臺灣高雄地方法院民事判決 八十七年度保險字第六十號
原 告 丙○○○
訴訟代理人 蘇精哲律師
複代理人 鄭銘仁律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司 設高雄市○○○路一六八號三樓
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 甲○○ 住台北市○○○路一二二號五樓
乙○○ 住台北市○○○路一二二號五樓
右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新台幣（下同）一百萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）願供擔保請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告丙○○○先夫徐水生（要保人兼被保險人）於民國八十三年八月一日，向 被告即保險人投保步步高升（平準保費）保險，保單號碼為00000000 000號。保險契約內容為１、「步步高升終身保險」，保險金額十萬元，保 險費一千三百七十元，繳費期限十五年。２、「意外傷害特約」，保險金額一 百萬元，保險費一百一十元，繳費期限十三年。３、「醫療及眷屬喪葬保險金 特約」，保險金額一萬元，保險費一百四十元，繳費期限十三年。並以原告為 受益人，兩造訂約後要保人均依約按期繳納保險費。（二）嗣於八十六年十一月二十五日，被保險人在高雄市○○區○○路三○一號自宅 內，因意外摔倒，致吐血窒息死亡，依前開保險契約約定，保險事故發生後， 保險人即應給付受益人除主契約增值保險金及主契約身故保險金共二十二萬三 千一百六十九元外，並應就被保險人意外死亡之保險事故，依兩造所締結保險 契約之特約條款，給付意外傷害特約之保險金一百萬元，然原告多次請求被告 給付，然被告均置若罔聞。
（三）按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害負賠償責任，保險法第 二十九條第一項前段定有明文，本件被告所承保之意外事故已不幸發生，被告 本應依兩造前開保險契約給付保險金，為此提起本訴。三、對被告答辯之陳述：
（一）被保險人意外發生前，並無任何疾病纏身及有何因身體不適而就診之情： 本件被保險人相驗屍體證明書上雖載係因吐血之先行原因，直接引起窒息致死 ，然依鑑定人即法醫師裴起林證述，一般從口腔大量吐血，不外乎１、肺出血 ，２、胃潰瘍，３、肝硬化導致食道血管破裂三種原因，經鈞院向中央建保局
高屏分局函查被保險人之就診記錄，經該局函覆略稱該局特約醫療院所並無申 報被保險人最近五年之門、住診醫療費用，顯見被保險人並無任何肺出血、胃 潰瘍或肝硬化等慢性病變之情。
（二）證人徐進昆與證人徐進丁於鈞院之證言大致相同，證人徐進昆於警、檢訊時雖 逕以發現者身份作相關筆錄，唯其內容並無出入之情，況上述二名證人均為被 保險人之子，向檢警陳述相關發現經過，亦屬人情之常。四、證據：提出保險單、保險費繳納證明書、相驗屍體證明書、理賠通知單影本各一 份為證，並聲請訊問證人即法醫何正恩、原告之子徐進丁。乙、被告方面：
一、聲明：如主文所示，並陳明如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。二、陳述：
（一）緣被保險人徐水生於八十三年八月一日以本人為要保人向被告投保，保單內容 為１、「步步高升終身保險」，保險金額十萬元。２、「意外傷害特約」，保 險金額一百萬元。３、「醫療及眷屬喪葬保險金特約」，保險金額一萬元。指 定原告為受益人，被保險人於八十六年十一月二十五日在自宅死亡。（二）系爭保險契約中「附加意外傷害保險特約條款」第五條約定：「被保險人於本 特約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直 接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定給付 保險金」，第六條約定：「被保險人於本特約有效期間內，遭遇第五條約定之 意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生 之日起 180日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金」，故被 保險人須因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨 原因，致其身體蒙受傷害因而死亡時，被告始依約負有給付死亡保險金之義務 。又「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責」，原告應就符合 上開保險契約中「附加意外傷害保險特約條款」第五條約定之原因事實負舉證 責任，如原告無法舉證實，被告即無給付保險金之義務。（三）原告向被告聲請保險金所檢附檢察官開立之「相驗屍體證明書」上記載「死亡 方式為『未確認』，死亡原因：直接引起死亡之疾病或傷害為『窒息致死』， 先行原因（引起上述死因之疾病或傷害）為吐血」，檢察官並未將死亡方式明 確記載為「意外死」，而係載明「未確認」，足見法醫於驗屍時並未認定被保 險人係死於意外，由該「相驗屍體證明書」內容以觀，無法證明被保險人之死 因係出於意外。
（四）證人徐進丁及徐進昆之證詞與檢警雙方之資料出入甚多，且即使為真正，該二 人僅為「發現屍體之人」，而非「親眼目睹被保險人死亡經過」之人，因此該 二人豈能僅憑一般常識即臆測被保險人係死於意外？況該二人為原告及被保險 人之子，為使原告得以領取保險金，其證詞必有偏頗之處，故二位證人之證詞 均不足採信。
（五）由本件「臺灣高雄地方法院檢察署驗斷書」內容以觀，相驗法醫於「生前病狀 及病因」欄載明「嗜酒，肝病？」，又於「自他為或意外之判別」欄載明「病 發」，且無任何有關外傷之記載，足見法醫於相驗被保險人屍體時，認為被保
險人可能係因嗜酒導致肝病復發而死亡，此點亦可由鑑定人裴起林法醫師對於 「吐血發生之原因」所述之內容：「一般從口腔大量吐血，最常見有以下數種 情況：１、肺出血，２、胃潰瘍，３、肝硬化導致食道血管破裂，致大量出血 ，一般而言，口腔鼻腔大量出血不外以上三種原因」等語可得印證，是以更確 定被保險人係因內在自發性疾病而死亡，而非外來突發意外事故，被保險人發 生之事故既未符合上開保險契約所約定之範圍，被告自無須負給付意外身故保 險金之責。
三、證據：提出保險契約、相驗屍體證明書影本各一份為證。丙、本院依職權調閱臺灣高雄地方法院檢察署八十六年度相字第二○四五號卷宗及發 函中央健康保險局高屏分局查詢被保險人徐水生最近五年全部門診住院就醫資料 。
理 由
一、原告主張：原告先夫徐水生於八十三年八月一日，向被告即保險人投保步步高升 （平準保費）保險，約定內容為１、「步步高升終身保險」，保險金額十萬元。 ２、「意外傷害特約」，保險金額一百萬元。３、「醫療及眷屬喪葬保險金特約 」，保險金額一萬元，並指定原告為受益人。訂約後要保人均依約按期繳納保險 費。嗣徐水生於八十六年十一月二十五日，在高雄市○○區○○路三○一號自宅 內，因意外摔倒，致吐血窒息死亡，依前開保險契約約定，保險事故發生後，保 險人即應給付受益人除主契約增值保險金及主契約身故保險金共二十二萬三千一 百六十九元外，並應就被保險人意外死亡之保險事故，依兩造所締結保險契約之 特約條款，給付意外傷害特約之保險金一百萬元，然被告僅給付上開二十二萬三 千一百六十九元之數額外，對於因意外傷害致死之理賠金一百萬元迄今仍拒絕給 付，爰依據保險契約之法律關係提起本訴。
二、被告則以：被保險人徐水生於八十三年八月一日向被告投保上開保險契約後，雖 於八十六年十一月二十五日在自宅死亡，然依上開保險契約「附加意外傷害保險 特約條款」第五條及第六條之約定，被保險人須因遭遇外來突發的意外傷害事故 ，並以該意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而死亡時，被告 始負有給付死亡保險金之義務，原告應就符合上開保險契約約定之事實負舉證責 任。又「相驗屍體證明書」上記載「死亡方式為『未確認』，死亡原因：直接引 起死亡之疾病或傷害為『窒息致死』，先行原因（引起上述死因之疾病或傷害） 為吐血」，並未將死亡方式明確記載為「意外死」，而係載明「未確認」，足見 法醫於驗屍時並未認定被保險人係死於意外，而證人徐進丁及徐進昆之證詞即使 為真正，該二人僅為「發現屍體之人」，而非「親眼目睹被保險人死亡經過」之 人，該二人無法憑一般常識即臆測被保險人係死於意外，由「臺灣高雄地方法院 檢察署驗斷書」內容以觀，相驗法醫於「生前病狀及病因」欄載明「嗜酒，肝病 ？」，又於「自、他為或意外之判別」欄載明「病發」，無任何有關外傷之記載 ，足見法醫於相驗被保險人屍體時，認為被保險人可能係因嗜酒導致肝病復發而 死亡，此點亦可由鑑定人裴起林法醫師對於「吐血發生之原因」所述之上開證言 可得印證，足認被保險人係因內在自發性疾病而死亡，而非外來突發意外事故， 被保險人發生之事故既未符合上開保險契約所約定之範圍，被告自無須負給付意
外身故保險金之責等語置辯。
三、本件原告主張原告先夫徐水生係要保人兼被保險人，於八十三年八月一日，與被 告公司訂立前開保險契約，契約內容之一包含意外傷害特約，保險金額為一百萬 元，並指定原告為受益人，徐水生訂約後均有按期繳納保費。嗣徐水生於八十六 年十一月二十五日，在其自宅內吐血窒息死亡，被告僅依保險契約給付原告主契 約增值保險金及主契約身故保險金共二十二萬三千一百六十九元，至於一百萬元 之意外傷害特約保險金拒不給付等事實，業據其提出保險單、保險費繳納證明書 、相驗屍體證明書、理賠通知單影本各一份為證，且為被告所不爭執，足認原告 主張之上開事實堪信為真實。
四、原告另主張被保險人徐水生之死亡原因係意外傷害致死，屬於保險契約所約定之 保險事故，原告為系爭保險契約之受益人，被告依約應給付原告意外身故保險金 一百萬元云云，固據提出相驗屍體證明書一紙及援引證人徐進丁、徐進昆於警訊 時及本院審理時到庭證述之證言為證，惟被告否認之，並以前詞置辯。經查：（一）依系爭保險契約「附加意外傷害保險特約條款」第五條：「被保險人於本特約 有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且 單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定給付保險 金」及第六條：「被保險人於本特約有效期間內，遭遇第五條約定之意外傷害 事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起 180日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金」等條款，被保 險人須因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原 因，致其身體蒙受傷害因而死亡時，被告始依約負有給付死亡保險金之義務。（二）原告主張被保險人徐水生係因意外而死亡，無非係以前開「相驗屍體證明書」 記載被保險人因吐血導致窒息死亡等語為證，然查前開相驗屍體證明書上關於 被保險人死亡方式記載為「未確認」而非「意外死」，此有前開「相驗屍體證 明書」一紙附卷可按，又本院依職權調閱臺灣高雄地方法院檢察署八十六年度 相字第二○四五號卷宗所附驗斷書，其上記載被保險人死因為「窒息致死」， 致死創傷為「吐血」，且法醫對死亡方式之判斷為「病發」，並非記載為意外 死，故原告以該相驗屍體證明書為證主張被保險人係因遭遇意外事故致死云云 ，尚難採信。
（三）證人徐進丁即徐水生之子雖證稱：「（徐水生何時死亡？）八十六年十一月二 十五日，我父親住二樓，約下午三點時，以往我下樓時我都會去他的房間看一 下，結果進去看，人已摔倒在地上並已斷氣，他的臉有一邊是撞傷，我看到的 情形是臉朝下……」等語；證人徐進昆證稱：「是我哥哥（徐進丁）發現打電 話給我，那時是（下午）三點……，我回去到房間內，（看到我爸爸）趴在地 上，我未移動現場……，那天我出門時未注意我父親有無起床」等語，然查上 述二名證人僅是發現被保險人死亡事實之人，其所為上開證言僅係描述發現被 保險人遺體之現場情況，並非目睹被保險人死亡之前，有摔倒或遭遇其他意外 事故而引發吐血等情狀，故上開證言尚不能證明被保險人係因意外摔傷而引發 吐血致窒息死亡。
（四）本院向中央健康保險局高屏分局查詢被保險人最近五年全部門診住院就醫資料
，以查明被保險人於死亡前是否罹有故疾，而有引發吐血之可能，經該局以八 十八年三月八日健保高門字第八八○一三一四四號函覆稱：該局特約醫療院所 未有申報被保險人徐水生最近五年門、住診醫療費用，因全民健保自八十四年 三月一日開辦，故無八十四年二月以前資料可稽，開辦後每月受理申報案件數 量龐大，已將八十四年三月至八十五年十二月份資料庫清檔，且該分局特約院 所並未申報被保險人八十六年度至今之就醫費用等語，此有該函一紙附卷可稽 ，足認本院無法認定被保險人生前之健康狀態，而為有利或不利原告之判斷。（五）原告主張被保險人因意外從床上摔落致吐血窒息致死，並舉證人徐進丁證述： 「（床的高度是）一般標準」及證人徐進昆證述：「……我父親沒有酗酒習慣 ，平常也不常喝酒，……（在我父親床前有一瓶）啤酒，易開罐的，有打開， 但那是之前剩下的」等語為證，然查依一般經驗法則，成人自一般高度（未滿 一公尺）之床上掉落，當不致會有口腔出血致窒息之情況發生，且被保險人如 確係因摔傷之意外事故導致吐血死亡，依常理應係遭受強力之落地撞擊始會發 生吐血，身體或頭部應有摔傷之瘀血狀況，惟依卷附之台灣高雄地方法院檢察 署驗斷書所載，徐水生之體型及營養狀況屬疲弱狀態，頭面頸部部位，僅呈唇 部呈青發酣、口腔吐出血液，四肢部位僅兩手指末端發酣黑青，除此之外遺體 各部位別無其他瘀血、擦傷痕跡。另審酌鑑定人台灣高雄地方法院檢察署法醫 師裴起林對本案之鑑定意見：「（問對徐水生死亡診斷證明書記載窒息死亡之 可能原因有那些？）一般窒息死亡原因相當多，依本件死亡證明書及現場筆錄 記載來判斷，死者口腔內留有大量血液，氣管內亦留有血液（迴流），會發生 氣道阻塞，在人清醒的狀態下時作急救尚可，但在昏迷或意識不清狀態下發生 ，就會導致迴流血塊、血液阻塞氣管窒息」、「（問吐血發生原因為何？）一 般從口腔大量吐血，最常見有以下數種情況：一、肺出血，二、胃潰瘍，三、 肝硬化引起動脈硬化，導致食道血管破裂，致大量出血，一般而言，口腔鼻腔 大量出血不外以上三種原因」、「（本件由相驗資料來判斷死因為何？）依驗 斷書記載來判斷窒息症狀很明顯，但導致吐血原因未加生化實驗，不能妄加判 斷」、「（還有何說明？）一般從床上掉下來，以成年人來說，有爛醉如泥， 另一種原因是因身體不舒服，要伸頭出來嘔吐而重心不穩掉下床」等情（見本 院八十八年二月二十三日訊問鑑定人筆錄），足認徐水生吐血原因雖未依生化 實驗來判斷，然依上開驗斷書所載遺體症狀及鑑定人上開鑑定意見，可知被保 險人徐水生死亡時，遺體雖係在地上，但因身體無明顯摔傷痕跡，無法證明徐 水生係站立地面時，不支倒地抑或係自床上掉落地面之事實。縱徐水生係自床 上掉落地面，以遺體所呈現未有明顯瘀血、烏青之症狀，顯見該掉落動作並未 強大至使人吐血之程度。又依鑑定人斐起林法醫之鑑定意見，口腔大量吐血， 不外係肺出血、胃潰瘍及肝硬化等內在疾病導致，故綜合相驗筆錄及驗斷書所 載之上開症狀，被保險人徐水生應係內在疾病而口腔吐血導致呼吸不順，於床 上偏頭作狀呼吸時，掉落地面，故其真正死因應係本身內在疾病吐血導致窒息 死亡，被告辯稱被保險人徐水生非因系爭保險契約所約定之意外事故導致吐血 窒息死亡等語堪予採信。
五、按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金
額之責」，「保險人對於由不可預料或不可抗力所致之損害負賠償責任，但保險 契約內有明文限制者，不在此限」，保險法第一百三十一條、第二十九條第一項 固分別定有明文，然系爭附加意外傷害保險特約條款就被告所承保之保險事故， 已於保險契約書第五條及第六條明文約定「因遭遇外來突發的意外傷害事故，並 以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時，依 照本特約的約定給付保險金」等語，故本件被保險人徐水生既非因意外事件導致 吐血窒息死亡，則其死亡之事實，即非系爭保險契約所承保之保險事故，原告依 據保險契約之法律關係，請求被告應給付被保險人意外身故之保險金，為無理由 ，不予准許。
六、本件原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，應予駁回。七、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影 響，無一一審究之必要，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 一 月 三 日 臺灣高雄地方法院民事第一庭
~B法 官 吳文婷
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提上訴理由書（須附繕本）。中 華 民 國 八十九 年 一 月 三 日~B法院書記官 王少玲
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