最高法院刑事判決 111年度台上字第1558號
上 訴 人 鍾文奇
選任辯護人 饒鴻鵬律師
上列上訴人因過失致人於死案件，不服臺灣高等法院臺中分院中
華民國110年12月21日第二審判決（108年度上訴字第1816號，起
訴案號：臺灣臺中地方檢察署106年度偵字第23522號），提起上
訴，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷，發回臺灣高等法院臺中分院。
理 由
一、本件原判決認定上訴人鍾文奇有如其事實欄所載過失致人於 死之犯行，因而撤銷第一審之科刑判決，改判仍論以過失致 人於死罪刑，固非無見。
二、惟審理事實之法院對於卷內存在有利及不利於被告之證據， 應一律注意，並綜合調查所得之一切證據，本於職權定其取 捨，依其確信而為自由判斷，且此項自由判斷之職權行使， 仍應受經驗法則與論理法則之支配，其就對立事證所為之取 捨，必須分別予以說明，不能僅論列其中一面，而置他面於 不顧，否則，所為推理演繹自欠缺合理性而與事理不合，不 惟與論理法則有所違背，亦有判決理由不備之可議。又科刑 判決所認定之事實，與所採之證據不相適合，即屬證據上理 由矛盾，其判決當然為違背法令。再有罪判決書對於被告有 利之證據，如不加以採納，必須說明其不予採納之理由，否 則即難謂非判決不備理由之違法。
三、本件原判決認定上訴人為「臺中市長春早泳會」第20屆理事 長，為臺中市南區長春游泳池（下稱長春游泳池）之管理人 ，係從事管理游泳池業務之人，疏未依游泳池管理規範第 8 點規定設置救生員4名，而僅配置涂永宗1人（經檢察官為不 起訴處分確定）駐場。嗣泳客董秋玉（下或稱死者）於民國 105年5月2日上午7時許進場下水游泳，因不詳原因致身體失 能而溺水，復因上訴人未設置足額之救生員而未及時發現， 直至同日上午7 時45分，始經泳客趙聰文發現，會同另名泳 客蔡進順及涂永宗合力救起，再由泳客賴清漢施以心肺復甦 術。臺中市政府消防局（下稱臺中市消防局）據報派員於同 日上午7時58分9秒到場，發現董秋玉已無生命徵象，且嘴巴 僵硬，隨即送往澄清綜合醫院平等院區（下稱澄清醫院）急 救，到院時仍無生命徵象，再經醫師施以急救無效，延至同 日上午8時43分宣告死亡等情，而論以刑法第276條之過失致
人於死罪。理由則引述法醫師楊惠婷證稱：伊相驗時發現死 者遺體口部打開以後有多量粉色血水流出、口鼻部周圍遺有 乾涸泡沫痕跡，與溺水窒息死亡之特徵相符。至於死者係單 純溺水或因一時頭昏或低血壓等身體原因而溺水，因未經解 剖而無法判斷，但最終結果就是溺水死亡等語，經核與卷附 相驗照片死者口鼻旁確有乾涸之白色分泌物，另死者嘴巴打 開後，口腔確呈溼潤狀，且嘴角有血水流出痕跡相符。又引 用董秋玉在澄清醫院急診病歷之血液檢查報告及國立臺灣大 學醫學院（下稱臺大醫學院）鑑定報告，說明董秋玉送醫當 時之血糖值僅54mg/dl ，可能因而有飢餓、發抖、冒冷汗、 心跳加快、無力、頭暈、嘴唇麻甚至意識不清、抽筋、昏迷 等症狀發生，無法排除董秋玉係因低血糖致意識不清而溺水 窒息的可能性及其他相關證據，資為其認定董秋玉死因為（ 生前）溺水窒息死亡之主要依據（見原判決第7 至11頁）。 惟上訴人及其辯護人於原審則一再爭辯董秋玉死因，究竟係 （生前）溺水窒息死亡，或因心肌梗塞猝死以後始漂浮於水 面，尚有不明，此項疑點攸關上訴人未依法設置足額之救生 員與董秋玉死亡之結果間有無相當因果關係之判斷，自應詳 加調查、釐清，以明事實。經查：
㈠法醫師楊惠婷憑以判斷董秋玉係因生前溺水窒息死亡之依據 ，主要在於其相驗遺體時發現死者口部打開以後有多量粉色 血水流出及口鼻部周圍遺有乾涸泡沫痕跡。惟本件經原審囑 託臺大醫學院鑑定結果略稱：相驗時發現口鼻流出大量淡粉 色液體，及口部周圍有泡沫乾掉之殘渣等特徵，並非特異性 的發現。一般最常見的描述是口鼻有氣泡性分泌物，這在實 務上可以推斷有肺水腫，鑑別診斷上可以是心臟病、毒藥物 使用或窒息（包括溺水）死亡。從卷宗所附照片來看，並無 看到死者之口鼻有流出大量淡粉色液體之情況，只有臉頰可 見有乾涸的白色分泌物，是故在未經司法解剖的情況下，無 法僅依卷內相關之急診、相驗照片及病歷等資料，判斷死者 是否因為溺水窒息導致死亡等旨（見原審卷第1宗第361頁） 。換言之，楊惠婷於相驗死者遺體所發現之粉色血水及乾涸 泡沫痕跡，並非溺水窒息死者遺體所特有之現象，既未經解 剖鑑定，尚不能僅憑上揭現象逕判斷為溺水窒息死亡。況楊 惠婷上揭關於發現死者口部流出「多量」粉色血水，非但與 上揭臺大醫學院鑑定（諮詢）案件回覆書「未看到死者口鼻 有流出大量淡粉色液體之情況」之記載不相符合；且依相驗 死者遺體照片所示，死者僅右側嘴角流出血水，血水沿著臉 頰流下，而僅沾染病床中單1 處，除此以外，並未在死者遺 體其他部位或病床中單發現有所謂大量或多量血水遺留之情
形（見相驗卷第37至41頁）。又死者遺體嘴角於相驗時流出 血水之原因，依卷附社團法人台灣急診醫學會（下稱台灣急 診醫學會）及澄清醫院函復意見，均認係死者於心臟停止以 後，因肺部微血管內水分和部分血液滲透到肺泡形成肺水腫 ，經體外心臟按摩反覆壓胸動作而引起之現象（見原審卷第 2 宗第15、17頁）。另現場參與急救之證人賴清漢、涂永宗 、趙聰文及蔡進順亦均一致證稱：賴清漢對死者施以急救過 程，並未見死者口鼻有水流出等語（見他字卷第41頁、第42 頁背面，偵字第7474號卷第51頁，第一審卷第1宗第199、20 9頁）。楊惠婷亦證稱：如果是非常重大的疾病，1秒就死掉 之類的那種病的話，就不會吸入那麼多的水。但溺斃時會吸 入大量的水，CPR 的時候可能會把游泳池沾到的水都擠出來 等語（見第一審卷第1宗第185頁、第186 頁背面）。上情如 果均屬實情，則死者一經發現身體靜止漂浮於水面，當場經 救起並施行體外心臟按摩，在場參與急救之人均未發現死者 口鼻有水流出之現象，相驗時遺體亦僅因體外心臟按摩而致 右側嘴角流出血水1 處，亦未見有大量或多量之血水遺留情 形，似與生前溺水因大量液體進入呼吸道，影響氣體交換而 窒息死亡之情形並不相符。則楊惠婷上揭證言及其對董秋玉 所為之死因判斷，既與臺大醫學院、台灣急診醫學會及澄清 醫院等專業醫學意見未盡相符，復與現場證人所見及相驗屍 體照片未合，原判決未究明釐清其原因，並於理由內加以論 敘說明，遽採為不利於上訴人之認定依據，其採證難謂適法 。
㈡卷內澄清醫院急診死亡病患病歷摘要固記載董秋玉之「血糖 值：54mg/dl」等旨（見第一審卷第1宗第81頁）。但台灣急 診醫學會函復原審意見則認：死亡後之血糖值變異性極大， 無法判斷死亡時之血糖值是否正常。死者在醫院之血糖檢驗 數值無法判斷是否與死亡前之血糖值一致等旨（見原審卷第 2宗第215頁）。換言之，董秋玉於死亡後檢驗所得之血糖數 值，不能等同為其生前數值而作為判斷死因之依據。原判決 憑以論斷董秋玉可能係因低血糖致意識不清而溺水窒息，與 卷內上開事證已非適合。況台灣急診醫學會函復意見另記載 ：一般人之血糖值低於70mg/dl 即為低血糖狀態，但每個人 對於低血糖之耐受性不一，症狀表現亦不相同。血糖值54mg /dl 對某些人僅表現輕微焦慮，其他人可能表現全身無力， 無法以單一之血糖值評估個人之臨床表徵。又低血糖一般為 「逐漸形成，不會突然發生」，與溺水窒息死亡之可能性關 係不大等旨（見原審卷第2宗第215頁）。另依董秋玉之子高 瑞鴻所述，董秋玉泳齡長達50餘年，且幾乎每日晨泳（見相
字卷第7 、26頁），似長於水性。果於下水前已有或入水後 突發低血糖症狀，竟致完全無法站起而驟然溺斃，是否與台 灣急診醫學會上揭意見及董秋玉長於水性與其身高159 公分 相對水深140 公分等客觀事證相合，亦非無研酌餘地。原判 決僅截取臺大醫學院鑑定（諮詢）案件回覆書之部分文字， 認本件無法排除董秋玉因低血糖致意識不清而溺水窒息的可 能性，而忽略上揭回覆書亦同時記載：「但在無司法解剖或 毒藥物檢測下，仍無法下結論」、「因心肌受損至血中酵素 升高須經一定的時間，故亦無法排除死者有心肌梗塞之情形 ，但尚未反映在血液檢查報告之可能性」等旨（見原審卷第 1宗第361頁），遽認董秋玉係因溺水窒息死亡，而為上訴人 不利之認定，且對於台灣急診醫學會上揭意見及董秋玉長於 水性與身高相對水深等有利之證據，復未敘明其何以不予採 納之理由，亦難謂無證據調查未盡及理由未備之違法。 ㈢本件首先發現董秋玉身體靜止不動漂浮於水面之趙聰文於偵 查中證稱：死者原本游在我左前方，我原本並未發現她有何 異狀，我從後方要超越時，覺得她泳姿有點奇怪，我折返時 發現更奇怪，所以才過去幫忙。死者所在的位置距離對岸大 約6 公尺，以我游泳的速度，折返到死者的位置，中間不到 幾秒鐘，我看到死者時，死者是浮在水面上等語（見偵字第 7474號卷第50至51頁）。復於第一審證稱：在我發現死者的 前一趟，最多2 分多鐘的時間，都還沒發現死者有何異狀， 還在正常的游等語（見第一審卷第1宗第207頁正反面）。又 賴清漢則證稱：伊領有救生員證書，平時亦在消防局擔任救 護義消。根據我多年的救生經驗，一般都要喝很多水，或是 經過一段長時間，才有可能浮在水面上，一般第一時間都會 往下沈等語（見他字卷第22、41頁、第42頁背面）。查生前 溺水者因為肺部充水，造成人體密度大於水密度而下沉，死 後則因屍體逐漸腐爛，體內細菌分解作用產生甲烷和硫化氫 等氣體而腫脹上浮，賴清漢上揭證詞與論理法則自相符合。 則董秋玉果係生前溺水死亡，第一時間應該往下沈，趙聰文 何以能在短短2 分多鐘的時間內，即在水面上發現漂浮的董 秋玉遺體？上訴人辯稱董秋玉係因心肌梗塞而於水中猝死， 似非全屬無稽。至於臺中市消防局救護紀錄表之「傷病患主 訴欄」固記載：「（死者）嘴巴僵硬，無法使用LMA 」，另 「補述欄」亦記載：「LMA 無法使用（嘴巴僵硬），改用口 咽」等語（見他字卷第17頁）。然依卷內臺大醫學院鑑定（ 諮詢）案件回覆書略稱：根據臺中市消防局救護紀錄表補述 處記載：「LMA 無法使用（嘴巴僵硬），改用口咽」，並於 基本呼吸道∕呼吸處置處勾選「口咽呼吸道、LMA /ILMA 及
BVM（正壓輔助吸收）」。另根據澄清醫院CPR紀錄單記載， 105年5月2日8時12分完成插管。消防局救護紀錄表中所提之 LMA （喉咽呼吸道∕喉罩呼吸道）及口咽呼吸道，兩者都是 由口部（嘴巴）插入，且紀錄表中並未詳載嘴巴僵硬程度， 難以判別該嘴巴僵硬所指為何。隨後死者被送至澄清醫院急 診時，病歷上並無死者嘴巴僵硬相關紀錄，且於105年5月 2 日8 時12分開始急救時有完成插管，也未提到有嘴巴僵硬之 情形。而依法醫學上屍僵常見於死後2至4小時發生，6至9小 時達到高峰，期間屍僵狀態會一直持續，自24至48小時後才 自然緩解。本案死者的嘴巴僵硬不似死後屍僵所導致。綜上 ，依卷內客觀資料無法判斷所指死者嘴巴僵硬為何？且無法 評估所謂嘴巴僵硬的原因及時間等語（見原審卷第2宗第467 頁）。則臺中市消防局救護紀錄表上揭關於死者「嘴巴僵硬 」之記載，似不能憑以為判斷董秋玉死亡時間之依據。原判 決不採趙聰文上揭最多2 分多鐘即發現董秋玉漂浮水面之證 詞，反依上揭救護紀錄表之記載，憑以論斷董秋玉於水中失 能溺水狀況，應具一定時間等情（見原判決第14頁），而為 不利於上訴人之認定，核與卷內事證亦非相符，其採證亦非 適法。
四、原判決認定董秋玉係因不詳原因致身體失能而溺水窒息死亡 ，其死亡之結果復與上訴人未依法設置足額之救生員間具有 相當因果關係，而論以過失致人於死罪，其事實之認定似與 卷內證據資料不相適合。究竟董秋玉死因為何？係生前溺水 窒息死亡？或係因突發急病而於水中猝死？如係後者，與上 訴人未依法設置足額之救生員之間有無相當因果關係？以上 疑點與上訴人有無本件被訴過失致人於死犯行攸關，猶有詳 加調查釐清之必要。原審對於上揭重要疑點未悉心探究明白 ，且對於卷內上揭有利於上訴人之事證，亦未敘明其何以不 予採納之理由，遽行論罪，尚難謂無證據調查未盡、理由矛 盾及理由未備之違法。以上或為上訴人上訴意旨所指摘，或 為本院得依職權調查之事項，而原判決上開違背法令之情形 影響於事實之確定，本院無從據以為裁判，應認原判決有發 回更審之原因。
據上論結，應依刑事訴訟法第397條、第401條，判決如主文。中 華 民 國 111 年 4 月 21 日
刑事第一庭審判長法 官 郭 毓 洲
法 官 林 靜 芬
法 官 周 盈 文
法 官 蔡 憲 德
法 官 林 英 志
本件正本證明與原本無異
書記官
中 華 民 國 111 年 4 月 26 日