年1月份之特約醫事服務機構 門診醫療服務點數申報表XML檔（下合稱系爭申報表），並 於108年2月15日上傳補充或修正系爭申報表資料至被告系統 ，再於108年2月18日親送系爭申報表之紙本總表及相關復健 治療診療項目申報表等文件，向被告完成108年1月份醫療費 用之申報。嗣被告於108年2月20日透過電腦程式列印系爭報 表之行政審查報表，發現系爭診所申報之108年1月份醫療費 用點數1,229,424點中，有將由前康祐診所診療且執行之復 健醫令，以系爭診所名義申報等異常情形，其承辦人員施靖 儀遂於108年2月22日以電話聯繫系爭診所行政人員曾寶嬅告 知上情，嗣曾寶嬅於108年2月25日於電話中表示因釐清該錯 誤申報部分有困難，系爭診所無法自行更正申報資料，其後 亦未重新申報。因系爭診所申報之108年1月份醫療費用有上 開異常狀況，被告乃依「全民健康保險醫療費用申報與核付 及醫療服務審查辦法」之相關規定，於108年3月6日通知匯 款銀行停止撥付其於108年3月4日原依一般行政流程，指示 匯款銀行匯付系爭診所108年1月份醫療費用之暫付款913,80 0元，匯款銀行於108年3月7日完成退匯。其後被告執行照護 機構查核專案，於108年4月8日訪查系爭診所，並於108年5 月6日確認原告虛報與被告成立系爭特約(即108年1月17日) 前之系爭點數（經換算為5萬5,038元)，及錯誤申報與被告 成立系爭特約後繼續執行前康祐診所醫令之復健療程52萬47 5點後，乃於被告核付予原告之108年4月份之醫療費用中追
扣，並以108年5月15日健保北字第1081621355號函知系爭診 所（下稱被告108年5月15日函），另就系爭診所虛報系爭點 數部分，以原處分予以停約。又因被告就系爭診所上開錯誤 申報之52萬475點部分，已於上述4月份之健保費用追扣，為 免重複扣款，其前述管控之暫付款913,800元無再行扣款之 必要，遂於108年5月30日、108年7月4日分別撥款407,700元 、506,100元，共計913,800元予系爭診所。另被告依執行照 護機構查核專案之訪查結果，以前康祐診所負責醫師蘇家賢 暨執業醫師劉如玫、王正樑（即原告）於106年2月至3月期 間，以補卡註記申報「廣權護理之家」等5家照護機構住民 於非巡診日期集體開立套裝檢驗檢查之就醫案件，虛報共15 7位住民，157件診察費，合計52,345元，及系爭診所負責醫 師王正樑（即原告）就系爭點數部分，涉嫌以不正當行為或 虛偽之證明，詐領健保醫療費用，均涉犯詐欺取財、行使業 務登載不實文書及準文書等罪嫌，乃分別以108年7月12日健 保查字第1080044377號函及108年9月16日健保查字第108004 4458號函（下稱108年9月16日函）向臺灣新北地方檢察署（ 下稱新北地檢署）提起刑事告訴。嗣經新北地檢署檢察官偵 查終結，前康祐診所蘇家賢、劉如玫、王正樑醫師獲緩起訴 處分（新北地檢署108年度偵字第22401號緩起訴處分書）確 定；系爭診所王正樑醫師則經不起訴處分（109年度偵續字 第351號不起訴處分書）確定等情，為兩造所不爭執，並有 系爭診所之特約機構基本資料作業（新北地檢署109年度偵 續字第351號偵查卷第19頁）、全民健康保險特約診所申請 書及檢具之相關文件（乙證1）、系爭特約（乙證2）、全民 健康保險特約醫事服務機構申請保險憑證讀卡設備之安全模 組卡作業規範（被告附件1）、被告安全模組核發簽收單（ 乙證5）、系爭申報表之總表、收據（原證7、乙證10）、系 爭診所之108年1月份醫療費用醫令核減彙總表（乙證4）、 被告108年3月4日醫療費用付款通知書（乙證13）、暫收及 待結轉帳項分帳戶列印資料（乙證14）、被告108年4月8日 業務訪查詢問紀錄、系爭點數明細及保險對象IC卡回傳就醫 紀錄明細表（被告附件C）、被告108年5月15日函（乙證17 ）、被告108年5月22日醫療費用付款通知書（乙證15）、被 告108年5月30日及108年7月4日醫療費用付款通知書（乙證1 6）、被告108年9月16日函及其附件（新北地檢署108年度偵 字第29351號偵查卷第2-33頁）、新北地檢署108年度偵字第 22401號檢察官緩起訴處分書（新北地檢署109年度偵續字第 351號偵查卷第30-33頁）、新北地檢署109年度偵續字第351 號檢察官不起訴處分書（原證17）可稽，並經本院依職權調
取新北地檢署109年度偵續字第351號偵查卷全卷查閱屬實， 此部分事實，應堪認定。
⒊被告雖認系爭診所於108年1月16日以前並無設立之事實，卻 於申報108年1月份醫療費用點數時，將108年1月16日以前， 由前康祐診所診療且執行之醫令費用共5萬9,378點即系爭點 數，向被告申報醫療費用，構成特管辦法第39條第4款以不 正當方法申報醫療費用之情事。惟：
⑴當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足 為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。又行政 官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實。倘不 能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法（另參 酌最高行政法院前39年判字第2號判例）。又行政訴訟法第1 33條前段規定，行政法院於撤銷訴訟，固應依職權調查證據 ，以期發現真實，當事人並無主觀舉證責任，然職權調查證 據有其限度，仍不免有要件事實不明之情形，而必須決定其 不利益結果責任之歸屬，故當事人仍有客觀之舉證責任。就 行政違規之要件事實而言，基於依法行政原則，為權利發生 事實者，應由處分機關負客觀舉證責任。
⑵證人曾寶嬅於本院準備程序到庭證稱：其於107年間開始在前 康祐診所擔任預備行政主管，即負責每月向被告申報診所之 醫療費用，申報流程為：其先在診所系統輸入醫療院所代碼 及日期區間，系統會自動跑出篩選結果，因資料量龐大，無 法逐筆人工確認，故其會依系統設定之流程一步一步進行， 如過程中系統顯示異常，例如：藥物不符合規定、資料不齊 全、病患身分別、診斷類別有問題等，其再以人工修正或排 除，等異常狀況都處理完畢，其才會將申報資料上傳至被告 系統，如未被被告系統擋下，顯示上傳成功時，即表示已提 出申報，但其尚須將列印出之總表紙本寄交被告，方完成申 報程序。而前康祐診所之負責醫師雖於108年1月17日由蘇家 賢變更為王正樑，但診所地址、業務及行政人員均無變動， 故仍由其負責診所每月醫療費用之申報。惟其於108年2月欲 申報診所醫療費用時，因係第一次遇到診所變更之情形，故 在申報前，其有先撥打電話預請診所電腦系統之廠商杏翔股 份有限公司（下稱杏翔公司）人員於申報時帶著其跑流程， 所以在申報當天，杏翔公司人員係以遠端遙控方式，一步一 步帶著其申報。當日申報過程為：因前康祐診所與系爭診所 之醫療院所代碼不同，故醫療費用點數須分開申報，因當初 辦理前康祐診所歇業及系爭診所開業時，衛生所人員就有提 醒，前康祐診所之醫療院所代碼於看診時已無法使用，讀卡 機不能與被告系統連線，故其有告知櫃臺人員於取得系爭診
所安全模組卡前之過渡時期，要以異常卡號方式輸入，故只 要櫃臺人員掛號及醫師看診時輸入之相關資料正確，其在診 所系統輸入前康祐診所及系爭診所各自之醫療院所代碼及日 期區間，即可各自跑出正確之前康祐診所及系爭診所之醫療 費用資料，故其於申報時，係依杏翔公司告知之方式，先輸 入前康祐診所之醫療院所代碼及108年1月1日至108年1月16 日之日期區間，申報前康祐診所之醫療費用資料後，再輸入 系爭診所之醫療院所代碼及108年1月17日至108年1月31日之 日期區間，申報系爭診所之醫療費用資料，且均能成功上傳 至被告系統。然其於申報數日後，接獲被告承辦人員施靖儀 來電告知系爭診所申報之醫療費用點數有幾十萬元部分異常 ，請其先找診所之電腦系統廠商查明異常點，刪除重報。其 即以電話聯繫杏翔公司，但杏翔公司答復該公司查不到異常 狀況，且資料既依醫療院所代碼以及日期區間做篩選，即使 重新再跑一次流程，所得資料亦相同，亦即即使重報，結果 也會一樣。其乃電知施靖儀上情，詢問施靖儀能否告知異常 點在何處，施靖儀於詢問被告機關內部後告知，被告會先將 該申報異常部分扣除，伊嗣後再將異常部分資料寄到系爭診 所，讓系爭診所決定該異常部分是否補報，其向施靖儀確認 上開處理方式未違法後，予以同意，但施靖儀事後並未寄送 異常資料，反而由被告於108年4月間派員至系爭診所訪查此 事，當時其十分訝異，乃將此事來龍去脈告知原告，並再度 撥打電話請杏翔公司派員至系爭診所處理，但並未得正面回 復等語甚詳（本院卷二第265-272頁）。 ⑶證人施靖儀於本院準備程序亦到庭證述：醫療院所在每月20 日前要申報前1個月之醫療費用點數，申報方式係將符合被 告系統設定格式之資料上傳被告VPN健保資訊網系統，上傳 成功後系統會自動產生可列印出紙本之總表，醫療院所尚須 將紙本總表列印後寄交被告，被告於收到紙本總表之收件日 才是受理日，且只要在被告受理前，醫療院所都可以將上傳 之資料清檔重傳即撤回重新申報；如被告已經受理，則僅能 於暫付款尚未撥付前，由醫療院所來文敘明原因，才能讓醫 療院所清檔重傳；若暫付款已經撥付，則除來文外，尚須將 暫付款繳回，且經被告內部簽准後，才會通知醫療院所進行 清檔重傳。又被告VPN健保資訊網系統會先就申報資料之欄 位長度、支付標準等部分進行初步審核，其他實質內容之確 認，則由其等後端人員負責，而當醫療院所上傳之資料有實 質內容錯誤，就會產生如乙證4所示之醫療費用醫令核減彙 總表。其於系爭診所108年2月20日申報醫療費用點數後1、2 天，於查核系爭診所之系爭申報表時，發現系爭診所生效日
期在108年1月17日，但醫令執行期間卻早於該日，而產生乙 證4彙總表核減代碼「C38醫事機構服務項目不符」顯示之情 形，其即以電話聯繫系爭診所承辦人員曾寶嬅，明確告知系 爭診所申報108年1月之醫療費用服務點數，有醫令項目不符 合之異常狀況約600多筆，為求申報資料之正確性，請系爭 診所決定是否要清檔重傳、重新申報。後來曾寶嬅回電告知 系爭診所無法重傳，其即表示若系爭診所不執行清檔重傳的 話，其會依照後續費用審查流程進行作業，亦即其處理完行 政審查後，案件會交由醫師進行專業審查，最後執行費用撥 付流程時，系統會自動將前揭異常部分扣除不撥款，俟整個 申報案件審理完畢後，將有異常部分資料提供系爭診所，其 亦告知曾寶嬅補報期限為半年，但因本案後續進行實地查核 ，故其無從提供該異常資料予系爭診所等語明確（本院卷二 第273-276頁）。
⑷復經本院向杏翔公司查證結果，杏翔公司提供之醫療費用申 報系統軟體介面（本院卷二第321頁），確有申報月份之截 止日期起迄時間之欄位，且申報人員轉出申報月份就醫資料 之媒體檔為XML格式，可讀性不佳，非一般人員可進行修改 ，一般不會直接開啟檢視，若發現錯誤進行編輯，會造成與 系統資料一致性問題，但如上傳資料有誤，被告VPN健保系 統第一關也會擋住，需要經過申報系統修正錯誤後再重新轉 檔上傳；至於系爭診所是否曾於108年1、2月間向杏翔公司 詢問如何申報前康祐診所與系爭診所108年1月份醫療費用及 申報資料出現異常等問題，因時間已逾兩年，該公司客服同 仁均無印象，且因該公司人員不會將每筆客服事項均登載於 工作紀錄，故亦無從確認。而依該公司現存之工作紀錄，系 爭診所確曾於108年4月25日詢問過關於康祐診所更換負責人 未更新SAM卡，導致新舊診所申報資料異常，費用遭被告核 扣，診所需要佐證新舊診所沒有重複申報醫療費用等問題等 情，有杏翔公司110年12月27日杏資字第110074號函（本院 卷二第319-323頁）、杏翔公司110年8月30日杏資字第11005 0號函（本院卷一第399頁）、杏翔公司馬華忠經理提供之工 作紀錄、通訊軟體對話等資料（本院卷一第479、485-495頁 ）、本院110年10月14日電話紀錄（本院卷二第241頁）足憑 ，核與證人曾寶嬅前開證述情節並無不符。
⑸佐以前康祐診所並未申報系爭點數，被告亦未查核系爭點數 是否涉及未實際從事醫療行為，故若系爭點數確由前康祐診 所提供醫療服務，仍可由前康祐診所申報此部分醫療費用等 情，此據被告訴訟代理人陳述在卷（言詞辯論筆錄第2頁、 本院卷二第315頁）。再參以被告確因系爭診所所申報108年
1月份之醫療費用有本件等異常情形，而於108年3月6日通知 匯款銀行停止撥付其所申報醫療費用點數1,229,424點之暫 付款913,800元，匯款銀行並於108年3月7日完成退匯（乙證 13、14），已執行行政追扣。
⑹綜上事證，足見系爭點數為前康祐診所提供醫療服務，本應 由前康祐診所向被告申報並請領此部分醫療費用，卻由系爭 診所申報之原因，尚難排除係因系爭診所於甫開業過程中， 因其承接前康祐診所之病歷，並於同一地點、由相同醫事人 員及行政人員使用相同之電腦作業系統，提供相同之醫療服 務，並有繼續執行前康祐診所醫令復健療程之情形（即被告 未列為虛報之52萬475點部分），而於系爭診所取得安全模 組前，系爭診所須以人工輸入異常卡號之方式操作，又無法 每日以自己名義直接向被告上傳門診資料，造成此段過渡期 間健保讀卡資料紊亂，電腦作業系統誤將前康祐診所之健保 資料混入系爭診所之健保資料，方使曾寶嬅於申報2診所108 年1月份之醫療費用時，電腦作業系統無法依操作人員曾寶 嬅輸入之篩選條件正確執行，而將應產生於前康祐診所申報 表之系爭點數，錯誤歸類於系爭診所之申報表，因系爭申報 表資料又非曾寶嬅所能判讀，致以錯誤之2診所108年1月份 之醫療費用申報資料，向被告申報醫療費用。嗣後復因被告 查核人員施靖儀與系爭診所行政人員曾寶嬅於電話聯繫溝通 過程中，因彼此認知系爭診所電腦系統廠商表示無法查知申 報異常處及其原因，致無法刪除重報，因此屬被告得逕於行 政審查主動核刪之部分，且最終被告會有異常申報資料可資 提供，系爭診所可於半年內決定是否補報，原告始未刪除重 報，而純屬系爭診所電腦資訊紊亂之單純錯誤申報之可能， 自難僅因被告執行照護機構查核專案，發現前康祐診所醫師 虛報照護機構住民診察費，詐領醫療費用之不法行為，即據 以推論由前康祐診所醫師王正樑擔任負責醫師之系爭診所， 於所申報之系爭點數，亦同屬不實申報詐領醫療費用之虛報 行為。
⑺是本件依被告所舉事證及本院依職權調查證據之結果，原告 就系爭點數之申報是否為不實申報詐領醫療費用之虛報行為 ，而堪以構成特管辦法第39條第4款所定「以不正當行為或 以虛偽之證明申報醫療費用」之要件事實，既尚有疑義，即 應由處分機關即被告負客觀舉證責任。是原處分認系爭診所 向被告申報系爭點數，違反特管辦法第39條第4款規定，即 有事實認定與法律適用之錯誤，而應予撤銷。至於原告診所 有無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第46條規定 之適用、原處分是否具有裁罰性質及違反比例原則等爭點，
即無再論述之必要，併予說明。
㈣綜上所述，原告申報系爭點數是否屬以不正當行為申報醫療 費用，而該當特管辦法第39條第4款所定之構成要件，於本 院已盡職權調查之能事後，構成要件尚有疑義，原處分遽以 原告有特管辦法第39條第4款所定以不正當行為或以虛偽之 證明申報醫療費用之違規事實，依健保法第81條第1項、特 管辦法第39條第4款、第47條，及裁量基準第2點第3款規定 ，核定系爭診所自108年8月1日至108年10月31日停止特約3 個月，系爭診所負責醫師王正樑於前述停止特約期間，對保 險對象提供之醫事服務費用，不予支付，即有違誤，複核決 定、爭議審定、訴願決定遞予維持，亦屬有誤。是原告訴請 撤銷訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分，即有理由， 應予准許。
六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料 經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要 ，一併說明。
中 華 民 國 111 年 5 月 31 日 臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 林家賢
法 官 孫萍萍
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判 決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴 訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同 條第1項但書、第2項）
得不委任律師為訴訟 代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。 中 華 民 國 111 年 5 月 31 日 書記官 李虹儒