臺灣高等法院臺南分院民事判決
108年度醫上字第3號
上 訴 人 廖 繡 雲
訴訟代理人 葉 文 正
林 鳳 秋 律師
被上 訴人 臺南市立安南醫院
法定代理人 林 聖 哲
被上 訴人 林 義 濱
共 同
訴訟代理人 林 冠 廷 律師
蔡 文 斌 律師
上 一 人
複代 理人 李 明 峯 律師
上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國108年1
月23日臺灣臺南地方法院第一審判決（106年度醫字第15號），
提起上訴，本院於110年10月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法 定代理人承受訴訟。該條所定之承受訴訟人，於得為承受時 ，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項 分別定有明文。本件被上訴人臺南市立安南醫院（下稱安南 醫院）之法定代理人原為林瑞模，嗣於民國（下同）110年3 月1日變更為林聖哲；已經其於本院提出民事聲明承受訴訟 狀及臺南市政府衛生局110年2月26日南市衛醫字第11000333 14號函為證，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷第59、63至64 頁），經核於法並無未合，應予准許。
乙、實體方面：
壹、本件上訴人於原審起訴主張：
一、上訴人之子葉士弘於104年11月12日下午5時30分許，因頭痛 、頭暈、右下肢體乏力及頸部疼痛等情況，至被上訴人安南 醫院急診，詎因被上訴人醫院神經內科專科醫師即被上訴人 林義濱醫師如下疏失，致病患葉士弘（下稱葉士弘）於同年 月16日上午9時26分陷入重度昏迷，始由被上訴人醫院另名 朱彥澤醫師為葉士弘進行動脈瘤夾除手術，然為時已晚，葉 士弘仍昏迷不醒，癱瘓在床，並於105年11月28日併發死亡 之結果。
㈠葉士弘於104年11月12日下午5時40分前往被上訴人醫院急診 時之腦部電腦斷層掃描報告，除顯示出現微量蜘蛛網膜下腔 出血，抽血結果亦有低血鈉症，被上訴人林義濱於當日晚間 會診時，本應注意據實告知葉士弘及其家屬有關上開電腦斷 層掃描檢查結果，並應依醫療常規告知若未接受及時治療， 約有30%之病患在最初28天內會再度破裂出血，於破裂出血 後，其死亡率則高達70%，另應告知可接受栓塞或夾除手術 治療，以避免腦動脈瘤再度破裂；詎被上訴人林義濱醫師疏 未注意，僅予葉士弘住院觀察。
㈡嗣葉士弘症狀不見好轉，且出現步態不穩等惡化之病兆，且 於同年月14日中午11時23分對葉士弘施以核磁共振檢查結果 ，顯示葉士弘動脈瘤大小6公釐，除已再度破裂出血外，且 出血量較前2日更多，被上訴人林義濱本應注意將該核磁共 振報告內容向葉士弘及家屬為完整之告知說明，並應提供病 患可施行具有快速、復原快且無需開顱等優點之栓塞治療之 建議及說明，詎竟未告知；又葉士弘於同年月14日中午12時 41分即被上訴人林義濱巡房時，已告知其頭痛症狀加劇至兩 側均有抽痛不適之情形，後又數次向被上訴人林義濱反應， 惟林義濱為掩飾先前未立即告知葉士弘已有動脈瘤再度破裂 情形、應立即治療之錯誤，復無視葉士弘症狀加劇及動脈瘤 破裂出血量變多之情況，謊稱依電腦斷層及核磁共振報告看 起來動脈瘤並未破裂，頭痛應該是躺久造成，與動脈瘤無關 ，復謊稱動脈瘤8公釐不大，一般而言不會破掉云云。二、上訴人與被上訴人醫院間存有醫療之委任契約，被上訴人醫 院依約應為上訴人之子即葉士弘實施適當之醫療處置，而被 上訴人醫院之醫師即被上訴人林義濱為該醫院之履行輔助人 ，其未善盡注意義務導致葉士弘昏迷終致死亡之結果，依民 法第224條規定，被上訴人醫院應與林義濱負同一責任；且 被上訴人醫院亦未依債之本旨提出給付，即屬不完全給付， 爰依民法第227條、227條之1規定，請求被上訴人等應依醫 療契約負擔債務不履行之損害賠償責任，及依民法第184條 第1項及第2項、第188條第1項、第192條第1項、第194條、 第193條、第195條等侵權行為規定，請求被上訴人林義濱及 安南醫院應連帶給付損害賠償。
三、上訴人為葉士弘之母，因被上訴人醫院、林義濱上開疏失， 導致葉士弘昏迷終致死亡之結果，上訴人為此受有如下損害 ，應由被上訴人等連帶負賠償責任：
㈠葉士弘自104年11月16日下午3時50分施行動脈瘤夾除手術後 即陷入重度昏迷，自同年12月4日轉出加護病房迄105年11月 28日併發死亡結果，期間長達360天均無意識，生活不能自
理，有僱傭看護照顧之必要，以每日看護費用新臺幣（下同 ）2,500元（嗣改依2,200元）計算，有單據部分為470,200 元，其餘93天為204,600元，上訴人受有看護費用損失之金 額為674,800元。
㈡葉士弘昏迷期間，上訴人為此支出醫療費用及增加生活必需 之費用依序為574,771元、127,597元。 ㈢葉士弘死亡後，上訴人為其支出喪葬費用合計189,800元。 ㈣上訴人於本件事發當時為62歲，依簡易生命表平均餘命為23. 41年，又依104年臺南市平均每人月消費支出為18,110元/月 ，及上訴人、包括葉士弘子女共3人，依據霍夫曼計算法扣 除中間利息，上訴人得請求賠償扶養費用1,124,388元。 ㈤上訴人歷經喪子之痛，配偶即葉士弘之父亦因傷心過度，於 葉士弘陷入昏迷後未久即過世，上訴人因此痛苦萬分，爰請 求賠償慰撫金600萬元。
四、依上，爰依民法第227條、227條之1、第184條、第188條第1 項、第192條第1項及第2項、第194條、第195條等規定衍生 之侵權行為損害賠償等法律關係，起訴求為判命：被上訴人 等應連帶給付上訴人8,691,356元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息5%計算之利息（原審為上訴人敗訴 之判決，是其不服而提起一部上訴，並上訴聲明求為判決： 被上訴人等應連帶給付上訴人8,564,846元，及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息）。貳、被上訴人等則以下列等語（與原審判決記載相同者予以引用 ，不再陳述），資為抗辯：
一、葉士弘至醫院急診之主述係右下肢無力，為急性局部神經學 缺損症狀，臨床上最常見原因為急性缺血性中風，林義濱當 時之判斷符合醫理。葉士弘之病歷（詳被證3）已記載林義 濱有向病人與家屬解釋發現有動脈瘤的存在，並請教過神經 外科醫師，需做進一步的血管攝影檢查才能決定後續之處置 ，後續之處置包括夾除手術或動脈栓塞等治療方式。又本件 病患因病情急速變化所產生之損害，實非任何人可得預見， 亦不可歸責醫療人員；林義濱已盡其告知與注意義務，上訴 人之主張，顯與實情不符。
二、上訴人主張依104年11月12日電腦斷層報告：「懷疑左側腦 溝（Sylvian fissure)有微量蛛網膜下腔出血」，即得令林 義濱醫師斷定病人當時已有急性動脈瘤破裂出血的狀況等語 ，顯屬率斷；蓋醫學臨床上的鑑別診斷與處置應以病人臨床 症狀為主，並搭配各項檢查結果予以綜合判斷，本件衛生福 利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定報告，亦主張病 人當時的臨床狀況仍有許多除了動脈瘤破裂出血的其他疾病
可能性，被上訴人據此安排後續的核磁共振照影檢查，並無 處置上之疏失。
三、本件依電腦斷層核磁共振報告（104年11月14日施作、16日 出產）之電腦斷層核磁共振照影結果，未發現11月12日電腦 斷層「『懷疑』有微量蛛網膜下出血」的左側腦溝(Sylvianfi ssure)處有出血證據，表示一開始電腦斷層報告顯示之「懷 疑出血處」為假影，並非病人到院即有動脈瘤破裂出血。再 者，核磁共振報告中提及之側腦室「血液產物」，亦非「急 性出血產物」，故報告亦未記載為蛛網膜下出血或動脈瘤破 裂出血，此經醫審會鑑定報告所認可，顯示本件病患到院時 並無左側腦溝蛛網膜下出血，更不可能如上訴人所述，兩日 後出血流到側腦室之情形。上訴人主張側腦室血液產物即為 動脈瘤破裂的結果，顯屬速斷。
四、退步言，縱然被上訴人等應負損害賠償責任，上訴人請求賠 償之範圍亦非妥適：
㈠上訴人請求之醫療費用、看護費用、殯葬費用之計算方式不 爭執。
㈡增加生活需要必要費用：
上訴人於107年1月3日陳報狀附表2關於增加生活需要必要費 用部分，其中0000000舒適眼罩、0000000台優青素膠原藤黃 果膠囊、0000000茗模雙纖素、0000000會員補卡工本費、00 00000台鹽海洋鹼性離子水、0000000金車康沛超級B群+C、0 000000電池、0000000軟式手握球、0000000台鹽海洋鹼性離 子水部分，實難認屬增加生活需要必要費用；另0000000國 欣護理之家零用金，是否皆屬必要費用或已經用盡，亦有疑 義。另包含0000000、0000000品項中「6人房」費用，似即 為看護費用，而有重複請求之疑。
㈢扶養費用部分：
上訴人就關於扶養費用之請求，尚未舉證證明其有「不能維 持生活」，而需本件葉士弘扶養之必要，依最高法院85年度 台上字第2601號判決意旨，難謂有據。
㈣精神慰撫金部分：
上訴人雖受有損害，惟係因葉士弘病情急速變化所致，被上 訴人等已善盡其醫療上之責任。又上訴人主張葉士弘之父因 本件之發生致其傷心過度而不幸逝世，其因本件而疑有憂慮 病症，被上訴人等深表遺憾；然法律上，實難推斷上開事件 間與本件是否具備因果關係，上訴人亦尚未舉證證明，是上 訴人雖受有痛苦，實難令被上訴人等就此部分應負擔損害賠 償責任。審酌本件之一切情狀，上訴人請求被上訴人等賠償 其非財產上損害600萬元，實屬過高。
五、依上，爰答辯聲明：上訴駁回。
參、兩造不爭執之事實：
一、葉士弘於104年11月12日下午5時30分至安南醫院急診室就診 。
二、葉士弘於105年11月28日死亡。
肆、兩造爭執之事項：
一、上訴人依不完全給付與侵權行為之法律關係，請求被上訴人 等負賠償之責，依法是否有據？
二、若有，則其得請求之項目為何及其金額應以若干為適當？ 伍、本院之判斷：
、被上訴人林義濱就本件對病患葉士弘所施行之醫療處置行為 ，並無延誤處置、延誤治療及未盡告知說明義務等過失之情 事：
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任； 民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之 事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提 出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則 ，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適 當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院10 2年度台上字第297號裁判參照）。又當事人主張事實，須負 舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自 不能認其主張之事實為真實。民事訴訟如係由原告主張權利 者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自 己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證， 或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17 年上字第917號裁判參照）。再按民事訴訟法第277條固已揭 示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視 各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理 分配於兩造負擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事 實，如可分為特別要件事實與一般要件事實之具體個案時， 其主張法律效果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任 ，始符上揭條文所定之趣旨（最高法院48年台上字第887號 裁判參照）。末按當事人聲明之證據，其證據資料如何判斷 ，為證據之評價問題，而當事人提出之證據應如何予以評價 ，在自由心證主義之下，係屬法院自由裁量權之範圍。因之 ，法院在引用證據資料時，應不受是否對舉證人有利及他造 曾否引用該項證據之限制，此即為證據共通原則（最高法院 86年度台上字第931號裁判參照）。
二、本件上訴人於原審起訴係主張其子葉士弘於104年11月12日 下午5時30分許，因頭痛等情況至被上訴人安南醫院急診，
依急診時腦部電腦斷層掃描報告，除顯示出現微量蜘蛛網膜 下腔出血，抽血結果亦有低血鈉症，嗣安南醫院醫師林義濱 於當晚會診時，本應注意據實告知葉士弘及其家屬有關上開 掃描檢查結果，並應依醫療常規告知若未接受及時治療，約 有30%病患在最初28天內會再度破裂出血，於破裂出血後， 其死亡率高達70%，另應告知可接受栓塞或夾除手術治療， 以避免腦動脈瘤再度破裂；詎林義濱疏未注意，僅予葉士弘 住院觀察。後葉士弘出現步態不穩等惡化病兆，且對葉士弘 施以核磁共振檢查結果，顯示動脈瘤大小6公釐，除已再度 破裂出血外，且出血量較前2日更多，林義濱本應注意將該 核磁共振報告內容向葉士弘及家屬為完整之告知說明，並應 提供病患可施行具有快速、復原快且無需開顱等優點之栓塞 治療之建議及說明，詎竟未告知；又葉士弘於林義濱巡房時 ，已告知其頭痛症狀加劇至兩側均有抽痛不適之情形，後又 數次向林義濱反應，惟林義濱為掩飾先前未立即告知葉士弘 已有動脈瘤再度破裂情形、應立即治療之錯誤，復無視葉士 弘症狀加劇及動脈瘤破裂出血量變多之情況，謊稱依電腦斷 層及核磁共振報告看起來動脈瘤並未破裂，頭痛應該是躺久 造成，與動脈瘤無關，復謊稱動脈瘤8公釐不大，一般而言 不會破掉云云；致葉士弘於同年月16日上午9時26分陷入重 度昏迷，始由被上訴人醫院另名朱彥澤醫師為葉士弘進行動 脈瘤夾除手術，然為時已晚，葉士弘仍昏迷不醒，癱瘓在床 ，並於105年11月28日併發死亡之結果等語。惟為被上訴人 等所否認，則揆諸前揭說明，參諸以侵權行為為原因，請求 回復原狀或賠償損害者，應就其權利被侵害之事實負立證之 責（最高法院19年上字第38號裁判參照）；並基於民事訴訟 法第277條但書規定之修正增定，乃肇源於民事舉證責任之 分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證 責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以 公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴 守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從 獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上 開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特 性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏 在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不 備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。而醫療行 為實具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並 不對等，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公 平之情形，應減輕其舉證責任，以資衡平。是以若病患就醫 療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證
度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即 應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號裁 判參照）。準此，本院認上訴人主張被上訴人等所為醫療處 置行為涉有侵權行為（即民法第184條第1項）之情事，仍應 由上訴人就發生侵權行為（有關責任成立因果關係除外）等 有利於己之事實，先負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度專 業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒 置於被上訴人等，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。 至上訴人主張被上訴人等有違反醫療法及醫師法等規定之情 事，則依民法第184條第2項規定立法旨趣，其係以保護他人 為目的之法律，意在使人類互盡保護之義務，倘違反之，致 損害他人權利，與親自加害無異，自應使其負損害賠償責任 。該項規定乃一種獨立的侵權行為類型，其立法技術在於轉 介立法者未直接規定的公私法強制規範，使成為民事侵權責 任的規範，俾侵權行為規範得與其他法規範體系相連結。依 此規定，凡違反以保護他人權益為目的之法律，致生損害於 他人，即推定為有過失，若損害與違反保護他人法律之行為 間復具有因果關係，即應負損害賠償責任。至於加害人如主 張其無過失，依舉證責任倒置（轉換）之原則，應由加害人 舉證證明，以減輕被害人之舉證責任，同時擴大保護客體之 範圍兼及於權利以外之利益（最高法院100年度台上字第101 2號裁判參照）；是被上訴人等就其抗辯所實施之系爭醫療 行為並無違反醫師法、醫療法等規定（即推定為有過失）之 情事，及就有關責任成立因果關係（即不具相當因果關係） ，則要負舉證之責；合先敘明。
三、查上訴人主張其子葉士弘於104年11月12日下午5時30分許， 因頭痛等病況至被上訴人安南醫院急診，急診時抽血結果有 低血鈉症，並施以腦部電腦斷層掃描，嗣由安南醫院醫師即 被上訴人林義濱於當晚會診，醫囑表示予葉士弘住院觀察， 後施以核磁共振檢查結果顯示腦部有動脈瘤大小6公釐，及 懷疑左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛膜下腔出血， 後葉士弘於同年月16日上午9時26分陷入重度昏迷，始由安 南醫院另名朱彥澤醫師為葉士弘進行動脈瘤夾除手術，然葉 士弘仍昏迷不醒，並於105年11月28日併發死亡之結果等語 ；已據其於原審及本院審理時陳述在卷，有其所提出之安南 醫院入院病歷紀錄、住院病程紀錄、醫囑單、電腦斷層掃描 報告（104年11月12日）、安南醫院放射部CT檢查及MRI檢查 報告等影本在卷為證（見原審醫調字卷第9至12頁，原審卷㈠ 第37、38頁），而經本院核閱前揭書證等資料所載或呈現內 容確與上訴人前揭所陳相符，固堪信為真實。
四、惟就上訴人主張被上訴人林義濱於前揭時地對葉士弘所施行 之系爭醫療處置行為是否具有過失等情，經原審法院囑託醫 審會就附表一所示事項等為鑑定，已經衛生福利部於107年8 月14日以衛部醫字第1071665277號書函檢附醫審會編號0000 000號鑑定書（下稱系爭一鑑定書），核該鑑定書意見內容 就附表一所示事項依序為如下所述(見原審卷㈠第186至190頁 )：
㈠低血鈉（hyponatremia)為常見之內科狀況，其可能原因很多 ，包含各種急性疼痛即可能導致低血鈉（參考資料1)；常為 其他疾病所引起之併發症，如次發於心臟衰竭、肝硬化症、 腎臟衰竭、癌症或是肺炎等疾病；各種神經急症，如中風（ 包括缺血性及出血性）、腦瘤、中樞神經感染及頭部外傷等 ，亦可產生抗利尿激素不適當分泌症候群（syndrome of in appropriate antidiuretic hormonesecretion,SIADH)，而 導致低血鈉症。由此可見，低血鈉本身並非蜘蛛膜下腔出血 或腦動脈瘤之專屬症狀，因此在此階段病程，無法藉由低血 鈉，以診斷病人罹患腦動脈瘤及蜘蛛網膜下腔出血。本案依 病歷紀錄，急診陳威廷醫師及神經內科林醫師皆判定104年1 1月12日病人之腦部電腦斷層掃描檢查結果為正常，並未記 載有蜘蛛膜下腔出血，11月13日放射科陳韻如醫師之正式報 告中始有記載懷疑左側腦溝（sylvian fissure)有微量蜘蛛 膜下腔出血，可見上開3位醫師雖均有進行判讀檢查影像， 但判讀結果並非一致，此難以判定孰為正確。按腦部電腦斷 層掃描檢查對於蜘蛛膜下腔出血之診斷敏感度24小時內為90 至95%、3天內為80%(參考資料2)，因此「蜘蛛膜下腔出血」 未必可經電腦斷層掃描檢查診斷。一般腦動脈瘤若非體積特 別巨大，否則亦不易由未注射顯影劑之腦部電腦斷層掃描檢 查發現。綜上，104年11月12日林醫師無法確診病人是否有 腦動脈瘤或蜘蛛膜下腔出血，須進一步檢查，如腦部磁振造 影或腰椎穿刺等檢查確認。
㈡：
⒈本案病人之症狀，主要是頭痛加上局部神經學症狀，包括右 下肢無力及步態共濟失調（肢體不協調）。可能造成以上症 狀之疾病，包括缺血性腦中風（尤其合併腦內動脈剝離、腦 血管炎時）、顱內出血（其中腦內出血及硬腦膜上、下出血 較常造成局部症狀，蜘蛛膜下腔出血較少造成局部神經症狀 ）、腦靜脈栓塞、中樞神經感染（尤其腦部膿瘍或硬腦膜下 蓄膿）、顱內動靜脈畸形及可逆性腦血管收縮症候群，甚至 偏癱型偏頭痛等均須考量。以上疾病除腦內出血外，其餘皆 有可能在腦部電腦斷層掃描檢查顯示正常結果。
⒉依104年11月12日病人主訴情形及上開檢查得知之結果，依醫 療常規，後續可能及應為之醫療處置行為可考慮：⑴腦部磁 振造影合併注射顯影劑及血管攝影（MRA)檢查，以進一步鑑 別診斷病人合併頭痛與局部神經症狀之原因；⑵若經生理食 鹽水治療後，低血鈉仍未改善，則需考慮甲狀腺或腎上腺疾 患及抗利尿激素不適當分泌症候群。
⒊林醫師於病人住院後，進行血液檢查，結果為甲狀腺功能(Fr ee T4)1.36ng/dL、腎上腺功能皮質醇(Cortisol)33.9ug/dL ，皆於正常範圍內；其低血鈉經注射生理食鹽水後，納離子 由129 mmol/L，經再次檢驗結果為134 mmol/L（幾近正常） ，為已改善之狀態；另亦安排腦部磁振造影合併顯影劑及血 管攝影檢查。以上處置及檢查，均符合醫療常規。 ㈢：
⒈104年11月12日放射科之腦部電腦斷層掃描檢查報告為⑴懷疑 左側腦溝微量有蜘蛛膜下腔出血；⑵疑似雙邊側腦室顳角脈 絡叢出血或鈣化。經檢視上開11月12日磁振造影檢查之影像 結果為左側腦溝及第四腦室有疑似微量蜘蛛膜下腔出血或假 影。
⒉104年11月14日放射科之腦部磁振造影檢查報告⑴有蒂狀動脈 瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；⑵在T2*影像發現暗訊號位 於側腦室顳角，暗示為血液產物。經檢視上開11月14日磁振 造影檢查影像結果為除報告中提及動脈瘤外，T2 flair影像 中左右大腦之腦溝（sulci)中有訊號增強之現象，但T2*影 像未於上述位置發現暗訊號，故難以判定為蜘蛛膜下腔出血 、腦膜炎或其他原因所導致。
⒊兩者正式檢查報告中僅有104年11月12日腦部電腦斷層掃描檢 查報告中提及懷疑蜘蛛膜下腔出血。11月14日磁振造影檢查 報告中並未記載有蜘蛛膜下腔出血，其所提及之側腦室「血 液產物」，無法確定其是否為急性出血。
⒋前後檢查疑似出血位置不同及檢查儀器不同，故無法判斷出 血量有無差別。
㈣依病歷紀錄，林醫師係判讀認為104年11月14日之磁振造影檢 查影像中無蜘蛛膜下腔出血之情形。放射科正式檢查報告則 為⑴有蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；⑵在T2*影像 發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物，其中亦未記 載蜘蛛膜下腔出血或動脈瘤破裂出血。可見當時有欲確診病 人是否罹患急性蜘蛛膜下腔出血，然在影像上之判讀有一定 難度。此外，腦動脈瘤在一般正常人之盛行率極高（約2%) ，常因健康檢查而意外發現。因此，依104年11月14日之腦 部磁振造影檢查結果，欲確診本案病人為腦動脈瘤合併急性
破裂出血，有其難度。
㈤：
⒈腦部磁振造影檢查可與電腦斷層掃描檢查相輔相成，協助區 分腦部鈣化或出血，亦可藉由磁振造影血管攝影(MRI angio graphy)檢查，以侵入性低、無輕射線，且低風險之顯影劑 等特性，檢查腦內血管，以利判斷病人頭痛、右下肢體無力 及疑似蜘蛛膜下腔出血之原因。以病人之臨床症狀與最初電 腦斷層掃描檢查結果，於不確定是否有蜘蛛膜下腔出血之情 況下，進一步安排磁振造影檢查，符合醫療常規。 ⒉104年11月13日10：57林醫師開立安排腦部磁振造影檢查單， 11月14日11：23病人接受該項檢查。一般臨床實務上，疑似 中風住院病人之腦部磁振造影檢查，通常於開立檢查單安排 後當日或隔日，可完成檢查並判讀影像。惟是否必要在開立 檢查單當日緊急進行檢查，需視臨床醫師針對病人病況之判 斷、是否有其他更緊急的病人需檢查及該醫院放射科人力與 設備是否可配合，以綜合考量其必要性，目前並無相關臨床 指引可供參考。因此林醫師對該檢查之時間安排，並無拖延 病程或違反醫療常規。
㈥：
⒈若104年11月12日之腦部電腦斷層掃描檢查結果僅為「鈣化或 假影」，病人仍有可能於入院時之血液檢查結果有「低血鈉 症」，因造成低血鈉之可能原因很多，包括病人入院時林醫 師所臆斷之初步診斷「缺血性腦中風」，亦可能合併低血鈉 症。
⒉低血鈉症，依嚴重度可分為：輕度130〜134 mmol/L、中度125 〜129 mmol/L、重度小於125 mmol/L；本案病人入院時之血 液檢查結果鈉離子為129 mmol/L，再次血液檢查結果則為13 4 mmol/L，依嚴重度分類為輕至中度低血鈉症。如上開鑑定 意見㈠之說明，低血鈉為常見之內科狀況，其可能原因很多 ，包含各種急性疼痛即有可能導致低血鈉。低血鈉症，常為 其他疾病所引起之併發症，如心臟衰竭、肝硬化症、腎臟衰 竭、癌症或肺炎等疾病；各種神經急症，如腦部中風（包括 缺血性及出血性）、腦瘤、中樞神經感染及頭部外傷等，亦 可產生抗利尿激素不適當分泌症候群而導致低血鈉症。本案 病人經血液檢查，其甲狀腺功能及腎上腺皮質素，皆為正常 範圍，且無心臟、腎臟或肝臟衰竭情形，在此條件下，實難 推斷是否為單一疾病導致血鈉低下；病人入院前主訴身體不 適，是否因飲食上水分及鹽分攝取不當導致低血鈉症，抑或 係因低血鈉產生之身體不適，依當時檢驗結果難以判定。 ㈦：
⒈病人於入院後，其原有症狀持續存在，但依病歷紀錄，均未 記載頭痛、步態不穩等症狀有「加重」之情形。反之，104 年11月15日（週日）林醫師探視病人時，病人之右下肢無力 與頭痛均有改善。病人依上述症狀可能罹患之病症，已於上 開鑑定意見㈡說明，包括缺血性腦中風（尤其合併腦內動脈 剝離、腦血管炎時）、顱內出血（其中腦內出血及硬腦膜上 、下出血，較常造成局部神經症狀，蜘蛛膜下腔出血較少） 、腦靜脈栓塞、中樞神經感染（尤其腦部膿瘍或硬腦膜下蓄 膿）、顱內動靜脈畸形及可逆性腦血管收縮症候群，甚至偏 癱型偏頭痛等，皆要予以考慮。
⒉依病歷紀錄，104年11月12日至11月14日之各項檢查數據，包 含電腦斷層掃描檢查（含放射科正式報告）及林醫師對腦部 磁振造影影像之判讀結果為有動脈瘤，但未出血，綜合判斷 林醫師當時無法確診病人有「動脈瘤破裂引起之蜘網膜下腔 出血」。
㈧：
⒈104年11月16日之電腦斷層掃描檢查報告「More blood colle ction at left clinoid region.Subarachnoid hemorrhage 」，意指病人發生左邊鞍突區聚積較大量血，即蜘蛛膜下腔 出血。
⒉依104年11月16日之電腦斷層掃描檢查結果，相較於11月12日 及11月14日之電腦斷層掃描與磁振造影檢查報告提及之「疑 似」微量出血，明顯更為大量。
㈨：
⒈動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出血之典型症狀為雷擊性頭痛 （thunderclap headache)及意識改變，惟不常合併局部神 經症狀（如病人的右下肢無力)。若持續出血，可能導致頭 痛及意識障礙加劇，甚至昏迷，乃至於死亡。
⒉少數動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出血的病人，仍可能會有 局部神經症狀，或者表現為非雷擊型頭痛。本案病人嗣後因 大出血導致意識喪失，符合動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出 血之症狀。104年11月15日林醫師診視病人時，發現病人頭 痛與神經症狀均較前幾日改善，因此合理判斷係自11月12日 病人入院後動脈瘤出血並未持續惡化，而在11月16日09：20 發生大量再出血，並立即導致意識昏迷。因此，本案病人於 104年11月12日入院後至11月16日間之臨床症狀，不完全符 合動脈瘤破裂出血或持續出血之臨床診斷。
㈩：
⒈當腦動脈瘤合併明顯蜘蛛膜下腔出血時，依醫療常規，應緊 急(emergent)會診神經外科醫師，並且通常須立即進行血管
攝影檢查（緊急傳統血管攝影DSA或電腦斷層血管攝影CTA) ，隨後安排緊急開顱手術，以清除血塊夾除動脈瘤，或進行 血管內栓塞治療；若腦動脈瘤合併急性擴大，並壓迫周圍神 經導致症狀(如動眼神經麻痺)時，亦應考慮緊急（urgent) 進行進一步處理（如住院安排血管攝影檢查，並決定下一步 處理方式）；若動脈瘤為意外發現，亦即臨床醫師認為並未 造成症狀時，雖仍需進一步檢查，但較無急迫性。104年11 月14日林醫師當時判讀腦部磁振造影檢查之影像後，認為病 人並無明顯蜘蛛膜下腔出血，並認為動脈瘤為意外發現(inc idental finding)，然而醫病歷紀錄，11月15日林醫師記載 病人之症狀除暫時性腦缺血外，亦懷疑可能是腦動脈瘤壓迫 神經所導致。依上開病歷紀錄，即使當時林醫師未發現明顯 蜘蛛膜下腔出血，病人之腦動脈瘤短期內仍有破裂之風險， 但是否需緊急摘除動脈瘤及是否需先安排傳統血管攝影檢查 詳細評估，仍須進一步會診並參考神經外科醫師之意見。 ⒉在此一狀況下，是否應緊急會診神經外科醫師親自到場會診 並作成會診紀錄；是否應等待未必能緊急施行之傳統血管攝 影（DSA/Angiography：可提供對動脈瘤位置、腦血流方向 等相關資訊最佳之術前參考，為評估動脈瘤術前治療計畫之 最佳選擇，並可排除其他可能造成蜘蛛膜下腔出血之顱內血 管病灶如動靜脈畸形）；抑或選擇緊急於當日進行解像力較 差之電腦斷層血管攝影（CT Angiography)，並緊急安排手 術夾除動脈瘤等疑義，目前在不同神經外科醫師及醫院間， 仍存有不同見解及拿捏尺度，並無一致之準則。 ⒊依林醫師當時對腦部磁振造影檢查影像之解讀（未合併出血 之腦動脈瘤），以電話諮詢神經外科醫師後，判斷應先安排 傳統血管攝影（DSA)檢查，再決定後續治療方式，並未違反 醫療常規。
⒋依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血 之腦動脈瘤），會診神經科醫師有其必要性，但是否有必要 當日緊急會診神經外科醫師，需視林醫師針對病人病況做綜 合判斷已決定，目前並無臨床指引可供參考。
：
⒈依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血 之腦動脈瘤）及病歷紀錄（含護理紀錄），其對病人與家屬 有關疾病與處置之告知歷程，符合醫療常規。
⒉依104年11月12日林醫師所獲得之臨床資訊（臨床症狀及檢查 結果），無法告知病人確診罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔 出血。11月14日林醫師對病人及家屬已完整告知其罹患腦動 脈瘤之情形，但依11月14日林醫師當時對腦部磁振造影檢查
之影像解讀（未合併出血之腦動脈瘤），林醫師尚無法於11 月14日告知病人罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血。五、次經本院就上訴人請求再為鑑定之如附表二所示事項，復囑 託衛生福利部醫審會為補充鑑定後，亦經衛生福利部於109 年11月17日以衛部醫字第1091667655號書函檢附第0000000 號鑑定書（下稱系爭二鑑定書），鑑定意見依序如下(見本 院卷第270至296頁)：
㈠⒈：
⑴微量蜘蛛膜下腔出血原因眾多，除動脈瘤出血外，其他如腦 外傷、出血性腦梗塞、腦出血、凝血功能異常、物質濫用（ 如安非他命或古柯鹼）、動靜脈畸形、血管炎、血管病變、 腫瘤相關出血、腦下垂體中風等，難以單就影像報告所述， 即可合理懷疑或推斷病人有動脈瘤出血，亦無法推論動脈瘤 破裂後引發蜘蛛膜下腔出血之情形。本案依病人臨床之頭痛 、頭暈、頸部疼痛、右下肢無力等症狀表現，其神經解剖學 及定位原理，懷疑為腦部中風為合理之診斷，林義濱醫師進 一步安排磁振造影檢查，以鑑別出血原因，符合醫療常規。 ⑵依文獻報告（參考資料1)，動脈瘤破裂可能造成及引發（蜘 ）蛛膜下腔出血，小於7公釐（mm)之動脈瘤破裂出血的5年 累積發生率，估計約2%(0〜3.4%)。