臺灣高等法院民事判決
108年度醫上字第21號
上 訴 人 陳啓傳
陳明宏
鍾天助
王彩微
共 同
訴訟代理人 鍾開榮律師
被 上訴人 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院
法定代理人 賴旗俊
被 上訴人 洪嘉安
吳瑞騰
李春輝
共 同
訴訟代理人 蕭國祐律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年7月
16日臺灣基隆地方法院107年度醫字第1號第一審判決提起上訴，
本院於111年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
㈠本件於本院審理程序中，被上訴人長庚醫療財團法人基隆長 庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）法定代理人變更為賴旗俊 ，有醫療機構開業執照在卷可稽（見本院卷一第239頁）， 據其聲明承受訴訟（見本院卷一第235、237頁），核無不合 ，應予准許。
㈡按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第463條準用第256條定 有明文。查，上訴人於原審主張伊等為鍾雪慧之夫、長子及 父母，因鍾雪慧住院期間之主治醫師即被上訴人李春輝、值 班醫師即被上訴人洪嘉安、總醫師即被上訴人吳瑞騰（下合 稱李春輝等3人）有醫療過失、未盡善良管理人之注意義務 ，對於鍾雪慧於民國104年8月22日14時38分急診所做之腹部 電腦斷層檢查未有判讀或判讀誤診，致延誤腸道破裂之診斷 ，與鍾雪慧因外傷性腸道破裂感染腹膜炎及敗血性休克死亡 具有相當因果關係，李春輝等3人應依侵權行為之規定，對 伊等負連帶損害賠償責任，而基隆長庚醫院亦應負債務不履 行及民法第188條之僱用人連帶賠償責任等語（見原審卷二
第45至67頁），嗣於本院審理中補充主張基隆長庚醫院之放 射科醫師葉智華（下稱放射科醫師）亦具無判讀正確之過失 ，而未盡善良管理人之注意義務，然未列為本件被告，僅以 僱用人基隆長庚醫院為被告，依前述相同請求權基礎為請求 （見本院卷一第91、109、365至397、433、451頁，卷二第2 49至301頁），核其所為，僅係補充事實上之陳述，非為訴 之變更或追加，依上說明，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：
㈠鍾雪慧於104年8月22日13時許，因於國道三號高速公路南向7 .5（7.6）公里處車禍（下稱系爭事故），而致腹部挫傷， 經救護車送往基隆長庚醫院急診室接受治療，由急診室之訴 外人林聖哲醫師為胸腹部電腦斷層檢查後，判斷疑似腸道破 裂，轉送重傷區救治，並緊急知會外傷科主治醫師李春輝， 以進行是否馬上動刀手術之醫療；而依鍾雪慧於同日14時38 分急診所做之腹部電腦斷層檢查圖像影片（下稱系爭影片） 觀之，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破裂穿孔，然基隆長 庚醫院雇用之放射科醫師判讀後竟未發現；又鍾雪慧自104 年8月22日17時入院至8月23日19時50分間，僅有護理師所為 之護理記錄，李春輝等3人並無為任何病程記錄；同年8月23 日8時李春暉探視鍾雪慧後，僅醫囑抽血檢查，同日12時其 抽血檢查HB：19.9，電話告知值班之洪嘉安醫師抽血報告異 常，同日16時30其抽血檢查HB：19.9，告知總醫師吳瑞騰， 而上開異常數值已顯示鍾雪慧有脫水現象，應是腸破裂，腹 膜炎所致，惟李春輝等3人均未實施電腦斷層檢查判讀及腹 部理學檢查，並記載於醫師應記載之診療病歷中，僅仍囑續 觀察其變化，迄至同日18時50分，鍾雪慧病情已轉趨惡化， 洪嘉安醫師始於19時18分開始進行各項檢查，李春輝等3人 則於19時49分安排胸、腹部X光檢查，發現有氣腹情形，惟 鍾雪慧因腸破裂衍生之腹膜炎及敗血休克症，嗣雖經轉院至 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院） 緊急開刀救治，仍於同年10月16日16時15分不治死亡。 ㈡是依鍾雪慧8月22日14時38分急診所做腹部電腦斷層之系爭影 片，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破裂穿孔，李春輝等3 人本應隨時注意鍾雪慧於住院時是否因腸道破裂出血，給予 定時檢查及聯繫處置，而依當時情形並無不能注意之情事， 竟均未注意為必要處置，且腹部外傷及腸道破裂患者觀察期 間，應注意不施打止痛劑，以免掩蓋病情，惟李春輝等3人 竟因鍾雪慧腹痛而施打嗎啡止痛劑，致鍾雪慧腹膜炎並衍生 敗血休克症之情形；洪嘉安醫師則於同年8月25日始製作8月
23日之病歷，遲至2天後補寫病歷，足認李春輝等3人未親自 判讀檢查鍾雪慧之傷勢，違反醫師法第11條醫師非親自診察 ，不得施行治療，開給方劑或交付診斷書之規定，復誤診鍾 雪慧為腹腔內積液及小腸血腫挫傷，另放射科醫師判讀系爭 影片亦有錯誤，以上皆違反醫療常規。則李春輝等3人及放 射科醫師均未盡善良管理人之注意義務，誤診、延誤病情及 手術延遲，致使鍾雪慧病情惡化而死亡，渠等過失與鍾雪慧 之死亡具相當因果關係，依民法第184條第1項前段、第185 條第1項規定，就伊等因此所受損害，應連帶負損害賠償責 任；又基隆長庚醫院為李春輝等3人、放射科醫師之僱用人 ，依民法第188條規定，應與渠等負連帶賠償責任，或未依 債之本旨提供醫療契約所應履行之給付，依民法第224條、 第227條之1規定，負債務不履行損害賠償責任。再過失之醫 療行為與病人之死亡間因果關係存否，原則上雖應由被害人 負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕 疪，依民事訴訟法第277條但書規定，此類事實之舉證責任 應歸由醫院負擔，減輕伊等舉證責任，以資衡平。 ㈢上訴人陳啓傳為鍾雪慧之夫，上訴人陳明宏為鍾雪慧之長子 ，上訴人鍾天助、王彩微為鍾雪慧之父母。陳啓傳因此支出 殯葬費用新臺幣（下同）64萬4,431元、醫療費用16萬2,294 元；伊等因被上訴人醫療疏失致鍾雪慧死亡，身心受極大痛 苦，受有非財產上損害（下稱慰撫金）各80萬元。爰依前揭 侵權行為及債務不履行之規定，請求被上訴人連帶給付陳啓 傳160萬6,725元（計算式：644,431元＋162,294元＋800,000 元＝1,606,725元）、陳明宏、鍾天助、王彩微（下合稱陳明 宏等3人）慰撫金各80萬元本息。上訴聲明：⒈原判決廢棄。 ⒉被上訴人應連帶給付陳啓傳160萬6,725元、陳明宏等3人各 80萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 百分之五計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：
㈠鍾雪慧於104年8月22日13時53分由救護車送至基隆長庚醫院 急診室，當時意識清楚且生命徵象穩定，鍾雪慧主訴在高速 公路上車輛失控導致安全氣囊彈出，胸部撞擊鈍傷疼痛，急 診室醫師理學（觸診）檢查發現其左胸下方有瘀青，腹部平 坦柔軟且無腹膜炎徵象，立即進行快速腹部超音波檢查，未 有腹腔內出血和腹水的現象，又繼續安排胸腹部電腦斷層以 排除其他胸腹臟器損傷之可能，而腹部電腦斷層報告為右下 腹壁鈍傷，有段小腸壁鈍傷導致腸壁增厚及極少量腹水，並 無腸道破裂之診斷。急診醫師在鍾雪慧經上開檢查後會診一 般外科李春輝醫師評估後續處置，基於鍾雪慧胸腹部外傷轉
為高速撞擊導致鈍傷，臨床上此類患者血管、組織、腸道和 臟器在受傷的初期可能受損輕微不需手術治療可自行恢復， 但仍需要住院觀察病情之變化，防止其血管、組織、腸道和 臟器隨著時間變化而出現延遲性出血、壞死和破裂，甚至導 致死亡，於同日17時13分經醫師說明後在鍾雪慧及家屬同意 下安排住院觀察。鍾雪慧住院後立即由值班醫師洪嘉安和護 理人員診視，病歷記錄鍾雪慧當時意識清楚、生命徵象穩定 （心跳每分鐘90次，呼吸每分鐘18次，血壓為128/89mmHg) ，腹部（觸診）柔軟，且疼痛在止痛針Nalbuphine l10mg/m l/amp一支施打後已經減輕。當日晚上至翌日清晨，鍾雪慧 腹部偶有疼痛，洪嘉安在21時30分有聯絡主治醫師李春輝， 告知鍾雪慧病況和更改止痛針為MorphineHc l10mg/ml/amp 半支使用之情形，但是腹部（觸診）都是柔軟無腹膜炎跡象 。8月23日8時，李春輝到床側探視鍾雪慧，腹部仍有指數3 分之輕度疼痛，但是理學（觸診）檢查發現平坦柔軟無反彈 痛之腹膜炎的徵兆，醫囑抽血檢驗追蹤；其後值班洪嘉安醫 師於12時被通知血液檢驗中血色素為19.9g/dL（Hemoglobin ，參考值的範圍是12.0-16.0mg/dL，略高），醫師評估後醫 囑密切觀察。同日15時30分鍾雪慧再度因腹痛而施打止痛針 MorphineHc llOmg/ml/amp半支，之後疼痛緩解，其間洪嘉 安向吳瑞騰總醫師報告病人情況。同日19時03分，護理人員 探視鍾雪慧，發現其呼吸淺快，雖生命徵象穩定、意識清楚 且無劇烈腹痛，此時腹痛指數2分，洪嘉安其後至床側探視 鍾雪慧並做腹部理學（觸診）檢查（病程記錄中記載），評 估後認為鍾雪慧情況已經改變，向鍾雪慧及家屬解釋需要進 一步檢查，於是通知值班總醫師吳瑞騰，並安排胸部和腹部 X光檢查。同日20時鍾雪慧檢查完成返回病房，暫無不適，1 0分鐘後，因X光檢查發現腹腔內有異常游離空氣，吳瑞騰至 病房向家屬及鍾雪慧解釋，疑似腸胃道已發展至破裂，需要 緊急手術探查，吳瑞騰並向李春輝報告，另外也通知手術室 準備進行緊急手術，惟鍾雪慧弟媳表示要聯絡陳啓傳始能決 定是否接受手術。嗣因手術室已備妥，吳瑞騰於20時51分再 次至病房向鍾雪慧弟弟、弟媳和妹妹解釋，建議立即進行手 術，避免引發腹膜炎進而發展成敗血症而有死亡之可能。此 際，鍾雪慧弟弟則表示希望將鍾雪慧轉院至林口長庚醫院， 吳瑞騰解釋轉院途中可能發生之危險後，家屬仍堅持轉院， 遂協助家屬辦理自動離院手續，吳瑞騰並以電話和林口長庚 醫院急診外科醫師交班，病人離院前之生命徵象穩定（心跳 74次/分，血壓140/106mmHg)，在21時30分乘坐救護車離開 基隆長庚醫院。
㈡李春輝等3人及放射科醫師判讀系爭影片結果，符合放射科、 診斷科醫師判斷水準，無違反醫療上必要之注意義務，且未 逾越合理臨床專業裁量，放射科醫師報告判讀之內容，內容 亦詳細及完整，除具體描述小腸挫傷及鄰近腸繫膜積液、右 腹壁挫傷，報告中並提及無足可確認之腹膜腔游離氣，顯示 醫師於判讀時，已有注意此小腸挫傷是否可能合併穿孔，並 注意觀察是否有腹膜腔游離氣，雖其報告判定該段腫脹腸壁 周圍之空氣非為游離氣，而為附近腸腔之氣體，然仍在臨床 專業裁量之合理範圍，亦未違反醫療上必要注意義務。且急 診與外科醫師之判讀係表現在醫囑及診斷中，臨床上對於病 人之治療有所謂「鑑別診斷」（R/O），即多種疾病可能在 臨床上有相同之臨床症狀表現，醫師經由住院觀察、檢驗及 治療結果逐項排除各種可能之臆斷，最後獲得確定診斷，故 並非初始R/O之傷病即為確診。急診醫師在鍾雪慧經腹部電 腦斷層檢查後會診李春輝醫師評估後續處置，於同日17時13 分經醫師說明後在鍾雪慧及家屬同意下安排住院觀察，可見 李春輝醫師善盡病人治療之安排。鍾雪慧住院後立即由值班 醫師和護理人員診視，病歷記錄鍾雪慧當時意識清楚、生命 徵象穩定，腹部（觸診），當日晚上至翌日清晨，鍾雪慧腹 部偶有疼痛，但是腹部（觸診）都是柔軟無腹膜炎跡象，無 須緊急手術之情形，依病歷記錄，鍾雪慧自急診就醫至病情 變化的28小時期間，各級醫師診視病人至少8次，另護理人 員每小時至少探視1次，基隆長庚醫院之值班醫師及主治醫 師均已密切觀察並依鍾雪慧臨床症狀，於病情變化的第一時 間安排檢查及處置，實無疏失；而鍾雪慧於住院觀察期間， 在生命徵象穩定、腹部檢查柔軟及無腹膜炎之虞下，給予止 痛針，亦符合臨床醫療常規。再依104年8月22日18時30分、 20時35分護理記錄，提及住院當日夜間病人想解便，值班醫 師洪嘉安有進行肛門指診之記錄，肛門指診同時可以確定是 否有小腸血便或直腸腸道受損之情形；另腸破裂致腹膜炎之 傷患因腸蠕動變差，通常不會有便意，由此更可知此際挫傷 之腸段尚無惡化轉變至破裂之情形，故醫囑採保守治療符合 醫理。至本件入院記錄、病程記錄雖有遲延完成，但不影響 對鍾雪慧之評估、診治，亦無違反相關醫療法規。李春輝等 3人及放射科醫師於醫療上既無疏失，基隆長庚醫院於人員 選任及監督方面亦已盡相當之注意，於聘任、監督管理無失 當之處，故上訴人主張伊等負連帶賠償責任，實為無據。 ㈢如認上訴人請求有理由，則陳啓傳為系爭事故之肇事主因， 其過失致鍾雪慧腹部鈍傷等支出醫療費用與伊等無涉，不應 准許；殯葬費部分，如逾必要之程度者，非一般喪禮所必須
，應剔除；上訴人請求慰撫金亦屬過高，應予酌減。而104 年8月23日20時51分經吳瑞騰醫師向家屬解釋轉院途中可能 發生之危險後，家屬仍堅持轉院，伊等遂協助家屬辦理自動 離院手續，如認手術延遲導致鍾雪慧死亡，家屬於該日決定 轉院亦與有過失等語置辯。答辯聲明：⒈上訴駁回。⒉如受不 利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見原審卷一第111至122頁；本院卷一第13 4、135頁）：
㈠鍾雪慧於104年8月22日13時許，因系爭事故而致腹部挫傷， 經救護車送往基隆長庚醫院急診室接受治療，由急診室林聖 哲醫師為胸、腹部電腦斷層檢查，轉送重傷區救治。 ㈡李春輝等3人為基隆長庚醫院醫師；李春輝為鍾雪慧住院期間 之主治醫師、洪嘉安為值班醫師、吳瑞騰為總醫師。 ㈢原證五腹部電腦斷層翻拍之圖像影片（即系爭影片），係鍾 雪慧於104年8月22日14時38分急診所做之腹部電腦斷層之檢 查翻拍圖像影片。
㈣104年8月23日18時50分鍾雪慧開始有呼吸淺快及四肢冰冷等 症狀，護理師請洪嘉安醫師診察。19時18分洪嘉安探視鍾雪 慧，並告知家屬及鍾雪慧會安排檢查。19時49分洪嘉安安排 X光檢查，並給予氧氣。結果發現氣腹後，立即告知吳瑞騰 ，20時10分吳瑞騰檢視X光之報告，發現病人氣腹，應為腸 破裂穿孔，吳瑞騰即告知李春輝。嗣鍾雪慧經送林口長庚醫 院接受手術治療。
㈤依法務部法醫研究所（104）醫剖字第1041104263號解剖報告 書（下稱解剖報告）鑑定病患鍾雪慧死亡原因：死亡機轉為 敗血性休克，死亡原因為外傷性腸道破裂，最後因感染死亡 。
㈥鍾雪慧之弟鍾各洲以李春輝等3人對鍾雪慧涉犯業務過失致死 罪嫌提出告訴，經臺灣基隆地方法院檢察署（下稱基隆地檢 署）檢察官以105年度偵字第2884號案件為不起訴處分，鍾 各洲不服聲請再議，復經臺灣高等法院檢察署以106年度上 聲議字第7105號案件駁回再議聲請並確定在案（下稱系爭偵 案）。
四、兩造爭執事項：
上訴人依侵權行為及債務不履行之規定，請求被上訴人連帶 給付陳啓傳160萬6,725元（即殯葬費用64萬4,431元、醫療 費用16萬2,294元及慰撫金80萬元）、陳明宏等3人慰撫金各 80萬元本息，是否有據？
五、得心證之理由：
上訴人主張伊等分別為鍾雪慧之夫、長子及父、母，陳啓傳
於上揭時、地駕車搭載鍾雪慧發生系爭事故，致鍾雪慧受有 腹部挫傷等傷害，鍾雪慧旋即送往基隆長庚醫院進行急救， 並安排住院。依鍾雪慧於104年8月22日14時38分急診所做腹 部電腦斷層之系爭影片，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破 裂穿孔，李春輝為鍾雪慧住院期間之主治醫師、洪嘉安為值 班醫師、吳瑞騰為總醫師，均為從事醫療業務之人，本應隨 時注意鍾雪慧於住院時是否因腸道破裂出血，給予定時檢查 及聯繫處置，而依當時情形並無不能注意之情事，竟均未注 意為必要處置，且腹部外傷及腸道破裂患者觀察期間，應注 意不施打止痛劑，以免掩蓋病情，惟李春輝等3人竟因鍾雪 慧腹痛而施打嗎啡止痛劑，致鍾雪慧腹膜炎並衍生敗血休克 症之情形；洪嘉安醫師則於同年8月25日始製作8月23日之病 歷，遲至2天後補寫病歷，足認李春輝等3人未親自判讀檢查 鍾雪慧之傷勢，違反醫師法第11條規定，復誤診為腹腔內積 液及小腸血腫挫傷；另放射科醫師判讀系爭影片亦有錯誤， 以上均違反醫療常規。則李春輝等3人及放射科醫師均未盡 善良管理人之注意義務，誤診、延誤病情及手術延遲，致使 鍾雪慧病情惡化而死亡，渠等過失與鍾雪慧之死亡具相當因 果關係，被上訴人應依侵權行為及債務不履行之規定，對伊 等負連帶損害賠償之責等語，為被上訴人所否認，並以前詞 置辯。茲分述如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該 法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅 設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題， 為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製 造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則 ，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟， 有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平 要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性 質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困 難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其 舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性 ，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前 開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕 其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療 錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明 度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任 （最高法院103年度台上字第1311號民事裁判意旨參照）；
惟醫師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉 證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不 法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照 ）。是依前開說明，上訴人主張李春輝等3人及放射科醫師 對鍾雪慧之醫療行為，違反醫療常規及注意義務而有疏失， 渠等誤診、延誤病情及手術延遲，致鍾雪慧腹膜炎並衍生敗 血休克症，終因病情惡化而死亡，令上訴人受有損害等情， 仍應由上訴人就前開有利於己之事實，先負舉證之責，僅因 醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。易言之， 上訴人應就主張李春輝等3人及放射科醫師有違反醫療常規 、未盡注意義務，誤診、延誤病情及手術延遲行為，造成鍾 雪慧病情惡化而死亡，即李春輝等3人及放射科醫師為有過 失乙節，證明至法院之心證程度達到降低後之證明度，獲得 該待證事實為真實之確信，此時始因醫療專業不對等之原則 ，依民事訴訟法第277條但書之規定，發生舉證責任轉換， 應移由被上訴人舉證證明其醫療行為並無過失，或與上訴人 所受損害間無因果關係之效果，非謂凡涉及醫療糾紛之民事 事件，其舉證責任初始即當然倒置於被上訴人，以符合訴訟 法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。
㈡查，鍾雪慧於104年8月22日13時許，因系爭事故而致腹部挫 傷，經救護車送往基隆長庚醫院急診室接受治療，由急診室 林聖哲醫師為胸、腹部電腦斷層檢查，轉送重傷區救治，並 於同日15時14分開立會診邀請單記載：「54歲女性因R/O IN TERNAL BLEEDING WITH INTESTINAL PERFORATION而會診貴 醫師以請安排進一步處置」、護理記錄單記載：「病患意識 清楚，林聖哲醫師表示因R/0 INTERNAL BLEEDING WITH INT ESTINAL PERFORATION，給予轉至重傷區，給予生理監視器 使用」，嗣轉由李春輝等3人進行後續診治；然於翌日即23 日18時50分，鍾雪慧開始有呼吸淺快及四肢冰冷等症狀，護 理人員請洪嘉安醫師診察。同日19時18分洪嘉安探視病人， 並告知家屬及病人會安排檢查。同日19時49分洪嘉安安排X 光檢查，並給予氧氣。結果發現氣腹後，立即告知吳瑞騰， 同日20時10分吳瑞騰檢視X光報告，發現病人氣腹，應為腸 破裂穿孔，旋即告知李春輝，李春輝並指示吳瑞騰安排鍾雪 慧於當日手術，吳瑞騰向家屬解釋鍾雪慧病情後，其等仍決 定將鍾雪慧轉送至林口長庚醫院接受手術治療，但鍾雪慧最 終仍因外傷性腸道破裂機轉為敗血性休克，而於同年10月16 日16時15分不治死亡等情，為兩造所不爭執，並有會診邀請 單、護理記錄單、林口長庚醫院急診病歷、檢驗報告單及解 剖報告在卷可參（見原審卷一第41至43、55至71頁），並經
本院調閱系爭偵案卷宗核閱無訛。
㈢上訴人主張依鍾雪慧於104年8月22日14時38分急診所做腹部 電腦斷層之系爭影片，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破裂 穿孔，李春輝等3人未注意鍾雪慧於住院時有無因腸道破裂 出血，亦未隨時注意其狀況，致延誤病情，使鍾雪慧因腸破 裂衍生腹膜炎及敗血休克症，因而不治死亡；復未注意腹部 外傷及腸道破裂患者觀察期間，應注意不施打止痛劑，以免 掩蓋病情，惟李春輝等3人竟因鍾雪慧腹痛而施打嗎啡止痛 劑，均有違醫療常規而有疏失等語，並提出系爭影片、上開 急診會診邀請單、護理記錄單記、住院診療計畫書、台北榮 民總醫院急診部急救手冊及急診醫學隨身手冊（下合稱急診 手冊）等件（見原審卷一第41至45頁；本院卷一第399至421 頁），然為被上訴人所否認。查：
⒈上開急診會診邀請單固記載：「54歲女性因R/O INTERNAL BL EEDING WITH INTESTINAL PERFORATION而會診貴醫師以請安 排進一步處置」；護理記錄單記載：「病患意識清楚，林聖 哲醫師表示因R/0 INTERNAL BLEEDING WITH INTESTINAL PE RFORATION，給予轉至重傷區，給予生理監視器使用」；李 春輝所製作之住院診療計畫書則載有：「初步診斷：腹壁挫 傷。住院目的病情說明：因病情需要，建議需住院治療，以 緩解不適的症狀。診療（治療）計畫：1.觀察生命徵象及腹 膜炎徵象。2.進食並給予靜脈輸液支持療法。3.有部分病患 因病情需要或轉變，須改變為侵襲性的外科手術治療。已解 釋可能替代方案與可另外徵詢第二種參考意見之途徑」；然 觀諸鍾雪慧之住院護理記錄單記載：「2015/08/22 21：13 ：病患表示疼痛難受，予測量血壓如上，已告知蕭詠全醫師 ，表示會前來評估，續觀。」、「2015/08/22 21：30：現 蕭詠全醫師前來評估後並聯絡李春輝醫師，表示要更改止痛 針劑使用，病患及家屬可接受。」、「2015/08/22 21：40 ：Morphine HCI 10mg/ml/amp(管1）inj 0.5PC IM Q6H PRN , Q6H FOR ABDOMINAL數字量表（NRS）：6分；依醫囑給予 上述藥物使用，告知其藥物作用及副作用，表示瞭解，觀。 」、「2015/08/22 22：10：數字量表（NSR）：2分；用藥3 0分鐘後巡視病患無藥物不良反應，續觀。」、「2015/08/2 2 22：20：d0.225s 1000cc+kcl 1pc run 120cc/hr」、「2 015/08/22 22：43：成人出院準備高危險篩檢表：1分；成 人營養不良高危險因子評估：0分；成人跌倒高危險因子評 估：0分；壓瘡高危險因子評估：23分；巴氏量表評估：100 分（完全獨立）。」、「2015/08/23 01：13：BT：37.1、P ULSE：81、RESP：17、NBP S：122、NBP D：82張眼4分（Sp
ontaneous)、語言：5分（alert）、運動：6分（obeys）、 肌肉張力左上肢：muscle power=5、肌肉張力左下肢：musc le power=5、肌肉張力右上肢：muscle power=5、肌肉張力 右下肢：muscle power=5、活動力：臥床、脈律：正常、呼 吸道：順暢、呼吸音：正成、呼吸速率與型態：正常、腹部 ：軟、腸蠕動音：正常、大便型態：正常、排尿方式：導尿 管留置、皮膚溫度：溫暖、皮膚顏色：粉紅、皮膚完整性： 是、水腫級數：無、壓瘡：無。數字量表（NRS）：2分；探 視病患，現臥床休息，其生命徵象如上，皮膚溫度無發燒， 呼吸穩無喘，觀看左手靜脈注射針置，置入處乾淨無滲液， 續給予D0.255S 1000ML+KCL 1pcn120cc/hr滴注暢，觀看其 導尿管留置存，可引流出量淡黃色尿液暢無餘尿感，為避免 逆性感染，可將尿袋呈密閉狀離地10-15公分，家屬可協助 給予執行倒尿，現家屬陪伴，床板拉起，呼叫鈴置於身旁， 續觀察。」、「2015/08/23 02：10：病患告知感覺疼痛不 適，希望給予止痛藥物使用，經同意後依醫囑給予，續觀察 ，數字量表（NRS）：5分。」……「2015/08/23 08：00：查 房。主治醫師李春輝探視病人後。囑予抽血檢查，續觀察其 變化。」……「2015/08/23 09：10：病患抱怨腹痛不適，需 要注射止痛針，故現依醫囑告知藥物作用及副作用，可明瞭 ，於同下予上述藥物處置妥，可接受，續觀察。數字量表（ NRS）：6分」……「2015/08/23 09：40：Morphine HCI 10mg /ml/amp(管1）inj 0.5PC IM Q6H PRN使用後30分鐘，巡視 病患無特別不適情形，表示腹痛不適感已獲得緩解，續觀察 。數字量表（NRS）：3分。」……「2015/08 /23 13：00：F ：疼痛。R：主訴腹部疼痛不適感可忍受中。」……「2015/08 /23 15：30：病患抱怨腹痛不適，需要注射止痛針，需要注 射止痛針，故現依醫囑告知藥物作用及副作用，可明瞭，於 同下予上述藥物處置妥，可接受，續觀察。數字量表（NRS ）：7分」……「2015/08/23 18：50：探視病人，平躺休息中 ，臉色倦怠，呼吸淺快病人主訴疼痛尚可忍受暫無呼吸困難 等情形，觸摸四肢雙手冰冷，主訴現發熱不適中，左手靜脈 針存，周圍無紅腫及滲液，予點滴滴注中，尿管存，引流出 黃色尿液，管路井字型固定，離地面約5-10公分成密閉系統 ，家屬陪同，病人主訴左背部突起，表示稍晚會請值班醫師 前往探視，病人及家屬表示可接受，現家屬陪同，左側床欄 拉起使用，床輪固定，護士鈴置於為隨手可得處，續觀。」 、「2015/08/23 19：03：現探視病人ROOM AIR使用中，測 量血氧值如上，呼吸仍淺快，予告知值班醫師前往探視。」 ……「2015/08/23 19：18：現值班醫師前往探視病患中，評
估病況囑會再安排檢查，病人及家屬表示可瞭解及接受。」 、「2015/08/23 19：49：病人由家屬及轉送人員陪同下， 帶氧氣至檢查室，續觀察返回時間。」、「2015/08/23 20 ：00：病人由家屬及轉送人員陪同下，返回1242病房，暫無 其不適。」、「2015/08/23 20：10：現總值醫師吳瑞騰已 向主治醫師李春輝報告X光科報告，囑今日安排開刀。」、 「2015/08/23 20：12：總值醫師前往向病人及家屬解釋， 因X光報告有問題且病人疼痛感無改善，建議今日安排開刀 ，弟媳疑惑表示昨天電腦斷層檢驗不是無發現問題嗎，總值 醫師表示電腦斷層是一開始的檢查沒出現問題，但病人疼痛 若無好轉當然會再做其他檢查，而今日X光指出有問題，已 與主治醫師討論建議今日安排開刀。家屬（弟媳）主訴能作 主的是病人先生，稍晚會致電詢問姊夫。」、「2015/08/23 20：30：家屬（弟媳）主訴想等主治醫師前往病室討論病 情後，再決定是否開刀事宜，已告知總值醫師吳瑞騰表示稍 晚探視。」、「2015/08/23 20：51：總值醫師前往病室， 向家屬（弟弟、弟媳、妹妹）解釋X光指出腸道破裂，可能 導致腹膜炎造成敗血症，且今日抽血血液有異常偏高，建議 開刀檢查破裂處，進行修補或切除。家屬（弟弟）主訴因家 住林口，已跟林口長庚急診室醫師聯絡，可辦理轉院至林長 做後續治療。」、「2015/08/23 20：52：總值醫師吳瑞騰 與家屬再次解釋病況需要緊急開刀，並向家屬解釋轉院途中 風險，家屬（弟弟）仍堅持轉院。現協助家屬辦理AAD事宜 。」……「2015/08/23 21：30：病人由家屬及救護車人員陪 同下，帶氧氣坐救護車轉院至林口長庚。」（見原審卷一第 55至63頁）；另出院病歷則記載：「……出院診斷：1.Right lower abdominal wall contusion injury (右下腹壁挫傷 ）。2.Highly suspect contusional bowel perforation w ith acute peritonitis(高度懷疑腸挫傷穿孔伴有急性腹膜 炎）」（見本院卷一第423頁）。
⒉綜觀上開會診邀請單、住院診療計畫書及護理記錄單所載， 可知鍾雪慧於104年8月22日13時許，因系爭事故至基隆長庚 醫院急診室接受治療，先由急診室林聖哲醫師為胸、腹部電 腦斷層檢查，並於會診單記載病人「內出血腸穿孔/疑似腸 破裂」，惟當時鍾雪慧意識清楚而轉至重傷區待進一步處置 ，李春輝醫師嗣亦初步診斷鍾雪慧有腹壁挫傷，而建議需住 院治療，以緩解不適症狀，並擬定診療計畫，嗣鍾雪慧住院 後即由值班醫師洪嘉安和護理人員診視，依護理記錄所示鍾 雪慧當時意識清楚、生命徵象穩定，腹部（觸診）柔軟，雖 於當日即22日晚上至翌日清晨，鍾雪慧腹部偶有疼痛，蕭詠
全醫師在22日21時30分即前來評估並聯絡李春輝醫師，告知 鍾雪慧病況和更改止痛針為MorphineHc l10mg/ml/amp半支 使用之情形。8月23日8時，李春輝到床側探視鍾雪慧，囑抽 血檢查；9時，鍾雪慧腹部觸診「軟」、疼痛指數3分；其後 值班之洪嘉安醫師於12時經護理人員通知血液檢驗中血色素 為19.9g/dL，醫師評估後醫囑密切觀察。15時30分，鍾雪慧 再度因腹痛而施打止痛針MorphineHc ll0mg/ml/amp半支， 之後疼痛緩解、無特殊不適情形。18時50分，護理人員發現 其鍾雪慧呼吸淺快，主訴疼痛尚可忍受暫無呼吸困難等情； 19時3分，鍾雪慧呼吸仍淺快，告知值班醫師洪嘉安於19時1 8分探視鍾雪慧，評估後認鍾雪慧情況已經改變，向鍾雪慧 及家屬解釋需要進一步檢查，於是通知值班總醫師吳瑞騰， 並安排胸部和腹部X光檢查。20時鍾雪慧檢查完成返回病房 ，暫無不適，10分鐘後，因X光檢查發現腹腔內有異常游離 空氣，吳瑞騰向李春輝報告X光檢查報告，李春輝即指示吳 瑞騰安排鍾雪慧於當日手術；吳瑞騰向家屬解釋鍾雪慧病情 後，鍾雪慧弟媳表示要聯絡陳啓傳始能決定是否接受手術。 20時51分，吳瑞騰再次至病房向鍾雪慧弟弟、弟媳和妹妹解 釋，建議立即進行手術，避免引發腹膜炎進而發展成敗血症 而有死亡之可能，惟鍾雪慧弟弟則表示希望將鍾雪慧轉院至 林口長庚醫院，吳瑞騰解釋轉院途中可能發生之危險後，家 屬仍堅持轉院，遂協助家屬辦理自動離院手續，吳瑞騰並以 電話和林口長庚醫院急診外科醫師交班，鍾雪慧離院前之生 命徵象穩定（心跳74次/分，血壓140/106mmHg)，在21時30 分乘坐救護車離開基隆長庚醫院等情，足徵被上訴人抗辯李 春輝等3人於鍾雪慧住院期間，均已密切觀察並依鍾雪慧臨 床症狀安排檢查及處置，而鍾雪慧於住院觀察期間，在生命 徵象穩定、腹部檢查柔軟及無腹膜炎之虞下，始給予止痛針 等語，可以採信。
⒊再觀諸系爭偵案於偵查中，就本件被上訴人醫療行為送請衛 生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑 定，衛福部106年6月20日衛部醫字第1061664651號函送之醫 審會0000000號鑑定書（下稱第1次鑑定），其鑑定意見認： 「㈠1.綜觀本案病歷記錄、依法務部法醫研究所報告書、病 理解剖顯示，病人死因為外傷性腸道破裂，感染導致敗血性 休克。其初期症狀一般不明顯，通常僅於腸道破裂合併氣腹 後較易診斷。針對血液動力學正常，生命徵象穩定，電腦斷 層掃描檢查結果無明顯腸破裂的病人，施予非手術性治療及 觀察，為國際上廣泛使用之處置方法。但不論手術與否，均 可能併發腹膜炎及敗血性休克。本案病人經診斷為腸道破裂
後，李醫師立即建議緊急手術治療，並無延誤，故病人腹膜 炎及敗血性休克非延誤治療所衍生之併發症。2.腸道破裂早 期常會徵狀不明顯，隨後其生命徵象會因毒素作用而出現變 化，此時如不作治療，則可能因腹膜炎而致敗血性休克，進 而導致死亡。所謂『立即手術』，應只在確定診斷後儘速安排 剖腹探查手術。故『確定診斷』之時間點始為『立即手術』之時 間點判準。本案病人接受所謂『立即手術』之時間點，應在10 4年8月23日19：49腹部X光檢查結果發現氣腹之後。在診斷 確立之後，若有延誤手術之情況，其腹膜炎及敗血性休克發 生率會更高。即使適時接受手術，亦非全然可避免該併發症 之發生，僅能減少該併發症發生之機率。3.若未立即手術， 致死機率可能較『立即手術』高。本案病人到院時並無腸破裂 之症狀，而其後續出現腸破裂，併發敗血性休克致死，乃屬 醫理上難以預見之事。㈡腹部急症之早期確診，主要有賴於 醫護人員之警覺及密切且定時之身體診察。依基隆長庚醫院 之急診會診單內確實有註明『疑似腸破裂』，惟依104年8月22 日14：36之急診病歷、影像學檢查及放射科醫師之報告，均 無外傷性腸破裂之證據，依當時之胸腹部電腦斷層掃描檢查 ，結果僅發現腹腔內積液及小腸血腫挫傷，可能為腹腔內出 血。以病人當時之情況而言，少量之腹腔內出血，並無緊急