臺灣臺北地方法院民事判決
110年度保險字第53號
原 告 冉淑美
訴訟代理人 何仁崴律師(法扶律師)
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 Saloon Tham(譚碩倫)
訴訟代理人 賴盛星律師
上列當事人間確認和解條款無效等事件，本院於民國110年11月2
3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益 者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項前段定有明文； 又所謂即受確認判決法律上利益，係指因法律關係之存否不 明確，致原告在私法上之地位有受侵害之危險，而此項危險 得以對於被告之確認判決除去之者而言，最高法院42年台上 字第1031號裁判意旨參照。緣原告前於民國99年6月25日向 被告投保，主約為「中國人壽樂活終身醫療健康保險」，並 有4項附約與2項附加條款（下稱系爭保險契約），其中「中 國人壽新住院醫療限額給付保險附約」、「中國人壽新住院 醫療定額型定期健康保險附約（97）」（下稱系爭二附約） 係與本件主張有關，均有對住院進行保險給付，簽約當時原 告並無任何精神疾病與精神科就醫紀錄，嗣於101年間因保 險事故發生，雙方於102年7月16日在財團法人金融消費評議 中心（下稱金評中心）進行調處，簽立和解書（下稱系爭和 解書，見臺灣宜蘭地方法院110年度保險字第1號卷《下稱宜 蘭地院保險1號卷》第64頁），系爭和解書第1 條約定「雙方 同意由甲方（即被告）給付乙方（即原告）新台幣（下同） 肆拾捌萬元作為本案之和解金額；另雙方同意將『精神病及 其併發症』排除於系爭保險契約保障範圍，終結本案爭議」 （下稱系爭和解條款）。而原告於本件係主張系爭和解條款 無效，為被告否認，則系爭和解條款效力即屬未定，原告請 領保險金之權益將受影響，是原告主觀上認其在法律上地位 有不安之狀態存在，而此種不安之狀態，確能以確認判決將 之除去，是原告提起本件確認之訴，即有確認利益甚明。
二、又被告之法定代理人自110年1月1日起原為黃淑芬，嗣於同 年7月8日變更為Saloon Tham(譚碩倫)，並由其具狀聲明承 受訴訟，此有其於同年7月30日具狀陳報公開訊息觀測站上 公司法定代理人網頁訊息在卷可查（見本院卷第29頁），是 其依民事訴訟法第175條第1項規定聲明承受訴訟，核無不合 ，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠兩造簽立系爭保險契約，其中系爭二附約係與本件住院理賠 有關，訂約當時原告並無任何精神疾病與精神科就醫紀錄， 嗣於101年間因原告與配偶即訴外人林哲敬（下以姓名稱之 ）所生之子女甫滿月即突然猝逝，原告心靈受創甚鉅，因此 罹患創傷後壓力疾患、雙極疾患等症狀（下稱系爭精神疾患 ）。原告於101年10月11日至102年6月4日間，前往羅東博愛 醫院日間復健病房住院接受復健治療，之後於102年1月18日 向被告申請保險給付時，竟遭被告拒絕，原告不服乃於102 年4月27日向金融監督管理委員會保險局（下稱金管會保險 局）申訴，嗣金管會保險局轉交由金評中心處理，原告委任 林哲敬為其代理人，雙方於102年7月16日在金評中心進行調 處後，在不詳日期簽立系爭和解書，而系爭和解條款有關雙 方同意將「精神病及其併發症」排除於系爭保險契約保障範 圍之外，有違保險法第54條第1項本文，及同法第54條之1第 1、2款規定，屬免除保險人依保險法應負之義務，及依照對 價平衡原則，原告自101年起迄今所繳交之保險費並未因此 減少，系爭和解條款已失保險保障被保險人因不可抗力事故 負擔保險責任之功能與目的，自屬保險法第54條之1顯失公 平之情形，應認約定無效。
㈡兩造雖簽有系爭和解書，然被告並未再向原告提出任何文件 或通知，亦即被告並未踐行「批註」程序，保單均有「批註 」條款，亦即保險契約內容變更，必須要保人與保險人雙方 之書面同意，並由保險人批註或發給批註書，但原告或林哲 敬均未拿過被告任何關於系爭和解書之通知，被告顯然未踐 行批註程序，是以系爭和解書有關雙方同意將「精神病及其 併發症」排除於系爭保險契約保障範圍外之記載，自不生保 險契約變更之效力。況原告之保險費係逐年增加，並未因簽 立系爭和解書而有減少，益見系爭和解條款應屬無效。又原 告確於108年1月24日至同年11月7日在羅東博愛醫院住院288 日、於108年12月19日至109年9月2日住院259日，合計住院5 47日（下稱系爭就醫期間），其不論精神科心理衡鑑、接案 評估紀錄、出院紀錄、職能治療進程紀錄、社會工作接案紀
錄、精神科日間病房住院治療計畫、自殺危機評估表，皆顯 示原告有精神疾病，並經醫師評估後認有進行日間住院治療 之必要，是原告系爭精神疾患已符合系爭保險契約之住院理 賠要件，依系爭保險契約之主約「住院日額保險金(最高365 天)」得按日請求1,000元、附約「每日病房費用保險金限額 (一般病房期間)」得按日請求3,000元及「住院日額保險金( 最高365天)」得按日請求1,000元之約定，被告自應給付原 告273萬5,000元（計算式：《1,000元＋3,000元＋1,000元》×54 7日＝273萬5,000元），爰依保險法第54條之1第1、2款規定 及系爭保險契約之約定提起本件訴訟等語。
㈢並聲明：⑴確認不詳日期兩造簽立系爭和解書，第一條後段文 字「雙方同意將『精神病及其併發症』排除於系爭保險契約保 障範圍」之條款無效。⑵被告應給付原告273萬5,000元，及 自起訴狀繕本送達之翌日起，按週年利率百分之10計算之利 息。
二、被告則以：原告前於99 年6 月25日向被告投保，並簽立系 爭保險契約，另附加系爭二附約，嗣再於100年8月26日加保 「住院健康保險附約-乙型」。嗣原告於101年10月11日至10 2年6月4日間，合計99日(惟實際全到日數為69日)，因情感 性精神疾病前往羅東博愛醫院日間留院接受復健治療，之後 於102年1月18日向被告申請理賠，被告因認原告治療天數不 合理且非必要而予拒絕後，原告不服乃於102年4月27日向金 管會保險局申訴，嗣移請金評中心評議，雙方於102年7月16 日在金評中心調解委員勸說下，同意成立和解，並簽訂系爭 和解書。於該申訴案調處時，原告方係出具委任書委任林哲 敬為代理人，該委任書上已明載「就該事件有為一切行為之 權並有捨棄、認諾、撤回及和解之權」文字，林哲敬於該申 訴案有代理原告為一切行為及捨棄、認諾、撤回及和解之權 限，至為明確，則系爭和解書自屬合法有效。又因於主管機 關金管會於104年6月24日以金管保壽字第10402049830號函 修正「住院醫療費用保險單示範條款」之前，保險業者並未 將精神疾病患者之日間住/留院依精神衛生法第35條第1項第 5款規定納入承保範圍，故而就此部分之風險並未計入向要 保人收取保險費之範圍，因此被告依系爭和解條款之約定， 向原告收取之保險費並未因而減少。又原告自102年7月至10 8年6月之6年期間，確實曾向康健人壽申請日間留院醫療保 險金，是林哲敬雖稱「都是因為孩子的問題，我們沒有辦法 想到保險的事情，所以經過幾年後才提起，108年才向被告 申請保險理賠但被駁回，才知道沒有理賠」云云，顯與事實 不符，更足以佐證原告於簽訂系爭和解書時，確實知悉並同
意將「精神病及其併發症」排除於系爭保險契約之保障範圍 外，否則原告於系爭和解書簽立後，何以長達6年時間，原 告因精神疾病辦理日間留院，僅向康健人壽提出理賠申請， 而未向被告提出理賠申請等語，資為抗辯。並聲明：原告之 訴駁回。
三、本院之判斷：
本件原告主張其與被告訂立系爭保險契約，嗣並簽立系爭和 解書，然依系爭和解條款之約定，已無保險保障被保險人因 不可抗力事故應負擔保險責任之功能與目的，有違保險法第 54條之1規定，顯失公平，應屬無效，又原告因系爭精神疾 患於羅東博愛醫院日間住院治療達547日，已符合系爭保險 契約之住院理賠要件，被告自應給付原告273萬5,000元等情 ，惟均為被告所否認，並以前開情詞置辯，則本件所應審究 之爭點厥為：㈠兩造簽立之系爭和解書，有關雙方同意將「 精神病及其併發症」排除於系爭保險契約保障範圍外之條款 ，是否無效？㈡原告因系爭精神疾患在羅東博愛醫院日間住 院治療，是否符合系爭保險契約所約定保險事故之發生（即 日間住/留院是否屬於系爭保險契約之承保範圍)？原告依系 爭保險契約之約定，請求被告給付日間住院之保險金，是否 有理由？茲分項析述如下：
㈠兩造簽立之系爭和解書，有關雙方同意將「精神病及其併發 症」排除於系爭保險契約保障範圍外之條款，是否無效？ ⒈按稱和解者，謂當事人約定，互相讓步，以終止爭執或防止 爭執發生之契約，和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當 事人取得和解契約所訂明權利之效力，民法第736條、第737 條分別定有明文。第按「⒈和解原由兩造互相讓步而成立， 和解之後任何一方所受之不利益均屬其讓步之結果，不能據 為撤銷之理由。⒉和解契約合法成立，兩造當事人即均應受 該契約之拘束，縱使一造因而受不利益之結果，亦不得事後 翻異，更就和解前之法律關係再行主張」，最高法院19年上 字第1964號裁判意旨參照。又「和解有使當事人所拋棄之權 利消滅，及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力，上訴 人即應受和解之拘束，依其內容履行」、「依民法第737條 規定：和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得和 解契約所訂明權利之效力。因此，和解契約成立後，應依和 解契約創設之法律關係以定當事人間之債權及債務關係。至 於和解成立以前之法律關係如何，概置不問。縱和解之成立 ，係出於錯誤而為，除有民法第738條所定各款事項外，當 事人不得以錯誤為理由撤銷之」，最高法院47年台上字第41 9號、72年台上字第940號判決亦著有明文。故和解為諾成及
不要式之契約，於經雙方意思表示合致時，即生效力，原不 以簽訂書面為成立要件，雙方均應受該和解契約所約定條件 之拘束。
⒉本件原告雖主張被告與林哲敬簽立系爭和解書作成之時期不 明云云；惟和解為諾成及不要式契約，而原告於102年6月17 日出具委任書委任林哲敬為其代理人與被告簽立系爭和解書 ，該委任書上業已載明「就該事件有為一切行為之權並有捨 棄、認諾、撤回及和解之權」一情，足見林哲敬就102年間 申訴案有代理原告為一切行為及捨棄、認諾、撤回及和解之 權限，則林哲敬於該申訴案代理原告簽署系爭和解書，自屬 合法有效，且兩造係在金評中心進行調處後簽訂系爭和解書 ，時間應可得確定，雙方均應受系爭和解書所約定之條款所 拘束，此有102年6月17日委任狀及同年7 月16日金評中心調 處筆錄各在卷可稽（見本院卷第199至203頁）。再者，依系 爭和解書約定「雙方同意由甲方給付乙方新台幣肆拾捌萬 元作為本案之和解金額；另雙方同意將『精神病及其併發症』 排除於系爭保險契約保障範圍，終結本案爭議。本和解書 簽訂後，乙方同意不得再以本案向甲方主張任何權利，或向 任何行政、司法機關或團體（包括但不限於財團法人金融消 費評議中心）提出申訴、申請調處、申請評議、提起民、刑 事訴訟或其他任何法律程序，亦不得再以任何理由向甲方請 求任何費用、賠償或補償；若有違反，乙方同意以前條之和 解金額作為懲罰性違約金賠償予甲方」等語（見宜蘭地院保 險1號卷第64頁），可知依系爭和解條款之文義觀之，兩造 除就原告於101年10月11日至102年6月4日之理賠爭議為一致 之意思表示外，尚就日後原告因「精神病及其併發症」排除 於系爭保險契約保障範圍外之事達成一致之意思表示，足認 兩造就上開約定事項已互為讓步，已終止爭執或防止爭執發 生之意思表示合致，況系爭和解條款之文義內容亦甚為明確 易懂，原告當時之代理人林哲敬於代理原告簽署系爭和解書 時，難謂無從暸解該文字之意義，故系爭和解書於簽立後， 即已成立生效，堪以認定。原告雖主張系爭和解條款將「精 神病及其併發症」排除於系爭保險契約之保障範圍外，有違 保險法第54條之1第1、2款及對價平衡原則，應屬無效云云 ；然查，系爭和解書係於102年7月16日簽立，係於簽立系爭 保險契約之後，因兩造發生爭執，為解決紛爭始簽訂之和解 契約，將「精神病及其併發症」排除於系爭保險契約之保障 範圍外，並無原告所指系爭和解條款有違保險法第54條、第 54條之1之情事。從而，系爭和解條款既經兩造簽署成立， 即均應受拘束，縱一造有受不利之結果，亦不得事後反悔更
就和解前之法律關係再行主張，應堪認定。
⒊據上，系爭合解條款已將「精神病及其併發症」排除於系爭 保險契約保障範圍之外，且並無原告所指系爭和解條款有違 反保險法第54條、第54條之1之情事，業如前所述，則系爭 和解書中有關雙方同意將「精神病及其併發症」排除於系爭 保險契約保障範圍外之條款，並非無效，故原告請求確認不 詳日期兩造簽立系爭和解書，第一條後段文字「雙方同意將 『精神病及其併發症』排除於系爭保險契約保障範圍」之條款 無效，即屬無據，不應准許。
㈡原告因系爭精神疾患在羅東博愛醫院日間住院治療，是否符 合系爭保險契約所約定保險事故之發生（即日間住/留院是 否屬於系爭保險契約之承保範圍)？原告依系爭保險契約之 約定，請求被告給付日間住院之保險金，是否有理由？ ⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第 1118號裁判要旨參照）。本件原告主張其於108年1月24日至 同年11月7日住院288日、108年12月19日至109年9月2日住院 259日，合計住院547日，即原告於系爭就醫期間，經醫師評 估有進行日間住院治療之必要，原告系爭精神疾患已符合系 爭保險契約之住院理賠要件一節；經查，依兩造簽定之「中 國人壽樂活終身醫療健康保險」之保險條款第2條第5款約明 ：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其突發疾病 必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療 者」，是指「入住醫院」之情形，依其文義解釋暨一般民眾 之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院 ，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家 之意，若僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義 ，且悖於一般民眾普遍之認知，縱依保險法第54條第2 項所 定有利被保險人解釋原則之適用下，亦不得悖於社會所普遍 認知之情形，否則即有違誠信契約制度之目的。依原告之診 斷證明書之記載（見宜蘭地院保險1號卷第65頁），為其進 行精神科日間住院治療，即病患僅白天在醫院接受治療，透 過心理諮商或授課訓練之團體活動方式，使病患自我肯定、 了解，以恢復社會工作能力，醫院並無強制病患每日必須前 來醫院，病患甚至應在夜間及假日返家，此與一般人理解之 住院，應係醫師依據病患身體客觀病情給予積極之診斷治療 行為且係全日住院，入住醫院後更不得隨時離院之情形有別 。而證人林哲敬就原告於羅東博愛醫院日間住院治療期間之 情形，曾證稱：「（問：你是否知道原告到醫院做日早上8
點多至下午3點半以後」、「星期六是半天的，禮拜日不用 去」等情(見本院卷第179頁），可知原告系爭就醫期間 與一般民眾普遍認知入住醫院之情形明顯不同。參以金管會 係於104年6月24日方以金管保壽字第10402049830號函修正 「住院醫療費用保險單示範條款」，將「住院」定義，除維 持原來之「本契約所稱住院：係指被保險人經醫師診斷其疾 病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者」外，另區分為「包含精神衛生法第35條所稱之 日間留院」，與「但不包括全民健康保險法第51條所稱之日 間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」二種類型，由 保險公司經過風險評估與精算後，自行決定是否將「日間住 /留院」列為除外不保事項，以解決日間住/留院之爭議，此 亦有金融監督管理委員會修正之「住院醫療費用保險單示範 條款（實支實付型）」存卷可按（見宜蘭地院保險1號卷第9 7至101頁)。從而，原告系爭就醫期間之日間住院治療，與 系爭保險契約條款所約定之住院定義並不相同，是被告抗辯 兩造於簽立系爭保險契約時，並未將日間住/留院納入系爭 保險契約之承保範圍內，尚非無據，堪可採信。 ⒉從而，系爭保險契約並未將日間住/留院納入系爭保險契約之 承保範圍內，兩造嗣後簽立之系爭合解書業已明確將「精神 病及其併發症」排除於系爭保險契約保障範圍外，詳如前所 指，是以原告因系爭精神疾患在羅東博愛醫院日間住院治療 ，並不符合系爭保險契約所約定保險事故之發生，則原告依 系爭保險契約之約定，請求被告給付日間住院之保險金273 萬5,000元，洵屬無據，不應准許。況被告依系爭保險契約 已就原告有關精神疾患之保險給付，先後給付醫療保險金達 100萬元以上(金額、項目及日期詳如後附表所示)，可見被 告就系爭保險契約已善盡保險人之最大善意義務，附予敘明 。
四、綜上所述，原告依保險法第54條之1第1、2款之規定及系爭 保險契約之約定，請求：⑴確認不詳日期兩造簽立系爭和解 書，第一條後段文字「雙方同意將『精神病及其併發症』排除 於系爭保險契約保障範圍」之條款無效。⑵被告應給付原告2 73萬5,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，按週年利率 百分之10計算之利息，均無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，咸 認與本判決結果不生影響，毋庸再予論述，併此敘明。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 110 年 12 月 17 日
民事第四庭 法 官 陳靜茹
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 12 月 17 日
書記官 蔡汶芯
附表：被告就系爭保險契約歷年保險給付紀錄 理賠案號 申請日期 入院日期 出院日期 診斷 醫院 給付金額 （新台幣） 備註 000000000 109/8/19 109/7/9(門診) 子宮體息肉 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 12,115 元 000000000 108/11/25 102/7/3 103/4/3 創傷後壓力疾患雙極疾患，目前為未分類混合發作 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 0 000000000 108/10/25 108/6/13 108/8/14 情感性精神疾患 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 0 000000000000000000 102/1/18 101/10/11 102/1/17 情感性精神疾患 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 480,000 元 系爭和解書 000000000 101/9/17 101/8/6 101/9/10 雙相情感疾患，混合型，重度未提及精神病行為 海天醫療社團法人海天醫院 207,000 元 全天住院（見本院卷第177頁） 000000000 101/7/5 101/4/25 101/7/3 重鬱症，復發 羅東聖母醫院 284,890 元 000000000 101/4/30 101/2/22 101/4/24 重鬱症，復發 羅東聖母醫院 241,500 元 000000000 100/12/2 100/11/21 100/11/29 重鬱症，單純發作 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院 52,246 元 全天住院（見本院卷第177頁） 合 計 1,277,751元
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