臺灣高等法院臺中分院刑事判決
110年度上訴字第1322、1336號
上 訴 人 臺灣臺中地方檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 張菁珊
選任辯護人 龔厚丞律師
上 訴 人
即 被 告 陳亭妏
選任辯護人 王捷拓律師
潘思澐律師
上 訴 人
即 被 告 陳慶源
選任辯護人 林志忠律師
鄭家旻律師
上 訴 人
即 被 告 王正華
選任辯護人 林柏裕律師
上 訴 人
即 被 告 蔡銘湖
選任辯護人 鄭藝懷律師
上 訴 人
即 被 告 劉聰宏
上 訴 人
即 被 告 張劉梅珍
被 告 陳慶益
訴訟參與人 徐○豪(年籍、姓名均詳卷)
上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣臺中地方法院108年
度易字第1411號、108年度訴字第1973號中華民國110年4月27日
第一審判決（起訴案號：臺灣臺中地方檢察署107年度調偵字第1
4號、107年度偵字第11993號，追加起訴案號：108年度偵續字第
56號，移送併辦案號：108年度偵字第29742號），提起上訴，本
院判決如下：
主 文
原判決撤銷。
張菁珊、陳亭妏、張劉梅珍均犯過失致人於死罪，各處有期徒刑肆月，如易科罰金，均以新臺幣壹仟元折算壹日。均緩刑貳年。乙○○犯過失致人於死罪，處有期徒刑壹年。緩刑參年。王正華犯過失致人於死罪，處有期徒刑捌月。緩刑貳年。甲○○犯過失致人於死罪，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。緩刑貳年。
丙○○、劉聰宏均犯過失致人於死罪，各處有期徒刑拾壹月。均緩刑參年。
事 實
一、張菁珊、陳亭妏分別為○○○○○補習班之班主任及導師， 平時以督導學童放學後及放假期間之短期課程學習，對於班 內學童負有管理、保護、照顧之責。乙○○係○○○休閒管 理有限公司（下稱○○○公司）負責人，分別於民國105 年 4 月7 日、106 年1 月25日，與臺中市后里區公所簽立游泳 池委託經營運契約，負責經營址設臺中市○○區○○路000 號、總面積達1245平方公尺之游泳池（含兒童池、附設之滑 水道緩衝池及水療池等），應聘僱、配置合格救生員、專責 管制人員在場執行業務，及設置安全維護措施、警告標誌； 王正華為上開游泳池之現場組長，負責游泳池等相關設施之 安全維護及救生員工作之調度；甲○○、丙○○、劉聰宏、 張劉梅珍皆領有合格之救生員證，均受雇於○○○公司，且 同為游泳池之救生員，負責巡視、監看游泳池內泳客之安全 。
二、張菁珊、陳亭妏於106 年7 月13日下午1 時30分許，共同將 參與該補習班暑期輔導、包含鄭○○（00年00月生，真實姓 名年籍詳卷）在內之學童共14名，以戶外教學活動名義，通 知各學童家屬備妥學童泳具，帶往上開游泳池游泳。張菁珊 、陳亭妏對於自己教導、保護之學童，應注意照顧及約束學 童在游泳池之行動，以避免危險之發生，依當時客觀情形，
並無不能注意之情事，竟於同日下午2 時25分許，疏未盡保 護、照顧之責，除口頭告誡學童不可進入深水區外，無何其 他拘束學童行為之舉措，亦未隨學童進入游泳池內或在池畔 觀看戒護，僅在該游泳池北側窗緣石階，以觀看手持行動電 話而偶爾遠望學童之方式，任由鄭○○等學童自行在該游泳池 西側（起訴書誤載為東側，應予更正）第1 水道之前段（即 水深135 公分至148 公分處，兩側設有以50公分高、總長度 約16公尺之藍色長板凳教學椅即防水水中輔助椅，為淺水區 ）戲水。乙○○明知該游泳池總面積為1245平方公尺，另該游 泳池附設之滑水道緩衝池（即設置於兒童池區之溜滑梯造型 之滑水道），依教育部體育署102 年3 月11日修訂之游泳池 管理規範第8 點第1 項第3 款、第3 項規定，附設滑水道緩 衝池應於終點增置救生員1 名，於起點配置專責管制人員1 名，管制使用人進入水道次序及人數密度；亦明知該游泳池 西側第1 水道（水深135 公分至160 公分）所設置防水水中 輔助椅尚未鋪滿，造成設置防水水中輔助椅之淺水區與未設 置防水水中輔助椅之深水區高度落差達50公分，應在該淺水 區及深水區水域交界處，設置禁止初學者、學童進入該深水 區及明顯可知之警告標誌，禁止不具資格者進入並使泳客得 以防備、預測水深，防止泳客溺水意外發生，依當時客觀情 形，並無不能注意之情事，乙○○竟疏未注意及此，未於附設 滑水道緩衝池起點配置專責管制人員1 名，僅由4 名救生員 兼顧滑水道安全狀況，淺水區及深水區水域交界處，未設置 上開禁止及警告標誌，以管理維護上開淺水區、深水區之安 全。王正華為該游泳池之現場組長，負有管理游泳池及維護 泳客安全之責，本應注意救生員於執行救生員工作時段，應 專職執行水域救護救生工作，不得於同時間執行其他工作， 而依當時客觀情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意及此 ，於同日下午2 時10分許，調度正執行救生員勤務之甲○○， 自游泳池東側（起訴書誤載為西側，應予更正）崗位離開， 前往男廁察看馬桶沖水器零件故障等非屬救生員工作內容之 勤務，使救生員人數自符合契約規定人數4人降至3 人，亦 未於調離救生員勤務前，調派其他留守人力前往遞補泳池安 全維護工作。甲○○、丙○○、劉聰宏、張劉梅珍於106 年7 月 13日下午時段，共同負責巡視、監看游泳池內泳客之安全， 並應於其他救生員如廁或暫時離開崗位時，加強各巡守區域 之維安管理，詎甲○○竟因王正華交代非職務執掌勤務而離開 池區，違反救生員不得於同時間執行其他工作之規範，於同 日下午2 時18分許，離開崗哨，遲至同日下午2 時36分許始 步入泳池邊，惟並未返回崗位而直接進入辦公室，再於同時
38分出辦公室回男廁，長達20分鐘以上之時間，均未返回游 泳池畔執行其救生員注意泳客動態，善盡危險防範工作而怠 忽職守；張劉梅珍、劉聰宏、丙○○雖分別於工作時，站立游 泳池北側、南側及西側，然工作時並無明顯區域劃分，應於 游泳池周圍來回走動巡邏，且明知當時游泳池僅餘其3 人值 勤，負責巡視、監看游泳池內泳客之安全，尤應提升其注意 義務，而不應聚集於一處，且應隨時注意游泳池內泳客之動 向與視線死角，以便發現有異狀，及時救援溺水之泳客，亦 明知該游泳池西側第1 水道（水深135 公分至160 公分）淺 水區及深水區水域交界處有高度落差，並未設上開禁止及警 告標誌，對於身高未達一定標準或無大人陪同之兒童跨越至 深水區，本應及時制止之，以維護泳客之安全，而依當時客 觀情形，並無不能注意之情事，見甲○○暫離池畔，竟均未提 升注意程度，適鄭○○於同日下午2 時30分許，以拉高浮於水 面之水道繩方式，自游泳池西側第1 水道前段淺水區之水深 約85公分區域，前往該水道之水深達135 公分至160 公分之 水域，並腳踏於該水域與淺水區交接處水底突放之紅色長椅 （即淺水區置放之長椅，該位置橫向水深位置為138 公分至 148 公分），於同日下午2 時31分27秒許，鄭○○雙腳離開深 水區之紅色長椅，自此呈現溺水載浮載沈、時而舉手、時而 抬頭搶呼吸再度下沈等慌亂姿態，鄭○○自斯時起溺水，於同 日下午2 時34分34秒許起完全溺水無力掙扎，嗣同日下午2 時38分46秒許，某孩童泳客1 名發現鄭○○溺水，通知丙○○此 情，丙○○仍未察覺事態嚴重而徐步由池岸行走接近鄭○○溺水 位置，未下水救援，僅呼叫鄭○○身旁游泳之孩童以手將之拉 起，遲於下午2 時39分18秒許，發現該孩童無法拉起且鄭○○ 呈現昏迷狀態，始跳水入池對鄭○○搶救並拖上岸。鄭○○經送 衛生福利部豐原醫院急救，惟因溺水停止呼吸過久，於到院 前呈現無自主呼吸心跳狀態，於同日下午4 時30分許出院轉 往中國醫藥大學附設醫院加護病房治療，復於106 年8 月28 日辦理出院轉入長庚兒童醫院長照病房照護，惟鄭○○仍因缺 氧性腦病變、敗血性休克併多重器官衰竭，延至108 年3 月 4 日死亡。
三、案經鄭○○之父徐○豪（原名鄭○豪）告訴暨臺中市政府警 察局大甲分局報告；臺灣桃園地方檢察署檢察官據報相驗後 簽分並呈請臺灣高等檢察署檢察長令轉臺灣臺中地方檢察署 檢察官偵查起訴、追加起訴及移送併辦。
理 由
一、證據能力部分：
本判決下列引用之言詞及書面陳述等各項證據資料，關於被
告以外之人於審判外陳述之傳聞供述證據，檢察官、上訴人 即被告(下稱被告)張菁珊、陳亭妏、乙○○、王正華、丙○○及 其等辯護人、上訴人即被告劉聰宏、張劉梅珍及被告甲○○等 人，於本院準備程序均不爭執證據能力，迄至本院言詞辯論 終結前其辯護人復未聲明異議，本院審酌上開證據資料作成 時之情況，並無任何違法取證之不適當情形，且對於被告涉 案之事實具有相當之關聯性，依刑事訴訟法第159 條之5之 規定，認均具有證據能力。又本院下列所引用卷內之非供述 證據，並無證據證明係公務員違背法定程序所取得，依同法 第158 條之4 反面解釋，亦均得為證據，均合先敘明。二、認定犯罪事實之證據及理由：
㈠上開事實，業據被告張菁珊、陳亭妏、乙○○、王正華、丙○○ 、劉聰宏、張劉梅珍及甲○○等人（下稱被告張菁珊等8人） 於本院審理時，均坦承不諱（見本院1322號卷第574至577頁 ），核與證人即告訴人徐○豪於警詢、偵查及原審審理時之 證述明確（見相驗卷第29至35、49至51，偵24113號卷二第5 頁反面至6頁，調偵14號卷一第126頁，原審1411號卷三第20 7至217頁），並有衛生福利部豐原醫院106年8月2日出具之 診斷證明書、中國醫藥大學兒童醫院106年8月1日出具之診 斷證明書、后里游泳池消防設施配置平面及救生員位置圖、 現場照片20張、現場監視器鏡頭12、7畫面翻拍照片9張、救 生員證書4份、○○○公司（救生人員職務規定）4份、現場監 視器鏡頭11、12畫面翻拍照片4張、臺中市后里區105年度游 泳池-委託經營管理案臺中市后里區公所採購契約書影本、 臺中市后里區106年度游泳池-委託經營管理案臺中市后里區 公所採購契約書影本、后里游泳池消防設施配置平面圖及救 生員位置圖、107年4月2日后里區游泳池現場會勘照片10張 、現場監視器畫面翻拍照片46張、長庚醫療財團法人林口長 庚紀念醫院108年3月4日出具之診斷證明書、死亡相片5張、 臺灣桃園地方檢察署檢驗報告書、臺灣桃園地方檢察署108 年3月11日相驗屍體證明書、相驗照片59張、法務部法醫研 究所108年6月18日法醫理字第10800012180號函暨檢送法醫 研究所（108）醫鑑字第1081100510號解剖暨鑑定報告書、 臺灣桃園地方檢察署108年7月30日相驗屍體證明書在卷可稽 （見偵24113號卷一第64至101頁反面，偵24113號卷二第24 至25頁，偵24113號卷三第1至17、109至125頁反面，調偵14 號卷一第53、84至88、89至112頁，相驗卷第19、39至41、6 1至71、73、81至119、123至134、143頁）。足認被告張菁 珊等8人之自白與事實相符，應堪採信。
㈡被告張菁珊、陳亭妏部分：
⒈學童之父母或法定代理人委託一般課後輔導機構教導、照顧 學童，各該課後輔導機構之人員為履行輔助人，被告張菁珊 、陳亭妏分別為○○○○○補習班之班主任及導師，且其等業務 範圍並不以指導學童課業為限，除指導學童課業外，並負有 保護學童安全之義務，於帶領學童從事本身具有危險性之課 外活動時，更須以謹慎之態度、方式履行注意義務。證人徐 ○豪於原審審理時證稱：安親班固定每個禮拜四下午會有休 閒課程，在7月13日前二、三天聯絡簿就有寫7月13日當天會 有校外教學，要去后里游泳池，被害人在暑假期間是參加課 業輔導班，每個星期四下午課後輔導班都會安排自由活動的 時間，被害人跟著安親班坐他們的交通工具到后里區游泳池 ，本案案發時是被害人參加安親班課業輔導課程的第二個禮 拜等語（見原審1411號卷三第207、208、209、215頁）。被 告陳亭妏於原審審理時亦證稱：有通知家長說隔天會去游泳 池，請準備泳具，14位小朋友的入場費用是張菁珊支付，14 位小朋友算是安親班帶隊下去，被害人當天是坐我們的車過 去等語（見原審1411號卷三第88、93頁）。足見當日被告張 菁珊、陳亭妏帶同被害人前往上開游泳池，實屬○○○○○補習 班所安排課程活動之一部分，不因被害人係參加○○○○○補習 班課業輔導班，非參加暑期才藝班而有不同。是以被告張菁 珊、陳亭妏於本案案發當日，自應負有保護包括被害人在內 之○○○○○補習班學童安全之義務，其等帶領學童至游泳池游 泳之活動，本負有擔保被害人安全之責任，以避免危險發生 ，被告張菁珊、陳亭妏均具有保證人地位。
⒉被告張菁珊於警詢時供稱：我沒有告知學生進入泳池區應該 注意之事項，學生游泳時我坐在泳池區的窗台旁，遠觀注意 學生們的動態，陳亭妏跟我坐在一起，我沒有下水，我有看 到學生們所在之水道有分為兒童區與成人區，我沒有注意到 學生是否有游過界線，因為我坐在泳池的窗台旁邊，與學生 有一段距離，所以我不清楚學生是否有越過界線游至成人區 等語（見偵24113號卷一第60至61頁）；於原審審理時供稱 ：我請小朋友不要亂跑、潑水等，大概跟他們警戒等語（見 原審1411號卷四第133頁）。被告陳亭妏於原審審理時供稱 ：不清楚14名小朋友是否都具有游泳的能力，當下有看一下 四周環境，水中有椅子墊高，四周有用浮球圍繞，就一般人 認知小朋友待在這個地方（即淺水區）是安全的，後來也有 叮嚀小朋友不要離開這個區塊，我沒有一直低頭滑手機，但 我確實有使用手機，我是傳簡訊照片給家長看我坐到北側的 平台上之後，沒有起身到練習池查看小朋友的狀況，沒有下 水查看游泳池裡面的深淺，進入游泳池前曾經向學童宣導過
安全事項，在補習班裡面就已經提醒過一次，到現場還有再 提醒一次等語（見原審1411號卷四第79、82、84、87、134 頁）。又觀之卷附監視器翻拍照片2張（見偵24113卷二第25 頁），被告張菁珊、陳亭妏均坐在游泳池之北側窗緣石階上 。足見被告張菁珊、陳亭妏均未與入池學童間保持視力輕易 可及之距離，亦未對入池學童之行動，保持必要之監看與戒 護，再觀諸上開游泳池櫃臺後方貼有游泳池使用須知第17點 規定「室內50公尺游泳池及水療池SPA區十二歲以下兒童及6 5歲長者，須由父母或監護人、家人全程陪伴，對於需陪伴 者應負完全責任」之注意事項（見調偵14卷一第13頁照片） ，被告張菁珊、陳亭妏應當明瞭該規定係因12歲以下兒童經 驗不足，如有狀況發生時，可能不知如何喚起他人注意而獲 救援，若有成人陪同、照顧，陪同之成人可及時自行救護或 呼叫救生員救護。又依證人丙○○於原審審理時證稱：游泳池 規定12歲以下兒童及65歲以上老人需要家長全程陪同，是泳 池的規定，有些家長會著泳裝，如果沒有著泳裝還是可以進 來游泳池，在旁邊看著小朋友，大部分家長都會跟著小朋友 ，尤其是下大池的時候，家長如果沒有下水也會在上面看著 小朋友的動向，家長著裝站在泳池邊，不會影響救生員檢視 泳池的安全，家長大部分會站在靠近小朋友的位置，救生員 是看著水池，如果家長有下水就會陪著小朋友等語（見原審 1411卷三第110至111頁）。是被告張菁珊、陳亭妏既以口頭 告誡學童，顯見其等已知悉游泳池對於被害人及其他學童可 能造成危險，卻未盡一般補習班教師於現場保護、照顧之責 ，俾協助救生員及時發現可能造成危險之情況，顯未盡注意 之義務，而有過失。又被告張菁珊、陳亭妏固不具有專業救 生能力，然其等基於保證人之地位，本應依照上開游泳池之 規定，於被害人入池游泳時，在旁陪同或照顧，其等當時若 能適時阻止被害人從淺水區跨越深水區，縱未及制止，亦能 於被害人進入深水區之初即通知救生員前來協助處理，大幅 縮短被害人溺水陷入窒息缺氣之時間，以避免本案憾事之發 生，是此在旁陪同或照顧之動作乃期待之行為，雖案發當時 該游泳池亦設有救生員，然此不能免除被告張菁珊、陳亭妏 應為上開在旁陪同或照顧之期待行為。
㈢被告乙○○部分：
⒈按教育部體育署102年3月11日修訂之游泳池管理規範第8點規 定：「業者應以各該水池總面積而有依據『救生員授證管理 辦法』規定授證之救生員親自在場執行業務，其救生員配置 方式分別如下：（一）未達375平方公尺者：最少配置1名。 （二）375平方公尺以上而未達750平方公尺者：至少配置2
名。（三）750平方公尺以上而未達1250平方公尺者：至少 配置3名。（四）1250平方公尺以上者：至少配置4名（第一 項）。前項水池（含兒童池、附設之滑水道緩衝池及水療池 等）面積，配置於同一場域且目視可及者，得合併計算。但 其非屬同一場域或同一場域而目視不可及者，則應分別單獨 計算（第二項）。游泳池附設滑水道者，其救生員配置方式 分別如下，其與第一項規定之救生員配置，應分別計算：（ 一）於終點增置救生員一名。（二）於起點配置專責管制人 員一名，管制使用人進入水道次序及人數密度（第三項）」 。查本案游泳池（含兒童池、附設之滑水道緩衝池及水療池 等）總面積為1245平方公尺；其中50公尺泳池面積為1050平 方公尺，兒童池水面積91平方公尺扣除突起物佔用面積，水 療池面積104平方公尺，面積配置於同一場域且目視可及者 ，得合併計算，此有臺中市后里區公所109年12月25日后區 公建字第1090023275號函及所附臺中市后里區游泳池使用執 照、教育部體育署109年12月28日臺教體署設（三）字第109 0042644號函、臺中市后里區公所110年2月1日后區公建字第 1100001761號函在卷可稽（見原審1411號卷三第267、269、 285至286頁，原審１411卷四第19頁），而依照前述游泳池管 理規範第8點規定，本案游泳池需配置至少3名救生員，附設 之滑水道緩衝池於終點應增置救生員1名，於起點配置專責 管制人員1名，被告乙○○身為○○○公司負責人，自應對於身為 該游泳池應負之善良管理人注意義務及所應依法設置足額之 救生員、專責管制人員確實值勤之注意義務理應知之甚詳， 然被告乙○○卻未予注意，而未依上述規定在附設滑水道緩衝 池起點配置專責管制人員1名，僅在游泳池配置救生員4名， 又本案案發時，同時輪值之救生員即被告甲○○已暫時離開泳 池，由3名救生員即被告丙○○、劉聰宏、張劉梅珍輪值，惟 因附設滑水道緩衝池起點未配置專責管制人員1名，導致當 時靠近該游泳池北側之救生員即被告張劉梅珍、西側之救生 員即被告丙○○，必須同時注意游泳池、附設滑水道緩衝池之 泳客狀態，而未能及時發現被害人在深水區發生溺水情狀， 是被告乙○○此部分顯有過失。至臺中市后里區106年度游泳 池-委託經營管理案臺中市○○區○○○○○○○○○00000號卷三第109 至125頁反面），僅規定設置4名救生員，未要求於附設滑水 道緩衝池起點未配置專責管制人員1名，臺中市后里區公所 對此部分有行政督導疏失，然此不能減免被告乙○○應負上開 之注意義務。
⒉證人張○達於原審審理時證稱：當時要放置水中輔助椅時是詢 問○○○公司在其他案場的擺設方式，○○○公司跟公所提出要採
購水中輔助椅鋪設在水道的要求，公所就進行招標，由○○○○ 公司得標；要鋪設幾張輔助椅、鋪設範圍為何，由○○○公司 、○○○○公司兩方協調，○○○公司依他們現場需求再與得標的○ ○○○公司協調擺設的位置、範圍，至設置安全維護委由○○○公 司就現場情況自行管理、盡泳客安全的注意義務等語（見原 審1411號卷三第335、337、338頁），可知本案防水水中輔 助椅擺設位置、範圍由被告乙○○依現場游泳池之狀況而設置 ，被告乙○○經營上開游泳池，對於該游泳池內之各項設備， 應負設置安全維護措施。是關於防水水中輔助椅設置部分， 依證人即臺中市后里區公所協驗人員張○達於警詢時證稱： 成人池劃分教學區並拉設分隔線及放置教學椅由○○○公司設 置，從106年2月10日開始設置，供身高不足之學童作為戲水 及教學之用途等語（見偵24113號卷一第52頁反面），被告 乙○○亦於警詢時供稱：因為暑假期間人數較多，兒童池區空 間不夠，在水道放置教學椅，提供教學或是有家長陪同之小 孩使用等語（見偵24113號卷一第24頁），可見為因應兒童 池使用空間不足，為避免游泳池西側第1水道水深對於初學 者或兒童可能造成危險，因而在該水道前段設置防水水中輔 助椅，供初學者或小朋友使用。又觀之臺中市后里區公所（ 105）后區公建字第10583號工程契約書，防水水中輔助椅僅 採購74組，有臺中市后里區公所詳細價目表〈契約〉在卷可稽 （見原審外放卷第108頁）；證人張○達於原審審理時證稱： 水中輔助椅設置印象中是在大池裡面靠近兒童戲水池區域， 因為有分水道，從該水道角落開始鋪設，沒有整條水道鋪滿 ，因為105年買的水中輔助椅不夠，使用面積不夠，所以106 年再採購一批放下去，讓範圍比較大，在同一個水道再加長 ，藍色的教學椅（指防水水中輔助椅）委由○○○公司作擺設 ，由○○○公司依實際需求去調整，106年開口契約的開工日期 為7月12日，水中輔助椅可能還沒有放入等語（見原審1411 號卷三第324、326、329、333頁）；證人即○○○○運動國際有 限公司（下稱○○○○公司）負責人黃○林於原審審理時證稱：1 05、106年兩次教學椅（指防水水中輔助椅）採購都是由我 採購，第一次採購數量沒有辦法將整個水道擺滿，106年第 二次採購時，是接續第一次擺放的部分將整個水道擺滿，所 以第一次加第二次採購的數量才足夠將整個水道擺滿等語（ 見原審1411號卷四第51頁），依上開證人所述，可知採購防 水水中輔助椅尚未鋪滿游泳池西側第1水道。因而造成未鋪 滿與鋪滿防水水中輔助椅交界處高度落差達50公分，被告乙 ○○為○○○公司負責人，與臺中市后里區公所簽立委託經營上 開游泳池，對於本案游泳池尚未鋪滿游泳池西側第1水道之
供初學者或學童使用區域，自應負設置禁止初學者、學童進 入及明顯可知之警告標誌，禁止不具資格者進入並使泳客得 預測水深，防止泳客溺水意外發生，然被告乙○○於原審審理 時供稱：水中輔助椅採購後，現場淺水區、深水區的安全要 我們維護，沒有禁止跨越淺水區與深水區水道繩的標語，也 沒有淺水區與深水區水深有落差的警告標示，只有寫小心水 深等語（見原審1411號卷四第143至145頁），核與證人陳亭 妏於原審審理時證稱：當時沒有看到游泳池牆面有貼如照片 所示「12歲以下兒童及65歲以上長者，需有家屬全程陪同， 並負起安全責任全程一切行為」的公告，印象中也沒有看到 櫃台上面有如照片所示「12歲以下兒童，監護人陪同比例最 多為一比三，請全程下水陪同並負起安全責任」的公告等語 （見原審1411號卷三第94頁）及證人張劉梅珍於原審審理時 證稱：游泳池的西側第1水道即發生事故的水道，有區分為 深水區及淺水區，兩者只有一條線隔離，沒有特別的警示等 語（見原審1411號卷三第61頁）。而依被告乙○○之智識程度 及當時情狀，亦未見有何不能注意之情形，竟仍疏於注意， 疏未於該淺水區、深水水域交界處設罝禁止不具資格之初學 者、學童進入深水區及明顯可知之警告標誌，僅以一段浮於 水面之水道繩，區隔上開淺水區、深水區，使初學者、學童 任意穿梭於淺水區、深水區內，此有106年7月13日拍攝之現 場照片1張在卷可證（見調偵14號卷一第55頁反面），是此 部分被告乙○○亦有過失。
㈣被告王正華、甲○○部分：
⒈證人甲○○於警詢時證稱：現場主管王正華有交代我去查看殘 障廁所設備損壞，我等到14時丙○○上班到定點時，我才跟劉 聰宏教練說我要去查看設備這件事，大約14時5分我拜託劉 聰宏協助我查看SPA池附近一帶的安全維護等語（見偵24113 號卷一第34頁反面）；證人劉聰宏於偵查中證稱：只記得甲 ○○有告訴我組長王正華有指派他任務等語（見調偵14號卷一 第73頁），且被告王正華於警詢時亦供稱：我有交代甲○○殘 障廁所設備損壞，要請甲○○查看一事，我有跟他說等沒什麼 人的時候再去查看等語（見調偵14號卷一第117頁反面）， 是被告王正華於案發期間，調度正執行救生員勤務之甲○○， 處理非屬救生員工作內容之勤務等情無訛。
⒉按救生員應遵守下列事項，於執行救生員工作時段，應專職 執行水域救護救生工作，不得於同時間有執行其他工作情形 ，救生員資格檢定辦法第10條第1項第1款定有明文。查游泳 池本具有一定之危險性，而救生員之職責在於巡視、監看游 泳池內泳客之安全，以防止溺水危險之發生，被告王正華為
有游泳池之現場組長，曾取得合格之救生員證書（本案發時 證書已過期），對前揭危險性及規定當知之甚詳，被告甲○○ 為救生員，對游泳池內之泳客負有維護其等安全之保證人義 務，而應親自於泳池邊巡視，至檢查廁所狀態本應於游池營 業前即處理完畢，或另行雇用他人分擔工作，然被告王正華 卻違反救生員資格檢定辦法，調度被告甲○○自泳池西側崗位 離開，至男廁察看馬桶沖水器零件故障等非屬救生員工作內 容之勤務，使救生員人數自4人降至3人，且亦未調派其他人 員前往遞補泳池安全維護工作，其此部分自有過失。 而甲○○因王正華交代非職務執掌勤務而離開池區，違反救生 員不得於同時間執行其他工作之規範，於同日下午2 時18分 許，離開崗哨，遲至同日下午2 時36分許始步入泳池邊，惟 並未返回崗位而直接進入辦公室，再於同時38分出辦公室回 男廁，長達20分鐘以上之時間，均未返回游泳池畔執行其救 生員注意泳客動態，善盡危險防範工作而怠忽職守，亦有過 失。
㈤被告丙○○、劉聰宏、張劉梅珍部分：
⒈本案游泳池（含兒童池、附設之滑水道訂緩衝池及水療池等 ）總面積為1245平方公尺，業如前述。依教育部體育署102 年3月11日修訂之游泳池管理規範第8點第1項第3款、第2項 、第3項規定，需配置至少3名救生員，1名專責管理人員， 本案游泳池設置4名救生員，然案發時同時輪值之救生員甲○ ○已暫時離場，現場只剩3名救生員輪值，亦據被告丙○○、劉 聰宏、張劉梅珍分別供明在卷（見原審1411號卷三第99、12 7頁，調偵14號卷一第73頁，原審1411號卷三第54、55頁） 。又上開規定，顯係本於單一個人位置視角之注意視野有限 ，自特定位置觀察展望均不無難以注意之死角，或者因應注 意範圍過廣，視線縱得以追蹤視野內之泳客，但恐無從隨時 注意每一名泳客動向與及時提供救援，始依泳池面積大小規 定救生員之數量。是以，如配置複數救生員，然救生員未適 當分配執勤位置而聚集一處，即無法達到規範之目的，而難 謂救生員有盡其等之具體注意義務。
⒉依○○○公司之救生人員職務規定第4點第4項規定（見偵24113 號卷一第92、96、98頁），乙方（指救生員）應區分值勤責 任區，同時設有定點（救生台）及巡場救生員者，定點救生 員與巡場救生員應隨時交替工作位置或遞補工作位置，救生 台上之救生員應負責掃視所有場區的安全、走動式之救生員 應特別注意下水處及角落或群聚嬉戲之團體，並不得離開池 邊5公尺，每120分鐘走動式救生員與救生台救生員進行交換 等內容，被告丙○○於警詢時供稱：沒有劃分區域，都是分散
然後不定點走動巡視等語（偵24113號卷一第39頁），於原 審審理時供稱：我們是以走動式的管理方式，不定點走動式 看守泳客的安全等語（見原審1411號卷三第98頁）；被告劉 聰宏於警詢及偵查中亦供稱：我們救生員為走動式管理，沒 有特別劃分區域，都是分散然後不定點走動巡視，走動式來 回交叉巡視等語（見偵24113號卷一第42頁反面至第44頁） ；被告張劉梅珍於警詢時供稱：教學區（指淺水區）沒有設 置專責救生員，因為我們都是互相照應，並沒有規定每位負 責何區域範圍等語（見偵24113號卷一第48頁反面），於原 審審理時供稱：負責走動巡視的區域等語（見原審1411卷四 第66頁），可見被告丙○○、劉聰宏、張劉梅珍於游泳執行勤 務，負責維護泳客安全，未有固定輪值位置，而僅相互支援 、輪流為之，為走動式救生員。
⒊依原審該勘驗該游泳池監視器光碟而製成之勘驗筆錄(見原審 1411號卷二第15至33頁）、臺中市政府警察局大甲分局偵辦 被告乙○○等8人業務過失傷害案現場監視器畫面偵查報告、 游泳池現場監視器及救生員相關位置圖、現場監視器畫面翻 拍照片及說明、被害人溺水過程現場監視器鏡頭12畫面翻拍 照片見調偵14號卷一第173至213頁，調偵14號卷三第5至531 頁）等證據資料可知，被害人腳踩紅色長椅於泳池內移動至 該椅末端而失足踩空，跌入深水區，並出現數度載浮載沈、 高舉單手等異常狀況，被告丙○○、張劉梅珍、劉聰宏等3人 均未能及時發現異狀及施以緊急救護，遲至8分鐘後經其他 泳客發現後告知被告丙○○，始前往進行救護。 ⒋按救生員於執行救生員工作時段，應專職執行水域救護救生 工作，不得於同時間有執行其他工作情形，且應隨時觀察游 泳者身心狀況及情緒反應，作妥適處理，救生員資格檢定辦 法第10條第1 項第1 款、第2 款定有明文。而游泳池本具有 一定之危險性，救生員之職責在於巡視、監看游泳池內泳客 之安全，以防止溺水危險之發生，被告丙○○、張劉梅珍、 劉聰宏既取得合格之救生員證書，除均係依法令之規定而構 成保證人地位，且為從事業務之人外，對前揭危險性及規定 當知之甚詳；又依當時現場環境、泳客人數等客觀情形，依 被告丙○○、張劉梅珍、劉聰宏之智識及經驗，顯無不能注 意之情事，亦有防止結果發生之事實上可能性，且其等對於 同時輪值之救生員即被告甲○○已暫時離場，當知提高注意 程度，如未依守則分散守望，將可能造成未能及時注意泳客 動態，然其等卻未提高警覺，於其他兒童泳客從該水道淺水 區跨越至深水區戲水均未適時制止，嗣被告丙○○、張劉梅 珍、劉聰宏疏於注意防止危險之發生，未能及時制止被害人
於當日下午2 時30分許，以拉高水道繩之方式從淺水區跨越 至深水區，而被害人於當日下午2 時31分27秒許，雙腳離開 深水區之紅色長椅，自此呈現溺水載浮載沈、抬頭搶呼吸再 度下沈等慌亂姿態，至於同日下午2 時34分34秒許起溺水無 力掙扎，斯時被告丙○○、劉聰宏卻聚集游泳池處交談，均 未能及時發現異狀及施以緊急救護，防止溺水結果之發生， 遲至8 分鐘後經其他泳客發現呼叫後，被告丙○○始前往進 行救護，足認被告丙○○、劉聰宏顯未盡救生員之注意義務 。案發時被告丙○○、劉聰宏離案發泳池距離最近，若曾往 泳池內監看，何以未能發現被害人頭部朝下浮在水面，已溺 水持續8 分鐘以上時間。況被害人係生前落水，因窒息痛苦 及求生之本能，必有激烈之掙扎，被告丙○○竟經其他學童 告知，始前往救援，有前揭勘驗筆錄在卷可稽，尤徵被告蔡 銘湖未盡注意之能事。被告張劉梅珍本應注意隨時巡視池內 之泳客動態，並及時注意阻止身高未達一定標準或無大人陪 同之兒童進入較深之標準池，被害人為國小學童，正值活潑 好動之年齡，被告張劉梅珍明知該游泳池西側第1 水道之淺 水區及深水區水域交界處有高度落差，並未設置上開禁止及 警告標誌，對於身高未達一定標準或無大人陪同之兒童跨越 至深水區，本應及時制止之，以維護泳客之安全，未確認有
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