給付保險費
臺灣新北地方法院(民事),保險字,109年度,14號
PCDV,109,保險,14,20220301,1

新北地方法院民事判決
109年度保險字第14號
原 告 黃子紜（即廖文良之承受訴訟人）


廖薇瑄（即廖文良之承受訴訟人）
廖昱丞（即廖文良之承受訴訟人）
共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
複 代理人 李冠廷律師
被 告 富邦產物保險股份有限公司

法定代理人 陳伯燿
訴訟代理人 賴盛星律師
複 代理人 劉淑琴律師
上列當事人間請求給付保險費事件，本院於中華民國111年1月22
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。查原告廖文良與被告所簽訂之本件保險 契約有約定：「因本保險契約涉訟者，同意以要保人住所所 在地地方法院管轄…」，而廖文良之住所地位於新北市○○ ○○ ○道○段000號14樓，屬於本院轄區內，是本院就本件訴訟自 有管轄權。
二、次按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其 他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；第168 條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應 即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院， 由法院送達於他造，民事訴訟法第168條、第175條第1項、 第176條分別定有明文。查原告廖文良於起訴後之110年4月2 7日死亡，其繼承人有配偶黃子紜及子女廖薇瑄、廖昱丞等3 人（下稱黃子紜3人），並先後具狀承受訴訟，有民事聲明 承受訴訟暨補充意見狀、民事聲明承受訴訟補充意見狀、原 告全體之戶口名簿影本、戶籍謄本（含除戶部分）影本及繼 承系統表在卷可稽（見本院卷一第323至335頁、卷三第9至1



7頁），經核與前開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
　㈠依廖文良向被告所投保之保險契約（按即富邦產險個人健康 險暨傷害險保險單、保單號碼0500第20CH10R14506號，下稱 系爭保險契約或保險單），給付項目包括：「H002個人定額 給付住院醫療保險乙型」（下稱系爭定額給付保險）及「H0 09個人實支實付住院醫療保險」（下稱系爭實支實付保險） 2項目。前者為定額給付，給付金額為每日住院醫療保險金 新臺幣（下同）2,000元，後者以每次住院醫療費用單據計 算，每次申請上限為200,000元。廖文良自107年10月18日至 109年3月26日，得申請理賠之總金額為如附表所示之2,313, 171元（即住院醫療費用單據金額2,213,171元、住院醫療保 險金100,000元，下稱系爭保險金）。
　㈡根據醫學文獻記載，僵直性脊椎炎是一種慢性進行性自體免 疫疾病，主要侵犯脊椎關節，患病機轉不明。既然是慢性進 行性自體免疫疾病，因此，對於身體免疫機能會有影響者， 包括但不限於藥物治療，都應該注意。查廖文良除罹患多部 位僵直性脊椎炎外，另罹患有肺結核以及B型肝炎及C型肝炎 所造成的肝功能不良以及高血壓。而治療僵直性脊椎炎的藥 物欣普尼（SIMPONI)，無論是根據藥物仿單或是上市後風險 管理計劃書，都提及欣普尼對於肺結核以及病毒性肝炎（包 括但不限於B型肝炎及C型肝炎）有極大風險，必須仔細監控 。本件彰化秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院 ）主治醫師一再強調必須特別注意病患廖文良施打欣普尼之 監控肝臟相關檢驗，且接受靜脈注射避免結核菌引起B肝，C 肝再活化及併發症，是以，廖文良被要求住院接受監測跟治 療，係符合系爭保險契約所定「經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 」。又是否必須住院，屬於主治醫師醫療專業判斷決定，廖 文良係依據醫囑辦理經由健保身分住院，當已符合系爭保險 契約有關於住院之約定，被告拒絕給付系爭保險金並無理由 等語。並聲明：被告應給付原告2,313,171元及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；原 告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：　　
㈠依系爭保險單所附系爭定額給付保險之「主要給付項目：住 院醫療保險金、加護病房保險金、燒燙傷中心醫療保險金」 條款（下稱系爭定額給付保險條款），於第2條「承保範圍 」約定：「被保險人於本契約有效期間内，因第3條約定之



疾病或傷害住院診療時，本公司依照本保險契約之約定給付 保險金。」另第3條「用詞定義」第1項第3目約定「住院： 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法 第35條所稱之日間留院。」系爭實支實付保險之「主要給付 項目：每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費 用保險金」（下稱系爭實支實付保險條款），其第2條「承 保範圍」及第3條「用詞定義」第1項第3目之住院定義，與 系爭定額給付保險所約定之「承保範圍」及「用詞定義」相 同，則依上開條款約定，應以廖文良於系爭保險契約有效期 間内，經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手 續並確實在醫院接受診療為限，倘依廖文良之情形，僅門診 治療即可，並無住院之必要者，被告自無給付實支實付住院 醫療保險金之義務。又依系爭實支實付保險條款第17條第1 項約定「受益人申領本契約各項保險金時，應檢具下列文件 ：…三、醫療費用收據。…」，則廖文良請求被告給付系爭實 支實付保險金，自應提出醫療費用收據，且既為實支實付， 依其文義，自係指廖文良實際支付之醫療費用為限，廖文良 請求被告給付自應提出醫療費用收據正本，始有請求給付之 權利，惟廖文良並未提出任何醫療費用單據正本，甚至連影 本亦付諸闕如，則其提起本件訴訟，自屬無據。再依系爭實 支實付保險條款第12條「住院醫療費用保險金之給付」約定 ：「被保險人因第2條之約定而以全民健康保險之保險對象 身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間内所發生，且 依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康 保險給付範圍之下列各項費用核付。一、醫師指示用藥。二 、血液(非緊急傷病必要之輸血）。三、掛號費及證明文件 。四、往來醫院之救護車費。五、超過全民健康保險給付之 住院醫療費用。」第14條「醫療費用未經全民健康保險給付 之處理方式」約定：「第1條至第13條之給付，於被保險人 不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有 全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民 健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之65 %給付，惟仍以第15條條款約定之限額為限。…」，則系爭實 支實付保險所承保之危險，係以超過全民健康保險給付之住 院醫療費用為限，廖文良雖係以全民健康保險之保險對象身 分住院診療，惟其醫療費用本屬全民健康保險給付範圍，但 其選擇不以全民健康保險給付，被告僅須按實際支付醫療費 用之65%給付即可，而非就廖文良所支付之全部醫療費用給 付保險金。查廖文良主張其因僵直性脊椎炎之藥物欣普尼在



秀傳醫院注射治療，惟欣普尼注射劑自102年3月19日起即屬 全民健保給付之藥物，故廖文良入住之秀傳醫院為健保醫院 ，且其亦能證明治療係在被告所承保之系爭保險契約有效期 間内，但倘廖文良之醫療費用並非以全民健保支付者，被告 僅於廖文良所能提出之醫療費用收據正本所載金額之65%範 圍内，負有給付保險金之義務，廖文良逕行請求系爭實支實 付保險金2,213,171元，並無理由。
㈡保險之目的，在於填補被保險人因遭受不可預料或不可抗力 事故所遭之損害，且保險為最大善意契約，首重契約當事人 間之誠信，否則如被保險人欲藉透過投保保險之方式，以取 得不當之利益者，顯然即與保險係損害填補之法理不符，保 險人即不負給付保險金之責任。查廖文良除向被告投保2件 實支實付型保險外，亦向中國人壽股份有限公司（下稱中國 人壽公司）、全球人壽股份有限公司（下稱全球人壽公司） 、富邦人壽股份有限公司（下稱富邦人壽公司）、英屬百慕 達商友邦人壽股份有限公司台灣分公司（下稱友邦人壽公司 ）、台灣人壽股份有限公司（下稱台灣人壽公司）及南山人 壽股份有限公司等保險公司投保實支實付型之保險契約。嗣 廖文良就同一保險事故，除本件請求之實支實付住院醫療費 用2,213,171元及住院醫療保險金100,000元外，亦向鈞院另 案起訴請求被告給付實支實付住院醫療費用2,213,171元及 住院醫療保險金150,000元，同時另向台灣人壽公司請求給 付住院醫療費用及每日病房費用合計143,548元，且據被告 所悉，廖文良就本件住院之事故，復向中國人壽、全球人壽 、富邦人壽、友邦人壽等保險公司請求給付，則廖文良就其 同一僵直性脊椎炎在秀傳醫院注射欣普尼藥劑，其每次接受 注射治療所實際支付之每一筆醫療費用，卻得分別向上開保 險公司為重複請求者，實無異於可獲取相當於其實際支付之 醫療費用數倍之保險金利益，此與保險為損害填補，而非讓 被保險人取得不當利益之法理，顯屬有違。再者，參諸原證 4首頁所載欣普尼注射劑，每毫升含有golimumab 100毫克（ 包裝為50毫克/0.5毫升及100毫克/1毫升注射針筒裝暨自動 注射器(Smart Ject autoinjector)裝，則廖文良縱因僵直 性脊椎炎致有注射欣普尼藥劑治療之必要，該注射劑並非僅 秀傳醫院始能施打，且其所罹患之僵直性脊椎炎，其下背有 輕微疼痛承僵直，急性發作時腰椎處會有劇痛，故如其確實 因上開疾病發作而有注射欣普尼藥劑治療之必要，依常理判 斷，自當就近前往鄰近醫院施打即可，以避免受舟車勞頓之 苦，惟其卻長期自新北市之住家前往彰化之秀傳醫院注射欣 普尼藥劑，顯然有違常理。此外，廖文良施打欣普尼藥劑，



以門診方式作注射治療，應足以達到治療之目的，且以廖文 良每次住院前後2天即出院，其顯然無住院之必要，惟因門 診治療之醫療費用不在實支實付住院醫療保險金約定之給付 範圍，故廖文良每次僅住院2天即出院，顯然係為意圖領取 系爭保險金而辦理住院；況廖文良每次住院，除第25次住院 相隔2個月外，其餘間隔係在15天至21天之間，其顯亦在規 避系爭實支實付保險條款第15條所約定因同一疾病於出院後 14日再次住院，視為一次住院辦理之約定，故廖文良之住院 顯係刻意安排，並非實際上為治療其僵直性脊椎炎而有住院 之必要，此與保險所承保之危險，係因不可預料或不可抗力 之事故，且保險為最大善意契約原則，顯然有背。再者，廖 文良未於歷次住院出院後向被告提出給付保險金之申請，卻 於累計達25次，金額累計達2,313,171元後始提出請求，亦 顯係有意規避於續保時遭被告拒絕續保所致，是以，廖文良 上開行為亦顯然有違誠信原則，其請求依法亦不應准許。 ㈢按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」保險 法第127條定有明文。又系爭定額給付保險及實支實付保險 條款第2條「承保範圍」約定：「被保險人於本保險契約有 效期間内，因第3條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司 依照本保險契約約定給付保險金。」第3條「用詞定義」約 定：「本保險契約用詞定義如下：……五、疾病：係指被保險 人於本保險契約生效日起持續有效30日或復效後所發生之疾 病。……」。查廖文良係於107年7月20日首次向被告投保系爭 保險契約，保險期間為1年，保險期間屆至後於108年、109 年申請續保，則被告僅就廖文良於107年8月20日以後發生之 疾病，始負給付保險金之義務。惟廖文良於107年10月11日 至秀傳醫院門診時主訴「back pain for decades AS was d x,f/u at 正興（應係振興之誤），received self paid ad alimumab for recent 6 mos,poor response request simp oni injection」（中譯文：背痛數10年，前經診斷罹患僵 直性脊椎炎，於振興醫院追縱，最近6個月自費為adalimuma b〈即復邁〉注射，反應不良，要求欣普尼注射），且復邁適 用於治療僵直性脊椎炎，有網路列印資料可稽，是廖文良既 自107年4月間起為治療僵直性脊椎炎，而於振興醫院自費為 復邁注射，則其於107年8月20日前即顯已罹患僵直性脊椎炎 ，其首次向被告投保系爭保險契約之前，即已罹患僵直性脊 椎炎，至為明確，依前述說明，被告僅就廖文良於107年8月 20日以後發生之疾病，負給付保險金之義務，因此廖文良於 本件以治療僵直性脊椎炎為由住院，請求被告給付於秀傳醫



院住院之系爭保險金，被告自無給付義務等語，資為抗辯。 並聲明：原告之訴及其假執行之聲請駁回；如受不利之判決 ，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、查廖文良於107年7月20日向被告投保系爭保險契約，保險期 間自107年7月20日0時起至108年7月20日0時止，期滿續保， 保險期間自108年7月20日0時起起至109年7月20日0時止，期 滿再續保，保險期間自109年7月20日0時起至110年7月20日0 時止；系爭保險契約之給付項目包括定額給付及實支實付2 項目，前者為定額給付，給付金額為每日住院醫療保險金2, 000元，後者以每次住院醫療費用單據計算，每次申請上限 為200,000元，廖文良自107年10月18日起至109年3月26日止 之期間，因治療僵直性脊椎炎而於秀傳醫院住院共25次（住 院日期如附表所示），其向被告請求理賠之系爭保險金為如 附表所示之2,313,171元（即住院醫療費用單據金額2,213,1 71元、住院醫療保險金100,000元）等情，有107年、108年 、109年度之系爭保險契約影本各1件、秀傳醫院住院單據及 診斷證明書影本各25件在卷可證（見本院卷一第25至53頁、 第135至183頁、第195至243頁、第245至259頁），並為兩造 所不爭執，自堪信此部分事實為真實。
四、本件爭點及本院得心證之理由：
　㈠被告抗辯廖文良於系爭保險契約持續有效30日前即已罹患僵 直性脊椎炎，該病症並非系爭保險契約之承保範圍，有無理 由？
　　⒈被告雖抗辯：廖文良於107年10月11日至秀傳醫院門診時主 訴，其背痛數10年，前經診斷罹患僵直性脊椎炎，於振興 醫院追縱，最近6個月自費為復邁注射，反應不良，要求 欣普尼注射，而復邁亦適用於治療僵直性脊椎炎，可見其 於系爭保險契約生效日起持續有效30日之107年8月20日前 即顯已罹患僵直性脊椎炎，依保險法第127條規定及系爭 保險契約約定，被告無給付系爭保險金之義務云云，並提 出網路列印之免疫藥物adalimumab資料及引用本院調取廖 文良在秀傳醫院之病歷資料影本為據（見本院卷一第295 至296頁、卷二全卷）。
　　⒉惟查，被告上開抗辯非但為原告所否認，且本院109年度保 險字第19號（下稱本院另案）曾向振興醫療財團法人振興 醫院（下稱振興醫院）函查廖文良就診情形，該醫院函覆 稱：廖文良未至該醫院就診，在該醫院並無掛號（含就診 ）之相關資料等語，有振興醫院110年2月9日、5月20日函 影本在卷可憑（見本院卷一第431至433頁），另依衛生福 利部中央健康保險署（下稱中央健保署）檢送本院另案之



廖文良於99年1月1日至110年1月31日期間風濕免疫科門、 住診就醫申報資料（見本院卷一第297至307頁）所示，並 未見廖文良於107年10月11日之前有於振興醫院或其他醫 療院所，經診斷罹患僵直性脊椎炎之紀錄，故被告抗辯： 廖文良於107年8月20日前即已罹患僵直性脊椎炎，其無給 付系爭保險金之義務云云，並非可採。
㈡廖文良入住秀傳醫院施打欣普尼藥劑以治療其僵直性脊椎炎 ，是否符合系爭保險契約之約定？
　　⒈按系爭定額給付保險條款及實支實付保險條款之第2條「承 保範圍」均約定：「被保險人於本契約有效期間内，因第 3條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依照本保險契 約之約定給付保險金。」第3條「用詞定義」第1項第3目 均約定：「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害 必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者，…」，是本件廖文良如經秀傳醫院主治醫師診斷其 罹患僵直性脊椎炎，而有入住該醫院注射欣普尼藥劑治療 者，則其於正式辦理住院手續接受診療者，自應認為符合 系爭保險契約之約定。
　　⒉被告又抗辯：廖文良縱因僵直性脊椎炎致有注射欣普尼藥 劑治療之必要，該注射劑非僅秀傳醫院始能施打，且其病 症有下背有輕微疼痛僵直，急性發作時腰椎處會劇痛，自 當前往鄰近醫院施打，但其卻長期自新北市之住家前往彰 化之秀傳醫院注射欣普尼藥劑治療，顯然有違常理；且以 門診方式作注射治療欣普尼藥劑，應足以達到治療目的， 廖文良每次住院2天即出院，顯無住院必要；而廖文良每 次住院，除第25次住院相隔2個月外，其餘間隔係在15天 至21天之間，其顯亦在規避系爭實支實付保險條款第15條 所約定因同一疾病，於出院後14日再次住院，視為一次住 院辦理之約定云云。然查，依廖文良所提出秀傳醫院診斷 證明書之醫生囑言部分記載：「病患施打辛普尼須監控肝 臟相關檢驗，且接受靜脈注射避免結核菌引起B肝，C肝再 活化及併發症…」等語（見本院卷一第77頁），又本院依 被告聲請，向秀傳醫院函詢：「⒈僵直性脊椎炎患者施打 欣普尼（SIMPONI），是否僅在住院之前提下始能施打？ 如需住院，其理由為何？得否以門診方式為之？⒉依欣普 尼藥劑之藥廠仿單（如附件）可知，欣普尼之投藥療程為 每月1次，則廖文良於貴院住院施打頻率為每14天1次或21 天1次是否有其必要性？」等事項，該醫院函復：「一、 辛普尼可在門診施打，惟病患廖文良背痛病況較嚴重，故 收住院打針並觀察。二、病患主訴背痛難耐，因有些病患



用藥末端第三、四週有可能效果減弱，且其陳述保險公司 可給予給付，故讓病患提前至21天左右，再次住院打針。 」等語，有秀傳醫院110年2月22日明秀（醫）字第110000 0197號函在卷可稽（見本院卷一第285頁），另本院另案 亦向秀傳醫院函詢廖文良住院之必要性，該醫院以110年6 月15日明秀（醫）字第1100000517號函復：「經查病患廖 文良於107年10月11日初次至本院門診，主訴下背痛，先 前曾在臺北振興醫院接受過自費復邁(adalimumab)生物製 劑治療，但效果不佳。病患下背痛疼痛指數高，脊椎活動 受限，發炎指數上升，經討論轉換成自費施打辛普尼(sim poni)繼續治療，因其生活功能受影響，且打針前後須觀 察是否有副作用反應，如皮膚紅疹、呼吸困難等過敏反應 或高血壓，故安排住院。二、辛普尼注射在住院或門診施 行的效果是一致的。三、經病患家屬反應病人疼痛嚴重而 要求住院，經考量臨床嚴重性，BASDAI指數4.9分(4分以 上表示疾病控制不佳)及病患家屬之要求，安排住院注射 辛普尼。病情評估係以發炎指數及BASDAI量表為主，其內 指標包含疲倦、脊椎疼痛程度、週邊關節腫痛程度、壓痛 點及背部晨間僵硬時間及程度，大約三個月評估一次。僵 直性脊椎炎為自體免疫性疾病、慢性發炎性關節炎，故治 療需持續進行，以預防脊椎的粘連鈣化。因病患治療後仍 有下背痛、活動受限等情況，故後續經評估後，仍安排住 院。四、辛普尼注射一般為四週打一次，惟有時病患控制 不佳時，臨床上會縮短施打時間之間距和劑量。五、因病 患回診時主訴下背痛嚴重，疼痛指數高，活動受限，病患 及家屬要求提前進行施打針劑，經評估病情後，給予安排 。」等語（見本院卷一第337至341頁），可見廖文良入住 秀傳醫院施行欣普尼藥劑，以治療其罹患之僵直性脊椎炎 ，係經過主治醫院之診斷評估後所為。況廖文良之僵直性 脊椎炎病症是否必須入住醫院治療，應屬於主治醫師之專 業判斷，廖文良既經主治醫師診斷評估後同意其入院治療 ，顯係住院治療為對廖文良最有利之治療方式，要難以門 診方式亦可治療其病症，即謂廖文良無住院治療之必要性 。又病患欲至何醫療院所治療其所罹患之疾病，乃基於其 醫療自主選擇權，亦難以廖文良住居新北市卻前往彰化之 秀傳醫院住院治療，即認與常理有違。更何況自新北市至 彰化縣之車程僅約2至3小時，距離非遠，廖文良選擇其信 任之秀傳醫院就醫治療，並非不合常理之處；再者，依上 開秀傳醫院函文所示，辛普尼藥劑之注射一般為4週1次， 病患控制不佳時，臨床上亦會縮短施打時間之間距和劑量



，則廖文良每次間隔15天至21天前往秀傳醫院住院治療， 亦難認係規避系爭實支實付保險條款第15條因同一疾病於 出院後14日再次住院，視為一次住院辦理之約定，是被告 前揭抗辯均無足取。
　㈢系爭保險契約有無惡意複保險而為無效之情形？　　⒈按複保險，謂要保人對於同一保險利益，同一保險事故， 與數保險人分別訂立數個保險之契約行為；複保險，除另 有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知保 險人，要保人故意不為通知，或意圖不當得利而為複保險 者，其契約無效，保險法第35條、第36條、第37條分別定 有明文。次按保險法第36條、第37條規定，係基於損害填 補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過其財產上損 害之保險給付，而對複保險行為所為之合理限制。人身保 險契約之保險利益，如在客觀上不能以金錢衡量之不生類 如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，且 非以填補被保險人之財產上損害為目的者，固無保險法關 於複保險規定之適用（司法院大法官會議釋字第576號解 釋參照），惟人身保險中之傷害保險，如屬於限額型醫療 費用給付之保險契約者，因其目的係填補被保險人因傷害 支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人如因複保險而 獲致超過該財產上損害之保險給付，仍屬於不當得利，故 應不得排除適用保險法關於複保險之規定。
　　⒉查廖文良除於107年7月20日向被告投保系爭保險契約，期 滿後於108年、109年續保2次外，另於107年9月5日向被告 投保個人健康險暨傷害險保險單(保單號碼0500第18CH10R 11741號），保險期間自107年9月5日0時起至108年9月5日 0時止，期滿續保，保險期間自108年9月5日0時起至109年 9月5日0時止，期滿再續保，保險期間自109年9月5日0時 起至110年9月5日0時止等情，有上開各年度之保險單影本 在卷可證（見本院卷一第451至545頁）。上開2保險契約 之保險利益及保險事故雖相同，均屬填補廖文良支出醫療 費用所生財產上損害之限額型醫療費用給付，惟該2保險 契約之保險人均為被告，廖文良於同一年度先後投保該2 保險契約，被告應無不知之理，是廖文良之該2次投保應 無保險法第35條所定之複保險情形。然廖文良前於107年7 月2日即以自己為被保險人名義，向友邦人壽公司投保保 單號碼Z000000000之友邦人壽卡友利保險契約，並附加卡 友心重大傷病定期健康保險附約，有友邦人壽公司函送之 上開保險資料影本1份在卷可稽（見本院卷一第565至624 頁），而該保險附約亦屬填補廖文良支出醫療費用所生財



產上損害之限額型醫療費用給付之保險契約，廖文良向被 告投保系爭保險契約時，並未將其已向友邦人壽公司投保 之情形及保險金額通知被告，且參酌廖文良嗣後亦於109 年9月30日，以與本件同一事故即罹患僵直性脊椎炎而入 住秀傳醫院注射欣普尼藥劑必要為由，向友邦人壽公司起 訴請求如附表編號23、24、25期間之住院「住院日額」、 「每日病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」共22 0,064元（按廖文良除向友邦人壽公司請求保險金外，亦 以同一保險事故併向中國人壽公司、全球人壽公司、富邦 人壽公司請求給付保險金，該事件原繫屬於本院109年度 保險字第7號，已裁定移送臺灣臺北地方法院以109年度保 險字第11號審理中，詳後述），可見廖文良向被告投保系 爭保險契約時，有意圖不當得利而為複保險之惡意複保險 情形無疑，依保險法第37條規定，系爭保險契約應屬無效 。
　㈣廖文良投保系爭保險契約有無違背保險之最大善意原則及誠 實信用原則？　　
　⒈按保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗 力之事故」，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災害 而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且 危險及其發生須為適法。而保險契約，乃最大之善意契約 ，首重善意，以避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保 險事故之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒 卻責任或解除契約（最高法院86年度台上字第2141號判決 意旨參照）。是以，保險之目的，係為避免偶發事故造成 之經濟上不安定，契約當事人雙方針所約定之情況，透過 多數經濟單位之集合方式，合理計算出公平負擔之資金基 礎，用以分散風險，以確保安定，因此，保險契約為防止 道德危險之發生，自應以最大善意原則及誠實信用原則為 遵守原則。
　　⒉經查，除前述廖文良以自己為被保險人名義向友邦人壽公 司投保限額型醫療費用給付之保險契約外，其配偶即原告 黃子紜曾於：⑴106年8月9日，以廖文良為被保險人名義向 中國人壽公司投保保單號碼D0000000號之安心樂終身保險 契約，並附加新康泰綜合住院醫療保險附約，⑵106年9月2 9日，以廖文良為被保險人名義向全球人壽公司投保保單 號碼0000000000號之全球人壽終身壽險，並附加醫療費用 健康保險附約，⑶106年6月23日，以廖文良為被保險人名 義向富邦人壽公司投保保單號碼000000000-00號之富邦人 壽平準終身壽險，並附加享安心住院醫療定額健康保險附



約、長韾健康保險附約，⑷106年12月29日，以廖文良為被 保險人名義向台灣人壽公司投保保單號碼0000000000號之 福滿人生終身壽險，並附加新住院醫療保險附約，有上開 各保險契約影本附於本院109年度保險字第7、19號卷內可 稽，嗣廖文良於109年4月13日、同年9月30日先後以與本 件同一保險事故向本院起訴，請求中國人壽公司給付如附 表編號14至25期間之住院「日額保險金」、「每日病房費 用保險金」、「住院醫療費用保險金」共1,105,705元， 請求全球人壽公司給付如附表編號19至25期間之住院「每 日病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」共518,00 0元，請求富邦人壽公司給付如附表編號23、24、25住院 「每日病房費用保險金」、「住院醫療保險金」、「住院 看護保險金」、「出院後療養保險金」「住院醫療費用保 險金」共262,064元，請求台灣人壽公司給付住院「每日 病房費用保險金」、「補充保險金」、「住院醫療費用保 險金」共143,584元。上開各保險附約亦均屬填補支出醫 療費用所生財產上損害之限額型醫療費用給付，原告黃子 紜於短期間內投保上開各保險附約應可推知有與廖文良重 覆取得高額保險金之意圖。廖文良明知其已有上開各保險 契約之保障下，再於107年7月20日以同一保險利益及以自 己為被保險人名義，向被告投保系爭保險契約，當非基於 善意，此與保險為最大善意契約之原則顯屬有違。　　⒊次查，廖文良於107年7月20日向被告投保系爭保險契約後 ，自107年10月18日起至109年3月26日止之期間，因治療 僵直性脊椎炎而於秀傳醫院住院25次施打欣普尼藥劑，已 如前述，然並未於首次或同一年度之保險事故發生，即向 被告請求給付保險金，而係累積25次並經過3個保險年度 ，始一併向被告請求高達2,313,171元之系爭保險金，此 舉顯影響被告對於危險之估計，蓋倘廖文良於同一年度有 多次出險並依契約約定提出醫療費用正本申請給付保險金 之情形，則被告於續保時應會按其出險次數調高保險費， 甚至可能拒絕續保，是亦足證廖文良投保系爭保險契約應 有取得不當利益之意圖。此外，原告黃子紜與廖文良均參 與訴外人蔡伃妍發起成立，且有持續性、牟利性之結構性 詐欺集團犯罪組織（參與者另有訴外人蔡幸澐、曾子恩、 黃盈慈、曾美麗、鍾婕希、劉品直、蔡志銘、李文智等人 ），渠等明知自費施打免疫球蛋白針及復邁、欣普尼、欣 膝亞等藥品，若同時住院即符合醫療保險契約之規定，便 可向保險公司同時申請醫療保險的理賠金及住院保險金， 倘向多家保險公司投保醫療險，可持同一筆付費證明文件



與診斷證明書等之副本，分向多家保險公司申請自費施打 高價的免疫球蛋白針所支出費用之保險理賠，即自費一筆 高額藥品費用，便可向多家保險公司重複領取保險給付， 以此方式從中獲利。該犯罪經中央健保署及被告等多家保 險公司提出告訴後，臺灣臺中地方法院檢察署（下稱臺中 地檢署）檢察官偵查結果，認除廖文良外之其餘被告涉犯 共同詐欺罪嫌，而以110年偵字第15872至15874、15876至 15878、16605至16607、26262號起訴書提起公訴，有上開 起訴書影本1份在卷可憑（見本院卷三第27至42頁），並 有本院向臺中地檢署調取全案偵查卷宗之電子卷證可查。 至廖文良部分因已死亡而另經檢察官以110年度偵字第262 62號不起訴處分書為不起訴處分（見本院卷三第43至45頁 ），然廖文良生前曾於107年10月10日前往仁愛醫療財團 法人大里仁愛醫院（下稱大里仁愛醫院）門診，主訴下背 痛3-4年，在一般診所接受過自費復邁（humira)治療3次 ，再於翌日即107年10月11日前往秀傳醫院門診主訴，其 背痛數10年，前經診斷罹患僵直性脊椎炎，於振興醫院追 縱，最近6個月自費為復邁注射，反應不良，要求欣普尼 注射，有大里仁愛醫院110年3月29日仁醫事字第11001346 號函所附之廖文良病歷首頁、處方箋影本及秀傳醫院檢送 之廖文良病歷資在卷可佐（見本院卷三第81至84頁、卷二 全卷），但依中央健保署檢送廖文良於99年1月1日至110 年1月31日期間風濕免疫科門、住診就醫申報資料，未見 廖文良於107年10月11日之前，有於振興醫院或其他醫療 院所經診斷罹患僵直性脊椎炎之紀錄，足見廖文良亦應有 前開臺中地檢署起訴書所述欲藉保險重複領取保險給付之 行為，由此益證廖文良向被告投保系爭保險契約有不當取 得系爭保險金之意圖，與保險為最大之善意契約及應、遵 守之誠實信用原則有違，依前揭判決意旨，原告亦得以此 理由拒絕給付系爭保險金。
五、綜上所述，系爭保險契約應有保險法第37條惡意複保險而契 約無效之情形；縱無契約無效情形，廖文良投保系爭保險契 約亦有違背保險之最大之善意原則，及與誠實信用原則有違 ，被告亦得據以絕給付系爭保險金。從而，原告依系爭保險 契約之約定，請求被告給付2,313,171元及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理 由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及未經援用之 證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自 無再逐一詳予論駁之必要，附此敘明。




七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第85條第 2項，判決如主文。　　　　　
中　　華　　民　　國　　111 　年　　3 　　月　　1 　　日 民事第五庭 法　官　高文淵
上列正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中　　華　　民　　國　　111 　年　　3 　　月　　1 　　日 書記官 廖美紅
附表：
編號 住院日期 拒絕理賠金額（新臺幣/元） 1 107年10月18日至10月19日 住院醫療費用單據金額：87,224 住院醫療保險金：4,000 2 107年11月8日至11月9日 住院醫療費用單據金額：90,519 住院醫療保險金：4,000 3 107年11月30日至12月1日 住院醫療費用單據金額：87,519 住院醫療保險金：4,000 4 107年12月20日至12月21日 住院醫療費用單據金額：86,523 住院醫療保險金：4,000 5 108年1月10日至1月11日 住院醫療費用單據金額：87,129 住院醫療保險金：4,000 6 108年1月30日至1月31日 住院醫療費用單據金額：84,418 住院醫療保險金：4,000 7 108年2月21日至2月22日 住院醫療費用單據金額：86,931 住院醫療保險金：4,000 8 108年3月14日至3月15日 住院醫療費用單據金額：90,503 住院醫療保險金：4,000 9 108年4月3日至4月4日 住院醫療費用單據金額：89,624 住院醫療保險金：4,000 10 108年4月24日至4月25日 住院醫療費用單據金額：91,135 住院醫療保險金：4,000 11 108年5月15日至5月16日 住院醫療費用單據金額：91,406 住院醫療保險金：4,000