業務過失致死
臺灣高雄地方法院(刑事),訴字,110年度,134號
KSDM,110,訴,134,20211130,1

臺灣高雄地方法院刑事判決　　　　　　　110年度訴字第134號
公　訴　人　臺灣高雄地方檢察署檢察官
被　　　告　林宇瑄


選任辯護人　王銘鈺律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（109年度偵
字第12473號），本院判決如下：
主 文
林宇瑄犯過失致人於死罪，處有期徒刑壹年。
事 實
一、林宇瑄領有護理師執業執照，於民國106年12月1日至由陳盈 好擔任負責人之高雄市私立佛心老人長期照顧中心（養護型 ）任職護理師主任，負責照顧中心住民之擦藥、給藥、配藥 等護理工作，及依照各住民之身體狀況與用餐需求分配合適 之餐食，每日將各住民餐食之種類及數量通知外包廠商資峰 餐飲有限公司，並於外包廠商將餐點送達後，依各住民之需 求逐一確認並分配予各住民食用，負有妥為觀察住民健康狀 況並配置合適餐點，避免住民因食用不適宜之餐點發生生命 、身體上危險之義務。黃勝一（34年3月生）自106年8月1日 起，因高血壓、糖尿病、陳舊性腦中風致左癱及失智症等而 入住佛心老人長期照顧中心接受長期照護，原由他人負責照 護，林宇瑄到職後便交由林宇瑄負責照護。林宇瑄於106年1 2月1日到職當日中午，便已發現黃勝一食用正常餐之速度過 快，且知悉黃勝一已無牙齒，僅能靠假牙進食，依其執行護 理業務之知識、經驗，已知悉依黃勝一之年齡及身體健康狀 況，雖可自行進食，但宜食用經絞碎或流質之食物以利吞嚥 ，可預見黃勝一如仍繼續食用正常餐，恐因咀嚼及吞嚥能力 受限，有致未經嚼碎之食物本身或經咀嚼後之食物碎片進入 呼吸道而嗆到或噎到之危險，亦知悉佛心老人長期照顧中心 有規定當護理人員擔心住民進食可能發生意外時，應先更改 餐點觀察3天之相關作業流程。本應注意立即通知資峰餐飲 公司將黃勝一之餐食由正常餐改為絞食餐，並於分配餐點時 改為分配絞食餐予黃勝一食用，再觀察其進食狀況，依當時 情形並無不能注意之情事，竟疏未注意而未更改為絞食餐， 仍繼續提供含油豆腐之正常餐予黃勝一食用，致黃勝一於10 6年12月2日11時27分許在佛心老人長期照顧中心內，由越南 籍照顧服務員「阿絨」及BUI THI HA（中文譯名：裴氏河， 越南籍。裴氏河被訴業務過失致死犯嫌，由本院另行審理， 不在本判決認定範圍）將午餐餐食端給黃勝一，黃勝一自行



食用正常餐之際，氣管不慎遭尚未完全嚼碎之油豆腐碎片阻 塞而窒息，經林宇瑄立即施以急救後仍無法排除，乃呼叫救 護車將黃勝一送往高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下簡稱 高醫），黃勝一到院前已無自發性呼吸、心跳及血壓，經高 醫施以急救後恢復生命跡象，但仍意識昏迷，同日轉入內科 加護病房治療，後因呼吸器脫離困難又轉至亞急性呼吸照護 病房照護，持續呼吸訓練失敗，意識昏迷呈植物人狀態，10 7年1月3日轉院至新高醫院慢性呼吸照護病房，同年月20日1 4時55分許經新高醫院診斷因內出血導致低血容積休克死亡 （陳盈好涉犯業務過失致死罪嫌部分，業經檢察官以罪嫌不 足不起訴處分確定）。經解剖鑑定，認定黃勝一係因被食物 噎到後造成呼吸衰竭、心跳停止，經急救後無法恢復神智， 且呼吸衰竭情況未能有效改善，併發肺炎及敗血症，終因敗 血性休克致死。
二、案經黃勝一之兄弟姐妹黃嘉興、黃桂芳、黃勝一之子女黃小 育、黃昭傑分別告訴及臺灣高雄地方檢察署檢察官偵查起訴 。
理 由
壹、程序方面
本判決所引用被告林宇瑄以外之人於審判外之陳述，檢察官 被告及辯護人於本院審理時均表示同意做為證據（見本院審 訴卷第49頁、本院卷一第196至197頁、第293至294頁），本 院審酌上開陳述作成時之情況，尚無違法不當及證明力明顯 過低之瑕疵，認以之作為證據應屬適當，依刑事訴訟法第15 9條之5第1項規定，均有證據能力。至辯護人雖爭執告訴人 之證述及檢察事務官勘驗報告之證據能力（見本院審訴卷第 49頁、本院卷一第197頁），但本判決未以之作為認定被告 犯行之證據，自毋庸交代其證據能力。
貳、實體方面
一、認定事實所憑證據及理由
訊據被告固坦承其領有護理師執業執照，於106年12月1日至 高雄市私立佛心老人長期照顧中心任職護理師主任，職務內 容包含住民之擦藥、給藥、配藥等護理工作，及依照各住民 之身體狀況與用餐需求分配合適之餐食，每日將各住民餐食 之種類及數量通知外包廠商資峰餐飲有限公司，並於外包廠 商將餐點送達後，依各住民之需求逐一確認並分配予各住民 食用，負有妥為觀察住民健康狀況並配置合適餐點，避免住 民因食用不適宜之餐點發生生命、身體上危險之義務。黃勝 一因前述原因自106年8月1日入住佛心老人長期照顧中心， 並由被告自106年12月1日接手照護。另照顧中心提供予住民



之餐食分為「灌食餐」、「絞食餐」及「正常餐」，被告於 106年12月1日中午見黃勝一食用正常餐之速度過快，且知悉 黃勝一已無牙齒，僅能靠假牙進食，依其執行護理業務之知 識、經驗，已知悉依黃勝一之年齡及身體健康狀況，雖可自 行進食，但宜食用經絞碎或流質之食物以利吞嚥，如仍繼續 食用正常餐，黃勝一恐因咀嚼及吞嚥能力受限，有致未經嚼 碎之食物本身或經咀嚼後之食物碎片進入呼吸道而嗆到或噎 到之風險，亦知悉佛心老人長期照顧中心有規定當護理人員 擔心住民進食可能發生意外時，應先更改餐點觀察3天之相 關作業流程。暨黃勝一於106年12月2日11時27分許，自行在 佛心老人長期照顧中心內食用中餐時發生不適狀況昏迷，經 被告立即施以急救後仍無法排除，乃呼叫救護車將黃勝一送 往高醫，黃勝一到院前已無自發性呼吸、心跳及血壓，經高 醫施以急救後恢復生命跡象，但仍意識昏迷，同日轉入內科 加護病房治療，後因呼吸器脫離困難又轉至亞急性呼吸照護 病房照護，持續呼吸訓練失敗，意識昏迷呈植物人狀態，10 7年1月3日轉院至新高醫院慢性呼吸照護病房，同年月20日1 4時55分許因內出血導致低血容積休克死亡等事實，惟矢口 否認有何過失致死犯行，辯稱：我12月1日中午發現黃勝一 的狀況後就已經有親自交代資峰餐飲將黃勝一的餐食改為絞 食，12月2日當天中午提供給黃勝一的餐食確實是經過絞碎 的流質餐食，他不可能吃到油豆腐，高醫的病歷內也沒有記 載急救時發現油豆腐阻塞到氣管，急救完成後，會在黃勝一 口中找到油豆腐碎塊，可能是黃勝一外出復健時自己在外面 吃了油豆腐之後，在急救的心臟按壓過程中，被從胃裡擠回 口腔內。末縱使黃勝一是在進食過程中不慎噎到或嗆到而窒 息，因為我並未提供不適當的飲食，就未製造法律所不容許 之風險，黃勝一死亡之結果已經超出一般生活經驗之正常發 展，與我的行為之間欠缺常態關聯性，結果不可歸責於我云 云。然查：
㈠、上揭被告坦承之事實，業據被告於警詢、偵訊及本院審理時 坦認在卷（見警卷第13至17頁、相卷一第111至113頁、相卷 二第21至24頁、偵一卷第26頁、偵二卷第145頁、本院卷一 第190至191頁、第194至196頁、卷二第248至249頁），核與 證人陳盈好於警詢、偵訊時（見警卷第2至4頁、相卷一第13 至15頁、第111頁、相卷二第17至19頁、偵一卷第25至26頁 ）、證人即資峰餐飲之廚師陳惠珍於警詢、偵訊（見相卷二 第25至27頁、偵一卷第55至56頁）、證人即共同被告裴氏河 於警詢、偵訊（見相卷二第29至30頁、偵一卷第71至72頁） 、證人即高醫內科加護病房護理主任周晉伊於偵訊（見偵二



卷第133至135頁）之證述相符，並有佛心老人長期照顧中心 之設立許可證書、被告之護理師執業執照、證書及進修紀錄 、黃勝一之身心障礙證明、黃小育與佛心老人長期照顧中心 簽立之委託照護定型化契約、佛心老人長期照顧中心之黃勝 一護理紀錄、入住時護理評估表、基本資料表、資峰餐飲之 送貨單、高醫診斷證明書、病歷、新高醫院之黃勝一死亡證 明書、病歷、高醫107年1月30日回函、高雄地檢署檢驗報告 書、法務部法醫研究所解剖暨鑑定報告書、相驗屍體證明書 （見警卷第19、21、22頁、第38至39頁、第41至44頁、他字 卷第81至83頁、相卷一第17頁、第95至101頁、第121至128 頁、第145至447頁、第457至469頁、相卷二第119至416頁、 偵一卷第59至61頁、偵二卷第31至49頁、第213至214頁、本 院審訴卷第90頁、本院卷一第43至79頁、外放高醫及新高醫 院病歷卷2冊）在卷可稽，此部分事實首堪認定。㈡、認定被告並未更換為絞食餐，而仍提供含油豆腐之飲食予黃 勝一食用，導致黃勝一進食時氣管遭油豆腐碎片阻塞而窒息 ，並因食物碎片進入氣管引發吸入性肺炎，又始終無法脫離 呼吸器，致住院期間反覆感染肺炎，最終引發敗血性休克死 亡之理由。
1、鑑定人及證人分別證述如下：
⑴鑑定人即法醫師胡璟於本院審理時證稱：
①我進行本案解剖鑑定時，沒有看過新高醫院之診斷證明書， 但根據解剖所見，沒有證據顯示黃勝一有大量內出血的情形 。再者，根據高醫病歷紀錄，a.由何俊緯醫師在106年12月2 日製作的診療紀錄，記載病患之主訴為「安養中心人員表示 ，剛剛有吃東西嗆到，然後意識就改變」，且黃勝一到達醫 院前心跳已停止（外放病歷卷第7頁）；b.高醫急診部急救 病歷，由林婉鈴護理師填載之「急救開始時狀態」欄，神智 狀態勾選「昏迷」、呼吸道勾選「不暢通」。另林婉鈴記載 之相關急救措施，包含從11時55分起進行oral suction，就 是從病人嘴巴進行真空抽吸，抽吸結果發現「痰量多、微稠 含有飯粒、菜渣少量」（外放病歷卷第15、17頁）；c.依照 出院病歷摘要關於病史的記載稱「Under the impression of OHCA favor sputum or food suffocation」，意思是黃 勝一從急診室轉到加護病房收住院時，醫師初步診斷認為是 被痰或食物造成窒息（外放病歷卷第42頁）；d.病程紀錄中 之「Assessment and Plan」欄也記載「suspect suffocat- ion by sputum or food（豆腐/豆皮）」，意思是加護病房 的醫師懷疑病人被痰或食物造成窒息（外放病歷卷第72頁） ；e.主治醫師之診療紀錄記載「A bulk of tofu(~7~8cm in



diameter)was noted in the oral cavity on admission to the MICU.Endotracheal suction on admission to the MICU: few food-like debris」，意思是加護病房發現病人 嘴巴有1塊7至8公分直徑的豆腐，另在病患插管後以抽吸吸 管伸到深處，發現有類似食物的碎片在氣管內（外放病歷卷 第77頁）；f.病程紀錄中之「Assessment and Plan」欄又 記載「Sepsis, focus on aspiration pneumonia- some foods(豆腐/豆皮)from endo tueb sunction」，意思就是 從氣管內管之管道中又抽吸出一些食物，食物內容是豆腐或 豆皮（外放病歷卷第79頁），根據以上醫療紀錄，由不同醫 師在不同時間所為之記載，都顯示病患之氣管內有食物，所 以我認定黃勝一之氣管內確實有食物，而且從黃勝一之後在 加護病房內被發現口中有直徑7至8公分之油豆腐塊（外放病 歷卷第67、69頁），更可以認定是油豆腐的碎片跑進氣管， 將氣管阻塞進而窒息，到院前才會沒有呼吸、心跳，不是因 為痰液造成呼吸道阻塞。而這塊油豆腐不可能是在急救過程 中因心臟按壓而從胃裡被擠到口腔內的，因為直徑7至8公分 的體積太大，連食道都進不去，一定要經過咀嚼才有辦法吞 進食道進到胃裡，遑論黃勝一還是有中風過的老人，不可能 辦得到，代表油豆腐始終都留在嘴巴裡。
②另外雖然心律不整確實有可能導致心跳停止，但從高醫及新 高醫院做的多次心電圖檢查，都沒有紀錄到有嚴重心律不整 的情形，醫療紀錄內也沒有病患曾經有嚴重心律不整的疾病 史，所以我才會認定黃勝一是進食時被食物噎到而造成窒息 。
③此外，從黃勝一進食時之監視器畫面，也可看出黃勝一是在 進食時出現呼吸道不順暢的表現，因為一般人正常姿勢下， 從鼻子到喉頭再到氣管並不是一直線，將脖子往後仰就會變 成一直線，所以喘不過氣來的人將頭往後仰，就是為了讓呼 吸道有比較多的空氣進入。畫面中也可以看出他一開始有咬 幾口的動作，這符合高醫撈出的油豆腐體積過大這件事，所 以他有可能是油豆腐塞進口中後先咀嚼，導致一些碎片產生 ，這些碎片進而阻塞呼吸道。再佐以12月2日在急診室照的 胸部X光，醫師提及「Subsegmental atelectasis in the right lower lung」就是右下肺葉肺支氣管擴張不全；12月 4日的胸部X光報告，也記載「Recommend clinical corre- lation for evaluation of the possibility of bronch- itis in the right lower lobe of the lung」，就是醫師 懷疑病患右下肺葉可能有支氣管發炎（外放病歷卷第36、23 2頁），肺葉擴張不全有多種原因，其中一種就是支氣管被



堵住，空氣過不去所以擴張不好，這和先前從病患較高的呼 吸道中曾經抽出食物，以及病患到院後就一直使用呼吸器等 證據綜合觀察，我相信支氣管是因為原本在氣管中的食物碎 片，經過呼吸器的空氣壓力反覆推擠，將碎片推到細小的支 氣管內而堵塞，而且因為在太深處，支氣管鏡無法達到的位 置，所以支氣管鏡檢查才會沒發現異物，食物殘渣阻塞右下 肺葉支氣管後就開始發炎，所以我認定是呼吸道吸入口腔食 物引發吸入性肺炎。
④但是最後解剖時，發現黃勝一兩邊肺部都有嚴重急性發炎細 胞浸潤，此部分應非吸入性肺炎導致，而是在高醫就診期間 已經控制好吸入性肺炎，但住院過程中又出現院內感染肺炎 ，這種情況常見在使用呼吸器之病患身上，因為這種病患無 法自己清除痰液，醫院也無法頻繁抽痰，自己痰液內的細菌 就會反覆感染呼吸道引發肺炎，而黃勝一從高醫急診室進行 插管急救並恢復自發性心跳後，就一直呈現深度昏迷，直到 死亡為止都無法脫離呼吸器自主呼吸，所以最後應該是院內 感染所導致的敗血性休克致死。一般進食時，食物依序經過 嘴巴、口腔、咽之後，才會進入食道，食物經過呼吸道進入 食道前重疊的空間叫做咽，正常人在吞嚥時，氣管上方聲門 的喉頭會關閉，讓食物進入食道而非呼吸道，但因為黃勝一 有陳舊性腦中風，所以手腳不太靈活，從監視畫面也可看出 他只能用右手來吃飯，他的左手無法將碗端起或扶住碗，因 此我相信他的中風範圍只要夠大，連顱顏部或吞嚥肌肉都會 受到影響，只是卷內缺乏他的正面照片，監視器也看不清楚 他臉部表情所以無法判定。加上黃勝一還有老人痴呆、高血 壓、糖尿病等，因為大腦功能退化，吃東西時就無法細嚼慢 嚥，進食速度太快也比較容易造成食物嗆入呼吸道，所以除 了應該讓他吃軟質食物外，應該讓他一口一口慢慢吃，例如 從黃勝一上午進食的監視畫面，可以看出他旁邊的住民有人 餵食，因為餵食者可以控制進食速度和進食量，所以黃勝一 相較於其他有人餵食的住民，他的進食速度和進食量都明顯 較快且較大，雖然本案的發生一部分原因出於黃勝一自己的 身體狀況，但讓食物盡量安全這部分應該是護理之家可以做 到的。至於急救部分，護理之家在資源和人員素質上，都跟 醫院有很大一段差距，所以在急救的設備和技術上，應該無 法歸責護理之家。
⑤至於高醫的病歷中為何會沒出現在急診插管過程中發現異物 並給予移除等記載，我相信是因為黃勝一抵達急診室時已經 沒有呼吸、血壓跟心跳，醫師主要的任務是先插管、體外心 臟按摩、打強心針來恢復生命徵象，急診室的醫師在這種情



況下沒有發現病患口腔內有東西是很正常的，又或者雖然有 發現但不影響插管就沒空管它。從最後撈出的油豆腐照片中 ，我並未看到有遭器具穿過之痕跡，所以我相信油豆腐在急 診醫師插管時雖然在黃勝一口腔內，但可能沒有剛好堵住咽 喉入口，所以並未被器具穿過。之後雖然將病人急救回來， 但急診室一直有情況緊急的病人，急診醫師可能剛處理完這 個病人，下個病人又接著進來，又要馬上處理，一定是等全 部都處理完，等到病人狀況都穩定後才來記載病歷，所以國 內急診室紀錄不完整的情形非常常見，但是既然油豆腐是在 加護病房被發現，急診室卻沒有紀錄，可以合理推斷原因是 急診室紀錄的不完整，而非在病患從急診室送到加護病房的 過程中，有人在他嘴巴裡偷塞油豆腐。再加上林婉鈴在急診 處理紀錄單上已經勾選「不暢通」，以急診室護理師的角色 是協助醫師，且是站在病患的側面，比較不容易看清楚口腔 內的狀況，我相信此部分的記載確實是醫師進行評估後，護 理師依照醫師指示所為記載，因此急診病歷中沒有提到油豆 腐，應該只是急診病歷紀錄的不完整所致等語（見本院卷一 第296至317頁）。
⑵證人即106年12月2日執行黃勝一急救之高醫急診醫師何俊緯 於偵訊及本院審理時證稱：黃勝一當天到急診室時已經沒有 心跳、血壓，當然也沒有自主呼吸，所以他的口腔內部都呈 現塌陷狀態，我們遇到這類病人，要爭取搶救的時效，並不 會先確認他有無呼吸道阻塞，而是想辦法創造呼吸道、清出 可以插管的空間，就好像在土石流堆裡挖出一條通道，只要 先找出舌頭、呼吸道，確定有看到氣管，可以把管子放入氣 管內就馬上插管，建立1個好的給氧狀態後，同時持續進行 心肺復甦術和給予急救藥物等處置，先把人救回來，基本上 不會等到把所有異物都清除後才插管，也不會在插完管後， 還去詳細檢查病患口腔內的狀態或有無殘餘異物，甚至有時 經過急救的病人，口中會有一些嘔吐物，也不需要在第一時 間就全部清乾淨，除非嘔吐物有阻礙到插管，我才會把它挖 開來，所以插管順利並不代表病人的口腔或呼吸道內完全沒 有異物，至於有無異物阻塞的調查，是把人救回來以後的事 情。我現在已經無法記憶黃勝一當天呼吸道的狀況，也不記 得病歷中為何會記載他「呼吸道不暢通」，但從病歷中記載 黃勝一到院時間是11時50分，11時55分就開始進行抽吸，應 該就是代表我在那5分鐘內已經完成插管及打點滴等重要的 事項，沒有遇到太大、太明顯的阻礙，所以如果黃勝一當時 有明顯的呼吸道阻塞，我應該無法在5分鐘內就順利完成插 管，而且7至8公分的物體體積不算小，雖然不能排除我當時



的確沒有看到的可能性，但理論上要在整個插管的過程中都 沒有發現這麼大的異物，可能性也不高，如果有發現，一定 就會排除，而且就算我真的沒發現，在病患從急診室移到加 護病房前，總共要經過3個關卡，都有不同人負責，不太可 能大家都沒發現，或者都看到之後故意放著不處理。至於他 到底是吃東西時被食物噎到，還是其他原因造成窒息，因為 我沒看到他吃東西當下的狀態，我也不知道油豆腐在黃勝一 口中時的狀態，是否就如病歷中之照片所示，還是取出時遭 到撕開，所以我無法判斷這塊豆腐有無可能卡在呼吸道或者 從胃裡被擠出來，必須請法醫判斷等語（見偵二卷第81至85 頁、本院卷二第114至137頁）。
⑶證人即急診護理師林婉鈴於本院審理時證稱：黃勝一106年1 2月2日在高醫急診室急救時，是我擔任護理師，急診紀錄中 只要我蓋章的都是我所做的記載，依照急診處理紀錄單（外 放病歷卷第15頁）的記載，我在幫黃勝一進行抽痰時，從他 的口腔中有抽吸出飯粒跟菜渣。急診部急救病歷中「急救開 始時之狀態」欄（外放病歷卷第17頁）也是醫師在現場進行 評估，我依照醫師指示所為之記載，但我現在無法記憶當時 為何會先勾選「暢通」，後又更改為「不暢通」，只能確定 這項更改一定是當下在急診室就進行更改，不是病人進入加 護病房後才更改。醫師在進行急救插管時，如果有發現油豆 腐或其他異物在口腔中，會先清除異物再進行插管，因此急 診病歷沒有關於油豆腐的記載，可能是當下沒有人發現黃勝 一口中有油豆腐，且病人到院時若為無意識狀態，我們可能 無法將他的嘴巴張開，只能用抽痰管清除口腔內可能可以抽 取出的異物、痰液和口水，讓醫師可以順利插管，我也無法 確定當時黃勝一口中究竟有無油豆腐，只能說抽痰當時因為 有看到菜渣和痰，所以呼吸道部分記載為「不暢通」，除非 醫師在插管過程或抽痰過程都沒有抽到東西，才會評估為「 暢通」，並無法確定黃勝一口腔內當時沒有任何異物等語（ 見本院卷二第105至113頁）。
2、綜據前述，鑑定人胡璟具法醫專科醫師資格，所為黃勝一送 至高醫急診室時，氣管內確有食物碎片，於排除氣管係遭痰 液或胃內嘔吐物阻塞，甚或心律不整而導致窒息之可能性後 ，據以認定黃勝一是進食時被油豆腐經咀嚼後產生之碎片噎 到而造成窒息，此部分之鑑定結論係綜合觀察黃勝一到院時 之生命徵象、急診醫師現場所見、急診護理師抽吸結果、加 護病房取出之食物殘渣、抽吸及診斷結果、黃勝一胸部X光 攝影結果等醫療證據，有黃勝一之高醫病歷資料可佐（卷證 出處已記載於上），復有加護病房自黃勝一口中取出有咀嚼



痕跡之油豆腐照片（外放病歷卷第67、69頁）在卷可按，並 與何俊緯證稱黃勝一到院時已無自主呼吸及心跳，為爭取搶 救時效，不會確認有無呼吸道阻塞，而是清出可以插管之空 間後立即插管，也不會先把所有異物清除，即便插管順利也 不代表病人的口腔或呼吸道內完全沒有異物等節；林婉鈴證 稱急診當時確有依醫師指示，現場將病歷更正記載為「呼吸 道不暢通」乙節均互核相符。另經本院勘驗黃勝一12月2日 中午用餐畫面，同見黃勝一進食前之表情及身體姿勢均正常 ，但由照服員將餐點端予黃勝一，留黃勝一自行食用時，黃 勝一有明顯的咀嚼動作，嗣後即出現疑似吞嚥困難情形，有 轉頭找尋護理人員之舉，並出現持續扭動、臉部表情痛苦、 伸手求援及頭向後仰躺在輪椅上等反應，有本院勘驗筆錄及 擷取照片在卷可按（見本院卷一第365至413頁），已徵鑑定 人所為此部分鑑定結論，並非無據。而鑑定人所為黃勝一因 食物殘渣進入呼吸道引發吸入性肺炎，又因事發後始終無法 脫離呼吸器，住院期間反覆感染肺炎，最終引發敗血性休克 而死亡部分之鑑定結論，係綜合其解剖所見病理特徵及高醫 、新高醫院之醫療紀錄，輔以其專業知識與臨床經驗所得出 ，業據其於本院審理時詳細說明其鑑定方法、所憑依據及推 論經過，並接受兩造之詰問，觀其鑑定內容，前後因果緊密 相聯、推論邏輯合理順暢，並無明顯矛盾、推論錯誤或出諸 主觀臆測而非依客觀科學知識、證據判斷之情，此結論當屬 可信。至黃勝一之死亡原因，新高醫院診斷為「內出血導致 低血容積休克死亡」，與鑑定人認定之「併發肺炎及敗血性 休克死亡」有所不同，雖不代表新高醫院之診斷必然有誤， 但鑑定人既係經由解剖及病理檢查等較為精確之程序，復綜 合相關醫療證據始得出上開結論，所為鑑定結論應較為可信 ，附此敘明。
3、被告雖辯稱其12月1日即已更改黃勝一之餐食種類，2日中午 確已提供絞食予黃勝一食用云云。惟：
⑴參諸黃勝一之護理紀錄，自106年12月1日改由被告記載後， 僅有以下記載：「106.12.1：中午11：40巡視住民吃午餐， 發現住民自行吃東西速度很快，規勸住民吃東西不要太快， 續追蹤進食情形」、「106.12.2：詢問晚班照服員早餐用餐 情況尚可，住民早上約8點至新高醫院做復健」、「106.12. 2：中午大約11點26分返回機構，照服員協助住民推至2樓準 備用餐」、「106.12.2：聽到照服員喊急救，立即趕至2樓 ，照服員訴11點29分時有聽到住民呼喊工作人員協助，過去 探視住民，住民有咳嗽作嘔情形，給予拍背後檢查口腔並無 異物，再持續給予拍背…開始給予住民氧氣…通知家屬決定



往高醫急救…（以下省略）」（見警卷第43頁），可見護理 紀錄中確無曾於12月1日變更黃勝一餐食為絞食之相關紀錄 。被告對此雖先供稱：因為配餐表上已經修改，就不會另外 寫在護理紀錄上等語（見本院卷一第192頁）；嗣又改稱： 我在護理紀錄上記載「續追蹤進食情形」就是有更換為絞食 之意思，我看到這樣的記載就知道等語（見本院卷二第253 至254頁），然被告對其巡視觀察之住民進食狀況，連同黃 勝一離開及返回照護中心之時間等細節，均鉅細靡遺地紀錄 ，已可見被告對於住民進食安全及照護細節之重視，則被告 對變更餐食類型此一涉及住民進食安全性之極重要事項，是 否可能毫無文字紀錄，或僅以語焉不詳之「續追蹤進食情形 」一語簡略帶過，已甚屬可疑。
⑵卷內固有佛心老人長期照顧中心提出106年12月份各住民之 配餐表2份（見本院卷一第101至111頁），內容分別記載黃 勝一食用「綜粥」及「絞食」（見本院卷一第104、110頁） ，然觀諸該配餐表之格式，似僅為一般以電腦列印製作之表 格文件，不僅無相關製作日期、浮水印或正式張貼公告等標 識，難以確認該配餐表即為106年12月1至2日間已存在之原 始文件或內容。況本案偵查期間歷經近3年，果若當時即已 存在此等配餐表，且如同辯護人以書狀稱：「陳盈好於事故 發生後已立即請仲介公司將配餐表檔案保留，以備日後案件 需要提供」（見本院卷二第173頁），此表當屬對佛心老人 長期照顧中心及被告極為有利之事證，更已完整保留存證， 何以佛心老人長期照顧中心及被告於偵查期間卻從未提供上 開配餐表予檢、警調查，卷內亦無於本案發生之際即在佛心 老人長期照顧中心內查扣相關配餐表之紀錄，卻能於本院命 提出時立即提出（見本院卷一第17、33頁），則各該配餐表 之真實性與製作時期，同非毫無疑問。
⑶佛心老人長期照顧中心於12月2日中餐之菜單固無油豆腐之 相關記載，有該中心106年12月份菜單在卷（見警卷第45頁 ），惟該菜單僅係菜名、菜色之記載，既無詳細內容物之記 載，已無從排除菜色內仍有油豆腐之可能性。復經本院勘驗 12月2日上午及中午黃勝一用餐時之佛心老人長期照顧中心 監視器畫面，雖均因畫質不佳而無法清楚辨識碗內之餐點內 容物，然上午用餐時，照服員提供予黃勝一食用之餐點，係 自餐車第2層拿取、以碗裝盛、內容物呈褐色之餐點，不僅 與餐車最上層放置、以碗裝盛、內容物呈乳白色之其他餐點 明顯有異，另1名與黃勝一食用之餐點顏色相近之住民（筆 錄記載為乙住民），更於食用過程中有親自將原置於餐盤內 之菜餚撥入碗內之舉。另中午用餐時，黃勝一同樣食用以碗



裝盛、內容物呈褐色之餐點，與其同日上午食用之內容物在 顏色上相近，有本院勘驗筆錄及擷取照片、比對照片在卷（ 見本院卷一第294至295頁、第321至416頁），佐諸被告於本 院供稱：綜合飯的內容是盤子裡面裝菜、另有1碗飯，如果 住民中風或拿湯匙不方便，我們會幫他把盤子內的菜撥在碗 內。12月2日上午用餐監視畫面中，餐車最上層碗裝的食物 就是絞食等語（見本院卷一第190頁、第193至194頁），可 徵黃勝一於12月2日上午所食用之餐點，既與乙住民食用之 餐點顏色外觀極為近似，乙住民食用過程中又有將餐盤內之 菜餚撥入碗內之舉，核與被告所稱綜合飯之形式相符，當不 能排除黃勝一上午所食用者即為綜合飯，僅因黃勝一曾經中 風，而由中心員工預先將餐盤內菜餚撥入碗內之可能性，已 難認定被告所為12月1日已更換菜單辯解之真實性。且黃勝 一於當日中午所食用之餐點，雖無從與其他住民食用之餐點 顏色及態樣相互比較，但在餐點之外觀顏色上既與上午所食 用者相近，又有前開在高醫加護病房自黃勝一口中取出之油 豆腐殘渣可資佐證，同無法排除仍為綜合飯之可能性。至被 告雖又辯稱：上午的監視畫面中，餐車上第1、2層都是絞食 ，會有色差只是因為第1層的餐點有剪碎的菜放在上面、第2 層的沒有云云（見本院卷一第194頁），然除與本院前開認 定相悖外，被告先供稱色差係因有無剪碎的菜放在表面後， 後又改稱：碗裝的都是絞食，顏色比較淺的是素食、比較深 的是葷食等語（見本院卷一第295頁），前後所述顯有重大 歧異，是否確為其親身經歷之事項，顯然有疑，佛心老人長 期照顧中心更已具狀陳稱並未保留12月1日用餐之監視器畫 面，無法提供比對（見本院卷一第34頁），自無從為有利被 告之認定。
4、被告之辯護人固又為其辯護稱：何俊緯醫師已經證稱他在很 短時間內便順利完成插管，因此食物阻塞在氣管的機會很小 ，且7至8公分大的油豆腐，他也不可能在整個急救過程中均 未發現，顯見油豆腐根本沒有阻塞黃勝一的氣管，更無從證 明油豆腐在急診時或送醫前即已存在黃勝一之口腔或呼吸道 中。且高醫之醫療紀錄中並無黃勝一在急診時有發現明顯大 塊食物之記載，亦據高醫以回函更正先前記載在卷，同無從 認定黃勝一係遭油豆腐噎住。另何俊緯醫師亦證稱急診病患 入院後發生吸入性肺炎，極有可能是經過體外心肺復甦術之 按壓，插管時口中出現嘔吐物，嘔吐物再進入氣管內造成云 云（見本院卷二第47至53頁、第159至179頁、第257至259頁 ）。然：
⑴欲認定行為人之行為是否構成犯罪，必須連貫行為情境及相



關證據之「前後脈絡」作為判斷基礎，以避免強行切割各動 作或證據間之相互關聯性後，陷入過度專注在特定之疑點、 選擇或證據，而不自覺傾向關注於某特定結論，因而將相關 聯之直接或間接證據，以鋸箭方式強行切割，單獨觀察解讀 而失之片段，產生學理上所稱之「隧道視野」，造成判斷上 之偏狹，而不能窺其全貌（最高法院109年度台上字第4342 號判決意旨參照）。
⑵關於高醫回函部分：
①黃勝一於106年12月2日11時50分許由長照機構送至醫院急救 ，機構人員表示「剛剛有吃東西嗆到，然後意識就改變」。 經急診檢傷人員判定為院外心臟休止（OHCA）、無自主呼吸 、呈死亡狀態，人員立即實施高級救命術，醫師在氣管內管 插管時，發現口腔內有1塊油豆腐，因有阻礙氣管插管之情形 故給予移除，但無法由當時之情況判定該油豆腐與氣管阻塞 之因果關聯，有高醫107年1月30日回函在卷（見他字卷第81 至83頁）；
②雖高醫106年12月4日開立之診斷證明書記載：於11時50分至 12時5分進行氣管內管插管合併心肺復甦術，急診病歷並未 記載到氣管插管過程時有發現到口中存在食物殘渣等語（見 警卷第22頁）。高醫於109年7月28日回函亦載明：黃勝一急 診病歷無插管過程中發現異物之紀錄等語（見偵二卷第73頁 ）；110年4月7日回函則載明：該院107年1月30日回函關於 插管時發現口腔有油豆腐阻礙插管等內容應為誤植，實際情 況應以病歷紀錄為準，依病歷卷第108頁之主治醫師診療紀 錄，應為「在急診插管時未發現明顯大塊食物團塊，入住加 護病房時注意到有一大塊油豆腐塊（約7至8公分）在口腔中 」等語（見本院卷一第131頁、高醫外放病歷卷第108頁）。 ③惟高醫107年1月30日回函之內容，確係收受高雄地檢署公文 後，由急診部主任劉耀華調閱急診完整病歷後，於107年1月 18日回覆「…代訴剛剛有吃東西嗆到，然後意識就改變。經 急診檢傷人員判定為院外心臟休止（OHCA），無自主呼吸， 呈死亡狀態。人員立即實施高級救命術，於氣管內管插管時 ，醫師發現口腔內有1塊油豆腐，因有阻礙氣管插管之情形 故給予移除」等內容，有高醫110年7月23日回函及檢附之高 醫內部公文簽辦單可憑（見本院卷一第277頁、第283至285 頁），除回覆內容與107年1月30日公函所載內容一致外，以 高雄地檢署僅詢問「請告知導致黃勝一心跳停止、急性呼吸 衰竭及吸入性肺炎之主要原因為何？與口腔內的油豆腐有無 關聯」，有該署函文在卷（見他字卷第49頁），高醫回覆內 容卻能夠詳細記載地檢署未曾詢問、急診病歷中更未曾記載



之「係於插管時發現有油豆腐阻礙插管故予移除」此一特殊 情事及處置情形，已顯與單純誤載（如將「沒有異狀」記載 成「有異狀」、將「沒有移除」記載成「有移除」）之情形 有別，更難認劉耀華主任能在缺乏任何事證之前提下憑空創 造「油豆腐阻礙插管」此一事實，應合理認定劉耀華主任當 時係在向相關急診人員確認並綜合全部醫療紀錄後，方為此 項記載。此節正與鑑定人認定黃勝一抵達高醫急診室時口中 確有該油豆腐，僅因醫師急於挽救黃勝一生命徵象，該油豆 腐可能並未妨礙醫師插管急救故未立即處理，或雖有處理但 嗣後於病歷記載時不慎遺漏乙節相合，應可認定高醫107年1 月30日回函之內容方與事實相符，急診病歷部分則確為漏載 ，被告與辯護人一再爭執高醫107年1月30日回函內容之正確 性，尚無可採。
⑶何俊緯醫師所為不可能在急救過程中均未發現部分之證述： 證人何俊緯固證稱其理論上不太可能在整個插管的過程中都 沒有發現直徑7至8公分這麼大的異物，如果有發現一定會排 除，即令其真未發現，在病患從急診室移到加護病房前，總 共要經過3個關卡，均由不同人負責，亦不太可能均未發現 或處理，也不可能明明有發現卻漏未記載在病歷中等節。惟 該油豆腐確係於黃勝一進入加護病房進行口腔護理時方遭護