給付保險金
臺灣高等法院 臺南分院(民事),保險上易字,108年度,6號
TNHV,108,保險上易,6,20220414,1

臺灣高等法院臺南分院民事判決
108年度保險上易字第6號
上 訴 人 郭雅琳
法定代理人 郭婷琪
訴訟代理人 郭群裕律師
被上訴人 元大人壽保險股份有限公司

法定代理人 江朝國
訴訟代理人 簡靜雅
陳世偉
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年8
月22日臺灣臺南地方法院第一審判決（106年度保險字第20號）
，提起上訴，並為訴之追加，本院於111年3月10日言詞辯論終結
，判決如下：
主 文
上訴及追加之訴均駁回。
第二審及追加之訴訴訟費用均由上訴人負擔。
事實及理由
一、按「第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請 求之基礎事實同一者，不在此限。」，此觀民事訴訟法第44 6條第1項、第255條第1項第2款規定即明。本件上訴人於原 審主張於民國（下同）103年6月12日因於臺南市○區○○路0段 000巷00號住家（下稱系爭房屋）之二樓樓梯意外跌落至一 樓，受有顏面骨骨折、外傷性硬腦膜下出血之傷害（下稱系 爭事故、系爭傷害），依保險法第131條規定、「殘廢照護 終身保險」附約（下稱系爭保險附約）第14條第1項約定， 請求被上訴人給付殘廢保險金新臺幣（下同）120萬元本息 。嗣於本院審理中，因上訴人於107年7月5日經診斷有失智 症，伴有行為障礙（下稱系爭障害），乃於109年5月1日具 狀追加系爭保險附約第14條、第15條約定、保險法第131條 規定，請求給付殘廢保險金270萬元、殘廢生活扶助金64萬8 ,000元，合計334萬8,000元，扣除原請求之120萬元，擴張 請求給付214萬8,000元保險金（見本院卷一第145至146頁） ，被上訴人就上訴人追加部分雖表示不同意，然上訴人追加 之訴乃本於系爭保險附約所為之主張，與原訴之原因事實， 有其社會事實上之共通性及關聯性，就原請求所主張之事實 及證據資料，於追加之訴得加以利用，尚無害於他造當事人 程序權之保障，符合訴訟經濟，經核與原請求之基礎事實應 屬同一，依前開規定，應予准許。
二、本件上訴人主張：伊以自己為要保人兼被保險人，於103年6



月3日向被上訴人投保「永愛終身壽險」主契約，及「殘廢 照護終身保險」附約（即系爭保險附約），保險期間20年、 保險金額為300萬元。嗣伊於103年6月12日發生系爭事故， 經送往國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）救治 ，診斷為外傷性硬腦膜下出血及水腦症併步態困難，復於同 年7月3日至103年7月7日至成大醫院住院治療，接受右側腦 室腹腔腦水引流手術，並於105年6月1日診斷確定為「因持 續步態不穩，建議僅能從事輕便工作」，顯已達系爭保險附 約附表一殘廢程度與保險金給付表項目神經系統項次（下稱 殘廢程度表）第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害 ，終身只能從事輕便工作者」，屬殘廢等級第7級，伊於105 年7月12日向被上訴人請求給付保險金，被上訴人以伊現況 非意外所致，難認保險事故已發生為由拒絕給付等情。爰依 保險法第131條規定、系爭保險附約第14條第1項約定，求為 判命被上訴人應給付120萬元，及自105年7月28日（105年7 月12日申請保險金理賠起算15日）起至清償日止，按週年利 率百分之10計算之利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決， 上訴人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄 。㈡被上訴人應給付上訴人120萬元，及自105年7月28日起至 清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。並因惡化而於 107年7月5日診斷有失智症，伴有行為障礙（即系爭障害） ，顯已達系爭保險附約附表一殘廢程度表第1-1-2項「中樞 神經系統之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人 扶助者」，屬殘廢等級第2級，可請求殘廢保險金270萬元、 殘廢生活扶助金64萬8,000元，爰依保險法第131條規定、系 爭保險附約第14條、第15條之約定，扣除原請求之120萬元 ，於本院為訴之追加：被上訴人應給付上訴人214萬8,000元 ，及自民事準備㈡暨調查證據聲請狀繕本送達之翌日（即109 年5月6日）起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息 。
三、被上訴人則以：上訴人未舉證證明103年6月12日有何意外事 故發生，且係上訴人所患先天性水腦症及Dandy-Walker症候 群之固有體況，而非意外事故所致，伊自無給付意外傷害保 險金之責任；然因上訴人於投保數日就診，即發現罹患先天 性疾病，屬帶病投保，依保險法第127條之規定，伊不負理 賠之責。又退步言，倘上訴人確於103年6月12日遭受意外事 故，並於105年6月1日產生系爭障害，其間已逾180日，不符 系爭保險附約第14條第1項「自事故發生日起180日內致成系 爭障害」之要件，且上訴人於103年6月12日即受有外傷性硬 腦膜下出血及水腦症併步態困難之症狀，104年6月即經診斷



可請求，卻遲至106年10月30日始提起本件訴訟，其保險金 請求權業已罹於保險法第65條規定之2年消滅時效；失智症 為腦部退化性疾病，並非系爭保險附約附表一殘廢程度與保 險金給付表項目神經系統項次第1-1-2項「中樞神經系統之 病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之 殘廢情況等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴及追加之訴均 駁回。
四、兩造不爭執之事項：
㈠上訴人以自己為要保人兼被保險人，於103年6月3日向被上訴 人投保永愛終身壽險主約及系爭保險附約。臺南市政府消防 局於103年6月12日晚間7時12分許，受理並派遣救護車前往 臺南市○區○○路0段000巷00號（下稱系爭房屋）執行緊急救 護勤務，將上訴人送至成大醫院（見原審卷一第36、65頁， 原審卷二第73頁）。
㈡成大醫院104年7月29日診斷證明書記載：「病名：⒈外傷性硬 腦膜下出血。⒉水腦症併步態困難。醫師囑言：病患因頭部 外傷於103年6月13日至本院住院，經診斷治療後，於103年6 月18日離院。病患因水腦症於103年7月3日至本院住院，於1 03年7月4日接受右側腦室腹腔腦水引流手術，於103年7月7 日離院，於104年7月29日回診，宜門診追蹤治療。」之內容 （見原審補字卷第34頁）。
㈢成大醫院105年2月22日勞工保險失能診斷書記載：「診斷失 能之傷病名稱：外傷性硬腦膜下出血、水腦症術後；初診日 期：103年6月12日；治療經過：病人於103年6月12日因水腦 及腦傷入本院急診並住院接受治療，出院後再次入院於103 年7月4日接受手術引流。爾後因平衡及認知功能障害，持續 門診追蹤及復健治療；住院治療期間：自103年6月13日至10 3年6月18日、自103年7月3日至103年7月7日，共住院2次； 與本次失能有關之病症及病史：Dandy-Walker症候群；失能 部位：平衡；與失能部位相關之最後一次手術103年7月4日… …神經失能詳況及說明記載：……貳.神經失能：……⒐工作能力 ：終身僅能從事輕便工作（因合併認知問題）……⒔失能評估 ：第2級：輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自 己的事情不須協助……」之內容。勞動部勞工保險局因之審查 上訴人失能程度符合失能給付標準附表第2-4項，發給07等 級普通傷病失能給付，並於105年3月31日核付（見原審卷一 第73至77頁）。
㈣成大醫院105年6月1日診斷證明書記載：「病名：⒈外傷性硬 腦膜下出血。⒉水腦症併步態困難。醫師囑言：病患因上述 病因，於2014/7/4接受腦水引流管置放手術，之後定期神外



門診就診，病人於2016/6/1回診，因持續步態不穩，建議僅 能從事輕便工作。」之內容（見原審補字卷第35頁）。成大 醫院並於105年6月1日同日發給上訴人「殘廢診斷書」。其 中診斷成殘之傷病、殘廢部位均記載為水腦症；初診日期為 103年6月12日，住院期間同年7月3日至7日；門診期間103年 6月至105年6月；治療經過：病人因水腦症於103年7月4日接 受右側腦水分流手術；與本次殘廢有關之病症及病史：目前 仍步態困難遲滯（見原審補字卷第35頁）。
㈤成大醫院107年2月7日診斷證明書記載：「病名：⒈外傷性硬 腦膜下出血。⒉顏面骨骨折。醫師囑言：病患於103年6月12 日至本院急診，於103年6月13日至本院神經外科一般病房住 院，經治療後於103年6月18日離院，宜門診追蹤治療。」之 內容（見原審卷一第72頁）。
㈥衛生福利部臺南醫院107年7月5日診斷證明書記載：「病名： F03.91失智症，伴有行為障礙。醫師囑言：該員因上述疾患 於本院就醫，目前病患無工作能力，日常生活需他人協助處 理。」之內容（見本院卷一第151頁）。
㈦訴外人三商美邦人壽股份有限公司（下稱三商人壽）因上訴 人103年6月12日之事故，分別於103年6月25日及105年9月9 日各給付保險金3萬8,603元、40萬4,932元（見原審卷三第4 7、49頁）。
㈧上訴人於105年6月6日以前述不爭執事項㈡所示診斷書，向訴 外人國泰人壽股份有限公司（下稱國泰人壽）申請理賠，經 國泰人壽於105年8月12日審核通過上訴人因水腦症，已依幸 福人壽幸福照護終身保險保單條款之約定給付七級【殘廢保 險金】80萬4,164元。其後，上訴人主張其之失能程度加重 ，復於106年5月9月及107年8月22日向國泰人壽申請理該保 險之【失能保險金】，該公司認與保險法規定及保單條款約 定未合而未予給付（見原審補字卷第37頁，原審卷三第98至 99、27至38頁）。
㈨上訴人於105年7月12日，以系爭103年6月12日事故向被上訴 人申請理賠，經被上訴人於105年12月9日函覆以「……依據殘 廢照護終身保險附約第14條之給付約定，被保險人於本附約 有效期間內遭受疾病或傷害，自事故發生之日起180日以內 致成附表一所列第1至11級殘廢程度之一者，被上訴人給付『 殘廢保險金』。本次您的申請未符條款約定之保險範圍，無 法如您所請給付前開保險金……」之內容；再於106年1月13日 函覆以「……台端於105年7月向本公司申請因意外事故致中樞 神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者之殘 廢保險金，本公司為求真確，轉請顧問醫師評估後，認為台



端現況非因意外所致，無法依台端所請給付殘廢保險金……」 之內容（見原審補字卷第40頁）。
㈩系爭保險附約：
⒈【前言】記載：「本險之疾病等待期為30日」； ⒉第2條【名詞定義】記載：「本附約名詞定義如下：…… 四、『疾病』係指被保險人自本附約生效日起30日或復效 日起所發生之疾病。
五、『傷害』係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意 外傷害事故，因而蒙受之傷害。
六、『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故 。……」之內容；
⒊第5條【保險範圍】記載：被保險人於本附約有效期間內身 故、致成殘廢或於約定期間屆滿仍生存時，本公司依本附 約約定給付各項保險金或無息退還所繳保險費。 ⒋第9條【告知義務與本附約的解除】第1項記載：「要保人 或被保險人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問 的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或 為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者 ，本公司得解除本附約，其保險事故發生後亦同。但危險 的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。」。 ⒌第11條【保險事故的通知與保險金的申請時間】記載：「 要保人或受益人應於知悉本公司應負保險貴任之事故後10 日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司 申請給付保險金。」。
⒍第14條【殘廢保險金的給付】記載：「被保險人於本附約 有效期間內遭受疾病或傷害，自事故發生之日起180日以 內致成附表一所列第1至11級殘廢程度之一者，本公司給 付『殘廢保險金』，其金額依保險金額按附表一所列之給付 比例計算…。…被保險人因本次疾病或傷害所致之殘廢，如 合併以前（含本附約訂立前）的殘廢，可領附表一所列較 嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘 廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣 除之。」之內容。
⒎第15條【殘廢生活扶助保險金的給付】記載：「被保險人 於本附約有效期間內遭受疾病或傷害，自事故發生之日起 180日以內致成附表一所列第1至6級殘廢程度之一者，自 殘廢診斷確定日，及其後每屆滿殘廢診斷確定週年日仍生 存且本附約仍有效時，本公司給付『殘廢生活扶助保險金』 ，其金額依保險金額的百分之24按附表一所列之給付比例 計算。但超過180日致成附表一所列第1至6級殘廢程度之



一者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該疾病或傷害具 有因果關係者，不在此限。」之內容。
⒏系爭保險附約附表一項次之系爭障害，殘廢等級7。給付比 例40%（均見原審補字卷第17至32頁）。 原審法院及本院曾囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱 臺大醫院）、成大醫院、奇美醫院就上訴人之病情為鑑定， 鑑定結論如附件1至9所示。
臺大醫院107年11月30日校附醫秘字第1070029585號函記載： 二、該院辦理司法鑑定案件係以機關受託，由醫療鑑定團隊 以合議之鑑定意見函復所詢，故恕無法提供所詢主鑑醫師資 料，如有相關疑義需醫療專業意見以供參酌，建請發函查復 ，該院將採書面方式函復所詢（見原審卷二第49頁）。 衛生福利部臺南醫院109年6月24日南醫歷字第109001768號函 之記載，二、有關郭雅琳病情說明如下：㈠郭雅琳失智的主 要原因是民國103年因跌倒造成腦部外傷及顱內出血，以及 可能是腦傷之後遺症水腦。㈡郭雅琳符合中樞神經系統機能 之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者（ 見本院卷一第259頁）。
五、兩造爭執之事項：
　㈠上訴人於103年6月12日系爭事故是否為系爭保險附約第2條所 稱之「意外傷害事故」？上訴人依保險法第131條、系爭保 險附約第14條第1項之規定，請求被上訴人給付保險金120萬 元本息，有無理由？
㈡被上訴人抗辯，上訴人之水腦症、Dandy-Walker 症候群、認 知問題等障害，為先天性之病症，被上訴人依保險法第127 條規定不負給付保險金額之責任，有無理由？
㈢系爭障害係何時產生？是否符合系爭保險附約第14條第1項之 保險事故？如是，上訴人於106年10月30日起訴，是否罹於2 年請求權消滅時效？
㈣上訴人於本院追加請求被上訴人依保險法第131條、系爭保險 附約第14條第3項、第15條第1項之規定請求被上訴人給付殘 廢保險金、殘廢生活扶助保險金共計214萬8,000元本息，程 序上是否合法？
㈤若追加合法，上訴人是否因系爭事故致成附表一項次1-1-2之 殘廢程度？上訴人依前項規定請求被上訴人給付殘廢保險金 、殘廢生活扶助保險金共計214萬8,000元本息，有無理由？六、得心證之理由：
　㈠上訴人於103年6月12日系爭事故是否為系爭保險附約第2條所 稱之「意外傷害事故」？上訴人依保險法第131條、系爭保 險附約第14條第1項之規定，請求被上訴人給付保險金120萬



元本息，有無理由？
⒈按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引 起之外來突發事故所致者。」，保險法第131條定有明文。 次按「被保險人於本附約有效期間內遭受疾病或傷害，自事 故發生之日起180日以致成附表一所列第1至11級殘廢程度之 一者，本公司給付『殘廢保險金』，其金額依保險金額按附表 一所列之給付比例計算。但超過180日致成附表一所列殘廢 程度之一者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該疾病或傷 害具有因果關係者，不在此限。」，系爭保險附約第14條第 1項定有明文。而兩造間成立之系爭保險附約第2條名詞定義 亦約定：「本附約名詞定義如下：……四、『疾病』係指被保險 人自本附約生效日起30日或復效日起所發生之疾病。五、『 傷害』係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事 故，因而蒙受之傷害。六、『意外傷害事故』係指非由疾病引 起之外來突發事故。……」之內容（見原審補字卷第18頁）。 由此可知意外傷害保險係承保因意外傷害事故所致之損失， 而一人受傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為 外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指 被保險人因罹犯疾病、細菌感染等身體內部因素所致之傷害 或死亡；至外來突發事故（意外事故），則指內在原因以外 之一切偶發、不可預見性之事故而言，除保險契約另有約定 不保之事項外，自均屬意外傷害保險所承保之範圍。次按當 事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事 訴訟法第277條前段定有明文。是民事訴訟如係由原告主張 權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證 實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉 證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。 ⒉查，依兩造間之系爭保險附約之約定，係以被保險人即上訴 人於保險契約有效期間內，遭遇外來突發的意外傷害事故， 致其身體蒙受傷害因而殘廢，保險人即被上訴人始負給付殘 廢保險金、殘廢生活扶助保險金之責任（見兩造不爭執之事 項㈩）。上訴人主張其於上述時地，因意外自系爭房屋2樓樓 梯跌落至1樓，致持續步態不穩，僅能從事輕便工作乙節， 既為被上訴人所否認，依上開說明，上訴人就其主張之系爭 事故為偶發、不可預見之意外傷害事故，乃屬對其有利之事 實，即應負舉證之責任。
⒊次查，依兩造不爭執之事項㈠至㈤所示，103年6月12日晚間7時 12分許，上訴人經救護車執行救護勤務送至成大醫院，經該 院診斷為顏面骨骨折、外傷性硬腦膜下出血（即系爭傷害）



，於103年6月13日住院診斷治療後，於103年6月18日離院。 是上訴人主張：伊於103年6月12日，經救護車送至成大醫院 ，經診斷受有系爭傷害乙節，堪可認定。又上訴人受有系爭 傷害，乃因自系爭房屋2樓樓梯跌落至1樓所致乙節，此有主 訴記載：「病患家屬轉述病患面向下倒在一樓樓梯前面」之 臺南市政府消防局執行緊急救護服務證明、執行緊急救護紀 錄表可稽（見原審卷一第65頁，原審卷二第73頁），核與證 人即上訴人之妹妹於原審證稱：「（請詳述當日呼叫救護車 送原告《即上訴人，下同》至成大醫院就醫之始末。）我、父 親、我女兒、原告本來都在一樓準備用餐，原告突然說要至 二樓收衣服，就往上走，我們其餘三人就繼續用餐，就突然 聽到砰的一聲，因為我家客廳旁邊就是樓梯，我走至樓梯間 要查看，就看到原告在樓梯前方的地面上，我就趕快打電話 叫救護車……」等語相符（見原審卷二第129頁至第134頁）， 堪認上訴人前開主張應為可採。
⒋上訴人主張：伊於前述時地因外來突發事故受有系爭傷害、 水腦症併步態困難，於105年6月1日診斷確定為「因持續步 態不穩，建議僅能從事輕便工作」，顯已達系爭保險附約附 表一殘廢程度表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障 害，終身只能從事輕便工作者」，屬殘廢等級第7級乙節， 則為被上訴人所否認，並辯稱：上訴人縱有符合前開殘廢程 度，亦係因罹患水腦症併步態困難、持續步態不穩，其固有 之體況所致，並非遭受外來突發之意外傷害事故，因而蒙受 之傷害等語。經查：
　⑴查，依兩造不爭執之事項㈡至㈤所示，上訴人因先天性水腦症 （Congenital hydrocephalus） ，於103年7月3日至成大醫 院住院（見住院醫囑、出院許可證，原審卷一第423、418頁 ），而依問題列表（見原審卷一第424頁），記載Dandy-Wal ker症候群發生日期為先天性異常（congenital abnormalit y），為持續性問題，103年7月4日接受右側腦室腹腔腦水引 流手術，而上訴人因Dandy-Walker症候群，失能部位為平衡 ，向勞工保險局申請失能給付，該局依失能給付標準附表第 2-4項，於105年3月31日核給07等級普通傷病失能給付，此 部分之事實，固可認定。
　⑵次查，依兩造不爭執之事項所示，上訴人於103年6月12日送 至成大醫院急診，電腦斷層顯示顏面骨折與少量硬腦膜下出 血，並診斷為Dandy-Walder Varient與水腦症（先天性疾病 ），硬腦膜下出血之病狀係自行吸收並未接受手術治療，根 據病歷記載，病人受傷前智力有輕微延遲(mild mental ret ard)，術後穩定（見附件1、3）；「Dandy Walker Syndrom



e」是因胚胎時期後腦(Hindbrain)的發育異常，而導致的腦 病變，而Dandy-Walker症候群先天性疾病，患者會有水腦症 的表現（見附件2）；該次外傷一般不會造成水腦症（見附 件5、9）；上訴人之腦室後顱及小腦均有膨大水腦現象，為 先天性水腦症及Dandy-Walker Varient症候群所致，其症狀 情形屬於嚴重，上訴人「步態困難」、「持續步態不穩、建 議僅能從事輕便工作」及系爭保險附約附表一殘廢程度表第 1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事 輕便工作者」之殘疾，與其患有先天性水腦症及Dandy-Walk er症候群有關聯性（見附件4），病人之殘廢等級無法排除D andy-Walker症候群之疾病因素（見附件9），此部分之事實 ，堪可認定。
　⑶依上，上訴人於103 年6 月12日係因「顏面骨骨折與少量硬 腦膜下出血」之傷勢前往成大醫院救治，而其少量硬腦膜下 出血，係由身體自行吸收，並未接受硬腦膜下出血手術，且 系爭障害之主因，乃上訴人自身患有先天性水腦症及Dandy- Walker Varient之疾病所致，非因意外傷害事故所致。　⒌綜上，上訴人不能證明103年6月12日系爭事故，係因偶發、 不可預見之事故所致，乃系爭保險附約第2條所稱之「意外 傷害事故」。從而，上訴人依保險法第131條、系爭保險附 約第14條第1項之規定，請求被上訴人給付殘廢保險金120萬 元本息，應屬無據。
㈡被上訴人抗辯，上訴人之水腦症、Dandy-Walker症候群、認 知問題等障害，為先天性之病症，被上訴人依保險法第127 條規定不負給付保險金額之責任，有無理由？
　⒈按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」， 保險法第127條定有明文。查，上訴人於106年6月12日因系 爭事故至成大醫院急診治療，經診斷罹患先天性水腦症及Da ndy-Walker症候群，且受傷前智力有輕微遲延，此與原先所 患之疾病相關乙情，其致殘廢程度無法排除Dandy-Walker症 候群之疾病因素，業如前述。
　⒉上訴人雖主張：伊無先天性水腦症之症狀乙情，並提出高雄 醫師會誌及長庚紀念醫院護理部/小兒科編印網站資料為證 （見原審卷一第66至68頁，原審卷二第38至40頁）。然上開 資料係就罹患先天性水腦症之概況為一般性之說明，且依兩 造不爭執之事項附件2，臺大醫院就Dandy-Walker症候群是 否為先天性疾病，覆稱：「『Dandy-Walker症候群』為一先天 性疾病名稱，患者會有水腦症的表現。『Dandy-Walker Symd rome』是因胚胎時期後腦（Hindbrain）的發育異常，而導致



的腦部病變。病人診斷為Dandy-Walker Varient，其症狀較 輕微，該次外傷造成症狀惡化。」乙節；成大醫院就患有先 天性水腦症及Dandy-Walker症候群病患之電腦斷層掃瞄影像 與非患者之差異，覆稱：「先天性水腦症病人電腦斷層之表 現，主要為腦室擴大造成大腦灰白質壓迫；Dandy-Walker症 候群表現，為腦脊腋液通道阻塞後引起小腦及小腦蚓部發育 不全而合併巨大後腦窩囊腫及第四腦室擴大。原告於103年6 月12日電腦斷層掃瞄顯示其腦室、後顱及小腦均有膨大水腦 現象，是否為先天性水腦症及Dandy-Walker症候群異常所致 ，且該症狀情形屬於嚴重。」乙情（見附件4）；臺大醫院 覆稱：「病人104年6月之復健科病歷紀錄步伐不穩、反應遲 鈍，記憶力差，吻合終身只能從事輕便工作，107年7月5日 之診斷書記載病人終身不能工作，日常生活需人照顧，且有 情緒障礙，聽幻覺，104年後的退化無法用103年的頭部外傷 解釋。故病人的殘廢等級無法排除Dandy-Walker症候群之疾 病因素。」（見附件9），足認上訴人係因胚胎時期後腦發 育異常，致腦部病變患有Dandy-Walker Varient，而該病症 會有水腦症的症狀，上訴人於103年6月12日至成大醫院為電 腦斷層掃之結果為腦室、後顱及小腦均有膨大水腦現象，可 知其已患有嚴重之先天性水腦症及Dandy-Walker症候群。再 參以上訴人於104年11月20日在奇美醫院之出院病歷摘要記 載：「病史：足月自然產，因難產吸引導致頭部破損，曾至 台大檢查染色體異常，發展較慢……過去病史：先天性腦水腫 、小腦萎縮」之內容（見原審卷二第206頁），及原審法院1 05年度家訴字第107號請求確認遺囑無效等事件認定上訴人 之父即訴外人郭森竹於103年7月21日立代筆遺囑，經證人即 代筆人蔡麗珠於該案證稱：係因上訴人患有先天性腦水腫， 擔心無人照顧上訴人，遂徵得郭婷琪（即上訴人之法定代理 人，下同）同意，將來負責扶養照顧上訴人，始將其遺產由 上訴人之法定代理人繼承乙情，有該案判決書可稽（見原審 卷三第109至120頁，其中第113頁），益徵上訴人及其家人 早已知悉上訴人患有先天性水腦症之事實，是上訴人主張伊 無先天性水腦症之症狀乙節，應屬無據。
　⒊至上訴人提出之三商人壽及國泰人壽保險金理賠證明、勞工 保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書、勞 動部勞工局105年3月31日保職核字第105031005042號函（見 原審補字卷第36至38頁，原審卷一第73至77頁），僅得證明 上訴人經三商人壽及國泰人壽依傷害殘廢等級核付保險理賠 金、經勞動部勞工保險局依整體失能程度核付保險金（見兩 造不爭執之事項㈦至㈨）。然查，三商人壽及國泰人壽如何核



定，本無拘束本院之效力，且勞工保險失能給付與意外殘廢 保險金之要件，本有不同，自不能以勞動部勞工保險局已核 定失能給付，即遽認系爭障害係屬意外傷害事故所致。此外 ，上訴人復未提出其他證據足以證明有何意外事故致其受有 系爭障害，難認已盡舉證之責，是上訴人請求被上訴人給付 保險金，乃屬無據。
㈢系爭障害係何時產生？是否符合系爭保險附約第14條第1項之 保險事故？如是，上訴人於106年10月30日起訴，是否罹於2 年請求權消滅時效？
　⒈按系爭保險附約第14條第1項殘廢保險金之給付要件，係被保 險人於本附約有效期間內遭受疾病或傷害，自事故發生之日 起180日以內致成附表一所列第1至11級殘廢程度之一者，此 觀系爭保險附約第14條第1項之約定至明。上訴人並未舉證 證明103年6月12日有何非由疾病引起之外來突發事故，且與 系爭障害有何關聯性，況縱於104年7月29日（見兩造不爭執 之事項㈡）、105年2月22日（見兩造不爭執之事項㈢）或105 年6月1日（見兩造不爭執之事項㈣）產生系爭障害，亦已超 過事故發生之日起180日之要件。
　⒉次按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年 不行使而消滅。」，保險法第65條前段定有明文。所謂請求 權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。次按「 消滅時效，因請求而中斷。」、「時效因請求而中斷者，若 於請求後6個月內不起訴，視為不中斷，」，民法第129條第 1項第1款、第130條分別定有明文。此所謂「請求」，並無 需何種之方式，衹債權人對債務人發表請求履行債務之意思 即為已足。經查，上訴人於103年6月12日急診住院治療，即 經診斷有「水腦症併步態困難」，且依兩造不爭執之事項㈧ 所示，上訴人於105年6月6日以前述不爭執事項㈡所示104年7 月29日診斷書，向訴外人國泰人壽申請殘廢保險金給付，10 4年6月成大醫院復健科病歷紀錄其步伐不穩、反應遲鈍及記 憶力差，吻合終身只能從事輕便工作（見附件9），顯見上 訴人最遲於104年7月29日客觀上已符合系爭障害且症狀固定 ，自可向被上訴人請求給付保險金，此亦可由成大醫院105 年6月1日回診診斷書中載明「持續步態不穩」可證，最遲自 104年6月間起，上訴人即得依保險法第131條及系爭保險附 約第14條第1項之約定，請求被上訴人給付其殘廢保險金。 上訴人雖於105年7月12日向被上訴人申請理賠，被上訴人於 105年12月9日拒絕給付（見兩造不爭執之事項㈨），惟上訴 人並未於請求後6個月內起訴，遲至106年11月6日始提起本 件訴訟，有起訴狀上所蓋原審收文戳可證（見原審補字卷第



5頁），揆諸上開說明，上訴人對被上訴人縱有保險金請求 權存在，亦於106年6月間已因罹於2年之時效期間而消滅， 是上訴人於106年11月6日始請求被上訴人給付殘廢保險金， 被上訴人既已為罹於時效之抗辯，自得拒絕給付殘廢保險金 ，上訴人上開請求，自屬無據。
㈣上訴人於本院追加請求被上訴人依保險法第131條、系爭保險 附約第14條第3項、第15條第1項之規定請求被上訴人給付殘 廢保險金、殘廢生活扶助保險金共計214萬8,000元本息，程 序上是否合法？
　　查，其追加與原請求之基礎事實同一，自屬合法，理由詳如 事實及理由欄一、所載。
㈤若追加合法，上訴人是否因系爭事故致成附表一項次1-1-2之 殘廢程度？上訴人依前項規定請求被上訴人給付殘廢保險金 、殘廢生活扶助保險金共計214萬8,000元本息，有無理由　　？
　　依上，上訴人致成附表一項次1-1-2「中樞神經系統機能之 病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之 殘廢程度，係因先天性水腦症及Dandy-Walker症候群之固有 身體病況所致，並非突發性之意外傷害事故所致，業如前述 （見附件9），是上訴人依保險法第131條、系爭保險附約第 14條第3項、第15條第1項之規定，請求被上訴人給付殘廢保 險金270萬元、殘廢生活扶助金64萬8,000元，扣除已請求之 殘廢保險金120萬元，共計214萬8,000元本息，亦屬無據。七、綜上所述，上訴人依保險法第131條、系爭保險附約第14條 第1項之規定，請求被上訴人給付保險金120萬元本息，應屬 無據，不應准許，其假執行之聲請即失所依據，亦應予駁回 。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並為其假執行之聲請， 並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無 理由，應駁回其上訴。另上訴人追加請求部分，亦為無理由 ，併予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘 明。
九、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449條第1項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　 111　　年　　4　　月　　14　　日 民事第三庭 審判長法 官 吳森豐

法 官 孫玉文





法 官 郭貞秀
上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中　　華　　民　　國　　111 　年　　4 　　月　　14　　日
書記官 蘇玟心

【附註】
民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人