臺灣花蓮地方法院民事判決
108年度醫字第1號
原 告 李小蓮
訴訟代理人 籃健銘律師
被 告 佛教慈濟醫療社團法人花蓮慈濟醫院
法定代理人 林欣榮
被 告 張懷仁
共 同
訴訟代理人 廖學忠律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年12
月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠伊於民國106年11月20日於被告佛教慈濟醫療社團法人花蓮慈 濟醫院（下稱慈濟醫院）接受其心臟科醫師即被告張懷仁之 心臟節律器植入手術，詎於手術過後，伊出現持續呼吸急促 、心包膜積水等異常現象。伊除持續接受被告慈濟醫院之追 蹤評估外，亦前往臺北榮民總醫院（下稱北榮）洽詢第二醫 療意見。伊嗣後於107年8月10日在北榮心臟內科被診斷出心 臟節律器導線錯位、慢性心包膜積水等現象，伊始查悉原節 律器植入手術竟有如下嚴重瑕疵；北榮即安排伊於同年月15 日住院，並於同年月20日接受更換心臟節律器之手術，至同 年月30日病情穩定後出院。
㈡被告張懷仁於施作伊心臟節律器植入手術時有醫療疏失，造 成伊心臟穿孔、心包膜積液等身體、健康上之損害，被告張 懷仁與被告慈濟醫院應連帶負侵權行為損害賠償責任： ⒈伊於106年11月20日依被告張懷仁之建議，接受裝置心律調節 器手術，然伊術後旋即因呼吸喘及腳腫等不適症狀回診治療 ，經被告張懷仁判讀胸部X光影像，發現有心臟變大、心包 膜積液等症狀；又伊於107年1月2日、4月9日、4月18日分別 在慈濟醫院及北榮進行心律調節器檢測，因伊心房顫動問題 於術後並未改善，故三次檢測均無法測得心房導線之激搏閾 值，又心房導線之感測能力（Sense）更顯然低於合理範圍 而有異常情形，惟被告張懷仁身為伊心臟內科主治醫師同為 執行系爭手術之人，經詳閱伊病歷資料、醫學影像資料、導 線檢查結果後，竟仍臆斷伊產生心包膜炎、心包膜積液等症
狀純屬術後併發症，且植入之心律調節器均運作正常，明顯 具有診斷錯誤、怠惰輕忽之醫療瑕疵。依慈濟醫院及北榮之 病歷資料，足見被告張懷仁之醫療行為有重大瑕疵，說明如 下：
⑴被告慈濟醫院、張懷仁蓄意隱匿、拒絕提出伊於107年1月2日 之心律調節器檢測結果，故依民事訴訟法第282條之1、第34 5條規定，應認伊於107年1月2日進行心律調節器檢測時，其 檢測結果之數據已有異常，可證是時心律調節器放置位置不 當、導線已穿刺心內膜或穿刺心包等情為真實；伊右心室激 搏閾值上升、右心房感測能力異常且數值下降、右心房及右 心室電阻下降等節，再衡諸北榮病歷資料中手術同意書、麻 醉同意書、診斷證明書上所示「心臟節律器導線穿刺右心房 、右心室」、「心臟修補」、「節律器移除重置」等語，可 證前揭伊之右心室、右心房之各項數值異常，即與後續導線 出現穿刺心內膜、心包，導致導線穿刺右心房、右心室之心 臟破損情形的因果關係歷程相符，足證被告之醫療行為有重 大疏失。
⑵復參慈濟醫院謝仁哲醫師於107年4月2日門診病歷記載：「pa cemaker location would hurt her（心律調節器位置會傷 害她）」、107年6月27日門診病歷記載：「recurred peric ardial effusion, consider thoracotomy and pericardia levaluation by CVS, also to replace the pocket lower （再次出現心包膜積液，考慮進行開胸手術、由心血管外科 醫生進行心包膜評估，並將節律器的機體往下移）」、107 年7月30日門診病歷記載：「moderate pericardial effusi on, I still suggest her forsurgical correction, incl uding LAA ligation and AF ablation（中度心包膜積液， 我仍建議她進行手術來矯正，包含左心耳封堵手術、心房顫 動消融手術）」，可證被告張懷仁植入之心律調節器導線確 實有穿出伊心臟之事實，且必須透過手術移除，又謝仁哲醫 師已具體指出心律調節器位置會傷害伊，並強烈建議伊進行 手術矯正心律調節器位置，以改善心包膜炎、心包膜積液狀 況等節，益徵被告張懷仁為伊施以心律調節器植入手術時， 裝置心律調節器位置不當、導線放置過深或位置不當高度相 關，甚至造成伊心臟受傷之結果，足以證明被告張懷仁之醫 療行為具有重大且顯著之醫療瑕疵。
⑶衡諸被告上開醫療處置行為，不論係植入手術機體及導線位 置不當，以及發現伊產生心包膜炎、心包膜積液，且導線數 值異常等情形後，仍未採取較縝密之診察手段，顯然均背離 現今醫療水準之醫療行為，而具有重大瑕疵，故依民事訴訟
法第277條但書規定及實務見解，應由被告證明其手術並無 過失，以及系爭手術與其未安排深入醫學影像檢查（例如電 腦斷層掃描、核磁共振檢查）醫療行為，與伊心臟破損之結 果無因果關係。再者，伊業於109年7月31日、110年7月14日 書狀詳盡說明衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之 鑑定意見誠有諸多鑑定不完整、鑑定偏誤、鑑定意見矛盾、 避重就輕，甚至偏袒醫方等情事，導致伊舉證艱困，更立於 極度不利之地位，已構成民事訴訟法第277條但書「依其情 形顯失公平」之要件，應有減輕伊舉證責任或具證責任轉換 之必要。
⑷兩造不論醫學背景、證據掌握、資訊蒐集均處於極度不對等 之地位，是依民事訴訟法第277條但書規定及最高法院見解 闡釋，基於舉證責任分配之公平，伊既已用盡一切努力釋明 ，並詳盡列舉醫審會認定偏頗、具有重大瑕疵之處，惠請鈞 院適時減輕伊之舉證責任，應認伊已就被告張懷仁未盡善良 管理人注意義務、違反醫療常規等節充分舉證，復轉換舉證 責任，由具有豐富醫學背景及優勢地位之被告，就被告並無 違反醫療常規，以及系爭手術與伊心臟受傷無因果關係等節 ，負實質舉證責任，方符合民事訴訟法揭示之舉證責任分配 原則。
⑸綜上，被告張懷仁為伊所作之心臟節律器植入手術有明顯之 過失，導致節律器所附兩導線分別穿破右心房及右心室之現 象，進而發生心包膜積液等身體、健康上之損害，被告張懷 仁就此應負侵權行為損害賠償責任。又被告張懷仁對伊之侵 權行為係於其執行醫療業務時所發生，被告慈濟醫院應與被 告張懷仁連帶負其侵權行為損害賠償責任。依最高法院針對 醫療糾紛之見解，如二被告對其醫療疏失造成伊身體、健康 上之損害主張免責，應自負舉證責任。
⒉被告張懷仁應就其於術後未積極安排縝密醫學檢查（例如： 電腦斷層掃描、核磁共振檢查等）未違反醫療常規乙節，負 實質舉證責任：
⑴被告張懷仁身為伊心臟內科主治醫師並為執行手術之人，明 知其建議伊裝置心律調節器係為治療伊心房顫動、心律不整 之病症，詎伊術後旋即出現心包膜炎、心包膜積液等症狀， 經初步給予秋水仙素、類固醇藥物治療仍未改善，更屢次因 心房顫動無法測得心房導線之激搏閾值，甚至出現心房導線 感測能力（Sense）顯然低於合理範圍之異常情形。是依被 告張懷仁之醫學知識及臨床經驗，即應注意伊心房顫動舊疾 未治癒、出現術後不適症狀及心律調節器運作異常等情形接 續發生，絕非單純術後併發症，極有可能為其他因素所致，
而應立即安排縝密醫學檢查（例如電腦斷層掃描、核磁共振 檢查），確認心律調節器之運作是否正常、機體或導線位置 是否正確，非憑自我臆斷推測伊疑為術後併發症，故而消極 給予藥物治療，以致伊未能及時檢查出導線刺穿心臟等情事 。
⑵被告上開醫療處置行為，不論係植入手術機體及導線位置不 當，以及發現伊產生心包膜炎、心包膜積液，且導線數值異 常等情形後，仍未採取較縝密之診察手段，顯然均背離現今 醫療水準之醫療行為，而具有可歸責之重大瑕疵，倘若被告 積極以對，本於符合現代醫療水準之標準，為伊施以系爭手 術，或於伊病況未顯著改善之時，善盡注意義務，儘速安排 縝密檢查，高度可能避免心律調節器導線接續穿刺心內膜、 心肌、心包等情事，亦不至發生伊心臟破損之傷害，足認被 告之醫療行為，並未善盡善良管理人注意義務而具有重大瑕 疵，故依民事訴訟法第277條但書規定，應由被告證明其手 術並無過失，以及其未安排深入醫學影像檢查（例如電腦斷 層掃描、核磁共振檢查）之不作為醫療行為，與伊心臟破損 之結果無因果關係。
⒊109年6月22日之醫審會鑑定書(下稱第1次鑑定書)指出：「㈡ 接受永久性人工心律調節器植入手術後，發生節律器導線同 時穿出右心房及右心室之心臟損傷機率不高……依文獻報告， 節律器導線穿出心臟之機率小於1%」等語，可知「手術後」 心律調節器導線穿出心臟之併發症相當罕見（機率小於1%） ，而節律器於心房及心室之導線同時穿出心臟之機率微乎其 微，應小於萬分之一（1%*1%=0.0001），伊於北榮接受手術 治療時，甚至聽聞醫師說明全國尚無心房、心室之永久性導 線均穿出心臟之病例，伊為全台首例。可見伊所受之傷害應 非手術導致之自然併發症所致，而為被告手術失敗、疏失所 導致。被告稱係伊本身有心臟頻繁顫動，及心包膜發炎及積 水造成心臟壁碰觸節律器導線，造成穿刺之發生云云，惟伊 所患為心房顫動（AF），心室並無顫動之病症，故右心室內 之永久性導線穿刺心室不可能為被告所稱之「心臟頻繁顫動 」所致，被告將其手術疏失造成之傷害歸咎於伊之病症，實 無憑據。又伊原訂於106年11月20日下午1時30分接受被告施 作心律調節器植入手術，惟因被告尚在玉里慈濟醫院進行看 診未回，遲至當日下午4時始為伊開刀進行手術，可見被告 於手術之當下處於身心疲憊、忙亂之狀態，似因此造成本案 手術失敗、導線誤植之憾事，被告自應就其手術之疏失負擔 全責，難辭其咎。
㈢被告辯稱伊之心包膜炎及心包膜積水已完全康復云云，顯然
與客觀病歷資料及醫學檢驗結果不符：
日期 病歷記載 證據出處 107.01.02 病歷記載：中度心包膜積液（mild pericardial effusion）àshould consider pacemaker implantation-related pericarditis & pericardial effusion（應考量心律調節器植入手術相關的心包膜炎、心包膜積液） 卷一第104頁 107.02.02 病歷記載：心包膜積液減少且症狀改善（decreased pericardial effusion and improved symptoms） 卷一第105頁反面 107.02.22 心臟超音波顯示：輕度心包膜積液（Small pericardial effusion） 卷一第117頁 107.05.28 心臟超音波顯示：中度多量心包膜積液（moderate amount of pericardial effusion） 卷一第117頁反面 107.06.27 病歷記載：心包膜積液復發（recurred pericardial effusion） 卷一第109頁反面 107.07.30 心臟超音波顯示：中度心包膜積液（moderate pericardial effusion） 卷一第118頁反面 ⒈依伊之客觀病歷資料及醫學檢驗結果所示，伊心包膜積液之 症狀未有出現被告所稱「大幅減少至極少量」、「完全康復 」或「改善至正常」等情形，是被告逕以謝仁哲醫師使用「 復發」一詞即謂伊心包膜積液之症狀曾經治癒云云，尚嫌速 斷，且與病歷資料及醫學檢驗結果不符。況上表亦可佐證伊 心包膜炎及心包膜積液之症狀未因被告張懷仁使用類固醇、 秋水仙素治療而治癒，至多暫時減緩症狀，益徵伊產生心包 膜炎及心包膜積液並非單純術後併發症，而係因被告張懷仁 機體位置裝置不當或導線放置不正確，終致導線穿刺心臟所 致；又被告張懷仁明知伊上開症狀未痊癒，卻仍未積極為醫 療行為並為後續醫學檢查，致伊未能及時發現心臟穿孔乙節 ，誠有疏失。
⒉彙整伊裝置心律調節器之時，及其後三次檢查之數據資料如 附件7，可知：
⑴伊於106年11月20日手術當日尚可測得右心房之激搏閾值（<0 .25V），而在其後之三次檢測中，均無法再測得相關數值， 然而，被告竟將此歸咎於「原告本身一直有控制不好的心房 顫動及心搏過快之疾病」，惟互核被告最初之答辯：「原告 要裝心臟節律器是為了要防止心律顫動、呼吸停止，而不是 為了治療心包膜積水…」；以及醫審會第1次鑑定回覆：「本 案病人為病竇症候群中之心搏過緩併過速症候群，其24小時 心電圖檢查結果顯示曾多次心臟停止跳動，最長達7.7秒。 此類長時間心臟停止跳動有可能導致昏厥、心因性休克或誘 發其他更致命之心律不整。永久性心律調節器植入手術是治 療此病症之標準處置。」均可見伊裝置心律調節器之目的即 在治療「心搏過緩併過速症候群」，惟伊心房顫動之症狀並 未因裝置心律調節器而有實質改善，故於術後三次調節器檢 測均無法測得右心房之激搏閾值，足認系爭手術並未達到預 期之治療功效，且高度可能為被告張懷仁施以手術時裝置位 置不正確，以致機體無法發揮正常作用。然被告今卻辯稱導 線無法測得激搏閾值係因伊控制不好的心房顫動所致，若係 如此，則被告張懷仁當初大力建議伊植入心律調節器豈非毫 無實益？被告上開抗辯顯係為逃避責任，而將機體無法發揮 作用及導線測得數值異常全歸咎於伊個人問題，如此不負責 任之態度，實難讓人信服。
⑵手術當日，伊導線之感測能力僅「1.4mV」，仍未達醫審會列 載之標準數值「>2.0mV」，而有異常，由此可證：伊自106 年11月20日接受手術裝置心律調節器之時，導線之感測能力
已出現異常情形，且後續三次檢測結果均未曾達到標準值「 >2.0mV」。準此，衡諸北榮病歷資料中手術同意書、麻醉同 意書、診斷證明書上所示「心臟節律器導線穿刺右心房、右 心室」、「心臟修補」、「節律器移除重置」等語，足證前 揭伊之右心室、右心房之各項數值異常，與後續導線出現穿 刺心內膜、心包，導致導線穿刺右心房、右心室之心臟破損 情形的因果關係歷程相符，故被告之醫療行為確有疏失，伊 主張自屬有據。
⑶況伊於109年9月4日書狀即聲請鈞院向台灣雅培醫療器材有限 公司（下稱雅培公司）調閱心律調節器檢測資料，而依雅培 公司函覆結果，該等資料係由被告負責管理及保存，故伊特 於110年7月14日書狀聲請鈞院依民事訴訟法第342條之規定 命被告提出伊107年1月2日心律調節器之檢測結果；復於110 年11月9日開庭時再次主張若被告拒絕提出上開檢測結果， 則應依民事訴訟法第345、282條之1等規定為對伊有利之認 定，被告經鈞院闡明拒絕提出之法律效果，不得已才表示再 以書狀提出。是依上開訴訟歷程，足認被告已知伊於106年1 1月20日（即施以系爭手術當日）及107年1月2日之檢測結果 均出現異常，而未達醫審會所載標準數值，故而蓄意隱瞞對 自己不利之跡證，或以「數值正常」為由輕易帶過，試圖誤 導鈞院之判斷，實不足取。
㈢被告張懷仁身為被告慈濟醫院之履行輔助人，其未善盡告知 說明義務，對伊就裝置心律調節器手術（下稱系爭手術）可 能產生之風險進行實質說明，被告慈濟醫院自應負民法第22 7條不完全給付之賠償責任：
⑴被告張懷仁交由伊簽署之系爭手術同意書暨手術說明顯為「 制式例稿」，僅須由被告張懷仁填載伊之基本資料、簡要病 因、問診時間，再由伊簽名、填載聯繫方式、日期時間於上 ，除此之外，未見被告張懷仁有任何手寫紀錄，或在該文件 上方特別劃記伊應詳加注意之事項，故被告張懷仁究竟有無 善盡告知說明義務，逐一解釋系爭手術可能產生之併發症、 不良反應或其他手術風險，抑或僅係簡要說明即要求伊簽名 ，自有疑問。又系爭手術說明以例稿方式記載手術成功率、 立即危險性及導線位移機率，並未告知伊系爭手術可能產生 之併發症（例如被告嗣後主張之心包膜積液），亦未告知縱 使執行系爭手術，仍可能無法治癒伊心房顫動、心房撲動等 症狀，更未見被告張懷仁手寫記錄或為任何重點摘要、提醒 ，足見被告張懷仁並未善盡告知說明義務。
⑵且依系爭手術同意書所示，被告張懷仁於門診當日（即106年 11月17日）進行手術說明（按：被告是否善盡告知說明義務
仍有可議），而伊簽署系爭手術同意書之時間卻為「手術當 日」（即106年11月20日），顯已間隔數日，基此，被告張 懷仁究竟有無在手術執行前，再次向伊說明系爭手術可能產 生之風險，並反覆確認伊接受系爭手術之意願，尚非無疑。 互核伊於北榮進行心臟修補、心律調節器移除及重置手術所 簽署之手術同意書，不論疾病名稱、建議手術名稱、建議手 術原因、醫師之聲明皆為主治醫師親筆填載，甚至將伊詢問 事項（即手術可能之併發症或風險事項）之回應詳實記載於 同意書上，再參以北榮麻醉同意書，亦採行相同記載方法， 兩相比較之下，被告張懷仁未善盡告說明義務乙節，已臻明 確。
⑶準此，參照最高法院見解，告知說明義務應以醫療機構已為 實質上為說明為必要，而被告張懷仁僅要求伊於系爭手術同 意書簽名，難認被告張懷仁已充分向伊說明系爭手術可能產 生之各項風險，使伊得以審慎評估、自主決定是否執行該項 手術，自屬伊身體自主決定權之侵害，故被告張懷仁既為被 告慈濟醫院履行輔助人，其未善盡告知說明義務乙節，被告 慈濟醫院自應依民法第227條規定負不完全給付之損害賠償 責任。
㈣縱認伊產生心包膜炎及心包膜積液為系爭手術之併發症（假 設語），惟被告張懷仁未依醫療法第63條規定於術前告知系 爭手術可能之併發症，已有違反醫療附隨義務，故伊爰依債 務不履行及民法第224條之規定請求被告張懷仁及被告慈濟 醫院同負損害賠償責任，應屬有據：
醫審會兩次鑑定意見均提及「依病史及檢查結果，心包膜積 水、心包膜發炎，應為心律調節器植入手術後發生之併發症 」、「原告之心包膜積液，係為永久性心臟節律器手術後併 發心包膜炎所引起」且被告於110年11月4日書狀亦稱「張懷 仁醫師於106年11月20日手術後，在原告107年1月2日回診時 ，但發現有輕度之心包膜積水，認為是上開手術之併發症… 」等語。然參以慈濟醫院裝置人工心律調節器手術同意書之 記載「…㈢該項手術可能發生之併發症及危險（詳如背頁說明 ）」，而背頁之手術說明僅略以「只有少部分患者可能發生 事先無法預防的併發症，其特性如下：…」，均未載明系爭 手術可能發生「心包膜炎」或「心包膜積液」等併發症，且 被告張懷仁亦無在手術同意書或手術說明手寫相類似之記載 ，要難證明被告張懷仁已善盡告知說明義務。準此，縱如醫 審會所認定及被告自認伊心包膜炎及心包膜積液為系爭手術 之併發症（假設語），然被告張懷仁於施作系爭手術前，未 依醫療法第63條規定清楚告知伊系爭手術可能產生心包膜炎
及心包膜積液等併發症，致伊未能評估系爭手術可能之風險 及利弊，故而侵害伊身體之自主權，當屬醫療附隨義務之違 反，故伊爰依債務不履行及民法第224條之規定請求被告張 懷仁及被告慈濟醫院同負損害賠償責任，應屬有據。 ㈤醫審會鑑定意見不可採部分：
⒈本案並無確切證據指出病患罹患之「節律器導線所致心臟穿 孔」病情乃於107年4月18日以後方發生，醫審會之鑑定報告 應有偏誤：
⑴醫審會報告判斷病患所受嚴重傷勢並非被告醫療處置所致之 依據，均以「107年1月2日、4月9日、4月18日之心律調節器 檢查報告顯示心律調節器運作正常」為由，惟伊於107年4月 18日根本未做過心律調節器之檢查，而僅至神經外科進行追 蹤門診而已，醫審會報告之參考資料明顯有誤！而醫審會報 告亦未具體說明「如何」從慈濟醫院之107年1月2日門診病 歷資料、北榮之107年4月9日門診病歷資料之相關數值判斷 當時伊未發生導線穿出右心房、右心室之情形，亦未引以文 獻資料說明正常心律調節器導線應測出之相關數值範圍、導 線穿出時數值將如何變化，僅於上開回覆中泛泛指稱心律調 節器「數值正常」，醫審會報告實有說明未附理由之缺失， 故本案尚不足判斷伊所患之導線所致心臟穿孔於107年4月18 日前並未發生。
⑵醫審會報告前半部稱：「107年4月9日及4月18日……心律調節 器運作正常。」、「107年1月2日、4月9日及4月18日之心律 調節器檢查報告，均顯示心律調節器運作正常。故心律調節 器導線突出於心房及心室發生時間應於107年4月18日以後」 、「依107年4月18日之心律調節器檢查報告，仍顯示心律調 節器運作正常，推測本案永久性人工心律節律導線穿刺造成 右心房及右心室之傷害，係於107年4月18日以後始發生」似 說明因心律調節器於107年4月18日前之運作均正常，故未發 生導線穿刺心房、心室之傷害；然醫審會報告後半部卻稱： 「107年4月9日臺北榮民總醫院之心律調節器檢查報告……與1 07年1月2日花蓮慈濟醫院之檢查結果一致……因病人在檢查心 律調節器當時心律均為心房顫動，無法得知右心房導線之激 搏閾值（capture threshold）是否有變化，因此不足以證 明心臟節律器右心房導線穿刺右心房……」似表示：因伊心房 顫動、測不出激搏閾值的緣故，從107年1月2日及4月9日之 心律調節器報告之數值無法得知當時是否有右心房導線穿刺 心房之情形。
⑶若醫審會報告所稱「無法測出、判斷激搏閾值（capture thr eshold）」乙節屬實，則何以又稱「心律調節器運作正常」
，故該醫審會報告之認定顯有前後矛盾不一之疑慮。同一份 醫審會報告針對相同之客觀證據（因不明因素）竟有前後判 讀不同之矛盾（該判斷亦是本案重要之爭點），故可見鑑定 報告就該部分之認定顯有疑義、證明力亦嫌低落，也可見伊 右心房之導線穿孔恐在107年1月2日之前即已發生。另伊在 慈濟醫院，曾於106年11月20日接受靜脈攝影檢測、於106年 11月14日、11月21日、107年1月2日、1月9日、2月2日、5月 22日接受胸部x光檢測、107年1月17日、2月22日、5月28日 、7月30日進行心臟超音波檢測，此由慈濟醫院之病歷資料 可知。鈞院將鑑定問題函詢醫審會時，亦有將相關檢測影像 報告附上，且106年11月21日、107年1月2日、1月9日、2月2 日、5月22日之胸部x光檢測均已顯示伊自接受系爭手術之翌 日已有心包膜積液等心臟受傷之情形。惟醫審會鑑定報告僅 稱：「……節律導線造成心臟穿孔之併發症，使用胸部x光、x 光透視平台（fluoroscopy）、心臟超音波等檢查即足以確 定診斷……」卻未以伊之影像檢查報告資料分析「伊於上開檢 查之時點有無發生導線移位或心臟穿孔之病情」，醫審會之 說明顯有疏漏、以偏概全之虞，該鑑定報告應不足證明伊於 107年4月18日前未發生導線造成心臟穿孔之病情。 ⒉依客觀病歷資料所示，伊於手術後不久，旋即出現心包膜炎 及心包膜積液等症狀，慈濟醫院謝仁哲醫師更屢次建議並暗 示伊應重新進行心律調節器矯正手術，足見伊產生心包膜炎 及心包膜積液之原因非單純術後併發症，醫審會未參考伊全 部病歷資料，率爾將上開症狀歸咎於不明原因之併發症，顯 然過於偏頗，自不足採：
⑴依醫審會鑑定意見第㈡點：「推測病人之心包膜積液，係為永 久性心臟節律器手術後併發心包膜炎所引起，其發生原因不 明。依文獻報告，術後心包膜炎可能與手術過程之心包膜出 血，發炎反應或自體免疫反應有關。」惟伊於慈濟醫院107 年1月19日門診病歷紀載：「……should consider pacemaker implantation-related pericarditis & pericardial eff usion（應考量心律調節器植入手術相關的心包膜炎、心包 膜積液）」，是因伊於術後旋即出現心包膜炎、心包膜積液 等情形，雖當時伊仍未查見係因心律調節器植入位置不當、 導線放置過深而導致心臟受傷，惟被告已發現伊產生心包膜 炎、心包膜積液與植入手術高度相關，亦未排除手術不當之 可能，足徵伊指訴手術疏失導致導線穿刺心房、心室等節， 並非無據。
⑵伊於慈濟醫院之107年4月2日門診病歷記載：「pacemaker lo cation would hurt her（心律調節器位置可能傷害她）」
，是慈濟醫院謝仁哲醫師已於病歷上明確記載心律調節器植 入位置不佳而導致伊受傷，亦與伊於107年4月9日心律調節 器導線測得數值異常之時間點相近，似見導線當時恐有穿刺 心內膜或穿刺心包之情形。
⑶伊於慈濟醫院之107年6月27日門診病歷記載：「recurred pe ricardial effusion, consider thoracotomyand pericard ial evaluation by CVS, also to replace the pocket lo wer（再次出現心包膜積液，考慮進行開胸手術、由心血管 外科醫生進行心包膜評估，並將節律器的機體往下移）」， 謝仁哲醫師再次於病歷上記載因心律調節器裝設位置之問題 ，應對伊重新進行心律調節器植入手術。
⑷伊於慈濟醫院之107年7月30日門診病歷記載：「moderate pe ricardial effusion, I still suggest her forsurgical correction, including LAAligation and AF ablation（ 中度心包膜積液，我仍建議她進行手術來矯正，包含左心耳 封堵手術、心房顫動消融手術）」，謝仁哲醫師於該次門診 始鄭重向伊表示應盡快進行心律調節器之矯正手術，故伊於 107年8月10日至北榮心臟內科看診，始獲告知心律調節器導 線穿刺心臟之惡耗。
⑸是依伊107年1月19日至7月30日病歷記載，謝仁哲醫師最初於 107年4月2日判讀伊醫學檢查影像即疑似發現伊心包膜炎、 心包膜積液等症狀與心律調節器植入位置不當有關，而醫審 會就相同醫學檢查影像判讀結果，竟僅簡略回應107年7月30 日前未見導線脫落或穿刺右心房、右心室乙節，而未說明心 律調節器位置是否不當，導線放置位置有無過深或有穿刺心 內膜、心肌、心包之疑慮，顯有回應不盡完整且與謝仁哲醫 師之專業意見相違。復自謝仁哲醫師分別於107年4月2日、6 月27日、7月30日在伊病歷中屢次提及心律調節器裝設位置 不當問題，並建議伊進行開胸手術以矯正心律調節器位置、 改善心包膜炎、心包膜積液狀況等節，益徵伊發生心包膜炎 、心包膜積液確係源自被告植入調節器手術不當之結果所致 ，惟醫審會鑑定意見第㈡點竟未參酌伊歷史病歷資料，率爾 斷定伊心包膜積液僅單純術後併發心包膜炎所引起，顯然有 失偏頗，亦有避重就輕之嫌，應不足採。
⒊依醫審會110年6月9日之醫審會鑑定書(下稱第2次鑑定書) 所示之「心律調節器導線測得各數值之合理範圍」，可證伊 於107年4月9日、4月18日進行心律調節器檢測時，右心房導 線感測能力（sense）數值均出現異常情形，且衡諸北榮病 歷資料所示「心臟節律器導線穿刺右心房、右心室」、「心 臟修補」、「節律器移除重置」等語，足證被告之醫療行為
顯有疏失，然醫審會鑑定結論竟與其援用參考文獻2之客觀 數值背道而馳，故其結論具有明顯錯誤而不足採： ⑴醫審會第2次鑑定書之鑑定意見第㈢點：「1. AP、VP無論心律 調節器之導線於正常位置、導線脫落或導線穿刺心內膜（穿 進心肌）之情況下，其數值範圍均為0%~100%。依文獻報告 ，capture threshold、sense、lead impedance之心房導線 數值各為0.4 ms：＜1.5 V、＞2.0 mV、000-0000 ohm。心室 導線各為0.4 ms：＜1.0 V、＞5.0 mV、000-0000ohm。 2. 如 發生導線脫落，可見capture threshold 上升、sense下降 、leadimpedance 上升的變化。3. 如發生導線穿刺心內膜 （穿進心肌），capture threshold、sense、leadimpedanc e之上升或下降，會隨著穿進心肌的部位而不同。4. 如發生 導線穿刺心包（穿出心肌），可見capture threshold 上升 、sense下降、leadimpedance 下降之變化。」 ⑵伊分別於107年1月2日、4月9日、4月18日在慈濟醫院、北榮 進行心律調節器檢查之變化情形如下表：
①107.01.02 ②107.04.09 ③107.04.18 變化情形 心房 心室 心房 心室 心房 心室 AP /VP 4.1% 17% 6.6% 28% n/a n/a 右心房激搏比率略上升；右心室激搏比率上升 capture threshold （激搏閾值） AF 0.75V AF 0.75V Not performed 1.0V 右心房一直處於「心房顫動」無法測得激搏閾值；右心室激搏閾值上升 Sense （感測能力） n/a n/a 0.9 mV >12 mV 0.7 mV >12 mV 右心房導線感測能力異常（合理範圍>2.0 mV），且下降 lead impedance （電阻） n/a n/a 410 ohm 810 ohm 390 ohm 700 ohm 右心房電阻下降；右心室電阻下降 證據出處 參卷一第68頁反面 參卷一第22頁 參卷二第155頁 ⑶醫審會鑑定意見第㈣點：「107年1月2日病人於花蓮慈濟醫院 之心律調節器檢查結果與4月9日於臺北榮總之心律調節器檢 查結果，均顯示心律調節器運作正常。雖病人於檢查當時之 心律均處於心房顫動，無法得知心房導線之激搏閾值（capt urethreshold），惟心房導線感測能力（sense）、電阻（i mpedance）及心室導線之激搏閾值（capture threshold） 、感測能力（sense）、電阻（impedance）等數值均在合理 範圍。故以檢查結果，可推論病人右心室導線未穿出右心室 ，且不足以證明右心房導線穿出右心房。」
⑷是依鑑定意見第㈢點，右心房導線感測能力（sense）數值應 落在「＞2.0mV」，方為合理範圍，惟依伊107年4月9日、4月 18日心律調節器檢測結果，右心房導線感測能力分別為0.9m V、0.7 mV，顯然低於上開合理範圍「＞2.0mV」，足見伊至 遲於107年4月9日前，右心房導線感測能力數值已出現異常 情形，而醫審會竟於鑑定意見作出「心律調節器數值均在合 理範圍內」之明顯與客觀數值相悖之錯誤認定，足認其後續 推論係根基於錯誤基礎而不足憑採。
⑸醫審會依據相關文獻，於鑑定意見第㈢點分就「導線脫落」、 「導線穿刺心內膜（穿進心肌）」、「導線穿刺心包（穿出 心肌）」等三種情形，說明測得之數值應如何變化。參諸上 表2：編號2右心房、右心室之激搏比率均較編號1略為上升 ；又因伊右心房一直處於「心房顫動」狀態，故無法測得激 搏閾值（capture threshold），惟編號3測得之右心室激搏
閾值顯然較編號1、2為上升（自0.75V → 1V）；且編號2、3 右心房導線感測能力（sense）明顯非合理範圍，已於前述 ，並有下降趨勢（0.9 mV →0.7 mV）；又編號2、3右心房、 右心室電阻（impedance）數值持續下降（右心房：410 ohm →390 ohm；右心室：810ohm → 700 ohm）。互核鑑定意見 第（三）點之說明，導線穿刺心內膜（穿進心肌），各數值 之上升或下降，會隨著穿進心肌的部位而不同；如發生導線 穿刺心包（穿出心肌），則會產生激搏閾值上升、感測能力 下降、電阻下降之變化，而從伊右心室激搏閾值上升、右心 房感測能力異常且數值下降、右心房及右心室電阻下降等節 ，已可證明導線出現穿刺心內膜或穿刺心包等情形，醫審會 竟未察覺於此，逕以導線測得數值均在合理範圍內（按：此 乃錯誤前提），推論導線並未穿出右心房及右心室，顯然具 有重大誤判之違失。
⑹依前述伊右心室激搏閾值上升、右心房感測能力異常且數值 下降、右心房及右心室電阻下降等節，再衡諸北榮病歷資料 中手術同意書、麻醉同意書、診斷證明書上所示「心臟節律 器導線穿刺右心房、右心室」、「心臟修補」、「節律器移 除重置」等語，已可證明前揭伊之右心室、右心房之各項數 值異常，即與後續導線出現穿刺心內膜、心包，導致導線穿 刺右心房、右心室之心臟破損情形的因果關係歷程相符，足 證被告之醫療行為有所疏失。
⑺醫審會略以：「…雖病人於檢查當時之心律均處於心房顫動， 無法得知心房導線之激搏閾值（capture threshold），惟 心房導線感測能力（sense）、電阻（impedance）及心室導 線之激搏閾值（capture threshold）、感測能力（sense） 、電阻（impedance）等數值均在合理範圍。故以檢查結果 ，可推論病人右心室導線未穿出右心室，且不足以證明右心 房導線穿出右心房。」，惟醫審會至今仍未說明何以無法測 得右心房導線之激搏閾值，而右心房感測能力、電阻及右心 室導線之激搏閾值、感測能力、電阻等數值均在合理範圍內 （按：此乃錯誤前提），即可推得導線未穿出右心房、右心 室之結論，亦即醫審會究係認為右心房激搏閾值測得與否（ 或數值高低與否）對於導線有無穿刺心內膜、心包之判斷不 生影響（如是，何須界定激搏閾值之合理範圍）？抑或縱其 一數值無法測得，惟因其他數值均在合理範圍內，即可捨棄 該一數值（如是，則本件認定基礎既生錯誤，可否推翻醫審 會之認定）？醫審會並未清楚交代其間關聯性為何，亦未舉 出具體文獻資料說明其論據基礎為高度可採，自有未盡敘明 之處。
⑻準此，伊既於107年4月9日、4月18日已出現右心房導線感測 能力異常之情形，且經檢測心律調節器導線各數值之變化， 明顯與導線穿刺心內膜或穿刺心包之數值變化相符，再由北 榮病歷資料中手術同意書、麻醉同意書、診斷證明書上所示 「心臟節律器導線穿刺右心房、右心室」、「心臟修補」、 「節律器移除重置」等跡證，應足以認定伊於107年4月9日 前已有導線穿刺心內膜或穿刺心包之情形，而與被告於106 年11月20日施以心律調節器植入手術時，即有心律調節器植 入位置不當、導線位置放置過深或位置不當等情形，具有相 當因果關係，故醫審會之鑑定意見實有顯著錯誤、回覆不完 整之處。
⒋自伊右心房導線感測能力（sense）數值異常、導線數值變化 ，導線穿刺右心房、右心室之心臟破損情形，以及考量整體 因果關係歷程等節，應可推測導線至遲於107年4月9日前， 已有穿刺心內膜或穿刺心包之情形，與醫審會判讀伊於106 年11月21日至107年7月30日醫學檢查影像結果明顯扞格：
⑴依鑑定意見第㈠點：「106年11月21日至107年7月30日間病人 胸部X光及心臟超音波等檢查之影像顯示心包膜積液，未見 心律調節器導線脫落或穿刺右心房及右心室等情況。107年8