臺灣臺北地方法院民事判決
110年度保險字第68號
原 告 高銓彬
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 車彥瑩
上列當事人間請求保險理賠金事件，本院於民國110年12月15日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍拾貳萬元，及自民國一零八年九月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之八十五，餘由原告負擔。 事實及理由
壹、程序方面
原告原起訴聲明：「被告應給付原告保險理賠金新臺幣（下 同）61萬2000元及理賠金延滯利息，如附表一」。嗣變更聲 明如後述，核屬請求之基礎事實同一，合於民事訴訟法第25 5條第1項第2款規定，應予准許，合先敘明。貳、實體方面
一、原告主張：原告於民國88年1月5日向被告投保「國泰防癌終 身健康保險(雙親型)」（保險單編號:0000000000，下稱系 爭保險契約），依系爭保險契約約定「經診斷確定罹患癌症 ，並於有效期間内在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起 的併發症」可以請求癌症住院醫療保險金及癌症在家療養金 。原告不幸在97年5月罹患直腸癌並接受手術，手術時因爲 有移動腸子，將腸子擺回腹腔後產生了腸子沾黏堵塞的現象 ，此種腸子沾黏併發症導致在11年後的108年7月10日實施膽 結石切除手術（下爭系爭手術）時，無法使用一般正常病人 住院天數較少的微創手術，只能改用「大刀剖腹」的方式切 除膽結石，因此導致系爭手術後住院時間長達51天。原告以 同一原因事實向新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽 ）申請理賠，新光人壽之理賠條件未包括「癌症引起之併發 症」，於調閱原告病歷後，即同意給付原告住院保險金，被 告本件拒絕理賠51日之癌症住院醫療保險金及癌症在家療養 金實無理由，原告應得向被告請求保險金61萬2000元（請求 明細詳如附表），爰依系爭保險契約第17條、第19條約定提 起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告61萬2000元，及
自108年9月13日起至清償日按年息10％計算之利息。二、被告則以：依診斷證明書，原告住院原因應係治療膽結石相 關問題，與以癌症為直接原因或癌症引起的併發症無涉，故 被告得拒絕給付癌症住院醫療保險金，況原告之住院日數應 為50日，非51日。縱認原告得請求癌症住院醫療保險金，原 告亦應舉證其癌症在家實際療養日數，不得逕依系爭保險契 約給付上限計算等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。三、兩造不爭執事項（見本院卷第96-97、161頁）： ㈠原告於88年1月5日以其配偶郭佩宜為主被保險人，向被告公 司投保防癌終身健康保險雙親家庭型4單位，保單號碼00000 00000（即系爭保險契約），原告則以郭佩宜之配偶身分， 成為系爭保險契約之從被保險人，亦受保險保障；嗣後原告 再向被告公司申請將系爭保險契約要保人變更為郭佩宜。 ㈡系爭保險契約第17條約定：「被保險人於本契約保險責任開 始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間内，以癌症為直 接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受 住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌 症住院醫療保險金。」
㈢系爭保險契約第19條約定：「被保險人於本契約保險責任開 始後的有效期間内，符合第十七條的約定接受住院治療後出 院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給 付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治 療日數為限。」
㈣原告自108年7月10日起至108年8月29日止之期間，於臺北市 立聯合醫院仁愛院區住院治療。
㈤原告同意就不爭執事項㈣之住院事項，不向被告請求系爭保險 契約之「癌症外科手術醫療保險金」。
四、本院得心證之理由：
㈠癌症住院醫療保險金部分：
⒈系爭保險契約第17條約定已如上開不爭執事項所示，原告亦 主張其系爭手術後住院係屬系爭保險契約第17條約定之「癌 症所引起的併發症經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」之 情形（換言之，原告未主張屬「以癌症為直接原因經醫師或 醫院診斷必須接受住院治療」之情形），是此部分應予釐清 原告系爭手術後之住院，是否屬系爭保險契約所謂「癌症所 引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療之情形 」，合先敘明。
⒉依原告所提系爭手術之診斷證明書所示（見本院卷第23頁） ，系爭手術經診斷之病名為：「1.膽囊結石併化膿性膽囊炎 。2.膽囊十二指腸廔管。3.直腸惡性腫瘤術後併腸阻塞。」
，醫師囑言為：「於108/07/10住院，108/07/11接受膽囊切 除手術併膽總管切開T型管置放手術及十二指腸廔管修補手 術，108/08/29出院，改門診追蹤治療。」，是以形式觀之 ，原告系爭手術後住院之原因之一即包括「直腸惡性腫瘤術 後併腸阻塞」。經本院進一步詢問執行系爭手術之臺北市立 聯合醫院，原告執行系爭手術之始末詳情，經臺北市立聯合 醫院函覆：「㈠血液腫瘤科：高君（按：即原告，下同）為 直腸癌接受外科手術切除，術後高君易有腸沾黏或排便不順 或腹瀉，有可能終生皆有此作用。㈡消化外科：1、高君於10 8年7月10日入院，診斷為膽石症併急性膽囊炎 ，108年7月1 1日手術，發現除膽石症，膽囊發炎外 ，也同時發現膽囊與 12指腸大腸瘻管，經剖腹行膽囊切除術加膽道取石術加12指 腸與大腸瘻管封閉術。2、108年8月29日出院，本次手術未 發現直腸癌之轉移，推測非治療癌症所引起之併發症。3、 另外，高君因為屬於複雜性膽囊炎，所以住院時間達49天， 住院期間多次腸阻塞症狀與感染，出院後預估仍需休養一個 月左右。」，有臺北市立聯合醫院110年10月8日北市醫仁字 第1103063214號函1份在卷可考（見本院卷第173頁）。由是 可知，原告進行系爭手術之直接原因，固然係因「膽囊結石 併化膿性膽囊炎」，然原告住院之原因，亦包括多次腸阻塞 症狀與感染，而原告之所以出現腸阻塞症狀，即係因原告前 曾因直腸癌接受外科手術切除，術後終生易有腸阻塞、腸沾 黏症狀。是原告系爭手術後之住院，應符合系爭保險契約第 17條約定之「癌症所引起的併發症（即直腸癌術後之腸阻塞 、腸沾黏），經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」之情形 。又因契約條款之解釋及適用係屬本院之職權，臺北市立聯 合醫院上開110年10月8日函所稱「推測非治療癌症引起之併 發症」、「住院期間達49天」云云，對本院本無拘束力與影 響，附此敘明。
⒊原告雖主張其住院日數為51日云云，然因系爭保險契約第17 條業已約明係以「實際住院日數」計算，原告系爭手術後自 108年7月10日起至108年8月29日止之期間，於臺北市立聯合 醫院仁愛院區住院治療乙節，為兩造所不爭，原告實際住院 日數即為50日，至108年8月29日當日為出院日，原告並未實 際住院，自不得計入，是原告依系爭保險契約第17條請求癌 症住院醫療保險金，僅在40萬元範圍內（計算式：8000元×5 0日＝40萬元）有理由，逾此範圍，則屬無據。 ㈡癌症在家療養金部分：
系爭保險契約第19條約定已如上開不爭執事項所示，原告符 合系爭保險契約第17條之約定而接受住院治療，亦經本院認
定如前，是原告亦得依系爭保險契約第19條約定請求癌症在 家療養金。惟就在家療養日數部分，原告固主張可依108年8 月29日往後推51天計算在家療養日數，因為系爭保險契約第 19條已經約定每次最長以接受癌症住院治療日數為限云云（ 見本院卷第160-161頁），惟系爭保險契約第19條業已約明 係以「實際在家療養日數」計算，且係以「實際接受癌症住 院治療日數為上限」，非約定一律得以實際接受癌症住院治 療日數計算，原告主張逕以51日計算在家療養日數，實屬無 據。另因臺北市立聯合醫院上開110年10月8日函業已函覆原 告之出院後預估之休養期間為1個月左右，併參之民法第123 條第2項規定，原告應得請求30日之癌症在家療養金即12萬 元（計算式：4000元×30日＝12萬元），逾此範圍，則屬無據 。
㈢按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條所 明文。查原告主張其於108年8月29日檢具相關理賠及證明文 件向被告申請理賠，嗣遭被告拒絕理賠之情，已提出被告10 9年2月3日拒絕理賠通知書1份在卷可稽（見本院第24-25頁 ）。依該拒絕理賠通知書所示，原告之理賠受理編號為「『1 90829』00000000」，被告前曾於108年9月9日對原告發理賠 核定結果通知書，被告亦未舉證推翻原告前於108年8月29日 申請理賠之事實，堪認原告前開主張屬實。因此，被告於原 告108年8月29日提出申請理賠後，逾15日（即108年9月12日 前）未依約給付保險金，乃可歸責於被告，則原告請求被告 應加計自108年9月13日起至清償日止，按年息10％計算之利 息，應屬有據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約第17條、第19條約定請求： 被告應給付原告52萬元（計算式：40萬元＋12萬元＝52萬元） ，及自108年9月13日起至清償日按年息10％計算之利息，為 有理由，應予准許，逾此範圍，則無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 111 年 1 月 14 日 民事第二庭 法 官 李子寧
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 1 月 14 日 書記官 黃幸雪
附表：
給付項目 原告主張日數 每保險給付單位/日（原告投保4單位） 請求金額 （新臺幣） 癌症住院醫療保險金 51日 2000元×4 40萬8000元 癌症在家療養金 51日 1000元×4 20萬4000元 合計 61萬2000元
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