臺灣臺北地方法院民事判決
109年度保險字第69號
原 告 李國祥
訴訟代理人 羅敏嘉律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 梁嘉旭律師
邱培慎律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年8月30日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自附表二各項請求金額 之「遲延利息起算日」欄所示日期起，均至清償日止，按年 息百分之十計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
三、本判決主文第一項部分，於原告以新臺幣參拾參萬元為被告 供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰萬元為原告預 供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張 或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。」民事訴訟法第 255條第1項但書第3款定有明文。查原告起訴聲明第1項原為 ：被告應給付原告新臺幣（下同）60萬元，暨其中20萬元部 分自民國108年11月6日起，其中20萬元部分自109年7月24日 起，其中20萬元部分自109年7月26日起，均至清償日止，按 年息10%計算之利息（見本院卷第9頁）；嗣經多次變更請求 之金額及利息起算日，最終於110年8月20日具狀變更聲明第 1項為：被告應給付原告100萬元，及自附表二各項請求金額 之「遲延利息起算日」欄所示日期起，均至清償日止，按年 息10%計算之利息（見本院卷第477頁），經核原告所為變更 屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，應予准許。貳、實體部分：
一、原告主張：原告於96年2月15日向被告投保「全球人壽防癌 終身健康保險」2單位（下稱系爭保險契約），滿期日為157 年2月15日，依系爭保險契約第12條約定，原告於系爭保險 契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌 症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受
手術時，被告按每1投保單位每次10萬元給付原告癌症手術 醫療保險金（每次共計20萬元【計算式：100,000元x2單位= 200,000元】）。嗣原告於101年3月間至國防醫學院三軍總 醫院附設民眾診療服務處（下稱三軍總醫院）就診，經診斷 罹患「乙狀結腸腫瘤」（即俗稱之大腸癌）並接受如附表一 編號1至6所示之手術，被告均依系爭保險契約約定給付如附 表一編號1至6所示之保險金，然自原告接受如附表一編號7 所示之手術起向被告申請理賠時，被告竟拒絕給付癌症手術 醫療保險金。為此，爰依系爭保險契約第12條約定，請求被 告給付原告接受附表一編號7至11所示手術之癌症手術醫療 保險金共計100萬元（計算式：200,000元x5次=1,000,000） ，併依保險法第34條規定計付法定遲延利息等語，並聲明： ㈠如主文第1項所示。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告所接受之左側輸尿管內管置換術為治療因「 癌症治療所造成的併發症」，並非以治療「癌症」或「癌症 所引起併發症」為直接目的之醫療行為，與系爭保險契約第 12條約定之內容不合，且輸尿管內管置換術係屬於「醫療處 置」，非系爭保險契約第12條所稱之「手術」，況兩造間之 爭議前經財團法人金融消費評議中心評議，認定原告所接受 之左側輸尿管內管置換術係為治療癌症手術後之併發症，而 非癌症所引起之併發症，且輸尿管內管置換術為「處置」， 而非「手術」，原告當無請求被告給付癌症手術醫療保險金 之權利，至被告先前就同樣之治療行為給付原告保險金，乃 是出於信賴並服務保戶之立場，希望儘速提供保險金以填補 保戶醫療費用之支出，僅就診斷證明書之記載為形式審查， 嗣經被告再次檢核，認定不符合系爭保險契約第12條之要件 ，自無可能給付該項保險金予被告等語置辯。並聲明：㈠原 告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保 請准宣告假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第498至499頁）： ⒈原告於96年2月15日向被告投保系爭保險契約，滿期日為157 年2月15日。
⒉原告於101年3月間至三軍總醫院就診，經診斷罹患「乙狀結 腸腫瘤」（即俗稱之大腸癌）。
⒊原告於103年12月28日至同年月31日住院，並於同年月29日接 受「左側診斷性輸尿管鏡及左側輸尿管內管置入」，而被告 給付保險金共計25萬990元（含癌症住院醫療保險金4萬元、 癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元 、延滯息2,990元）。
⒋原告於104年3月4日至同年月7日住院，並於同年月5日接受「
左側診斷性輸尿管鏡及左側金屬輸尿管內管置入」。 ⒌原告於105年3月6日至同年月9日住院，並於同年月7日接受「 左側金屬輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24萬8, 000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20 萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。
⒍原告於106年3月15日至同年月18日住院，並於同年月16日接 受「左側金屬輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24 萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險 金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。 ⒎原告於107年3月7日至同年月10日住院，並於同年月8日接受 「左側金屬輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24萬 8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金 20萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。 ⒏原告於108年1月9日至同年月12日住院，並於同年月10日接受 「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24萬8,00 0元（癌症住院日額醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金 20萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。 ⒐原告於108年6月26日至同年月29日住院，並於同年月27日接 受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,0 00元（癌症住院日額醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險 金8,000元）。
⒑原告於108年12月4日至同年月7日住院，並於同年月5日接受 「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,000 元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000 元）。
⒒原告於109年5月27日至同年月30日住院，並於同年月28日接 受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,0 00元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,0 00元）。
⒓原告於109年12月23日至同年月26日住院，並於同年月24日接 受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,0 00元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,0 00元）。
⒔原告於110年6月6日至同年月9日住院，並於同年月7日接受「 左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,000元 （癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元 ）。
四、得心證之理由：
㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更 契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類
保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及 機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為 有利於被保險人之解釋（參見保險法第54條第2項），以免 保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不 當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場 之正常發展（最高法院104年度台上字第1440號判決意旨參 照）。故保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之 解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已 明確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利 於被保險人之解釋之餘地。
㈡原告接受附表一編號7至11所示之手術是否屬於系爭保險契約 第12條約定之「以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原 因」？
⒈所謂併發症係指由正在發患的病所引起的病症，亦即因檢查 、治療疾病或疾病本身所引起之其他疾病狀況，而可再細分 為疾病併發症、治療併發症，前者為疾病在自然病程中，可 能併發出其他病症；後者則為因檢查或治療疾病所衍生之併 發症。是依系爭保險契約第12條所約定「此癌症所引起的併 發症」，並未載明例示情形，文義上自可包含前開各類併發 症甚明，況且系爭保險契約第12條既將「以此癌症」和「此 癌症所引起之併發症」列為不同事由，足認應有不同涵義， 而「疾病併發症」既係會自然發生之附隨狀況，應即已符合 「以此癌症」之條件，若「此癌症所引起的併發症」仍僅限 於疾病併發症，則上開2項條件之併列，無異為贅文。是以 ，系爭保險契約第12條所謂「此癌症所引起的併發症」，在 解釋上既有疑義，即應為有利於被上訴人之解釋，使之不僅 侷限於「癌症之疾病併發症」，亦包括「因癌症治療所引起 之併發症或後遺症」在內。
⒉再者，市售之防癌險種類繁多，保障期間有定期、終身之別 ，保障範圍亦有僅限於「癌症」，及除了癌症之外尚包括「 癌症之併發症」之別。一般人投保癌症健康險之目的，係在 於發現罹患癌症之後，可能之治療期間甚為冗長，為免無力 負擔龐大之醫療費用或引起經濟困難，而預就該風險投保。 而一般人捨棄僅保癌症部分而願意額外支出保險費選擇就併 發症部分一併投保，究其真意，當係認為因癌症引起之其它 病狀皆稱為併發症，並無區分後遺症及併發症之本意。且以 現今之醫療水準，只要發現癌症且尚有治療可能，通常均會 選擇接受治療，是因「癌症本身」、「癌症之疾病併發症」 及「癌症之治療併發症」所就醫支出之費用，在一般人之預 期中，均會包含在癌症健康險範圍之內。此種於保單條款中
明確約定包含理賠癌症所引起之併發症之防癌險，當係經過 保險業者精算其費率而推出，亦有別於僅理賠癌症為直接原 因之防癌險。況被告為具規模之大型保險公司，對於被保險 人罹患癌症後，可能衍生之病症和長期需要支出之費用，有 較原告充分之資訊、精算能力和法律知識預作評估，並擬定 定型化契約，癌症「治療併發症」之發生，當非被告在擬定 保險條款時，所未予考量或不能預見之情形。如被告有意要 排除「治療併發症」之給付，其有足夠之能力在契約內，以 文字清楚載明，例如「限於癌症本身」、「限於癌症之疾病 併發症，而不包含治療併發症在內」，或以給付日數、次數 、金額之上限，來控制保險理賠之支出金額。是系爭保險契 約第12條所謂「此癌症所引起之併發症」，於系爭保險契約 中既未明定其範圍為何，被告又無法舉證證明於原告投保時 ，已明確告知何者屬癌症所引起之併發症、何者非屬癌症所 引起之併發症（見本院卷第497頁），即不應於理賠時片面 為不利於被保險人之解釋，以規避其應承擔之保險契約責任 。故被告辯稱，「此癌症所引起的併發症」不包括治療併發 症等語，尚難採憑。
⒊原告於附表一所示之時間，接受如附表一所示之手術，為兩 造所不爭執（見不爭執事項⒊至⒔），而原告接受輸尿管內管 置換之目的，經本院函詢三軍總醫院，經該院分別於110年1 月22日以院三醫勤字第1100002629號函、於110年6月29日以 院三醫企字第1100035912號函覆略以：原告罹患乙狀結腸癌 係於101年3月16日接受大腸切除手術，當時並未見有直接侵 犯輸尿管的情形，但接受後續放射及化學藥物治療後，於10 3年12月因腰痛至本院就診，輸尿管鏡檢發現左側輸尿管狹 窄，根據檢查結果，輸尿管狹窄應與大腸癌之放射治療後遺 症有關，而輸尿管內管置換之目的為保持其輸尿管通暢，並 避免長期置放輸尿管內管造成之尿路感染，是此置放輸尿管 內管手術乃起因於原告接受放射線治療癌症後造成之後遺症 （輸尿管狹窄）等語，有該等函文在卷可考（見本院卷第21 7至219頁、第401頁、第405頁）。原告既係因於接受放射線 治療乙狀結腸癌後造成輸尿管狹窄，而有置放（換）輸尿管 內管之必要，揆諸上開說明，當可認其接受輸尿管內管置放 （換）係為治療原告因癌症所引起之併發症。
㈢原告接受附表一編號7至11所示之手術是否屬於系爭保險契約 第12條約定之「手術」？
⒈按「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症， 並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或 醫師診斷必須接受手術時，本公司按每一投保單位每次新臺
幣十萬元給付該被保險人『癌症手術醫療保險金』。」系爭保 險契約第12條定有明文（見本院卷第28頁）。是依其文義， 被保險人即原告在系爭契約有效期間內，經診斷確定罹患癌 症，並以此癌症或癌症引起的併發症為直接原因而接受手術 ，且該手術為醫院或醫師診斷必須接受者，被告即應依系爭 保險契約第12條約定給付癌症手術醫療保險金。又所謂手術 乙詞，系爭保險契約雖未加以定義，但被告認定是否應理賠 該癌症手術醫療保險金，既以醫院或醫師診斷為準，則被保 險人所接受之醫療行為是否屬於手術，自應參照醫院或醫師 之專業認定。
⒉如上所述，原告於103年12月因腰痛至三軍總醫院就診，輸尿 管鏡檢發現左側輸尿管狹窄，根據檢查結果，輸尿管狹窄應 與大腸癌之放射治療後遺症有關，而輸尿管內管置換之目的 為保持其輸尿管通暢，並避免長期置放輸尿管內管造成之尿 路感染，而其治療內容為膀胱內視鏡檢及置放（換）左側輸 尿管內導管，並有進行靜脈注射全身麻醉，輸尿管內管置換 於實務上得歸類為手術等情，有三軍總醫院上開函文可憑（ 見本院卷第217至219頁、第401頁、第405頁），是原告主張 ，其接受附表一編號7至11所示之手術屬於系爭保險契約第1 2條所謂之手術等語，應為可採。
⒊被告雖辯稱，原告所接受之手術屬全民健康保險醫療服務給 付項目及支付標準之「治療處置」，而非「手術」等語（見 本院卷第110頁）。查全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準固分別在第二部第二章第六節及第七節列有「治療處 置」及「手術」（見本院卷第135至136頁），惟系爭保險契 約條款並未約定以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標 準作為認定所謂手術之標準，自不能以上開全民健康保險醫 療服務給付項目及支付標準認定系爭保險契約條款。是被告 此部分答辯，委無可取。
⒋至原告前針對附表一編號7之手術向被告申請癌症手術醫療保 險金，雖經財團法人金融評議中心109年評字第519號評議書 認該次治療並非以治療癌症為直接目的之手術，而屬術後併 發症之處置，而駁回原告此部分之請求等情，固有該評議書 影本在卷可參（見本院卷第125至131頁）。然此評議決定業 經原告拒絕，本無拘束兩造之效力，本院亦不受其評議認定 之拘束；且財團法人金融評議中心所為前開判斷，僅謂係經 諮詢該中心專業醫療顧問意見，即得出上開結論（見本院卷 第129頁），惟該等專業顧問究屬何人、是否具有相關專業 、係踐行如何之程序、憑藉之資料究否完整，以得出上述結 論等情，則均未見於前揭評議書中予以詳加載明，無從為當
事人及法院於事後透過函詢、訊問該醫療顧問或其他方式有 效驗證其意見之正確性，故自無作為有利於被告之認定。 ㈣原告得向被告請求之保險金及利息為何？
⒈按依系爭保險契約第12條約定：「被保險人於本契約有效期 間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的 併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受手術時，本 公司按每一投保單位每次新臺幣十萬元給付該被保險人『癌 症手術醫療保險金』。」而原告係購買2單位，此有系爭保險 契約保險單在卷可憑（見本院卷第21頁）。而原告於附表一 編號7至11所示手術日期、手術內容接受該等手術，係符合 系爭保險契約第12條所約定之「以此癌症或此癌症所引起的 併發症為直接原因」、「手術」等要件已如前述，是原告請 求保險金合計100萬元（計算式：200,000元x5次=1,000,000 元），應屬有據。
⒉又按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約 定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十 五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規 定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」保險法第 34條定有明文。查原告於附表二通知日欄所示之日期，向被 告申請給付保險金而遭被告拒絕給付乙節，為兩造所不爭執 （見本院卷第496頁），是原告依前揭規定，併請求如附表 二所示自申請理賠日期後15日之翌日起算之遲延利息年息10 %，亦屬有據。
㈤從而，原告依系爭保險契約第12條約定，請求被告給付100萬 元及如附表二各項請求金額之「遲延利息起算日」欄所示日 期起，均至清償日止，按年息10%計算之法定遲延利息（保 險法第34條參照），為有理由，應予准許。又兩造均陳明願 供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核無不合，爰分 別酌定相當之金額准許之。
五、本件為判決之基礎已臻明確，至被告聲請送臺北榮民總醫院 鑑定部分，其中就原告輸尿管狹窄之成因部分，業經三軍總 醫院函覆如上，實無再次函詢之必要，另就原告接受之輸尿 管內管置換是否屬於全民健康保險醫療服務給付項目及支付 標準之「50019C雙J輸尿管導管置入術」？係屬「手術」或 「處置」？等部分，然全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準無從作為本案認定是否屬於系爭保險契約第12條所稱 之「手術」，亦如上述，且系爭保險契約第12條所約定之手 術，其定義為何，業經本院認定如上，也無函詢之必要；至 兩造其餘之陳述及所提其他證據，經本院斟酌後，認為均於 判決之結果無影響，亦與本案之爭點無涉，自無庸逐一論述
，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 9 月 28 日 民事第九庭 法 官 莊仁杰
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 9 月 28 日 書記官 徐語姍
附表一：
編號 手術日期（民國） 手術內容 被告給付項目及金額 1 103年12月29日 左側診斷性輸尿管鏡及左側輸尿管內管置入 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元、延滯息2,990元 2 104年3月5日 左側診斷性輸尿管鏡及左側金屬輸尿管內管置入 3 105年3月7日 左側金屬輸尿管內管置換 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元 4 106年3月16日 左側金屬輸尿管內管置換 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元 5 107年3月8日 左側金屬輸尿管內管置換 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元 6 108年1月10日 左側輸尿管內管置換 癌症住院日額醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元 7 108年6月27日 左側輸尿管內管置換 癌症住院日額醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元 8 108年12月5日 左側輸尿管內管置換 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元 9 109年5月28日 左側輸尿管內管置換 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元 10 109年12月24日 左側輸尿管內管置換 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元 11 110年6月7日 左側輸尿管內管置換 癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元
附表二：
編號 通知日(民國) 請求金額(新臺幣) 遲延利息起算日(民國) 1 108年10月22日 20萬元 108年11月7日 2 109年7月10日 20萬元 109年7月26日 3 109年7月14日 20萬元 109年7月30日 4 109年12月30日 20萬元 110年1月15日 5 110年6月15日 20萬元 110年7月1日
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