給付保險金
臺灣士林地方法院(民事),保險字,109年度,16號
SLDV,109,保險,16,20220318,1

臺灣士林地方法院民事判決
109年度保險字第16號
原 告 陳科宇

訴訟代理人 周紫涵律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 Saloon Tham(譚碩倫)

訴訟代理人 林峻立律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國111年2月18日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。查原告起訴時訴之聲明第一項、 第二項所請求本金分別為新臺幣（下同）94萬元、56萬4000 元，嗣於本院審理中將上開聲明第一項、第二項所請求本金 依序變更為85萬5000元、51萬3000元（本院卷二第196頁） ，核屬減縮應受判決事項之聲明，自應准許。又本件起訴時 ，被告之法定代理人原為郭瑜玲，嗣於民國於110年1月1日 變更為黃淑芬，有被告提出之公開資訊觀測站重大訊息網頁 （本院卷一第443頁）可稽，並由其於同年月14日具狀聲明 承受訴訟（本院卷一第441頁），復於同年7月8日變更為Sal oon Tham(譚碩倫)，有被告提出之公開資訊觀測站重大訊息 網頁（本院卷二第14頁）可稽，並由其於同年月27日具狀聲 明承受訴訟（本院卷二第12頁），均合於民事訴訟法第175 條規定，應予准許。
二、原告主張：原告之母前以原告為被保險人，分別於90年7月9 日向訴外人保誠人壽股份有限公司（於98年間經被告併購） 投保保額為25萬元之20年期新康寧終身醫療保險（下稱新康 寧保險契約）及新住院醫療限額給付保險附約（下稱新住院 保險附約），並於98年6月24日向被告投保保額為30萬元之2 0年期樂活終身醫療健康保險（下稱樂活保險契約，與新康 寧保險契約、新住院保險附約合稱系爭保險契約）。原告於 107年6月15日因憂鬱症發作，開始至臺北市立聯合醫院忠孝 院區精神科就診，經診斷出「廣泛性焦慮症、原發性失眠症



、持續性憂鬱症」，經醫師診斷需以日間（9時至12時及14 時至17時）留院方式住院治療，故自107年9月12日起至同年 11月30日止住院50日、自107年12月1日起至108年3月31日止 住院73.5日，自108年4月1日起至108年7月31日止住院68日 ，原告依系爭保險契約向被告申請給付保險金，被告分別於 108年5月13日理賠41萬5342元、同年7月3日理賠59萬9599元 、同年9月12日理賠54萬7726元。嗣原告於108年10月間住院 20日、同年11月間住院21日、同年12月間住院21日，及109 年1月間住院14日、同年2月間住院17日、同年3月間住院18 日、同年4月間住院15日、同年5月間住院15日、同年6月間 住院15日、同年7月間住院11日、自同年8月1日起至同年月7 日止住院4日，以上共計住院171日，然原告依系爭契約向被 告申請給付保險金，竟遭被告以「被保險人本次事故住院治 療天數尚難認定為合理且必要」為由，拒絕理賠。惟日間留 院治療，係針對需長期治療之精神病患，提供日間在院、夜 間回家之治療模式，主要目的為減省費用，蓋無床位設置及 一日約6小時治療時數，健保給付費用僅約全日住院之1/5， 同時亦可避免病患與家庭及日常生活之社區脫節，此日間照 顧服務模式目前已被普遍應用，為精神病患從醫院銜接社區 生活之跳板，病患如規則出席，持續參與復健治療，對於及 早達到復健目標有實質幫助；而精神疾病症狀較輕微者，可 採定期返院門診或以日間留院方式治療，亦有病患因病情需 要，需24小時留置於醫院院區，以接受醫護人員之觀察及住 院治療，在處理精神疾病分類及病床分配管理上，主要以醫 師診斷來判定分配病床準則。則原告共住院171日，並已支 付住院費用，已符合新康寧保險契約第5條、新住院保險附 約第10條、樂活保險契約第5條之約定，爰依系爭保險契約 第11條約定，請求被告給付新康寧保險契約及新住院保險附 約保險金85萬5000元（依每日保額2500元計算）、樂活保險 契約保險金51萬3000元（依每日保額3000元計算）等語。並 聲明：㈠被告應給付85萬5000元及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息10﹪計算之利息；㈡被告應給付51萬3000 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5﹪計算之 利息；㈢願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：依原告於臺北市立聯合醫院忠孝院區108年10月1 日至109年8月7日出勤簽到單，形式上計算原告出席之日數 僅有131.5日，且系爭保險契約之給付係以日為單位，是原 告就出席之76個半日部分，自不得請求保險給付。再依原告 所述日間留院時間為「9時至12時、14時至17時」，原告更 可隨時請假缺席，顯有違一般事理與大眾客觀上就住院係指



入住醫院治療並過夜之普遍認知；而金融監督管理委員會（ 下稱金管會）固於103年1月22日修正住院醫療費用保險單示 範條款第2條，將日間留院納入可承保範圍，然系爭保險契 約係於90年、97年、98年間簽訂，均為保險單示範條款修正 前之保險商品，足見系爭保險契約約定之住院，並不包括日 間留院。況且，依系爭保險契約，被保險人因疾病或傷害， 需有住院之必要並確實在醫院接受診療之期間，始得依約請 領保險金，並非僅以形式上有住院即得逕為住院理賠金之請 求，則原告未能舉證證明其有何住院之必要性，顯未盡舉證 之責，其請求當無可採等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及其 假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准免為 假執行。　　　　
四、得心證理由：
㈠、「日間留院」非屬系爭保險契約約定之住院： 1、按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而真意何在，應 通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情 形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥 文字或截取書據中一二語，任意推解致失真意（最高法院39 年台上字第1053號判決意旨參照）。又保險制度係為分散風 險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險 條款作為保險契約內容銷售與要保人，故大抵皆為定型化契 約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應 本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適 用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院10 2年度台上字第2211號判決意旨參照）。復按一般保險制度 之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過 多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共聚資 金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防 止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實 信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照） 。經查：
①、新康寧保險契約，雖未就住院之定義為約定，然新住院附約 第10條第1項約定為「經師診斷必須於醫院住院治療」(本院 卷一第336頁)；樂活保險契約第2條第5項、關於住院則約定 ，其係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院 ，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語（本 院卷一第88頁)。承上，可知被保險人需具備上開「經醫師 診斷」、「必須入住醫院接受診療」等要件，始符合系爭保 險契約所稱住院之定義。上開要件中所謂「入住醫院」，依 文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療



之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所， 並暫時以醫院為家之謂，若僅於醫院短暫停留而未過夜者， 應不合於上開文義，且悖於一般民眾之普遍認知。再參以要 保人投保住院醫療附約者，通常係著眼於全日住院相應生之 醫療及病房費用，較門診、復健等短暫治療之費用高出甚多 ，欲藉此住院醫療保險補足住院醫療費用支出，以減輕經濟 上負擔。準此，系爭保險契約就「住院」一詞為前揭之解釋 ，應合於一般事理及大眾客觀認知及契約與經濟上之目的， 亦無違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。②、依民法第120條立法理由：「…所稱一日，指自午前零時起至 午後12時而言，此外之小時在所不計；後者將曆日之一日細 分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法 也；所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二 十四時間也；本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。 其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算；其以日、星 期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時 間為一日，實為不當也」等語。又按系爭保險契約條款第11 條均約定：「被保險人依本契約條款第5條之約定而住院…， 本公司按其住院日數(含始日及終日)乘以『住院保險金日額』 給付住院保險金」等語(本院卷一第64、90頁)，顯見系爭保 險給付係以「日」作為計算住院所得保險給付之單位，惟保 險契約既未約定「日」之定義，解釋上應參酌民法第120條 上開立法理由以24小時計算。足見未於醫院留宿過夜之「日 間留院」，應非系爭保險契約約定之住院。另參酌系爭保險 契約第11條約定，住院或於醫院持續治療達6小時者，按其 住院日數給付住院日額保險金等語。可知僅於醫院短暫持續 治療6個小時，未留宿於醫院者，非屬住院，方有另行約定 ，就此種未留宿，然持續治療達6小時，亦得請領住院日額 保險金給付。依此益徵未於醫院留宿過夜之「日間留院」， 應非系爭保險契約約定之住院。
③、按79年12月7日頒布之精神衛生法第25條原規定：「精神醫療 方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復 健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該 法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情 輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診； 二、急診；三、全日住院；四、日間留院；五、社區精神復 健；六、居家治療；七、其他照護方式」，依修正後之前揭 條文，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留 院」，足見兩者性質不同，「留院」與「住院」之法律概念 亦不相同，否則在法律用語上應無必要區別。又該條文之修



正理由謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項」 ，可見醫療單位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法 第25條「日間住院」及「夜間住院」名稱修正為「日間留院 」，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬「正名」，由此 益證「日間留院」本質並非住院，否則即無修正之必要。又 日間留院，係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、 臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及 復健服務之治療模式，無實體之病床，病人白天至醫院稱為 「學員」，接受烹飪、手工藝、認識精神疾病、認識自己的 藥物、認識高血壓或其他身體疾病、運動時間、電影欣賞、 音樂欣賞、藝術欣賞等課程，跟「上學」非常類似，目的在 於藉由非常結構的生活安排，訓練學員重建規律的生活型態 ，以重返工作崗位。日間病房之功能在於精神之復健(本院 卷第二第64至66頁)。再者，參酌全民健康保險醫療辦法第1 3條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院，因特殊事故 必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及 離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿」，亦即病患「 住院」期間不得擅自離院，若有請假之必要，須經醫師評估 同意，並記載於病歷，晚間則禁止外宿，上開規定與系爭保 險契約約定之住院必須「入住醫院」相符。而日間留院治療 ，於例假日均無庸到院，且係自行簽到簽退。足見日間留院 治療，非但與全民健康保險醫療辦法規定住院期間晚間不得 外宿不符，且由學員自行簽到簽退，其報到與否，繫於學員 自身之決定，並不受醫院之拘束。又一般醫院住院之病患， 均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人 ，方以住院處置，精神病患若病情嚴重、功能太差，無復健 活動參與可能性者，自應以住院處置，無法僅以日間留院治 療。是以，應日間留院治療之患者，其病況之嚴重程度較應 住院之患者輕微，故日間留院之本質並非住院。且就精神疾 病之治療而言，住院治療與日間留院治療處置有顯著之不同 。
④、按保險人保險費率之訂定（即應收多少保費），係保險業者 參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，故「對價平 衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範 圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保 費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔 額外風險。又按一般保險業者本身並非醫療機構，難以自行 統計事故發生率，而衛生署(現為衛生福利部)乃醫療事業主 管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均統計於 年報中，保險業亦均據此資料以訂定保險費率，而該署統計



年報係將日間留院歸類於門診中，住院及出院部分不含日間 留院(本院卷二第126頁)。則保險業者於訂定住院之保險費 率時，顯無從將日間留院之風險包括在內，並收取保費。易 言之，保險人係援引不包含日間留院之住院統計數據計算保 險費用，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保 費。又金管會於103年1月22日修正住院醫療費用保險單示範 條款第2條，固將日間留院納入可承保住院之範圍（見本院 卷二第120、121頁），惟系爭保險契約係於90年、98年間簽 訂，前開保險單示範條款之修正，本不應適用。又參之前開 保險單示範條款第2條修正理由謂「鑑於實務上住院型態尚 有日間留院模式，爰第5項參酌全民健康保險法第51條及精 神衛生法第35條規定，依保險範圍是否包含日間住（留）院 ，修正『住院』定義，商品設計時並應配合於費率加以反映」 ，足見前開保險單示範條款修正前，關於住院並不包括日間 留院，否則即毋庸為上開修正，亦無需要求保險業者於商品 設計時，應配合於費率加以反映。復金管會於上開保險單示 範條款修正同時，即於103年1月22日以金管保壽字第102021 31810號函示「…旨揭示範條款修正之實施日期、商品送審原 則及其他配套措施分別核定如下…㈡其他配套措施…僅配合修 正後示範條款而修訂住院定義（排除日間住院者）且未變更 其他保險給付者…得排除『人身保險商品審查注意事項』第77 點及184點規定之適用」（見本院卷二第121頁），而人身保 險商品審查注意事項第77點係規定：「健康保險保單中其送 審內容涉及各項給付成本之計算者，應依第184點規定引用 統計資料為基礎評估費率，並就未來趨勢分析加以考量反應 」（見本院卷二第238頁），足見配合前開保險單示範條款 規定，排除日間留院且未變更其他保險給付之保險商品，相 較依修正前示範條款所制定之保險商品並無不同，故無需依 人身保險商品審查注意事項第77點規定再為送審。反之，將 日間留院納入者，因與先前保險商品不同，應重新送審。是 前開保險單示範條款之修正，反適足徵依修正前示範條款所 制定之系爭保險契約約定之住院，應不包括日間留院。⑤、保險法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方， 他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠 償財物之行為，保險法第1條定有明文。保險所擔當者為危 險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故」，在主觀上 為「對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失」，故危險之 發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。是 保險係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險，且保險為最 大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本



諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性 ，並避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號、 86年度台上字2141號、90年度台上字第1192號判決意旨參照 ）。查門診醫療行為之發生往往繫諸於被保險人之主觀決定 ，與保險法第1條規定係將保險事故繫於客觀上不可預料之 風險者不符，通常不具商業保險之可保性，且被保險人倘因 門診醫療，除可享有免除健保醫療費用之部分負擔外，另可 因此領取額外之商業保險金，易生道德危險。又精神科醫師 對於精神疾病之診斷，主要係由專業醫師以訪談病患之方式 診斷，此種診斷方式較易受病患之陳述影響，趨於主觀認定 。且病患日間留院治療，既未於醫院留宿過夜，報到與否亦 不受醫院之拘束，與門診相同，病患可自由決定到院與離院 ，其風險是否發生，繫諸於被保險人之主觀決定，在保險商 品無完整之配套及防弊措施前（金管會前揭函文，即要求新 保單應於完成配套措施後重新送審，可資參照），貿然將日 間留院解為住院，並可請領住院保險金，苟病患為達到領取 保險金之目的，極易誇大病情以造成醫師錯誤判斷，進而要 求進行日間留院治療，醫院在此情形下，恐不易拒絕，亦或 醫院為請領醫療費用，樂於配合。承此，均易生醫療資源浪 費及保險之道德危險，並危及全體保險團體，應非妥適。 2、承上，本院審酌日間留院之治療，在醫療實務上，為精神復 健治療，與門診之形態類似，但與住院不同，並考量系爭保 險契約之文義及對價關係，與保險契約保險為最大善意及最 大誠信之射倖性契約，並考量全體保險團體之利益，應認系 爭契約所約定之「住院」，不包括「日間留院」。是以，本 件原告係屬日間留院，並非住院，則其依據系爭契約之約定 請求被告給付住院醫療保險給付，即無所據。　　㈡、原告無法證明有108年10月1日起至109年8月間仍有日間留院 治療之必要：
1、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險 、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消 化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先 決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失 之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契 約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點， 不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發 生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共 同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師 認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背 經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契



約之契約本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷 有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫 師認為「有住院必要性」，即認符合前揭系爭保險契約條款 之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具 有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主 治醫師之主觀認定為據。
2、原告雖主張依保險法第54條第2 項規定解釋系爭保險契約關 於「住院」之約定，於有疑義時應探求當事人真意，並為有 利於被保險人之解釋，僅須診治之醫師認定須入住醫院，即 應認符合上開契約約定云云。按保險法第54條第2項固規定 ：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則。此項規定，係為免保險人變相限縮保險範圍以逃避所應 負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因致喪失保險應 有之功能，及影響保險巿場之正常發展。然依前揭說明，保 險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規 定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖 性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原 則。是本件關於系爭保險契約約定之「住院」，解釋上固應 尊重實際治療醫師就「有住院必要」之認定，但其認定仍須 符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信 ，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，原告 執此主張，並無足採。
3、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條定有明文。又按主張法律關係存在之當 事人，須就該法律關係發生所須之特別要件，負舉證責任（ 最高法院48年台上字第887 號判決意旨參照）。而負舉證責 任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證 ，始盡其證明之責任，苟應負舉證責任之當事人，不能舉證 ，以證實其主張之事實為真實，即應受不利之認定。本件原 告主張其於108年10月1日至109年8月7日止仍有日間留院治 療之必要，符合系爭保險契約住院之定義，而向被告請求依 約給付保險金，然為被告否認。惟縱認「日間留院」符合系 爭契約之住院之約定，依前開說明，仍應由原告就其有日間 留院治療必要一事，負舉證責任。原告雖提出臺北市立聯合 醫院診斷證明書、臺北市立聯合醫院住院費用收據及日間留 院復健護理評估、日間留院學員出勤簽到單等為證(本院卷 一第100至214頁)，惟依被告提出之財團法人金融消費評議 中心評議書略以：檢附兩造提供之資料咨詢專業醫療顧問， 其意見略以，依診斷書及護理記錄所見，申請人(按原告)經



診斷為廣泛性焦慮症、原發性失眠，持續性憂鬱症，108年8 月1日至108年11月31日入住日間病房。但查其住院記錄，應 已由107年9月12日持續入住至今。依其日間病房住院護理病 歷記錄見，其出席日數，8至11月多在6成5左右；且早上出 席時間不到3成；9月7天、10月5天、11月7日。中間有時可 連續3天，10月有5天未到院診療。依前護理病歷記錄所見， 症狀表現並不明顯，各項評估分數多為4-5分。其精神症狀 緩解無明顯干擾及主訴。知道自己生病且願意接受治療。顯 見為症狀輕微且有病識感，其診斷症狀主要又以廣泛性焦慮 症、原發性失眠為主，少見持續性憂鬱症狀描述，其住院必 要性實有疑義，應可改門診追蹤診療。本中心為求慎重，另 徵詢其他專業醫療顧問，其意見略以：依據臺北市立聯合醫 院(忠孝院區)的病歷，申請人因「廣泛性焦慮症。原發生性 失眠病。持續性憂鬱症」接受精神科日間留院的復健治療。 申請人於系爭治療期間的精神症狀穩定，雖有殘留部分精神 症狀但未造成生活干擾，病識感佳，可做高階服藥訓練(隔 兩周領藥，帶回自行服用)，無自殺自傷或暴力攻擊傾向， 自我照顧能力與一般人無異，家庭支持度佳，可有主動的人 際關係，雖然技巧稍不足。綜合以上的資料，申請人整體的 病況穩定，日間留院非為必要的治療方式，可以門診的治療 模式來進行等語(本院卷一第309、310頁)，其所述原告之病 症情形核與原告之病歷記載相符(病歷資料外放)。是原告所 患之身心疾病是否確有日間留院之必要，即有疑義。復經本 院依原告之聲請檢附原告之病歷資囑託長庚醫療財團法人林 口長庚紀念醫院(下稱長庚醫院)鑑定原告於108年10月起至1 09年8月7日是否有日間留院治療之必要或於何時可終止日間 留院治療，其鑑定結果略以：因其治療過程中僅有醫師手寫 紀錄(部分字跡難以辨識)及護理師評估(多以量化的制式表 格為主，詳細紀錄部分則常見連續月份描述相同)，欠缼如 患者開始日間留院時，尚有職能治療師、臨床心理師、社會 工作員等綜合評估內容，實難以回答患者持續留院之必要性 與否，亦無法回覆鈞院於何時已得終止日間留院治療等語， 此有長庚醫院110年7月5日長庚院林字第1100250207號函檢 附之鑑定內容可參(本院卷一第483至498頁)。是依前開鑑定 報告亦無法認定原告因同一精神疾病，經107年9月間至108 年7月間之日間留院治療後，於108年10月間至109年8月間仍 有日間留院治療之必要。復經本院依兩造之聲請函詢原告日 間留院治療之臺北市立聯合醫院(忠孝院區)，請其說明原告 於107年9月12日至108年7月31日接受日留院治療後，於前開 期間，是否仍有持續日間留院治療之必要，或得以門診方式



治療即可？其函文未明確表示，原告仍有持續日間留院治療 之必要，反僅稱：本院精神科日間留院無設置病床，治療處 置包括精神科藥物治療及護理、職能、心理衡鑑、社會工作 復健治療等，有助病情穩定，倘病人不想住院，得以門診方 式治療等語(本院卷二第140、141頁)。是亦難以前開函文即 率爾直接認定原告前開疾病於近一年之治療(包括107年9月1 2日至108年7月31日止之日間留院治療)後，仍有於前開期間 持續日間留院治療之必要。又原告經近一年之治療後，依其 108年10月間至109年8月之護理紀錄關於日間留院復健護理 評估紀錄之記載，原告各月之「團體參與度」、「精神(病) 症狀」、「暴力攻擊傾向」、「自殺自傷傾向」、「自我照 顧能力」、「病識感」、「藥物副作用」、「服藥訓練」、 「人際關係」、「家庭支持系統」等，多數為5分(按分為1 至5分，5分為最佳)，僅「人際關係」多為4分(和他人互動 頻率主動性皆可，但技巧稍不足)，記載等語。足見原告所 患疾病經近一年之治療後，病情業已穩。復參酌日間留院治 療之目的，就是藉由非常結構的生活安排，訓練學員重建規 律的生活型態(本院卷二第65頁)，然原告於108年10月間至1 09年8月間之日間留院治療期間，在出席率不佳(出席情形參 兩造不爭執之被告製作之出席紀錄表《按109年8月7日係門診 未出席，此部分應更正》，本院卷一第300至305頁)之情形下 ，其所患病症仍持續改善，則日間留院之治療與其病症之改 善是否有所關聯，即有疑義。益徵原告所患病症是否仍須日 間留院治療，而無法以門診治療取代，即有疑義。承此，本 院審酌前開證據資料，尚難認原告所患病症於前開期間仍有 持續日間留院治療之必要。是以，本件原告尚無法證明有住 院治療之必要。
㈢、綜上所述，日間留院非屬系爭保險契約所稱之住院，且縱認 係屬住院，原告復無法證明原告經近一年之治療後，於108 年10月1日起至109年8月6日間，仍有持續日間留院治療之必 要。從而，原告依系爭保險契約第11條之約定，請求被告給 付如聲明所示金額之住院醫療保險給付及遲延利息，為無理 由，應予駁回。原告之訴既經駁回。其假執行之聲請亦失所 附麗，亦應駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用 之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，附此敘 明。
六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。　　
中　　華　　民　　國　　111 　年　　3 　　月　　18　　日



民事第一庭法 官 劉逸成
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　111 　年　　3 　　月　　18　　日 書記官 康雅婷