懲戒法院判決
110年度清字第27號
移 送機 關 內政部
代 表 人 徐國勇
代 理 人 陳智豪
洪正晟
蕭文碩
被付懲戒人 張一平 臺灣警察專科學校中隊長
上列被付懲戒人因懲戒案件，經內政部移送審理，本院於民國11
0年9月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
張一平記過壹次。
事 實
壹、內政部移送意旨
一、應受懲戒事實及證據：
(一)被付懲戒人張一平係臺灣警察專科學校（下稱警專）中隊長 兼教官，職司警專學員一般體能訓練及體育技能專業訓練之 監督及成績考查等相關事項，為從事業務之人，知悉學員於 測試過程發生運動休克之重大緊急事故、疾病時，在場教官 應立即以電話通知119及警專醫務室人員，並指揮在場人員 拿取AED及施行CPR。詎於106年11月2日上午10時許，在警專 操場舉行學員3,000公尺徒步跑走項目測試時，適學員廖志 昕（下稱廖員）於受測過程中發生休克而倒地（下稱系爭事 故），被付懲戒人雖於廖員倒地約1分鐘即到達事故現場， 並由在場學員陳子揚實施CPR急救，惟被付懲戒人依當時情 形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，僅指示在場學員通 知其他教官及醫務室人員到場，並未指揮在場人員拿取AED 進行必要急救措施，且於在場學員鄭祺接續3次請求通知119 時，被付懲戒人均指示暫緩通知119，待區隊長兼教官李明 泰於廖員倒地約3分42秒時抵達現場，當場詢問有無通知119 及拿取AED後，在場人員始緊急致電119並拿取AED，致廖員 未能於黃金急救時間之4分鐘內獲得有效之急救措施，因延 誤救治而致心臟停止跳動休克缺氧過久陷入重度昏迷，受有 缺氧缺血性腦病變導致微意識狀態之重傷害。
(二)被付懲戒人犯業務過失致重傷罪，經臺灣臺北地方檢察署( 下稱臺北地檢署）檢察官提起公訴（證據1），嗣經臺灣臺 北地方法院（下稱臺北地院）刑事判決處以有期徒刑五月，
如易科罰金，以新臺幣一千元折算壹日；緩刑二年（證據2 ），並經臺灣高等法院刑事判決上訴駁回確定（證據3）。二、被付懲戒人核有公務員懲戒法第2條第1款怠於執行職務或其 他失職行為，爰依同法第24條規定，移請審理。惟考量被付 懲戒人平日工作表現良好（證據4），且已與廖員家屬達成 和解並支付賠償金，請併予審酌。
三、證據清單（均影本在卷）：
1、臺北地檢署檢察官107年度偵字第17290號起訴書。 2、臺北地院108年度易字第181號刑事判決。 3、臺灣高等法院109年度上易字第2052號刑事判決。 4、被付懲戒人考核紀錄表。
貳、被付懲戒人答辯要旨略以：
一、廖員雖為被付懲戒人之建制隊學生，惟其體能課之主授課教 官為李明泰，並非被付懲戒人，係因事發當日由37教授班教 官即被付懲戒人、38教授班教官許智超、39教授班教官李明 泰、40教授班教官邱宗志（以上3人業經檢察官另為不起訴 處分確定）因上課測驗時段及場地相同，自行協調舉行等情 ，該4位教官即應共同承擔，同居於保證人地位，被付懲戒 人因責任感使然，全神貫注操場上學生受測狀況，因而最早 發現亦最先到達事發現場救護，卻反承擔所有責任。二、被付懲戒人到場後20秒內即有具合格救護證照之學生陳子揚 接手救護工作，被付懲戒人退居輔助地位，因知悉已有人通 知119，而請學生通知醫務室，讓廖員能得到多層保障，而 該生卻誤解阻止其通報119，致被付懲戒人備受責難；期間 因現場混亂，但知悉早已有人通知119，而陳子揚亦已證實 被付懲戒人所言不虛(證21)。
三、施測期間廖員主課教官李明泰在操場外圍與另邱、許2位教 官聊天，並未注意操場內學生動態，李明泰於偵訊中供稱測 驗開始時在司令臺監看計時器，後竟在學生受測之際未盡注 意義務觀察學生動態安全，而奉駱金興組長指示處理他務( 證22)；復於審判中供稱其在司令臺監看紀錄攝影(證23)， 前後供詞不一，更與現場錄影光碟紀錄不符(證25)，再有學 生鄭祺及陳麒羽等證明該3位教官在樹下聊天休息等情(證24 )，實有違職責，俟事發後經被付懲戒人請學生喊叫通知前 ，該3位教官仍全然無知，迄3分42秒後始到場，李明泰方從 陳子揚及被付懲戒人接手對廖員施救，之後救護車到場救護 ，李明泰及許、邱2位教官竟因此免責，而被付懲戒人卻獨 自1人承擔所有責任。倘按李明泰在偵查中供稱全程監看操 場學生動態，且第一時間就跑到事故現場，李、許、邱等3 位教官何以有2分36秒(已扣除其到達現場路程時間)之空窗
期間無所作為？且該3位教官係經被付懲戒人請學生喊叫通 知後始奔赴現場，如何可謂其等已盡注意義務？焉得無責？四、被付懲戒人前已有盡救護行為，後依警專於105年8月11日函 頒之「臺灣警察專科學校新生緊急傷病處理標準作業流程」 (下稱105年作業流程，證1)，先請醫務室人員到場初步處置 系爭事故，再由醫務室人員決定是否送醫院救治，因而未立 即撥打或有請學生暫緩撥打119之舉措，與該作業流程之規 定並無不合。
(一)被付懲戒人時任隊職官兼任體能教官，對於警專函頒之105 年作業流程自有印象，乃依該作業流程之規定處理系爭事故 ，依前揭作業流程第三、四點規定，於發現學生緊急傷病時 ，應送校方醫務室診療，由醫務室人員判斷是否須要送醫， 經醫務室評估後，如情況緊急或有必要，視情形判斷通知救 護車。故被付懲戒人未於第一時間主動或立即採取同學建議 電召救護車，而係派遣學生至醫務室尋求協助，迨醫務室人 員評估後再為進一步之處置。
(二)警專前於99年7月7日曾函頒「臺灣警察專科學校學員生緊急 事故疾病處理標準作業流程」（下稱99年作業流程，證2） ，致就系爭事故之處理，有105年與99年新舊規定不一之情 形，警專又未於系爭事故發生前明定以何者為是，致被付懲 戒人以較新版本之105年作業流程為處理之準據。(三)本件原因事實所衍生之臺北地院108年度易字第181號刑事判 決理由肆載明「被告（指被付懲戒人）前未曾因故意犯罪受 有期徒刑以上刑之宣告，有臺灣高等法院被告前案紀錄表附 卷可佐，其因一時失慮，致罹刑典，固非可取。惟本案被告 之所以未通知119，係基於對新版處理流程之不正確理解所 致，而此種錯誤之認知，極有可能係源於警專之制度及文化 ，致使被告產生『為避免造成負面輿論，如無必要，應避免 通報119』之思維，此觀新版處理流程一改舊版規定，要求於 醫務室上班時間應優先送醫務室診療判斷，即可窺見其中脈 絡，然就本案結果而論，此種思維反對警專造成更負面之觀 感。本院認被告並無加害被害人之心，然其身為警專資深教 官，應係受警專文化脈絡之潛移默化，甚未自覺有此潛在思 維，以至違背常情而生本案憾事；復斟酌被告業已與告訴人 達成和解，足認被告經此偵審程序及罪刑之宣告後，應知所 警惕而無再犯之虞，是被告所受刑之宣告以暫不執行為適當 ，並衡酌本案之犯罪程度，爰宣告緩刑2年，祈被告能記取 教訓，恪遵職守、傳授己長，以愛護關照之心，持續培育優 秀之警界英才；亦盼警專就被害人後續照護負起應負之責任 ，並徹底檢討內部規範及文化，提出有效防止相同意外再次
發生之預防措施，以此方式避免相同意外再次發生，以慰被 害人及其家屬身心所受之傷害。」及同院108年度重國字第6 7號民事判決（證3）第17頁亦記載：「被告(指警專）於99 年間所發布之員生緊急事故處理流程，與105年發布之新生 緊急傷病處理流程，二者就緊急事故或傷病時之處理流程有 異，亦未對所屬公務員予適切之教育說明，導致張一平錯誤 理解規定流程，認僅應適用新生緊急傷病處理流程規定，於 上班時間發生緊急傷病時應交由醫務室診療評估，不需由隊 值(職)官通知119，以致本件發生延誤通知119之情況；…， 是難認被告於緊急救助流程規劃並無缺失，其所辯均不足採 信。」等語，均指出警專於傷病處理流程之修訂及頒行有所 缺失，致被付懲戒人有移送要旨所示之不作為。五、被付懲戒人係第一次處理類如系爭事故，縱認被付懲戒人在 第一時間未施作CPR或未拿取AED，亦係因情況急迫，且警專 給予不足或相當有限之訓練能量所致。無論在CPR或AED之訓 練強度及成效與心理素質等層面，均無能要求當時年約54歲 、僅取得「參加證明」、第一次親身面對系爭事故之被付懲 戒人反應或表現，應與教官李明泰、邱宗志、許智超或校護 林秀蓉、學員陳子揚等人並駕齊驅，蓋：
(一)被付懲戒人固曾於106年7月31日（10時至11時50分）參加警 專「急救實務與操作（CPR+AED）」課程，惟被付懲戒人僅 係參加該課程，並非「參加訓練經測驗合格」（證4），自 無能反推被付懲戒人具有合格之CPR或AED操作能力，此亦應 為前揭民事判決所是認。又類如告訴人(廖員之父)於偵查中 提出之「公共場所民眾CPR+AED教材」，其內容並非被付懲 戒人所知悉。此依在刑事案件第一審審理時，對於急救具有 專業學養及實際經驗之李明泰證稱沒看過、邱宗志表示不記 得、許智超認沒看該教材等情（證5）即明，是難認被付懲 戒人有合格之能力足以處理系爭事故。
(二)警專學生總隊職員參加前揭7月31日課程之職員計約102名（ 證6、7），當日主講人為商俶娟老師，另有孔吳克萍、朱夷 如、李雪輝等三名助教，訓練課程計二堂，第一堂課為50分 鐘之講授學理，第二堂課約50分之操作模擬器，而主講人通 常僅負責督導，不負責學員之教學實作，是每位學員實際學 習操作CPR及AED之時間不到2分鐘（3人×50分鐘/102人）， 是警專對總隊職員（含被付懲戒人）之施訓能量及成效應極 其有限，益證被付懲戒人處理系爭事故之能力顯然有疑。(三)反觀，事發當天在場以CPR或AED參與系爭事故處理之體能教 官李明泰、邱宗志、許智超、校護林秀蓉、學生陳子揚等人 ，其中教官李明泰於79年即接受救生員訓練「合格」，在警
專有教授游泳課，並曾有施作CPR成功救過學生之先例（證8 、9）；邱宗志係知名之籃球國手，本身具訓練專長，有游 泳及籃球A級教練證，並因此在警專外之地方接受CPR或AED 之訓練，系爭事故前在警專僅接受1次CPR或AED訓練（證10 ）；許智超亦係知名之籃球國手，具救生員執照，在中洲大 學擔任體育老師，未曾在警專參加過CPR或AED之訓練（證11 ）；校護林秀蓉於105年9月30日參加臺北市政府衛生局「AE D管理員訓練課程」成績合格，106年8月11日初級救護員「 訓練合格」，104年曾施作CPR及使用AED成功救回學生生命 （證12、13）；學生陳子揚於106年5、6月間，一周3至5次 之頻率，持續一個月接受救生員訓練，期間於CPR的課程也 會學習使用AED，另外也在警專選修一學年之初級救護課程 ，且從國小的教育就被教CPR（證14），足證其等於CPR或AE D之訓練強度及成效與心理素質遠高於被付懲戒人，就事發 時年約54歲、僅因練習急救技能不到2分鐘取得「參加證明 」、第一次親身面對系爭事故之被付懲戒人，在前揭李明泰 等人趕至事故現場前，無論在CPR之施作或AED之處理與指揮 應對，均不能要求應與其等一樣表現良好或從容不迫。(四)前揭民事判決亦指明移送機關所屬警專違反教育部主管各級 學校緊急傷病處理準則第6條，未對被付懲戒人施以足夠即4 小時以上之基本救命術訓練課程，是系爭事故所肇致之結果 ，並非與警專之訓練不足毫無關聯。
六、警專事前明知系爭事故所生風險可能實現，本身亦係唯一能 有效控制或降低類如系爭事故所生風險之實現者，卻未於事 前採行有效之預防措施，依法律經濟分析上之「最低成本避 免者」理論，其既係最能控制或降低系爭事故風險實現者， 然卻未為必要之預防而放任風險之實現，所為不作為即有未 洽。按在法律經濟學上，就何人應對侵權行為負責任，有著 「最低成本避免者」（The Least Cost Avoider）理論供參 考，其係指將民事侵權行為責任的風險，分配給能以較低成 本避免發生錯誤者承擔（詳附件）；本件被付懲戒人涉犯之 業務過失重傷害自係典型之侵權行為，但於檢視系爭事故發 生前後之情況，警專應係最能控制或減低系爭事故所生之風 險者，蓋：
(一)警專自始知悉期中跑步測驗之危險性或不亞於期末測驗，於 106年11月2日竟不為必要之預防措施，迄至本案發生後，始 派救護人員在場待命，自就系爭事故所致之結果難脫關係。 查警專自103年學年度開始，於期末3,000公尺測驗時，即會 函租鄰近學校之救護車到場及派救護人員待命（證15），後 於104年度上學期即104年10月21日警專學生胡銘杰在校接受
3,000公尺體能期中測驗時，於起跑後170公尺處倒地不起（ 證16），因此，於104年上學期（第1學期）期末警專班代表 座談會即有學生反應於舉行3,000公尺測驗時（按指期中測 驗），學校應派救護人員或救護車，時任組長黃敦瑋則於現 場答覆「二年前開始，每當學校實施3,000公尺測驗時都有 救護車、人員在莊敬樓待命，請同學放心」（證17），系爭 事故發生後，警專方於類如原因事實之3,000公尺期中測驗 ，皆安排救護人員在場待命（證18），因此，警專業已知悉 期中跑步測驗之危險性不亞於期末測驗，於106年11月2日期 中跑步測驗竟未為必要之預防措施（派遣救護人員及救護車 在場），放任系爭事故所生之風險實現，自難將此結果全交 由被付懲戒人負責。
(二)警專就體能課程教官資格，並未要求必須具備救生員執照或 初級救護訓練合格者方能擔任，是以，警專對於未具上揭相 類資格者而心理素質又不強者聘為教官，顯可預見一旦遇到 類如系爭事故，並無法有效控制或降低事故風險實現之傷害 。
(三)警專已經知悉3,000公尺測驗對受測學生存在一定之風險， 應預先採取一定有效之救護準備（人員及設備），以防止風 險之發生或擴大，但於系爭意外事故發生前之期中測驗無所 作為；而本件被付懲戒人或廖員在主客觀上均難能有效控制 或降低跑步測驗所衍生之傷亡風險，惟一能有效控制或降低 者，即為警專現在所施行之舉措即安排「救護人員」及「救 護車」在場待命，一言以敝之，依前述之「最低成本避免者 」理論，警專方為最能有效控制或降低跑步測驗所衍生之傷 亡風險者，被付懲戒人實無能控制此風險之發生。七、被付懲戒人平日工作表現良好，並曾分別於99年及102年獲 頒警專優良教職員工（證19）、內政部警政署「忠勤、忠義 、忠勇」事蹟表揚（證20），且業與廖員家屬達成刑事和解 並盡一己之力賠償新臺幣145萬元(詳上開刑事判決第16頁) ，本案之發生實為從警30餘年來公務生涯之最重大遺憾。八、綜上，被付懲戒人除已盡救護行為，且因知悉有人已通知11 9，而請學生通知醫務室(陳子揚亦已證實被付懲戒人所言， 證21)，讓廖員能得到多層保障，而卻遭鄭祺誤解阻止其通 報119，致被付懲戒人備受責難；被付懲戒人縱依警專105年 作業流程，先請醫務室人員到場初步處置系爭事故，再由醫 務室人員決定是否送醫院救治，因而未立即撥打或有請學生 暫緩撥打119之舉措，與該作業流程之規定亦無不合。九、附件及證據（均影本在卷）
(一)附件：王文宇著「探索商業智慧－契約與組織」節本。
(二)證據：
1、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第281頁。 2、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第165頁。 3、臺北地院108年度重國字第67號民事判決。 4、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第161頁。 5、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第275、300、312頁。 6、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第91、289頁。 7、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第85頁。 8、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第313頁。 9、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第286至288頁。10、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第297、304、308頁。11、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第312、313、319 頁。
12、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第315、317頁。13、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第388頁。14、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第401至402及408頁。15、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第149至151頁。16、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第319至321頁。17、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第67頁。18、臺北地檢署107年度偵續字第321號卷第98至99頁。19、警專優良教職員工獎狀。
20、內政部警政署「忠勤、忠義、忠勇」事蹟獎狀。21、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第399至400頁。22、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第171至173頁。23、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第281頁。24、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第92頁、第141至143頁 。
25、106年11月2日現場錄影光碟。
理 由
壹、被付懲戒人張一平係址設臺北市○○區○○路0段000號之臺灣警 察專科學校(下稱警專)之中隊長教官，職司警專學員一般體 能訓練、體育技能專業訓練之監督及成績考查等相關事項。 被付懲戒人於民國106年11月2日上午10時許，在警專操場舉 行學員3,000公尺徒步跑走項目測試(下稱系爭測試)時，應 注意倘有學員於測試過程發生運動休克之重大緊急事故、疾 病時，在場教官須立即以電話通知急難救助專線119（下稱1 19）及警專醫務室人員，並指揮在場人員拿取自動體外心臟 電擊去顫器(下稱AED)及施行心肺復甦術（下稱CPR），而依 當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，適警專學員 廖志昕（下稱被害人）於前開受測過程中，在司令台右側之
操場跑道發生休克而倒地（下稱系爭事故），被付懲戒人雖 於被害人倒地約1分鐘後即到達事故現場，並由在場學員陳 子揚實施CPR急救，惟被付懲戒人竟僅指示在場學員通知其 他教官及警專醫務室人員到場，並未指揮在場人員拿取AED 進行必要急救措施，且於在場學員鄭祺接續3次請求通知119 時，均指示鄭祺暫緩通知119；待區隊長教官李明泰（業經 檢察官另為不起訴處分確定）於被害人倒地約3分42秒時抵 達現場，李明泰當場詢問有無通知119及拿取AED後，在場人 員始緊急致電119並拿取AED，致被害人未能於黃金急救時間 之4分鐘內獲得有效之急救措施，因延誤救治而致心臟停止 跳動休克缺氧過久陷入重度昏迷，受有缺氧缺血性腦病變導 致微意識狀態之重傷害。
貳、被付懲戒人因本件行為所涉刑事案件，經臺灣臺北地方檢察 署（下稱臺北地檢署）檢察官偵查起訴後，臺灣臺北地方法 院（下稱臺北地院）於109年7月13日以108年度易字第181號 刑事判決（下稱一審刑事判決）論被付懲戒人犯業務過失致 重傷罪，處有期徒刑五月，並諭知如易科罰金之折算標準及 為緩刑二年之宣告；嗣經臺灣高等法院109年度上易字第205 2號刑事判決，以被付懲戒人之上訴逾期，而駁回其上訴確 定在案，有移送機關檢送之各該起訴書及判決影本可稽。參、上開事實，訊據被付懲戒人對於：(一)被付懲戒人係警專之 中隊長教官，警專第35期學員於106年11月2日上午10時許， 在警專操場舉行系爭測試。(二)被害人為警專第35期學員， 於測驗過程中，在司令台右側之操場跑道發生休克而倒地， 被付懲戒人在被害人倒地約1分鐘後抵達現場，並對被害人 拍打呼叫。(三)區隊長教官李明泰於被害人倒地約3分42秒 後抵達現場，當場詢問有無呼叫救護車及拿取AED後，在場 人員才通知119並拿取AED。(四)被害人因心臟停止跳動休克 缺氧過久陷入重度昏迷，受有缺氧缺血性腦病變導致微意識 狀態之重傷害等情，均不爭執。又查一審刑事判決論處被付 懲戒人上述罪刑，已於判決理由內說明其所憑之證據及認定 之理由，略以：
一、警專第35期舉行系爭測試，係由授課教官於學期中按所定時 間及進度舉行，該日係由37教授班教官即被付懲戒人（以下 一審刑事判決所稱被告，除引用證人之陳述原文外，均稱被 付懲戒人）、38教授班教官許智超、39教授班教官李明泰、 40教授班教官邱宗志（以上3人業經臺北地檢署檢察官另為 不起訴處分確定）因上課測驗時段及場地相同，自行協調舉 行等情，有警專107年4月11日警專訓字第1070002264號函在 卷（指刑事案卷；以下除註明為本院卷之外，均同）可憑。
又警專於99年7月7日訂有臺灣警察專科學校學員生緊急事故 疾病處理標準作業流程(下稱舊版處理流程)，嗣於105年8月 11日經修正訂定臺灣警察專科學校新生緊急傷病處理標準作 業流程(下稱新版處理流程)。依舊版處理流程，當學生疾病 事故發生時，隊職官應立即到達事故現場，瞭解狀況，並以 電話通知119、學校醫務室等方式處理；依新版處理流程， 當緊急傷病發生時，應送醫務室診療以評估傷病，如於醫務 室休息時間，應由隊職官判斷狀況是否嚴重、緊急，而以通 知119等方式處理。足認無論係依照舊版或新版處理流程， 被付懲戒人身為警專之中隊長教官，並為當日舉行系爭測試 之授課教官之一，係本案事故發生時在場之隊職官，對於本 案發生緊急傷病之學員即被害人，自有照護其身心之緊急異 常狀況並採取相應處理方式之義務甚明。
二、本案發生時間係106年11月2日上午10時許，雖應適用新版處 理流程。惟無論新版處理流程或舊版處理流程，均課予隊職 官到達事故現場、瞭解狀況、判斷應如何處理(如通知119、 醫務室)之義務，亦即隊職官有在場作出適切之照護決定之 責任。依照新版處理流程，當緊急傷病事故發生於醫務室上 班時間，隊職官固然應送醫務室診療以評估傷勢，如「狀況 嚴重、緊急」，才通知119救護車送醫。然而，具體個案中 ，一旦發生重大緊急事故、疾病之情狀，明顯已無「狀況恢 復」、「狀況輕微」之可能，隊職官固仍應通知學校醫務室 到場處理，然為避免重大緊急事故、疾病結果更加擴大、產 生不可逆情況，隊職官已無「待醫務室評估是否嚴重、緊急 ，始通知119」之裁量空間，應立即、同時通知119救護車到 場救護，自不待言。
三、實施CPR時，應呼叫患者、拍打患者雙肩，並大聲呼救、打1 19求救、設法取得AED，且不要掛斷119，以聽從119人員指 示。以上均係政府機構、學校、民間團體教育人民正確施行 CPR之基本觀念，為公眾週知之事實，堪認一般社會大眾均 知悉凡遇緊急傷病事故，首要者係立即撥打119求助、取得A ED，及聽從119人員指示。而被付懲戒人從警資歷豐富，在 警專擔任教官多年，並於106年7月31日在臺北市文山區健康 服務中心受過簡版急救技能訓練，有其參加證明附卷可憑， 依其社會經驗及所受訓練，對此自難諉為不知。是被付懲戒 人於執行職務中，遇重大緊急事故或疾病發生時，負有立即 通知119及醫務室人員，並指揮在場人員取得AED及施行CPR 之義務甚明。
四、系爭測試進行中，被害人於司令台右側之操場跑道發生休克 而倒地，其當時狀況為倒地不起、沒有任何動靜、臉部呈現
有點黑，且翻白眼、眼睛往上吊、嘴巴張的很大、似乎沒有 呼吸、沒有心跳等情，業據證人即學員陳子揚、鄭祺、陳麒 羽及護理師林秀蓉於偵查中證述明確；又學員鄭祺見被害人 之情況，即向被付懲戒人請求通報119，而教官李明泰於到 達事故現場時，亦立即指示在場之人通知119及拿取AED等情 ，業經證人鄭祺、李明泰於刑事案件一審審理時結證屬實， 堪認被害人之緊急傷病程度已達「嚴重、緊急」之狀況，而 屬重大緊急事故、疾病。依前述說明，被付懲戒人即負有立 即通知119及醫務室人員，並指揮在場人員取得AED及施行CP R之義務。
五、證人即學員鄭祺於刑事案件偵、審中均證稱：「我在場看到 被害人癱在地上，沒有任何動靜，臉部呈現有點黑，且翻白 眼的狀態，此時我有問被告要不要叫救護車，被告說不用， 當時有人在幫被害人做CPR，但我不知道是何人，因被害人 都沒反應，我就再問一次要不要叫救護車，被告仍說不用， 但我看被害人仍沒有反應，就拿手機出來要打119，我在撥1 19時有再詢問一次要不要叫119，當時電話已經撥出去了， 但因被告說不用，所以沒有接通我就掛掉電話，那通電話的 時間是上午10點53分，這時被告叫我們在場的人去叫其他教 官，同時也去叫醫務室人員，所以我回到隊部請區隊長撥打 電話給醫務室」等語，而上開過程亦為被付懲戒人於刑事案 件一審審理時所不爭執，堪認被付懲戒人確實有指示學員鄭 祺暫緩撥打119通報之情況。
六、被付懲戒人曾經於本案案發3個多月前之106年7月31日接受2 小時訓練課程，並取得臺北市衛生局簡易版急救技能訓練參 加證明，訓練課程内容均有施行CPR及操作AED進行急救之訓 練及操作能力，有107年4月11日警專訓字第1070002264號函 、108年7月8日警專練字第1080003627號函在卷可稽，堪認 被付懲戒人確實於106年7月31日曾接受2小時簡易版急救技 能訓練。依教育部主管各級學校緊急傷病處理準則第6條規 定：「學校應協助教職員工及學生定期接受基本救命術訓練 課程至少四小時及緊急救護情境演習，並鼓勵師生成立急救 社團(隊)」，警專雖隸屬內政部警政署，然依臺灣警察專科 學校組織條例第2條之規定，亦兼受教育部之指導，是警專 固有協助教職員工定期接受基本救命術訓練課程至少4小時 之義務，而怠於執行；惟被付懲戒人之義務在於發生重大緊 急事故、疾病時，立即通知119及醫務室人員，並指揮在場 人員取得AED及施行CPR，並非要求被付懲戒人應具有熟練施 作CPR或正確使用AED之技巧。且發生緊急事故時應通報119 ，此為一般人所知悉之事項，以被付懲戒人擔任警察及教官
多年之經歷及所受相關之訓練，足認其並無不能注意於系爭 事故發生時，應立即通報119求救及拿取AED之情形。七、本案被害人所受之緊急傷病程度已達嚴重、緊急之狀況，而 屬重大緊急事故、疾病，被付懲戒人係在場之中隊長教官， 依前揭論述，即有通報119及指揮在場人員拿得AED之義務， 被付懲戒人已無僅通知學校醫務室，而不通報119之裁量空 間。從而，被付懲戒人到場未立即通知119亦未指示在場人 員拿取AED，且依當時之情況並無不能通知119及拿取AED之 情事，是被付懲戒人之不作為屬明顯之裁量違法，違反社會 共同生活領域中應有之注意義務，且延滯被害人接受專業救 護人員救治之機會，自有過失，已甚為明顯。
八、被付懲戒人未履行義務與被害人致重傷害之結果具有因果關 係：
(一)關於心臟停止病患之急救，能否救回病人之因素包括：1.早 期通知緊急醫療服務單位(立即)；2.早期CPR(4分鐘內)；3. 早期電擊(5分鐘內)；4.早期高級心臟救命術(8分鐘內)；5. 整合性跨科際復甦後照護。此五因素如能及時、正確實施， 救活的機率較高，如其中任何一個因素有缺陷，救活的機會 就會大打折扣。根據統計，從病人發病到抵達醫院的時段中 ，最常被延誤的原因是太晚通知119，故從發生症狀到通知 緊急醫療服務單位，這一時段被延誤的最久，是應教育病人 早點打119的重要性等節，有ACLS（即高級心臟救命術）精 華節本在卷可憑。又當心跳停止跳動，腦部在4分鐘後就會 因為缺氧而受損；缺氧超過10分鐘後，腦部就可能永遠死亡 。CPR之目的，是藉由體外按壓心臟的方式來維持血液循環 ，使氧氣足以供給到重要的器官。許多研究報告指出，如果 病患倒下，卻沒有及時施行CPR，則病患的存活率每分鐘將 下降7%至10%；如果及時施行CPR，病患每分鐘存活率的下降 將會減半。美國和日本的研究報告更進一步指出電擊去顫的 重要性，救助者如果能在第一時間實施CPR並且使用AED，和 只實施CPR比較起來，在醫院外的公共場所目擊突發心跳停 止病患，其存活出院的比率可提升到2倍左右等節，亦有衛 生福利部公共場所民眾CPR+AED教材完整版附卷足稽。(二)依據被害人之病歷記載，其中樞神經系統遺存極度障礙非由 腦血管阻塞引發，係由於腦部缺氧缺血相當時間所致；缺氧 缺血性腦病變之嚴重度，除與時間有關外，亦與缺氧(血)的 程度有關，因此無法由病人神經症狀嚴重程度回推判定其缺 (血)之時間。理論上心跳停止(或無脈膊)時，愈快開始施以 CPR及AED急救，較可降低腦部缺氧之風險，惟其效果仍需視 病人發病原因及當下狀況而定，尚難一概而論，有107年5月
15日臺北市立萬芳醫院萬院醫病字第1070003964號函在卷足 憑，是被害人重傷害之結果係因腦部缺氧缺血相當時間所致 ，非由腦血管阻塞而引發，足認被害人係因事故發生後，未 受到立即、妥適之救助，因而發生重傷害之結果。(三)被付懲戒人於被害人倒地後1分6秒許到達事故現場；於被害 人倒地後2分35秒許指示在場學員通知其他教官；教官李明 泰於被害人倒地後3分42秒許到達事故現場；在場學員於被 害人倒地後4分50秒許到司令台取走AED；護理師林秀蓉於被 害人倒地後7分19秒許開機並使用AED；救護車於被害人倒地 後12分49秒左右到達事故現場。上述情節業經證人李明泰、 林秀蓉、陳子揚、鄭祺、陳麒羽於刑事案件第一審審判中證 述明確，亦為被付懲戒人所不爭執，並有監視錄影光碟暨臺 北地檢署勘驗筆錄、ZOLL®AEDPlus®去顫器完整發佈報告在 卷可參。堪認教官李明泰比被付懲戒人晚2分36秒到達事故 現場，換言之，倘被付懲戒人到場即立即指示通知119、拿 取AED，則將能提早至少2分36秒左右通知119，亦可使AED設 備提早至少2分36秒左右到場，供現場之急救者使用。(四)被付懲戒人到達事故現場，應立即進行適當之救助、給予正 確之指示，惟其竟指示學員暫緩通報119、亦未指示在場人 員拿取AED，是本案通知119之時間至少被遲延2分36秒許， 即屬未立即通知緊急醫療服務單位；又AED被拿到事故現場 之時間亦被推遲至少2分36秒許，學員陳子揚雖於被害人倒 地約1分鐘後即到達現場，並立即對被害人實施CPR急救，惟 AED係於教官李明泰到達現場後才指示在場學員至司令台拿 取，致被害人於倒地後7分19秒許方能接受AED之急救。是倘 被付懲戒人於到達事故現場之際，立即指示在場學員通知11 9並拿取AED，陳子揚固仍立即實施CPR，然在場之人更得及 時聽從119受理報案之專業人員指示，在AED取到現場之際， 即開始使用AED進行急救，被害人得以更早接受AED之救治， 且救護車亦能提早到達事故現場，並將被害人送至鄰近約2 、3百公尺之萬芳醫院進行專業之救治與照護。又就心臟停 止病患之急救而言，可謂分秒必爭，若被付懲戒人到達被害 人倒地之現場，立即通報119並同時指示在場人員拿取AED到 場，足以使被害人接受AED急救及搭乘救護車至萬芳醫院接 受救治之時間各提早2分36秒，衡情被害人受重傷害之機率 應可大幅減少，依此經驗法則，綜合案發當時所存在之事實 ，經客觀事後審查，可認被付懲戒人如能立即通報119並同 時指示在場人員拿取AED到場，被害人重傷害之結果應不致 發生，或僅生較輕微之結果，自應認為被付懲戒人就其義務 之不作為，與被害人受有重傷害之結果間，應具有相當因果
關係。
九、被付懲戒人雖於刑事案件辯稱：其於系爭測試前一晚有通知 學員早點休息，且於被害人倒地後約1分鐘抵達現場，有對 被害人實施CPR，並依新版處理流程之規定，先通知醫務室 人員到場處理，其是第一次遇到緊急傷病事件，且僅曾受有 2小時之CPR與AED訓練，如此處理堪稱合理，已盡到注意義 務；又106年度全國到院前心肺功能停止之病患能康復出院 之比例不到3%，縱使通知119，從最近之臺北市政府消防局 木柵分隊出發至警專亦有約7分鐘之車程，無法在所謂黃金4 分鐘內給予被害人及時有效之救護，是本案未立即通報119 與被害人受重傷之結果並無因果關係等語。惟查：(一)被付懲戒人負有通知119及指示在場人員拿取AED之義務，已 詳如前述，縱其確實曾對被害人進行CPR，亦無解於未即時 通知119及未指示在場人員拿取AED之過失。(二)又新版處理流程之說明：上班時間應送醫務室診療，由醫務 室判斷是否需要送醫；經醫務室評估後，如情況緊急或有必 要，視情形判斷通知救護車。本案被害人倒地後呈現之情況 已十分危急，業如前述，依該情形，被付懲戒人應能判斷本 案除通知醫務室外，亦應通知救護車到場，爭取搶救之黃金 時效。被付懲戒人辯稱其依新版處理流程，通知醫務室到場