最 高 行 政 法 院 判 決
109年度上字第781號
上 訴 人 潘建雄
訴訟代理人 姜宜君 律師
被 上訴 人 勞動部勞工保險局
代 表 人 鄧明斌
上列當事人間勞保事件，上訴人對於中華民國109年4月29日臺北
高等行政法院109年度訴字第67號判決，提起上訴，本院判決如
下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、爭訟概要：
上訴人以因肝硬化接受活體肝臟移植手術術後申請勞工保險 普通疾病失能給付。案經被上訴人審查，上訴人已於民國10 4年4月20日退保並請領老年年金給付在案，保險效力業於退 保當日24時終止，所患於107年11月5日診斷失能，係保險效 力終止後之事故，未符合勞工保險條例第19條第1項請領規 定，乃以107年11月20日保職失字第10760378260號函（下稱 原處分）核定所請失能給付不予給付。上訴人不服，申請審 議，經勞動部以108年1月24日勞動法爭字第1070030817號保 險爭議審定書駁回後，提起訴願，亦經該部以108年5月13日 勞動法訴字第1080006464號訴願決定書駁回。上訴人仍不服 ，向臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）提起行政訴訟，訴 請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，由被上訴人另作成適 當之處分，經臺中地院以108年度簡字第56號行政訴訟裁定 移送臺北高等行政法院（下稱原審）。嗣原審於109年3月17 日準備程序闡明，上訴人更正訴之聲明為：訴願決定、爭議 審定及原處分均撤銷；被上訴人應依上訴人107年11月7日（ 收文日）申請書，作成符合勞工保險失能給付標準附表第7- 22項第9等級，以普通疾病給付標準280日給付新臺幣409,72 4元之行政處分。經原審以109年度訴字第67號判決（下稱原 判決）駁回其訴，上訴人遂提起本件上訴。
二、原判決所載兩造於原審之主張及答辯暨聲明，均援引之。三、原判決駁回上訴人在原審之訴，主要論據如下：
㈠本件上訴人請領失能給付之傷病名稱為活體「肝臟移植」， 初診日期為104年5月11日（肝臟移植受術日期為104年6月4 日），因此其以與本件無涉而發生於100年間之「肝硬化末 期」主張被上訴人應核予給付，自不能採據。且上訴人主張 之「肝硬化」，既於104年4月20日退保後，仍可接受肝臟移 植手術治療，亦足證此疾病尚非屬「症狀固定、永久失能」 ，核與勞工保險條例第53條規定不符。況上訴人為本件申請 時，即已說明其90年間就罹患肝病，在醫院做追蹤治療長達 10年，迨104年病情惡化，無法繼續工作，才申請退休同時 未申領失能給付等語，亦足證上訴人所患「肝硬化」已治療 6個月以上，其於104年間退休所申領之失能給付，應為勞工 保險失能給付標準附表第7-18項、第7-20項，核與本件聲明 所示該附表第7-22項「肝臟移植」無涉，上訴人將二者混為 一談，自顯無理由。
㈡又以被保險人有工作能力為前提，始得依勞工保險條例規定 加入勞保；前行政院勞工委員會（現已改制為勞動部）98年 11月4日勞保2字第0980140438號函意旨略以：被保險人於領 取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付不予給付。因 此，本件上訴人若已領取勞工保險老年給付而使勞工保險契 約效力終止後，縱同時符合上開附表第7-18項、第7-20項失 能情事，亦不能同時據以申領失能給付。何況被上訴人業依 上訴人申請退休時之勞工保險條件計算，因前開附表第7-18 項、第7-20項失能情事所為給付，均遠低於老年給付可獲金 額。
四、上訴意旨略以：
㈠原判決逕以勞工保險失能診斷證明書出具之日期（即107年11 月5日），謂上訴人申請本件失能給付核與勞工保險條例第1 9條第1項規定不符，卻未見該診斷證明書上所載上訴人初診 日期、診斷失能之傷病名稱，及中山醫學大學附設醫院、中 國醫藥大學附設醫院分別於108年2月19日、104年6月24日出 具診斷證明書（下分別稱原證1、2）所載醫囑，亦未就各該 記載有何取捨之論述及得心證之理由，顯有判決不備理由及 違背論理、經驗法則之違法。
㈡依上訴人所提原證1、2，足證其於104年4月20日退保前即已 符合請領失能及老年給付之權利，蓋上訴人早於100年間即 屬「肝硬化末期」患者且持續至104年，已有接受活體「肝 臟移植」之必要，此觀上訴人於109年3月25日所提行政辯論 意旨狀所載甚明。原判決誤論上訴人以與本件無涉發生於10 0年間之「肝硬化末期」申領失能給付，卻未論及上訴人早 於100年至104年間已有肝硬化病徵，而有接受肝臟移植之必
要，顯有判決不備理由及違背論理法則之違法。 ㈢依上訴人所提勞工保險失能診斷證明書，業已載明其有接受 「肝臟移植」，工作能力評估結果為「終身僅能從事輕便工 作」，則何以原判決認定上訴人所患「肝硬化」已治療滿6 個月，應是勞工保險失能給付標準附表第7-18項、第7-20項 失能情事，顯有判決不備理由及違背證據法則之違法。又被 上訴人訴訟代理人前於臺中地院108年度簡字第56號行政訴 訟言詞辯論時表明，勞保還有效時，可以同時請領老年及失 能給付，則原判決逕認兩者不可同時申請，其適用法規自屬 不當。
五、本院經核原判決駁回上訴人在原審之訴，並無違背法令之情 形，應予維持。茲論述理由如次：
㈠按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開 始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本 條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險 人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內 ，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、 死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1項、第2項規定 ：「（第1項）被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經 治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保 險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準 規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領 失能補助費。（第2項）前項被保險人或被保險人為身心障 礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工作能 力者，得請領失能年金給付。其給付標準，依被保險人之保 險年資計算，每滿1年，發給其平均月投保薪資之百分之1.5 5；金額不足新臺幣4千元者，按新臺幣4千元發給。」第58 條第3項、第6項規定：「（第3項） 依前2項規定請領老年 給付者，應辦理離職退保。……（第6項） 被保險人已領取老 年給付者，不得再行參加勞工保險。」同條例施行細則第69 條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給 付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能 之當日為本條例第30條所定得請領之日。但被保險人於保險 有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，符合勞工保險 失能給付標準第3條附表規定之治療期限，經專科醫師診斷 證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年 時之失能程度相當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1 項請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日為得 請領之日。」
㈡經查原判決認定上訴人前於104年4月20日離職退保，改請領
老年給付，而於104年5月11日因罹患「慢性肝炎合併肝硬化 」初次至中國醫藥大學附設醫院門診，於同年6月4日接受活 體肝臟移植手術，迄於107年11月5日填具勞工保險失能給付 申請書檢附該醫院當日出具之勞工保險失能診斷書（被上訴 人收受日期為同年月7日），以其肝硬化接受活體肝臟移植 手術經醫師診斷失能為事由，向被上訴人申請勞工保險失能 給付等事實，核與卷附上訴人已領老年給付證明（見原處分 卷第3頁）、上訴人107年11月5日勞工保險失能給付申請書 及中國醫藥大學附設醫院107年11月5日勞工保險失能診斷書 （見原處分卷第5頁、第11至14頁）相符，無違反證據法則 ，自得為本院判決之基礎。
㈢依勞工保險條例第2條規定，勞工保險分為普通事故保險與職 業災害保險2類，前者給付種類計有生育、傷病、失能、老 年及死亡等5種；後者則有傷病、醫療、失能及死亡等4種。 再依勞工保險條例第19條第1項規定，被保險人須於保險效 力開始後停止前，發生保險事故者，始得請領保險給付。所 謂保險事故須依申請給付之種類予以區分，並界定其發生之 時間。故失能給付須已發生失能之結果，其保險事故始成就 ，自應以失能給付結果發生之時點，憑以認定保險事故是否 發生在保險效力期間內。至於引起失能之病傷，如尚未達到 失能狀態之程度，則僅得請領傷病給付，無從以傷病發生之 時點為失能給付之保險事故發生時間。又按勞工保險失能給 付標準附表關於「胸腹部臟器」失能種類失能審核一規定， 胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始得認定；如經 手術者，須最後一次手術術後6個月以上，始得認定其符合 失能狀態。
㈣是故，本件上訴人係於104年4月20日退保，停止勞工保險效 力後，始於同年6月4日接受活體肝臟移植，則其以肝臟移植 ，經診斷肝臟機能失能作為保險事故，請領保險失能給付， 該保險事故即非發生在保險效力期間，而與勞工保險條例第 19條第1項規定要件不合，自為法所不許。又上訴人提出本 件勞工保險失能給付申請案件之日期為107年11月7日，溯至 其104年4月20日退保之日期，明顯不在停止保險效力後1年 內，亦無適用同條例第20條第1項規定之餘地。 ㈤上訴意旨雖謂：上訴人在退保前即因肝硬化長期接受治療， 經評估有必要接受活體肝臟移植手術，故在勞工保險效力期 間內，即已發生失能之事實云云。惟上訴人罹患肝病之時間 雖發生在保險效力期間內，但該期間既無肝臟移植達到機能 失能狀態，自不能認已發生失能給付之保險事故。是上訴人 上開主張尚欠允洽，不能採取。
六、綜上所述，原判決斟酌全辯論意旨及調查證據結果，據以駁 回上訴人之起訴，於法尚無不合。上訴意旨，仍執前詞主張 原判決違背法令，應予廢棄，難認有理由，應予駁回。七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項 、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 11 月 25 日 最高行政法院第一庭
審判長法官 侯 東 昇
法官 王 碧 芳
法官 簡 慧 娟
法官 鍾 啟 煌
法官 蔡 紹 良
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 110 年 11 月 25 日 書記官 莊 子 誼