臺灣彰化地方法院民事判決
106年度醫字第1號
原 告 孫玉娥
被 告 陳建銘
訴訟代理人 林溢根律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國110年10月28日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣參拾壹萬捌仟貳佰零柒元，及其中新臺幣參拾萬元，自民國一○六年一月十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，其中新臺幣壹萬捌仟貳佰零柒元自民國一一○年二月二十六日至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之三十七，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分得假執行，被告以新臺幣參拾壹萬捌仟貳佰零柒元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事 實 及 理 由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告主張因被告之醫療行為， 致其受有腐骨、骨髓炎、神經痛及神經麻痺等傷害，起訴請 求被告給付精神慰撫金及不能工作之損害共計新臺幣（下同 ）838,546元及其法定遲延利息（見本院卷一第3頁）；嗣於 民國110年2月17日具狀追加請求醫療費用18,387元（見本院 卷二第103頁），並於110年2月25日本院言詞辯論期日，當 庭以言詞變更聲明為：被告應給付原告856,933元，及其中8 38,546元自起訴狀繕本送達翌日起算；其餘18,387元自110 年2月26日起算，均至清償日止，按週年利率5％計算之利息 (見本院卷二第241至242頁)。經核原告所為追加請求，係基 於其因被告之醫療行為受有損害之同一基礎事實，依前開規 定，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：
(一)原告於103年11月26日因左下排牙齒疼痛，至被告經營之冠 盈牙醫診所（下稱冠盈診所）就診，被告建議原告右下排後 方可植牙2顆，並於當日為原告取膜及拍攝電腦斷層掃描（ 被告病歷不實記載係於103年12月4日取膜及拍攝）。被告依
上開電腦斷層掃描影像，可知悉原告右下顎第一大臼齒（牙 位編號46，下稱#46）及第二大臼齒（牙位編號47，下稱#47 ）位置下方，有一個放射線不透性的鈣化性病變(radiopaqu e lesion)，會影響植牙成功率，風險較一般人更高。又被 告於104年1月20日為原告進行#46（即第一植體）及 #47（ 即第二植體）之人工牙根植入術前，再拍攝1次斷層掃描， 結果仍顯示＃46、＃47位置下方有一個放射線不透性的鈣化性 病變仍然存在，然被告竟未向原告告知上情，亦未說明若不 植牙時之其他替代方案，導致原告無法明確理解判斷而同意 植牙，是被告違反告知說明義務，已侵害原告之醫療自主決 定權。
(二)原告其後因植牙部位持續悶痛，陸續於104年1月27日、2月7 日、3月3日回診。而被告於104年2月7日為原告進行環口全 景Ｘ光片及電腦斷層掃描檢查，及於同年3月3日安排牙根尖 片攝影檢查，依檢查結果均可發現原先存在＃46臼齒位置下 方之放射線透過性較差的鈣化性病變開始有變化，代表發生 病理性變化或發炎反應。然被告於上開3次診療，均僅開立 消炎止痛藥，而無其他積極處置，導致原告植牙部位持續惡 化發炎且化膿。原告復於同年3月18日、3月26日、4月10日 、4月18日、5月2日至冠盈牙科就診，然被告竟未以影像檢 查尋找病因，使原告錯失治療時機，顯已違反醫療常規。其 中，原告於同年4月10日因植牙部位紅腫化膿回診，被告當 日為原告拔除＃47植體，然因未實施影像檢查以確認植體狀 況，致未能即時將2顆植體同時取出，使＃46植體留在原處， 繼續影響而造成骨骼發炎、破壞。自原告植牙後疼痛紅腫時 起，至取出第1顆植體，被告已拖延2月又20天，導致右下顎 骨壞死、神經受損。
(三)嗣原告於104年4月18日回診拆線，植牙部位依然悶痛紅腫、 傷口未能癒合，被告僅施以局部牙周病緊急治療，及給予抗 生素及止痛藥物治療，而未進行任何影像檢查。其後原告因 植牙部位悶痛腫脹，至秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院 （下稱彰濱秀傳醫院）牙科部就診，於104年5月1日經黃穰 基醫師告知植牙部位及旁邊正常牙齒1顆裡面全部積膿，需 立即找被告處理取出植體及做清創手術。原告遂於翌（2） 日至冠盈診所就診，由被告拔除＃46植體後，辦理退費。然 被告於拔除前、後，仍未進行任何影像檢查，亦有違醫療常 規，原告其後即未至被告處就診。另被告之手寫病歷及電腦 病歷，有多數登載不實之情形。
(四)原告取出植體後，疼痛發炎症狀仍未改善，自104年5月8日 起陸續至其他院所進行診療，發覺原植牙處骨頭已壞死，故
於104年6月15日至臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總醫院）施 行「右下顎骨壞死清創手術」，並經李立慈醫師診斷具骨髓 炎。因死骨清創手術有神經麻痺之風險，原告於接受上開手 術後，受有三叉神經病變及顏面神經麻痺等傷害，迄今仍因 疼痛無法入睡，縱使入睡亦常因疼痛驚醒，右下顎不時會有 麻、酸、痛等感覺，而持續至神經科就醫治療，支出如附件 所示醫療費用共計18,387元，且受有2個月無法工作之損失3 8,546元，及請求精神慰撫金80萬元，以上共計856,933元， 爰依民法第184條第1項前段、第2項、第193條第1項、第195 條第1項等規定，請求被告如數賠償等語，並聲明：①被告應 給付原告856,933元，及其中838,546元自起訴狀繕本送達翌 日起；其餘18,387元自110年2月26日起（即追加請求後變更 聲明之翌日），均至清償日止，按週年利率5％計算之利息。 ②願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)被告於104年1月20日為原告進行植牙前，有先拍攝術前斷層 掃描影像，向被告告知病情、治療方針、處置、用藥、預後 情形、可能之不良反應，及說明手術原因、手術成功率或可 能發生之併發症及危險，包括#46、#47位置下方有放射線不 透性的鈣化性病變（radiopaque lesion），會影響植牙成 功率，而由原告自主決定是否願意承擔該風險，對病人自主 決定權已有充分保障與尊重，且於簽立書面同意書、麻醉同 意書後為原告植牙，被告已盡說明告知之義務。況原告迄至 110年10月13日始主張被告未善盡告知說明義務，侵害其醫 療自主權，已經罹於侵權行為2年時效，被告得拒絕給付。(二)原告於104年1月27日回診時主訴植體處悶痛，然植體種植完 成後，於癒合期間感到疼痛係正常現象，且經被告觸診及視 診結果，原告植牙處並無感染或骨頭變異之臨床症狀，故為 原告洗牙以防感染，並塗牙固康及給予抗生素藥，並非沒有 積極處置，難謂有何不適當。原告於104年2月7日回診時， 仍稱植體處悶痛，被告即為其拍攝電腦斷層掃描（簡稱CT） 及環口全景影像（簡稱Pano），復於104年3月3日為原告拍 攝牙根尖片攝影。依上述檢查結果及臨床症狀，並經觸診、 視診結果，未暴露骨骼變異特徵，僅為一般牙周發炎（無感 染），故對原告植牙區域附近作預防感染處置，隨後約診追 蹤，顯然已為積極處置，亦無逾越合理臨床專業裁量。原告 於104年3月18日回診時，被告考量可能因傷口癒合帽導致病 患不適，故針對癒合帽周圍肉芽組織做些微清除，並非因傷 口感染清創，亦有為臨床視診觸診等檢查。因原告仍不適應 ，故被告於104年4月10日將#47植體自癒合帽處取出，並非
因植牙紅腫化膿不得已而取出。因先前已有拍攝多次X光片 ，被告知悉該2顆植體位置，且無特殊臨床症狀表徵，即無 須再為拍攝。又經被告直接臨床檢查，亦即類似打開手術傷 口進一步檢查結果，該2顆植牙處並無死骨現象，因此仍保 留＃46植體，經後續追蹤，原告表示疼痛有改善。其後因原 告仍覺得不適應，故被告於104年5月2日直接順著癒合帽摘 除＃46植體，並直接臨床檢查，亦未發現死骨。由於植牙手 術前後已拍攝多次X光，且無位移，短時間內不須密集拍攝X 光，被告已經確定植體位置取出，並無逾越臨床合理的專業 裁量，其後原告即未配合回診，後續病情發展被告無法追蹤 。
(三)被告自104年1月21日為原告植牙，迄至104年5月2日移除植 體完畢期間，每次原告回診追蹤檢查，都有為其洗牙，放藥 、開藥預防感染，亦有視診、觸診等臨床檢查。依被告檢查 結果，並無骨頭壞死或感染等狀況，被告處置並無違反醫療 常規。且牙齒顎骨X光片影像出現放射線透過性（radioluce nt）變化，並非代表一定有死骨，死骨（腐骨）尚需以病理 切片判定，而原告於104年4月21日至同年5月25日至其他醫 療院所就診，各該醫師在植體位置診斷上亦無任何死骨、骨 髓炎醫院感染發現，需進一步轉診清除死骨治療，亦無在癒 合之植牙區域做治療等情形，表示原告原植牙區域於該段期 間並無感染，亦即並無骨髓炎症狀。上開診斷足以證明被告 對原告之醫療處置並無問題，是截至104年5月2日原告已將 植體可能引起問題中斷，原告於106年6月15日發現之死骨、 骨髓炎等傷害，與被告之處置並無因果關係。又臺中榮總醫 院於104年6月15日為原告進行第1次清創手術後，經細菌培 養結果係陰性，並無檢驗出細菌；於104年7月初進行第2次 手術後，細菌培養結果有正常菌叢（亦可能是口腔細菌）， 及病理切片有進一步發炎現象，代表可能手術時帶入細菌， 亦可能因病患傷口照顧不佳導致細菌進入，因而需要在短短 半個月就動第二次手術。而急性骨髓炎可於2週內形成，其 可能於104年6月下旬至7月初形成，故尚難認定原告所受死 骨、骨髓炎之傷害，是被告處置期間所造成。
(四)原告於104年6月15日在臺中榮總醫院實施「右下顎骨壞死清 創手術」前，有簽署手術同意書，醫師已告知原告該項手術 有神經麻痺之風險，原告因該次手術傷及下齒槽神經，因而 造成神經麻痺，與被告醫療行為間無因果關係。又原告其後 因「右下顎區域非典型顏面神經痛與局部麻痺」、「三叉神 經病變疼痛」至神經科就診，均係於臺中榮總醫院進行清創 手術後才就診發現，與被告之醫療處置間無因果關係，不得
請求被告賠償醫療費。且否認原告2個月無法工作，及每月 有19,273元收入等語置辯，並聲明：①原告之訴及假執行之 聲請均駁回。②如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行 。
三、兩造不爭執事項：
(一)原告於103年11月26日至被告經營之冠盈診所就診，由被告 診視，依電腦病歷紀錄，原告主訴牙齦腫脹流血，被告診斷 為牙周病及牙結石，為原告進行牙周病控制基本處置及全口 洗牙，並給予抗生素及止痛藥物治療，當日電腦病歷紀錄上 無X光檢查之紀錄，然實際上有拍攝X光片；另依手寫病歷紀 錄，當日原告主訴左下顎區腫痛，被告診斷為左下第二大臼 齒牙齦炎，並為原告進行洗牙治療。
(二)原告於103年12月4日回診，依電腦病歷紀錄，被告診斷為口 腔炎，給予原告非特定的局部治療及藥物治療（抗生素及止 痛藥）；依手寫病歷紀錄，當日被告為原告取模型，並進行 電腦斷層掃描檢查。
(三)原告於104年1月20日就診進行植牙，依電腦病歷紀錄，被告 診斷為口腔炎，給予原告非特定之局部治療，並給予抗生素 及止痛藥物治療；依手寫病歷紀錄，當日原告簽署牙科手術 同意書（手術名稱：人工牙根植入術），並接受由被告施行 之#46及#47處植牙手術。
(四)原告於104年1月27日回診，依電腦病歷紀錄，被告診斷為右 下牙齦腫脹流血，給予原告局部牙周病緊急治療，並給予抗 生素及止痛藥物治療；依手寫病歷紀錄，原告主訴#46及#47 植牙處悶痛，被告未記載診斷，亦未記載治療方式。(五)原告於104年2月7日回診，依電腦病歷紀錄，被告診斷為右 側頰黏膜口腔炎，給予原告非特定局部治療，並給予抗生素 及止痛藥物治療；依手寫病歷紀錄，原告主訴#46及#47植牙 處悶痛，被告未記載診斷，亦未記載治療方式。當日為原告 進行環口全景X光攝影檢查（Pano）及電腦斷層掃描(CT)。(六)原告於104年3月3日回診，依電腦病歷紀錄，被告診斷為右 側頰黏膜口腔炎，給予原告非特定局部治療，並給予抗生素 及止痛藥物治療；依手寫病歷紀錄，原告主訴#46及#47植牙 處仍「痛」，被告未記載診斷，亦未記載治療方式。當日有 拍攝右下顎臼齒牙根尖X光檢查。
(七)原告於104年3月16日至愛佳牙醫診所就診，主訴右下顎植牙 位置牙齦腫脹，李佳霖醫師診斷為慢性牙周病及植牙周圍發 炎，為原告安排環口全景X光攝影檢查，給予原告右下顎植 牙位置洗牙及沖洗治療，並建議原告返回冠盈牙醫診所治療 。（病歷見本院卷一第248頁）
(八)原告104年3月18日至冠盈診所就診，依電腦病歷紀錄，被告 診斷為右下牙齦腫脹流血，給予原告局部牙周病緊急治療， 並給予抗生素及止痛藥；依手寫病歷紀錄，被告就原告植牙 處施行清創手術治療及縫合。當日未安排X光檢查。(九)原告於104年3月26日回診，依電腦病歷紀錄，被告診斷為右 側頰黏膜口腔炎，給予原告非特定局部治療，並給予抗生素 及止痛藥治療；依手寫病歷紀錄，被告為原告進行植牙處拆 線處置。
(十)原告於104年4月10日回診，依電腦病歷紀錄，被告診斷為右 側頰黏膜口腔炎，給予原告非特定局部治療，並給予抗生素 及止痛藥物治療；依手寫病歷紀錄，被告為原告移除#47植 牙，並放入「牙固康」及施行縫合手術。
(十一)原告於104年4月18日回診拆線（＃47縫合部分），依電腦 病歷紀錄，被告診斷為右下牙齦腫脹流血，給予局部牙周 病緊急治療，並給予抗生素及止痛藥物治療。
(十二)原告於104年4月21日至彰濱秀傳醫院牙科陳菁琪醫師門診 就診，依電腦病歷紀錄，原告主訴右下顎植牙位置牙齦處 疼痛；手寫病歷紀錄記載主訴「口中怪味道」。陳菁琪醫 師安排拍攝環口全景X光攝影檢查，並給予牙周緊急治療 及沖洗治療，建議原告再觀察，並告知右下顎第一大臼齒 植牙處或許有可能癒合。（病歷見本院卷一第246頁）(十三)原告於104年5月2日至冠盈診所就診，依電腦病歷紀錄， 被告診斷為右側頰黏膜口腔炎，給予非特定局部治療，並 給予抗生素及止痛藥物治療；依手寫病歷紀錄，被告移除 原告#46處植入的植牙，並且放入「牙固康」及止血棉， 並退還植牙費用。
(十四)原告於104年5月8日至彰濱秀傳醫院牙科部黃穰基醫師門 診就診檢查傷口。（病歷見本院卷一第247頁）(十五)原告於104年5月15日至愛佳牙醫診所就診，李佳霖醫師未 記載植體傷口狀況，為原告安排環口全景X光攝影檢查及8 張牙根尖片攝影檢查 。
(十六)原告於104年5月25日至臺中榮總醫院口腔顎面科陳萬宜醫 師門診就診，主訴右下顎原先植體位置腫痛及化膿。陳萬 宜醫師檢查發現其右下顎第二小臼齒（牙位編號#45)處之 頰黏膜有破皮，原先植牙處之牙齦無新傷口，安排環口全 景X光攝影檢查，給予局部塗藥治療。（病歷見本院卷一 第85頁）
(十七)原告於104年5月27日至彰化花壇昌明牙科診所就診。(十八)原告於104年6月8日至彰化秀傳醫院牙科部葉信圻醫師門 診就診，主訴右下顎疼痛，葉信圻醫師安排拍攝環口全景
X光攝影檢查及電腦斷層掃描檢查，給予局部治療，並轉 診至該院口腔外科黃穰基醫師。（病歷見本院卷一第15頁 ）
(十九)原告於104年6月11日至彰化秀傳醫院牙科張瑞云醫師門診 就診，主訴希望口腔外科手術前牙齒根管治療，張瑞云醫 師進行右下顎第二小臼齒根管治療，並拍攝右下顎第二小 臼齒（＃45）牙根尖X光檢查。（病歷見本院卷一第15頁）(二十)原告於104年6月12日至臺中榮總口腔顎面科李立慈醫師門 診就診，主訴曾植牙後腫痛及化膿，之後再將植牙移除， 李立慈醫師檢查並安排原告於全身麻醉下接受右下顎骨手 術，簽署之手術同意書，有告知腐骨清除手術有神經麻痺 之風險。（病歷見本院卷一第85頁）
(二十一)原告於104年6月13日至臺中榮總回診，李立慈醫師安排 電腦斷層掃描檢查，結果顯示右下顎骨有不正常的放射 線不透性之影像。於同年6月14日住院，於6月15日接受 由李立慈醫師施行「右下顎骨壞死清除手術手術」清除 右下顎骨内異常組織，病理檢查報告顯示為死骨，細菌 培養為陰性，於6月16日出院。（見本院卷一第83、103 頁）
(二十二)原告於104年6月24日、6月26日、7月2日、7月10日、7 月17日、8月14日及9月25日持續至臺中榮總醫院口腔顎 面科術後追蹤治療。於104年7月2日門診局部清創，病 理檢查報告原告有右下顎骨組織發炎及纖維化。（見本 院卷一第83、103頁背面）
(二十三)原告自104年1月27日起至110年1月18日止，於附件所示 日期就醫治療，支出醫療費用共計18,387元。(二十四)原告對被告提起刑事告訴，經本院107年度易字第1364 號刑事判決被告犯業務過失傷害罪，處拘役55日，如易 科罰金，以新臺幣1,000元折算1日。
四、兩造爭執事項：
(一)原告主張被告之醫療行為，不法侵害其身體、健康權，應負 侵權行為責任，有無理由？
⒈被告於原告前開至冠盈診所治療期間所為醫療行為，有無過 失？
⒉原告所受右下顎死骨、骨髓炎、神經痛、神經麻痺等傷害與 被告之醫療行為間，有無相當因果關係？
(二)原告主張被告未盡告知說明義務，侵害其醫療自主權，有無 理由？
(三)如肯認，原告請求被告賠償工作損失38,546元、醫療費用18 ,387元及精神慰撫金80萬元，有無理由？
五、得心證之理由：
(一)被告應負侵權行為行為責任：
⒈按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。 但能證明其行為無過失者，不在此限，民法第184條第1項前 段、第2項定有明文。又醫療業務之施行，應善盡醫療上必 要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病 人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，107年1月24日修 正前（本事件發生時有效適用）醫療法第82條亦有明文。是 醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管 理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識， 審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之 成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂 符合醫療水準而無過失（最高法院106年度台上字第227號判 決意旨參照）。
⒉被告對原告所為醫療行為，具有過失：
①本件經臺灣彰化地方法院檢察署檢察官及本院刑事庭法官就 被告之醫療行為是否符合醫療常規等節，送請衛生福利部醫 事審議委員會（下稱醫審會）進行鑑定，鑑定意見略謂：「 一般而言，病人在接受植牙手術之後，雖會有輕微的腫、痛 、瘀血等不適感覺，惟此等不適感覺，絕大多數的病人大約 在5至7日後會消失。臨床上，如果病人在接受植牙手術超過 7天之後，仍主訴植牙傷口處有腫、痛、神經麻木或傷口流 血等現象，醫師就必須要提高警覺，並思考是否要進一步檢 視植牙傷口，必要時需重新打開傷口進行清創手術及給予抗 生素之輔助治療或調整植牙位置是否有問題。病人於接受植 牙手術治療後，主訴或經觀察發現手術區域產生類似紅、腫 、熱、痛或麻木等任何現象，主治醫師基於醫療專業均必須 針對病人之不適，尋找原因，並且安排X光檢查，再依X光檢 查結果及臨床症狀，給予適當之醫療處置。依醫療常規，病 人於接受植牙手術之後續追蹤檢查，需進行口腔檢查及X光 檢查；於植體出現問題之後，需利用手術方式檢視植體及取 出植體，此有醫審會編號0000000鑑定書（下稱第三次鑑定 意見，見本院卷二第77、87頁）及衛生福利部110年6月11日 函附之醫審會編號S0000000書面意見（下稱第四次鑑定意見 ，見本院卷第385頁）足參。且病人於接受植牙手術後，除 軟組織會有腫痛之外，植牙位置之牙骨是無症狀的，意即植 牙手術3天之後，病人之牙骨不會感覺腫、痛、酸、麻等任 何一個現象，如果還有任何一個前述症狀出現，醫師就必須 提高警覺（見第四次鑑定意見，本院卷二第385頁）。而就
植牙區域是否有異狀，應以影像檢查資料為主。正常牙骨應 為放射線不透性之攝影影像（radiopaque）。當影像呈現原 先植體位置有不正常之放射線穿透陰影（radiolucent shad ow)與放射線不透性之影像(radiopaque)混雜在一起，即屬 不正常之影像（見第四次鑑定意見，本院卷二第389頁）。 依醫療常規，在取出植體前，應為病人進行X光攝影檢查， 以作為骨骼變化之判斷及進一步處置之依據。（見醫審會編 號0000000鑑定書【下稱第二次鑑定意見】，本院卷一第199 頁）」，易言之，病患於實施植牙手術3日後，牙骨不會感 到任何不適，於植牙7日後，植體周圍軟組織腫痛及其他不 適症狀亦均消除。而判斷植牙區域是否有異狀，除目視觀察 ，甚至進一步打開傷口清創外，並需進行影像檢查，始能確 實掌握植牙區域牙骨變化，以決定進一步醫療措施。 ②依103年12月4日原告於冠盈診所電腦斷層掃描檢查結果，顯 示原告＃46、＃47下方有一個放射線不透性的鈣化性病變(rad iopaque lesion)，在此病變周圍有一圏放射線透過性邊緣 （radiolucent margin)，依醫療常規，於有鈣化性病變之 情況下植牙，可能會影響植牙之成功率。依104年1月20日原 告至冠盈診所接受植牙手術前，其電腦斷層掃描檢查結果， 顯示原先出現在右側下顎骨内＃46與＃47位置下方之放射線不 透性的鈣化性病變仍然存在，此病變周圍有一圈放射線透過 性邊緣（見第三次鑑定意見，本院卷二第79至81頁）。是被 告依據上開植牙前原告之電腦斷層掃描檢查結果，應可知悉 原告進行植牙之風險較一般人為高，自應提高注意，於植牙 後密切追蹤原告之傷口癒合狀況及牙骨變化。又查原告於10 4年1月20日由被告在＃46、＃47處植牙，經過7日以後，陸續 於104年1月27日、2月7日、3月3日、3月18日、3月26日回診 時，仍一再向被告表示植牙處疼痛等事實，為兩造所不爭執 ，是被告就此異常反應，即應更為提高警覺，並積極尋找出 原告植體不適之原因。
③於104年1月20日植牙手術完成後，原告再度接受牙科電腦斷 層掃描檢查，其結果顯示出#46與#47植體位置均與下方之放 射線不透性的鈣化性病變有密切接觸。2月7日原告至冠盈診 所分別接受環口全景Ｘ光片及電腦斷層掃描檢查，1月20日及 2月7日不同時間之X光檢查結果，均分別顯示原先存在原告＃ 46與＃47臼齒位置下方之放射線透過性較差的鈣化性病變（r adiopaque lesion）開始有變化，亦即此鈣化性病變近心側 周圍（靠近＃46植體）之放射線透過性(radiolucent)開始變 寬（見第三次鑑定意見，本院卷二第80至81頁）。3月3日為 病人安排牙根尖片攝影檢查，其牙根尖片之影像與其他牙齒
牙根尖骨頭比較，其他牙齒之牙根尖骨頭及第二植體（＃47 ）呈現放射線不透性影像，但第一植體（＃46）周圍與牙根 尖之骨頭卻呈現輕微程度之放射線穿透性陰影，因此2月7日 及3月3日不同時間拍攝X光片之影像，皆顯示第一植體（＃46 ）周圍與牙根尖骨頭有在變化。其臨床上可能代表意義，是 右側下顎骨之鈣化性病變開始發生病理性變化或發炎反應（ 見第三次、第四次鑑定意見，本院卷二第80至81、436頁） 。依醫療常規，醫師發現Ｘ光攝影檢查結果植體周圍骨頭與 其他牙齒周圍骨頭呈現出不同之影像時，即應提高警覺，並 要密切追蹤為何第一植體(＃46)周圍會呈現與其他牙齒及第 二植體(＃47)周圍不同Ｘ光攝影之影像（見第四次鑑定意見， 本院卷二第436頁）。參以專家證人於刑事案件審理中亦證 稱：外觀無法看出骨頭狀況，必須要拍攝X光片。如自外觀 看不出異狀，然病患主訴不適，也會拍攝X光片等語（見本 院卷二第299頁）。而被告身為牙醫師，本於其專門職業技 術人員之醫學知識，依據上述歷次影像檢查結果，應查知原 告植體位置骨骼已發生不正常變化，可能為病理性變化或發 炎反應，應為更謹慎之醫療行為，於原告反應植體區域疼痛 時，為原告進行影像檢查，以積極追蹤原告植體區域骨頭變 化。然被告自104年3月3日之後的醫療處置（即3月18日、4 月10日、4月18日、5月2日）均未再實施影像檢查，甚至於 無影像資料輔助判斷之情形下，於104年4月10日為原告取出 ＃47植體等事實，為兩造所不爭執。則被告所辯，依據原告 之X光檢查結果及臨床判斷，未暴露骨骼變異特徵，僅為一 般牙周發炎等語，已與上開鑑定意見依據原告歷來影像檢查 結果研判之症狀徵兆不符。是被告未正確判斷原告之植牙區 域牙骨變化，且自104年3月18日以後疏未為原告進行影像檢 查之醫療作為，難謂適當而無過失。故被告辯稱其於歷次診 療均對原告植牙區域附近做預防感染之處置，並隨後約診追 蹤，已為積極醫療處置，亦無逾越合理臨床專業裁量等語， 即不可採。
④原告於104年3月16日改至愛佳診所就診，主訴右下顎植牙位置牙齦腫脹。經李佳霖醫師診斷為慢性牙周病及植牙周圍發炎，給予原告右下顎植牙位置洗牙及沖洗治療，安排環口全景Ｘ光攝影檢查，並建議原告返回冠盈診所治療等事實，為兩造所不爭執。依上開環口全景Ｘ光攝影檢查結果，可見2顆植體區域之骨骼已有明顯放射線透過性(radiolucent)變化，亦即2顆植體區域之骨骼已被破壞，表示右下顎骨已經出現明顯壞死過程，有死骨、骨髓炎形成，此有第二次、第三次鑑定意見可參（見本院卷一第199頁，本院卷二第81頁）。一般而言，2顆大臼齒的植體彼此之間約有7毫米的距離，即使有1顆植體有問題，未必會影響到另外1顆植體安全，但亦有可能2顆植體同時受到影響。依104年3月16日病人之環口全景Ｘ光片影像，可發現2顆植體區域之骨骼，已有明顯放射線透過性（radiolucent)變化，亦即2顆植體區域之骨骼已經被破壞，故被告於104年4月10日僅為原告取出1顆植體（#47），臨床上不符合醫療常規。被告應同時為病人取出右下顎2顆植體，始可能有效避免病人右下顎骨壞死，引起骨髓炎等更嚴重傷害，此部分難謂被告未違反醫療常規（見第二次、第三次鑑定意見，本院卷一第199、79至83頁、本院卷二第81、91頁），可知被告於104年4月10日為原告取出#47植體前，亦未進行X光攝影檢查，未查知原告2顆植體區域之骨骼變化，而未同時取出2顆植體之處置，乃不符合醫療常規甚明。 ⑤被告雖以牙齒顎骨X光片影像出現放射線透過性（radiolucent）變化，並非代表一定有死骨，死骨（腐骨）尚需以病理切片判定等語，爭執上開「依104年3月16日環口全景Ｘ光攝影檢查結果，可見2顆植體區域之骨骼已有明顯放射線透過性(radiolucent)變化，亦即2顆植體區域之骨骼已被破壞，表示右下顎骨已經出現明顯壞死過程，有死骨、骨髓炎形成」之鑑定意見係有違誤。然上述鑑定意見究係表示死骨、骨髓炎業已出現，或正於形成中，語意尚非明確。而醫審會既係直接觀察原告於各該院所拍攝之牙骨影像資料，比對原告於植牙前後多次影像檢查之變化情形（詳言之，於103年12月4日植牙前影像，顯示＃46、＃47下方有一個放射線不透性的鈣化性病變，在此病變周圍有一圏放射線透過性邊緣 ；依2月7日影像，顯示＃46、＃47下方鈣化性病變近心側周圍之放射線透過性開始變寬；依3月3日影像顯示，＃47呈現放射線不透性影像，＃46周圍與牙根尖骨頭則呈現輕微程度之放射線穿透性陰影；依104年3月16日影像顯示，＃46、＃47植體區域之骨骼均有明顯放射線透過性），認定自104年3月16日影像資料可判斷植體區域有漸趨惡化之轉變，此部分鑑定意見應可採信，是被告此部分抗辯，尚不足採。而被告如得及時察覺原告上述植牙處周圍骨骼之影像變化，縱然尚無法完全確認是否已形成死骨，然亦應將原告轉診進行切片檢查，以資確認，以避免原告傷口繼續惡化成死骨，引起骨髓炎等更嚴重傷害，亦可認被告之醫療處置難謂適當而無過失可言。 ⒊原告所受右下顎死骨、骨髓炎、神經痛、神經麻痺等傷害與 被告之醫療行為間，具相當因果關係：
①臨床上，牙骨之壞死並非一開始就會產生，而是先從局部發 炎開始，病人就會先感覺到有疼痛現象，此時表面軟組織還 不會立即出現腫及化膿現象，俟發炎再擴散至牙骨，就會對 牙骨產生破壞現象，此時被破壞之牙骨若無法被身體細胞所 清除，發炎之組織就會朝著表面軟組織進行破壞，即時在臨
床上軟組織就會呈現出牙齦腫痛及化膿：如果能及時治療牙 骨之發炎，並阻擋發炎進一步破壞牙骨，則牙骨就會恢復正 常；故一旦治療時間被延誤，局部發炎現象變成無法有效控 制，即會對牙骨產生破壞力而最後導致牙骨壞死，此有第四 次鑑定意見在卷足稽（見本院卷二第387頁）。 ②查原告自103年11月26日起至冠盈診所就診，於103年12月4日 回診拍攝電腦斷層掃描檢查，於104年1月20日由被告實施＃4 6、＃47臼齒之植牙手術，並陸續於104年1月27日、2月7日、 3月3日、3月18日、3月26日、4月10日、4月18日、5月2日接 受被告診療，其中於104年4月10日取出＃47植體，於104年5 月2日取出＃46植體。然原告其後仍因原植牙區域不適，而陸 續至其他醫療院所就診等事實，為兩造所不爭執。又原告於 104年6月8日經彰化秀傳醫院葉信圻醫師診斷疑似 右下顎第一大臼齒與第二大臼齒區骨髓炎「R/O osteomyeli cs」（所謂「R/O」＝rule out，應係醫師於診療步驟計畫中 ，為了要得到正確診斷，所列出必須排除或鑑別的疾病或病 因，亦即診斷上必須考慮之疾病，其意應同於「疑似」）， 且於手寫病歷記載「有超過1公分的死骨」；嗣於104年6月1 5日由臺中榮總醫院李立慈醫師施行死骨清創手術，於右下 顎骨發現死骨及發炎肉芽組織，並診斷具骨髓炎等事實，有 相關病歷資料、醫審會鑑定書可稽（見本院一第15至21頁、 第159頁背面、第197、226頁，本院卷二第75頁）。而，則 葉信圻醫師於病歷上所為上開記載，亦可徵原告於104年6月 8日已出現骨髓炎之症狀，而需進一步診療確認。可知原告 在冠盈診所接受被告植牙後，經取出植體後約1個月，因原 植牙位置死骨、骨髓炎等病症，在他處就醫接受治療。 ③正常牙骨應為放射線不透性（radiopaque）之攝影影像，然 原告於植牙前至移除2顆植體前，在冠盈診所及其醫療院所 拍攝之植牙區域牙骨影像，均呈現非正常狀態牙骨應有之影 像，且有漸趨惡化之現象，已如前述。又原告移除2顆植體 後，於104年5月15日由李佳霖醫師安排環口全景Ｘ光攝影檢 查及8張牙根尖片攝影檢查，雖然李醫師未記載有關病人植 體方面之紀錄，然依當日環口全景Ｘ光攝影檢查，結果呈現2 顆植體業經移除，而原先植體位置卻有不正常之放射線穿透 陰影（radio1ucent shadow）與放射線不透性之影像（radi opaque）混和在一起。原告於104年5月25日在臺中榮總醫院 陳萬宜醫師門診就診，陳醫師安排環口全景X光攝影檢查， 結果顯示原先植體位置有不正常之放射線穿透陰影（radio1 ucent shadow）與放射線不透性之影像（radiopaque）混雜 在一起。原告於104年6月8日至彰化秀傳醫院牙科部就診，
當日環口全景X光攝影檢查之影像，亦呈現原先植體位置有 不正常之放射線穿透陰影（radio1ucent shadow）與放射線 不透性之影像（radiopaque）混雜在一起，此非正常牙骨應 有Ｘ光攝影之影像，表示2顆植體區域之骨骼已被破壞。是原 告於104年5月15日、5月25日及6月8日在不同醫院拍攝之影 像，皆顯現出不是正常牙骨應有之Ｘ光攝影影像。原告於6月 12日至臺中榮總醫院牙科李立慈醫師門診就診，主訴右下顎 原先植體位置腫痛及化膿，依病歷紀錄，李醫師記載原先植 體位置有放射線穿透陰影(radiolucentshadow)，植體移除 是因為化膿之緣故，並安排病人於全身麻醉下，於6月15日 施行死骨清創手術；依病程紀錄，李醫師亦記載手術時在右 下顎骨有死骨及發炎肉芽組織等發現。其病理報告亦記載診 斷為死骨。綜觀104年1月20日被告為原告植牙後右下顎骨所 有之變化，至最後臺中榮總醫院李立慈醫師為其移除右下顎 之死骨，此一連續之病程發展，前後具有因果關係，有第四 次鑑定意見可參（見本院卷二第391頁）。是綜觀原告之病 程發展，原告於植牙前、後之牙骨影像變化日趨異常，直至 原告於104年6月15日在臺中榮總醫院接受死骨清創手術，病 理報告顯示為死骨，且經診斷具骨髓炎等情（見兩造不爭執 事項第二十一項及本院卷一第19頁所附臺中榮總醫院診斷證 明書），可見被告未依據影像檢查結果正確研判，並積極尋 找原告植體不適原因，且自104年3月3日之後即未再對原告 實施任何影像檢查，以致判斷失準，未即時取出植體，或將 原告轉診確認病症，使原告病程發展更難控制，最終惡化成 骨髓炎、死骨，堪認被告上述醫療行為之判斷及遲延處置， 與原告所患上開病症間，具有相當因果關係。
④被告雖辯稱原告於104年4月21日至同年5月25日在他處就診， 各該醫師在植體位置上無任何死骨、骨髓炎之診斷，亦未在 癒合之植牙區域作治療，表示原告之原植牙區域於上開期間 無骨髓炎症狀，足證被告對原告之醫療處置並無問題，是原 告之死骨、骨髓炎等病症，與被告之處置並無因果關係云云 。然就植牙區域是否有異狀，應以影像檢查資料為主（見第 四次鑑定意見，本院卷第389頁）。經醫審會根據原告於植 牙前、後，在被告診所及其他醫療院所就診時之攝影檢查影 像為一系列觀察，而非僅以特定時點之狀況研判，而判定原 告植體周圍之牙骨變化日趨異常，最終演變為死骨及骨髓炎 等病症，業如前述，自不得以原告於上開期間就診之病歷紀 錄未記載植牙區域有異樣，即謂原告之植牙區域牙骨無異常 病狀。再者，牙骨之壞死不會一開始就直接發生，會有其一 定之病程發展，病人尋找不同醫師分別在不同時間以追蹤同
一個傷口，此種就醫行為會造成無任何一個醫師能完整診視 其傷口變化。故臨床上，病人於植牙後若有問題諮詢其他醫 師，其他醫師因為不了解實際植牙過程，通常就病人主訴進 行治療後，會建議病人返回原植牙診所就診，解決植體問題 ，故病歷紀錄未必會就植體狀況進行詳細描述。而黃壤基醫 師與陳萬宜醫師分別於104年5月2日＃46植體移除手術後第1 個星期及第3個星期，於病歷上記載原告植牙傷口之描述， 僅係傷口當時狀況，並不代表整個傷口癒合過程（見第四次 鑑定意見，本院卷二第387、389頁），是被告僅憑上開期間 其他醫師之病歷記載，即謂原告所受死骨、骨髓炎等傷害， 與其醫療處置間無因果關係，尚不足採。
⑤至被告辯稱臺中榮總醫院於104年6月15日為原告進行第1次清 創手術後，經細菌培養結果係陰性；於104年7月初進行第2 次手術後，細菌培養結果有正常菌叢，代表可能手術時帶入 細菌，或病患傷口照顧不佳導致細菌進入。而急性骨髓炎可 於2週內形成，故不得認定原告所受骨髓炎之傷害，是被告 之醫療處置造成云云。然骨髓炎之診斷，可以臨床有無症狀 加以輔助。而原告因右下顎骨疼痛，於106年6月15日接受右 下顎骨壞死清創手術，經診斷為骨髓質炎等情，有原告所提 臺中榮總醫院診斷證明書、手術同意書可證（見本院卷一第