臺灣宜蘭地方法院刑事判決
108年度矚訴字第1號
公 訴 人 臺灣宜蘭地方檢察署檢察官
被 告 尤振仲
選任辯護人 閻道至律師
陳湘傳律師
賴思仿律師
被 告 柳燦煌
選任辯護人 張雯峰律師
被 告 吳榮欽
選任辯護人 葉繼升律師
訴訟參與人 范銘浚
上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（107 年度偵字第
6243號、108 年度偵字第3086號），及移送併辦（109年度偵字
第3152號）本院判決如下：
主 文
尤Ｏ仲犯過失致人於死罪，處有期徒刑肆年陸月。柳Ｏ煌、吳Ｏ欽均無罪。
柳Ｏ煌、吳Ｏ欽其餘被訴業務過失重傷害及業務過失傷害（如附表四所示）部分均公訴不受理。
犯罪事實
一、尤振仲係交通部臺灣鐵路管理局（下稱：臺鐵局）之司機員 ，於民國102年10月26日起擔任學習司機員，於103年10月23 日擔任司機員，取得乘務資格，並經技能檢定合格，係從事 上開業務之人。其受有列車自動防護系統（以下簡稱：ATP 系統）之操作訓練，應知悉⑴臺鐵局自94年起陸續於列車機 車上安裝之ATP，得經由感應器接收軌道旁號誌系統及司機 員輸入之特定列車資料，提供列車允許速度及其他相關監控 資訊，具有監控列車速度，並提供司機員有關實際允許速度 及距離限制區多遠等資訊之功能，可作為司機員安全駕駛之 輔助工具。⑵運轉設有列車自動防護系統之動力車時，於列 車駛經裝有列車自動防護系統路線前，應啟用車上列車自動 防護系統。⑶若ATP系統未故障，不得任意停用，運轉中停用
ATP時，應通報行車調度員，並以行車調度無線電話向調度 員要求於下一站（簡易、招呼及號誌站除外）重新啟用；亦 應知悉⑷車輛及列車之運轉，應依號誌、號訊及標誌之顯示 辦理。⑸列車之運轉速度，不得超過各該車輛型式之限制速 度，而依臺鐵局宜蘭線東行線之限速標誌牌設置情形，新馬 站前曲線半徑306公尺之彎道路段【即里程八堵站向南起89 公里73公尺至里程八堵站向南起89公里534公尺（里程K89+0 73至K89+534）。以下有關里程，均以此方式表示】之速限 ，應為速限75公里/時之規定。
二、普悠瑪自強號列車（編組TEMU2007+TEMU2008，下稱本案事 故列車）於107年10月21日在臺鐵局臺北機務段之樹林調車 場期間，已發生第1、8車主風泵（即空壓機）強制停止之故 障並持續存在，前車次之司機員陳立訓並未將該情形載入司 機員動力交接簿，接班之尤振仲於當日14時2分6秒（即14:0 2:06，以下時間均依此方式敘述)至樹林調車場對本案事故 列車實施出庫檢查作業後，亦未確認排除故障，而於14:49 以車次編號6432車次普悠瑪自強號自樹林站出發，行駛中， 自15:39:12至16:16:18期間，因前述1、8車之主風泵性能不 佳，多次發生總風缸（空壓機壓縮輸出之高壓空氣係送至總 風缸儲存，Main Reservoir，下稱MR）壓力不足，故而自動 切斷動力造成抑制列車加速之情形，其中數次尚因MR壓力小 於5.0bar（壓力單位，即每平方公分5.0公斤，下同），致 停留軔機作動而緊軔（煞車），使列車於16:00:07停於貢寮 站前約1.3公里處（里程K27+000），尤振仲雖向機車調度員 張三貴表達列車動力消失、空壓機跳開、動力時好時壞等情 形，但仍駕駛本案事故列車續行前進，列車於16:13:50又再 因MR壓力小於5.0bar，停於大溪站前約1.8公里處(即里程K4 3+000，大里與大溪站間）。檢查員黃清雲於16:13:52至16: 15:06及16:16:19至16:17:30間，與尤振仲通訊討論列車異 常情況之排除方式，並建議倘仍無法排除，可撥打張貼在駕 駛臺之檢查員行動電話詢問。
三、惟尤振仲駕駛本案事故列車，縱使列車有前開主風泵故障情 形，仍應注意前開一、⑴至⑸所示之事項，以確保列車上乘客 之生命、身體安全，竟疏未注意致駕駛行為有下列過失，導 致本案事故列車出軌翻覆，終致車上乘客傷亡之嚴重結果：（一）尤振仲結束與檢查員黃清雲之通訊後，竟誤判列車動力切 斷係因ATP系統故障所致，在大溪站前約1.8公里處(即里 程K43+000，大里與大溪站間），違反ATP系統無故障或應 停用之情形不得關閉ATP系統之規定，擅自關閉ATP系統， 關閉後未依規定向行車調度員通報，且尤振仲關閉ATP系
統後，列車隨即於16:18:27又發生動力自動切斷之情形， 尤振仲當可確認列車動力問題並非ATP系統故障所致，仍 未依規定於下一停靠站重新啟用ATP系統。尤振仲於16:25 :15許，透過頭城站值班站長向行車調度員請求於頭城站 停車，然未據實告知其已關閉ATP系統，而有於非簡易站 、招呼及號誌站之下一站（即頭城站）停車重啟之必要， 本案事故列車此後即在ATP系統關閉之狀態下，失去ATP系 統自動強制列車減速及煞車之防護功能，而繼續行駛。（二）尤振仲駕駛本案列車於16:34:49至16:37:50停靠宜蘭站， 16:37:51自宜蘭站開往羅東站，續行期間，檢查員王文全 持續以行車調度無線電話，與尤振仲討論列車動力時有時 無之問題，檢查員王文全判斷異常原因之得以「BOUN」（ 即EP軔機單元）復位之方式排除；其後列車於16:43:41至 16:44:51停靠羅東站，而尤振仲在宜蘭、羅東站停靠時， 均未重新啟用回復ATP系統之功能，且尤振仲明知ATP系統 係司機員之安全駕駛輔助設備，ATP系統關閉後，司機員 猶應提高注意力，留意行車沿線之號誌、號訊及標誌，並 遵守行車速限，且依當時天候陰、日間自然光線、視距良 好，氣候並無影響行車運轉之因素，且尤振仲於本案事故 列車發車前之酒測值紀錄正常，亦無疲勞駕駛情事；又事 故當日，事故列車行經之軌道，沿線之線型結構、號誌、 號訊、標誌均正常，且駛至翻覆前，行駛中均無障礙物， 並無不能注意之情事，然尤振仲竟疏未注意上述規定，其 駕駛列車於16:44:52自羅東站出發後進入直線路段，將電 門把手拉至140段位繼續保持，列車車速自16:46:58起速 度已達140公里/時，其後列車維持約139-142公里/時之速 度超速前行，此時列車行駛期間，尤振仲仍持續與機車調 度員張三貴、檢查員王文全通聯討論斷路器復位跳開等問 題，16:48:02尤振仲始向機車調度員張三貴表示已關閉AT P系統，尤振仲本應注意前方即將進入彎道卻未警覺，亦 未注意事故列車於16:49:20時通過設於新馬站彎道前163 公尺處時（里程K88+910）之速限標誌為速限85公里（普 悠瑪號適用之車速應低於75公里/時），致未啟動任何降 低列車行駛速度之措施，本案事故列車遂以遠超過速限75 公里/小時之約140公里/時之高速駛入新馬站前曲線半徑3 06公尺彎道路段（里程K89+073至K89+534），旋於16:49: 27在里程約K89+251（起訴書記載里程K89+220，應予更正 ）處，以車速約140公里/時，在新馬站前出軌、翻覆，列 車之第8車車廂車頭牽連其後7節車廂全數出軌、其中第8 、7、3、5車等4節車廂出軌後翻覆，如附表一所示18名乘
客因此死亡、如附表二、附表三、附表四所示之116名乘 客則因此受有重傷害及普通傷害（其中附表四所示之告訴 人受重傷害及受普通傷害部分，業據附表四所示告訴人於 本院審理中撤回告訴，均不另為不受理之諭知）。四、案經臺灣宜蘭地方檢察署檢察官相驗暨據報自動檢舉並指揮 法務部廉政署、調查局北部機動組、內政部警政署鐵路警察 局移送，如附表一至附表四所示告訴人告訴同署檢察官偵查 起訴及移送併辦。
理 由
甲、有罪部分：
壹、程序事項（證據能力）：
按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159 條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作 為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認 為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調 查證據時，知有刑事訴訟法第159條第1項不得為證據之情形 ，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意， 刑事訴訟法第159條之5定有明文。查本判決所引用以下被告 以外之人於審判外作成之相關供述證據，雖屬傳聞證據，惟 檢察官、被告尤振仲及其辯護人於本院審理程序時表示無意 見而不予爭執（見本院卷八第116頁、第339頁），亦未於言 詞辯論終結前聲明異議，本院審酌上開證據資料製作時之情 況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，亦認為以之作 為證據應屬適當，故認前揭證據資料均有證據能力。至其餘 所引用之非供述證據，檢察官、被告尤振仲及辯護人於審理 程序時對該等證據之證據能力亦均不爭執，復查無違法取得 之情形，依刑事訴訟法第158條之4規定之反面解釋，應認均 具有證據能力。
貳、實體事項：
一、訊據被告尤振仲固坦承於前開時間，駕駛本案事故列車即編 號6432車次普悠瑪列車，自樹林站出發開往臺東站，嗣於宜 蘭蘇澳新馬站前發生翻覆出軌事故之事實，然矢口否認有何 過失致死、業務過失重傷害、業務過失傷害之犯行，辯稱： ㊀臺鐵局於事故前即知普悠瑪列車有嚴重的主風泵故障問題 ，並已經影響列車安全跟編組運用，卻仍讓故障車上路；㊁ 依照我當時的操作，我沒有超速，我看到武荖天橋，就把電 門把手收到75，車子在行進當中就是有問題存在，我也一直 回報，所有的人也一直跟我聯絡，我也要求停車，調度員不 讓我停車。我知道車子有暴衝，我也有回報，電門速度跟數 位表的數度就真的不一樣；㊂我在檢查員黃清雲通知我重新
升降弓時，按照標準程序，我們就是會關閉ATP，所以當時 我已經請黃清雲要報備調度員說我要關閉ATP，我會再重啟 。檢察官剛剛說ATP沒有故障，但在運安會的報告中，曾經 顯示ATP的確有故障訊息出現，依照我們的駕駛經驗，列車 限制動力，會覺得可能是ATP的限制，就像ATP的故障訊息， 一年下來有6,000多件，所以會合理懷疑就是ATP故障。㊃我 今天看到所有黑盒子的紀錄，沒有像檢察官說的時速有142 公里，黑盒子顯示的紀錄是135公里，今天檢察官起訴的翻 覆點，跟運安會的點又不一樣，那到底是在哪一個點翻覆， 這個非常重要，因為這會攸關到曲線半徑是多少云云。辯護 人為被告尤振仲辯護稱：㊀被告關閉ATP，係因合理懷疑本案 列車緊軔問題為ATP故障所導致，被告當時認知，司機員關 閉ATP，不須調度員事先同意，僅需事後報備，且綜合調度 所應可藉由ATP遠端監視系統得知被告關閉ATP，如綜合調度 所認為有開啟ATP之必要，亦應會主動通知被告。被告關閉A TP絕非如起訴書所載是無理由的恣意關閉，而是在當時情況 下排除列車動力障礙問題不得不的一種作為。被告認知重新 升降弓時會先關閉ATP，絕非無稽之談。而關閉ATP後列車確 實也馬上恢復動力，更使被告認為是ATP的故障影響列車的 動力，造成列車動力時有時無、走走停停。沒想到事發後才 知原來普悠瑪列車的遠端監視系統插座並未接上，綜合調度 所根本不會提醒。被告當時在列車各種出問題的情況下在臺 鐵局求助無門，他以為會收到這種提醒告知，但也沒有；㊁ 被告早有通報列車動力故障的情況並請求停車，於呼救過程 中一路所接收到的指示、訊息都是「能開就盡量開」之要求 ，並未有任何停車之建議。而且事實上，司機員在沒有經過 調度員行車命令之准許下，不能擅自停車，倘於未經調度員 行車命令准許之情況下，即依自己之判斷恣意停車，是不被 允許，且會遭到懲處。這是臺鐵局司機員所面臨之實際狀況 ，很難期待有司機員會違背行車調度員之指令，自行決定停 駛列車。是被告遵從行車調度員之指令繼續行駛列車，難認 有客觀上注意義務之違反；㊂本案事故列車故障時，即伴隨 發生電門把手刻度與速度表速度不符之情形，因此被告即未 再信任速度表之速度，而以電門把手之速度為當時速度判別 之主要依據。依被告記憶，107年10月21日當天駕駛列車自 羅東站出發後，該路段速限為130公里，因此被告將電門把 手刻度控制在127公里左右，俟經過武荖坑橋時，因速限下 降為100公里（按：該路段原始速限為75公里，因普悠瑪列 車關係可再增加25公里之速限），且過新馬彎道後速限會再 下降，因此被告在看到武荖坑橋的時候，應會將電門把手刻
度操作在82至83公里左右，故被告認為當時出軌時列車雖有 速度較快之失速情況，但應不會達到140公里之高速；㊃依運 安會調查報告所載，事故列車在當日16：49：20時通過里程 K88+900，而列車於16：49：27翻覆時，位置約位於里程K89 +200與K89+225間，則以里程K88+900與這兩個不同點進行距 離、時間換算後，得出列車當時的時速約為每小時120公里 或130公里。另外依逢甲大學鑑定報告所載，本案列車第8車 在16：49：12通過里程「K88+600」處。則如果以里程K88+6 00處計算事故列車行駛到傾覆點的平均時速，以K89+200處 與K89+225處進行換算，平均時速應約為每小時127公里、13 2公里。所以事故列車時速是否真如起訴書所載，為於傾覆 時為每小時140公里，仍屬有疑；㊄本案列車最終出軌原因倘 係因傾斜功能失常而導致列車發生翻覆之結果，即與起訴書 所指被告之行為無相當因果關係云云。經查： （一）被告尤振仲係臺鐵局之司機員，自87年3月2日起，於臺鐵 局臺北機務段擔任技術工，於102年5月29日起在七堵機務 段擔任學習機車助理，於102年7月19日起擔任機車助理， 於102年10月26日起擔任學習司機員，於103年10月23日擔 任司機員，於106年3月29日起擔任工務員兼運轉副主任迄 今。其依列車編組之車輛型式，陸續取得之乘務資格分別 為：102年7月19日為柴電機車之機車助理、102年10月26 日為電力機車之學習司機員、103年10月23日為電力機車 之司機員、104年1月9日為電車組司機員、104年1月30日 為推拉式電車組司機員，有被告之動力車乘務員資料表各 1份在卷可稽。按臺鐵局行車實施要點第374條規定，運轉 設有ATP系統之動力車時，於列車駛經裝有ATP系統路線前 ，應啟用車上ATP系統。且若ATP系統未故障，不得任意停 用；運轉中停用ATP時，應通報行車調度員，並以行車調 度無線電話向調度員要求於下一站（簡易、招呼及號誌站 除外）重新啟用，亦經臺鐵局列車自動防護系統（ATP） 使用及管理要點第二點第(三)項第6款、第五點(三)項第1 款規定甚明；次按鐵路行車規則第153條規定，車輛及列 車之運轉，應依號誌、號訊及標誌之顯示辦理；臺鐵局行 車實施要點第71、73、75條規定列車之運轉速度，不得超 過各該車輛型式之限制速度，傾斜式列車之ATP正常運轉 時，行駛於宜蘭線（八堵至蘇澳）、北迴線（蘇澳至花蓮 ）之限速均為130公里/時，而ATP故障時，速度則不得超 過130公里/時，又傾斜式列車在半徑900公尺以下曲線運 轉時，得提高限速每小時3公里；ATP正常運轉時，曲線半 徑在300公尺時，限速為85公里/時，並得提高限速3公里/
時，但ATP故障時，曲線半徑在300公尺時，其速度不得超 過限速85公里/時；另依臺鐵局宜蘭線東行線之限速標誌 牌設置情形，羅東站至新馬站彎道前之直線路段（里程K8 1+770至K89+073），傾斜系統列車之速限為130公里/時， 新馬站前曲線半徑306公尺之彎道路段（里程K89+073至K8 9+534），傾斜系統列車之東線速限為85公里/時，並在彎 道前約163公尺處（里程K88+910）設有速限85公里/時之 限速牌標誌，另臺鐵局106年2月17日發布行車電報，臺鐵 全線普悠瑪號（班次TEMU2000型）自106年2月20日起，於 曲線路段R600（含）即曲線半徑600公尺以下地點，按原 傾斜式列車速限標（橘色限速標）減10公里/時行駛，從 而本案事故列車行經新馬站彎道之速限，應為速限75公里 /時等諸般規定，此有臺鐵局運轉規章（鐵路行車規則、 行車實施要點、行車特定事項）、臺鐵局列車自動防護系 統（ATP）使用及管理要點、臺鐵局107年11月21日提出之 「工務：宜蘭線曲線基本資料」、「電務：七堵～蘇澳ATP 速限」、「電務：七堵～蘇澳執道佈置圖」、「羅東～新馬 間走東線資料（羅東～冬山間號誌紀錄）」、臺灣宜蘭地 方檢察署（下稱宜蘭地檢署）107年11月21日勘驗筆錄暨 附表「臺鐵普悠瑪自強號列車（TEMU2008)107年10月21日 6432次行經路線之號誌、標誌顯示情形」、臺鐵局回復宜 蘭地檢署107年11月26日宜檢定和庚107偵6243字第002221 號函有關「台鐵全線普悠瑪號班次(TEMU2000型）於曲線 路段R600（含）以下地點，按原傾斜式列車速限標（即橘 色限速標）減lOkm/hr行駛」之相關資料1份、臺鐵局106 年2月17日行車電報各1份在卷可稽（見107年度偵字第624 3卷[下稱偵卷]4第55頁、偵卷17第4-58頁、第59-69頁、 第70-136頁、第95頁）。被告取得司機員資格，復通過資 歷審查、測試並定期受有教育訓練等情，亦有七堵機務段 103年度行車人員技能檢定審查表、105年度七堵機務段行 車人員（客貨車駕駛人員）技能檢定表、103年客貨車駕 駛人員技能檢定成績表、103年行車人員技能檢定成績表 、技能檢定成績統計表、七堵機務段107年8月教育訓練課 程簽到單、司機員在職訓練課程計劃表、被告尤振仲於10 7年4月至10月間之在職訓練資料各1份在卷可稽（見偵卷5 第29-31頁、偵卷8第31-32頁、偵卷18第7-144頁、偵卷25 第152頁、第153頁、第150-151頁），是以，被告尤振仲 已熟知上述鐵路運轉規章運轉之限速及ATP系統功能、使 用及管理之相關規定，應屬明確。
（二）本案事故列車於14:49自樹林站出發，開往臺東站，約16:
49:27，於新馬站月台前出軌翻覆，而本次事故造成附表 一、二、三所示之人死亡、受傷等事實（告訴人及被害人 資料、死亡原因、所受傷勢均詳見附表一、二、三），此 為被告尤振仲所不否認（見本院卷一第310-311頁、本院 卷二第23頁），並有107年10月21日事故現場勘驗筆錄1份 、107年10月21日普悠瑪列車6432次發生事故後當晚現場 空拍影像光碟1片、現場照片14張、107年10月21日16:49: 20許普悠瑪列車6432次進入新馬站之監視器畫面光碟1份 、事故列車行車紀錄影像(列車前方）光碟3片(檔名2018- 10-21_06-28-14_1836-Caml至2018-10-21_16-38-05_698- Caml等28檔)、事故列車行車紀錄影像(列車後方）光碟1 片。（檔名2018-10-21_16-37-29_733-Caml共1檔）、107 年10月22日勘驗筆錄2份、檢察官現場勘驗錄影光碟1片、 內政部警政署鐵路警察局107年10月31日鐵警刑字第10700 13734號函附「處理1021普悠瑪列車翻覆案採證過程說明 報告卷」光碟片1份及附件資料、107年10月22日蒐證錄影 ㈢光碟1片、107年10月22日蒐證錄影㈣光碟1片、107年10月 23日蒐證錄影㈤光碟1片、107年10月24日蒐證錄影光碟㈥2 片、內政部警政署刑事警察局107年11月6日刑鑑字第1070 500677號函及所附「1021普悠列車翻覆案」現場勘察報告 及電子檔光碟各1份在卷可稽（見偵卷1第159-160頁、第1 68-174頁、第161-162頁、第190-209頁、偵卷7第1頁、偵 卷14第2-34頁、光碟編號1-6、11-13、49-54），此部分 之事實，堪以認定。
（三）本案事故列車之ATP系統並未故障，而被告尤振仲誤判為A TP故障，於16:17:55在八堵站起43公里處（即大溪站前約 1.8公里處，里程K43+000），關閉ATP後，未依規定通報， 復未於停靠宜蘭、羅東站時重啟回復ATP之功能，直至列 車翻覆之事實，有下列證據可資認定：
1.被告尤振仲於警詢中自陳：因為AIR(空氣）停留軔機無法 作用，所以我將ATP系統關閉等語，於偵查中供稱：關閉A TP的時間在大溪附近，我知道依據臺鐵局的規定，ATP關 閉後在下一站必須要開啟。當時因為電門跟速度都不對， 所以我的心思在那上面，沒有特別去注意等語，復於偵查 中供稱：因為普悠瑪速度很快，依照我們之前上課教育訓 練講師說過「不要以為ATP關閉，綜合調度所就不知道」 ，這句話的意思讓我以為行車調度員知道我有關閉ATP後 並未開啟這件事。當時我認為ATP可能有抑制車子動力， 所以沒有再度開啟等語（見偵卷1第1-5頁、第92-93頁， 偵卷23第3-5頁）。依被告尤振仲前開自述可知，被告並
不否認其因誤判而關閉ATP，直至列車翻覆均未重啟之事 實。又本案事故列車之ATP系統於被告尤振仲關閉之前為 正常並未故障，於16:17:55因被告尤振仲關閉而進入隔離 模式，直至翻覆均未啟用之事實，亦有本案事故列車自動 防護系統（ATP)CF卡及讀取轉存之RU車速表之解讀資料、 司機員運轉使用之列車防護系統（ATP）隨身碟（USB）1 只、RU車速表1份（電子檔USB）、107年11月1日新竹機務 段讀取轉存該USB隨身碟資料之訊問筆錄2份、鐵路警察局 扣押筆錄、扣押物品目錄表各1份在卷可稽（見偵卷4第11 9-124頁、偵卷7第10-22頁），並經證人即日本車輛製造 株式會社（下稱日車公司）電力設計副組長東真司、臺灣 東芝電子零組件股份有限公司（下稱東芝公司）向井真治 、金井利喜就本案事故列車TEMU2000型主要關聯設備之說 明，其中番號三、八、二欄位記載：由TCMS資料判讀「參 照Event record#90資料。ATP has been isolated 2018/ 10/21 16:17:55、於8車進行判讀」明確（見偵卷24第77 頁）。
2.被告尤振仲於107年10月22日偵訊中自陳：我在大溪站前 後關閉ATP，我關掉ATP後速度就拉的上來，但停留軔機又 異常，有緊軔的現象，我就請林進添幫我按鬆軔的按鈕， 慢慢的有效果，但是後來速度又拉不上來，我就呼叫頭城 站副座請他通知調度員等語（見偵卷1第7-9頁），參以被 告尤振仲於16:17:55關閉ATP之後，於16:19:58與證人即 機車調度員張三貴通話時稱：「有在移動、可是他現在是 在滑行、還是沒有動力、速度49、可是是在滑行」等語， 另參以解讀TCMS紀錄結果，於16:18:27本案列車「車輛操 作相關資訊」為「ATP隔離、8車車速偵測MR壓力低於5.5 公斤（強迫停止加速）（第8次）」，此有臺鐵普悠瑪自 強號列車107年10月21日6432次行車相關通聯紀錄及TCMS 紀錄（對照表）1份在卷可參（見偵卷7第78-79頁），足 見被告尤振仲隔離ATP後，列車仍然發生動力時有時無之 情形，被告尤振仲此時顯然能知悉列車之異常應非ATP故 障所導致，而隔離ATP係無效之操作，然其自16:17:55至1 6:49:27列車翻覆之30多分鐘列車行駛期間，依序停靠宜 蘭站、羅東站，被告均未再開啟ATP運作，未依照ATP管理 要點採取相關因應措施，導致列車喪失限速保護之事實， 堪以認定。
（四）被告尤振仲駕駛本案事故列車於16:44:52自羅東站發車後 進入直線路段，被告尤振仲將電門把手拉至140段位繼續 保持，在未啟用ATP系統之情形下，以遠超過速限75公里/
小時之約140公里/時之高速，未操作煞車把手，未依規定 減速，駛入新馬站前彎道路段，旋於16:49:27在新馬站前 出軌翻覆（里程K89+251）之事實，有下列證據可資認定 ：
⒈被告尤振仲駕駛本案事故列車自羅東站出發後，將列車電 門把手拉至140段位繼續保持，以時速約140公里之高速進 入新馬站前彎道出軌翻覆之事實，於偵查中業經臺灣宜蘭 地方檢察署（下稱宜蘭地檢署）檢察官會同內政部警政署 鐵路警察局至事故現場勘驗，並採取列車相關設備，復於 宜蘭地檢署數位採證室勘驗事故列車之行車速率表、列車 控制與監控系統TCMS紀錄，經解讀TCMS紀錄中之：Operat ion Record（列車行駛及駕駛資訊，反映運轉當時司機員 操作狀態）、Fault Record（列車故障資訊）、Event Re cord（列車事件資訊，有關列車手動操作資訊）、Trace Record（韌機系統、動力系統、SIV系統及傾斜系統故障 的詳細資訊）等資料，製成「臺鐵普悠瑪自強號列車107 年10月21日6432次行車相關通聯紀錄及TCMS紀錄（對照表 ）」(節錄資料如附表五所示）（見偵卷7第63-168頁）， 並有107年10月22日蒐證錄影㈣光碟1片、內政部警政署鐵 路警察局107年10月31日鐵警刑字第1070013734號函附「 處理1021普悠瑪列車翻覆案採證過程說明報告卷」光碟片 及附件資料（光碟8片）、內政部警政署刑事警察局107年 11月6日刑鑑字第1070500677號函及所附「1021普悠瑪列 車翻覆案」現場勘察報告（內有現場及駕駛室照片共110 張）、電子檔光碟1片、107年10月21日TED2007第1車廂TC MS資料及TED2008第8車廂TCMS資料電磁紀錄、107年10月2 5日宜蘭地檢署數位採證室勘驗事故列車TCMS紀錄之訊問 （勘驗）筆錄、107年11月2日及5日在宜蘭地檢署數位採 證室勘驗事故列車TCMS紀錄、相關通訊對話錄音檔案、通 聯譯文各1份，而上開對照表之「時間」、「車輛故障訊 息顯示」、「車輛操作相關資訊」、「電門要求速度(km/ hr)」、「實際行駛速度(km/hr)」等欄位之内容，業經證 人東真司、向井真治、金井利喜、黃珮绮進行勘驗複核， 亦有宜蘭地檢署107年12月20日勘驗筆錄在卷可稽（見偵 卷24第110、159頁）。依據上述對照表節錄之資料（附表 五），被告尤振仲駕駛本案事故列車自羅東站出發後，「 電門要求速度」為「140」，實際行駛速度自16:46:58直 至16:49:27列車翻覆，持續保持係以約139-142公里之時 速超速行駛之事實，甚為明確，且本案事故列車之電門把 手段位140與列車實際速度（約139-142公里）均相吻合，
佐以107年10月21日16:49:20許本案列車進入新馬站之監 視器畫面、事故列車行車紀錄影像（列車前方及列車後方 ）畫面，亦清楚可見事故列車係以高速駛入新馬站月臺彎 道後出軌翻覆，被告尤振仲確係超速以每小時140公里之 速度進入新馬站彎道之事實，堪以認定。
⒉另參酌本院囑託國家運輸安全調查委員會（下稱運安會） 鑑定下列事項，鑑定意見略以：
⑴本件事故列車翻覆之原因為何？是否是因司機員尤振仲超 速行駛而翻覆？
①本載重列車在無機械問題之情形下行經本件事故彎道路 段，其曲線翻覆臨界時速為何？
「一般列車行駛於曲線路段時，在曲線半徑、超高、列車 重心高度、軌距及橫向擺動等因素下，會有一個允許列車 安全通過之臨界速度，而此臨界速度是指列車車輪離開鐵 軌並開始翻覆的速度，通常稱為『傾覆臨界速度』」、「依 日本工程師國枝雅治（Masaharu Kunieda)博士的數學公 式代入相關參數數值，求得武荖坑溪鐵橋曲線中心、介曲 線路段（每間隔25公尺)及新馬站曲線中心於列車編組傾 斜裝置作用下兩個不同傾斜角度（0°、2°)、兩個軌距值 （1,067公厘、1,132公厘)及兩種車廂重心高度（1,433公 厘、1,662公厘)下的傾覆臨界速度資料。」、「依國枝公 式計算結果顯示，當車速在140公里/時，若採用軌距值1, 067公厘，則『開始傾覆點』落在里程K89+212至K89+213之 間，若採用軌距值1,132公厘，則『開始傾覆點』落在里程K 89+223至K89+224之間。」
列車傾覆臨界速度推估為（《節錄如下》詳見調查事項意見 書表2.1-1列車傾覆臨界速度推估表）：
里程 臨界速度 （軌距值） （1067公厘/ 1132公厘） K89+212 140.4 / 144.3 K89+213 139.9 / 143.8 略 K89+223 136.8 / 140.4 K89+224 136.0 / 139.6 「本報告將『傾覆點』定義為第8車兩組轉向架4個轉向架右 側車輪與鋼軌接觸力為0時，4個左侧車輪於運行過程中， 最先與鋼軌接觸力為0之車輪里程位置。模擬結果顯示在 運行時間為12.525秒時，第8車全部右輪及左側第一轉向 架前車輪組之車輪與鋼軌接觸力為0，此時對應里程為K89 +251.172，即第8車車廂已出軌，並推測該處為事故列車 第8車之傾覆點」。
②於本件事故發生時，列車本身傾斜功能有無失常，如有， 列車是否有因為傾斜功能失常而翻覆之可能？
「事故列車TCMS及檢修紀錄，均未發現有任何空氣彈簧破 裂洩漏之故障訊息紀錄，顯示該事故期間傾斜裝置之空氣 彈簧運作狀況正常。」、「ATP正常運作狀態下，列車傾
斜作動是自直線路段進入介曲線前即啟動，由0度至2度完 成時間固定均為3秒鐘，意即列車進入圓曲線前已完整完 成傾斜機制；ATP關閉後，傾斜系統轉為備援傾斜功能， 列車行駛至介曲線路段才由陀螺儀偵測啟動傾斜機制，且 完成傾斜時間由原3秒鐘延長至約6〜7秒鐘，本會認為事故 列車在進入新馬站介曲線起點K89+073處後，列車開始由0 度啟動傾斜機制，在尚未到達完整2度傾斜前，列車已於K 89+251處傾覆出軌。另依第1.15.4節，相同140公里/時， 完成2度傾斜列車與未傾斜列車，其傾覆時間差距僅0.175 秒，顯示傾斜動作完全與否對傾覆時機影響低。」 ③司機員自羅東站出發後是否以139-142km/h之高速超速行駛 ？
「關於列車車速的紀錄，普悠瑪列車可持續記錄車速的紀 錄器設備計有：TCMS、TC/MC、ATP等三種設備。TCMS車速 係經由輪徑資料及牽引控制單元中的「速度感測器」，來 偵測齒輪轉數及轉動方向頻率數，並透過計算式來運算出 列車速度；TC/MC列車速度，則是由安裝在TED(1、8)車第 二軸上的轉速計所計算獲得；ATP車速則由裝設在TED(1、 8)車第二與第三軸之轉速計，將偵測到的脈衝數提供給速 度與距離單元（SDU)與速度與距離處理器組（SDP)進行速 度計算。檢視事故車三種紀錄器的車速紀錄套疊結果顯示 ：儘管普悠瑪列車的車速偵測方式在三種紀錄器均不相同 ，惟速度值均為一致，系統間速度相對誤差小於1公里/時 ，另以動態影像分析軟體比對行車紀錄器影像資料，本會 認為事故列車傾覆前最後30秒之車速約為140公里/時。」 、「當ATP於隔離狀態時，MMI無法顯示車速，轉速計之脈 衝數將直接提供給RU進行速度計算後，提供數位車速表顯 示予司機員，並同步儲存在ATP RU紀錄器内，因此ATP RU 紀錄會和司機員在駕駛室控制臺數位紀錄表所見車速相同 。本會認為：事故前30秒，ATP於隔離狀態，MMI無車速顯 示，ATP RU紀錄車速為140公里/時，應和司機員所見數位 車速表所顯示之數值相同。」、「比對事故列車電門把手 位置、列車速度、PWM指令紀錄後發現：本案司機員推拉 電門把手提供速度指令後，牽引系統以動力/煞車指令持 續將列車車速穩定在電門把手下達之速度指令。16:44:53 時，列車由羅東站出發，司機員將電門把手推至140位後 持續保持，直至16:49:27時收回0位，事故前30秒牽引系 統將列車車速穩定維持在139-142公里/時，同時列車傾覆 。」
⑵司機員是否不當關閉ATP系統、未立刻通報，並未依規定下
一站重啟ATP?
「由於主風缸（MR)壓力不足並不會出現告警聲或提示訊 息於駕駛顯示器單元（DDU)上，其壓力值僅會顯示於駕駛 室控制臺司機員正前方之壓力錶上。本案司機員忽略査看 壓力錶，而依自身經驗，誤認列車動力切斷係因列車自動 防護系統（ATP)故障所致，於16:17:55時未依規定通報調 度員而逕自隔離ATP，使列車喪失自動限速保護功能。」 以上有運安會109年11月4日運鐵字第1090004234號函暨調 查事項意見書1份在卷可稽（見本院卷七第369-386頁）。 3.本案事故列車出軌翻覆之原因，經宜蘭地檢署檢察官送請 逢甲大學車輛行車事故鑑定研究中心鑑定意見略以：「司 機員尤振仲不明原因關閉隔離ATP之行為為主要肇事原因 ，輔以超速，雙雙為本事故之近因，若本事故列車ATP未 隔離關閉而係正常開啟，則本事故之超速行為亦會受ATP 之保護作用而強制減速不致事故發生；而2顆主風泵故障 還發車此為事故之遠因。」；另認被告事故前平均車速為 141.23公里、臨界及限速度為130.39公里/時，而依此驗 證超速是本案出軌翻覆事故之主要因素之一（見逢甲大學 報告第91-92頁，貳、綜合分析與說明）。此外，運安會 所出具之調查報告亦認「經調查整體事故發生過程，最後
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