臺灣高雄地方法院民事判決 110年度雄保險簡字第1號
原 告 温鈞雅
訴訟代理人 楊岡儒律師
陳冠宇律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110 年7 月27日
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國101 年7 月6 日向訴外人國寶人壽保 險股份有限公司（下稱國寶人壽公司，該公司因與被告合併 ，以被告為存續法人）投保國寶人壽新永泰終身壽險（保單 號碼為0000000000），保額為新臺幣（下同）200 萬元（下 稱系爭本約），並附加溫馨醫療日額保險（下稱系爭附約， 與系爭本約合稱系爭保約）。原告嗣於108 年10月間因罹患 「雙相情緒障礙症」（下稱系爭疾病），自108 年10月2 日 起至同年12月31日止（共62日，下稱系爭期間）在長庚醫療 財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）住院治療 ，並於109 年1 月7 日向被告提出保險給付申請書，依系爭 附約第6 條第1 款、第4 款、第6 款、第7 款約定，依序請 求被告給付住院日額醫療保險金124,000 元、長期住院保險 金64,000元、醫療雜費保險金62,000元、住院療養保險金62 ,000元，合計312,000 元（下稱系爭申請案，該申請書於同 日送達被告），詎遭被告於109 年2 月14日以日間住院不在 出險範圍為由拒絕付款，依系爭附約第17條約定，被告應自 接獲原告申請書之日起算15天之翌日109 年1 月23日起負遲 延責任，並應按年息10% 加計利息給付。為此爰依系爭附約 第6 條第1 、2 、6 、7 款及系爭附約第17條，提起本件訴 訟（見本院卷第4 、105 頁）等語。並聲明：被告應給付原 告312,000 元，及自109 年1 月23日起至清償日止，按年息 10% 計算之利息。
二、被告則以：系爭附約第2條第9款已明定所謂「住院」係指被 保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式 辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，而原告在系爭期 間雖接受日間留院治療，但非全日入住醫院，自與前開條款
所稱「住院」有間，不符得請領保險給付之要件。又系爭申 請案經送請財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心 ）審議，審議結果認為原告之請求為無理由，可見被告對原 告不負保險給付義務，自無遲延責任可言。倘經審理認為原 告之請求為有理由，原告仍須舉證證明其在系爭期間接受日 間留院治療之必要性。此外，依高雄長庚醫院護理紀錄記載 ，原告僅接受日間留院治療23天，原告卻主張其接受治療總 日數達62日，亦屬可議（見本院卷第62頁）等語置辯。並聲 明：原告之訴駁回。
三、按保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契 約約定之餘地，惟因社會變遷、巿場競爭，各類保險推陳出 新，是關於保險契約之解釋，固應本諸保險之本質及機能為 探求，並注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被 保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險人變 相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，致喪失保險應有 之功能。反之，倘保險契約條文已有明定，且無文義不明確 之處，則考量保險契約之承保範圍影響該險種之整體風險分 擔及保費精算結果，對於承購該險種之要保人或受益人透過 投保可獲之利益、須分擔之風險，應一體適用，以維其間權 益衡平，自應予以尊重，尚無另為探求當事人真意之必要（ 參照最高法院17年上字第1118號裁判先例），否則即難謂誠 信公平。
四、經查：
㈠精神衛生法第35條於96年7 月4 日修訂後，已將病人之精神 醫療照護方式，按其治療方式及中央主管機關認定標準，分 款列舉，將「全日住院」、「日間留院」分列為同條第3 款 、第4 款以為區分，而系爭保約（含系爭本約及系爭附約） 於101 年7 月6 日成立生效之事實，為兩造所不爭執，可見 系爭附約成立生效時點係在精神衛生法第35條修法之後，徵 諸系爭附約乃適用附表編號3 所示保單條款，佐以國寶人壽 公司發賣與系爭附約同一險種之保約條款歷來演變（參見附 表編號1 、2 、3 ），已明文將「日間住院」自該險種納入 保險給付所稱「住院」範圍剔除，及國寶人壽公司據以發售 系爭附約之精算報告，係以行政院衛生署發布之「全民健康 保險醫療統計年報」中「住院」之統計資料為基礎，而上開 統計資料就「住院」及「出院」部分，均不含「日間留院」 ，有101 年7 月20日國寶精字第101238號函，及行政院衛生 署100 年12月5 日、100 年12月15日函為憑（見本院卷第15 9 、157 至158 頁）等一切情事，堪認國寶人壽公司於設計 系爭附約所示商品時，並未將「日間住院」納入被保險人應
分擔之個人風險及理賠水準，上開變因既未被納入保費精算 範圍，且經契約明文揭露於要保人、被保險人，即非屬契約 漏洞，自不得以事後解釋之方式，使保險公司片面承擔風險 ，此為誠信原則所始然。原告主張本件尚應參酌行政院金管 會於96年11月1 日核復之「住院醫療費用保險單示範條款（ 日額型）解釋系爭附約第2 條第9 款有關「住院」之定義云 云，容有誤會，更何況前開示範條款說明欄已揭示「有關住 院之定義，得依商品特性作調整，惟其費率需與保險單條款 一致」至明（見本院卷第95頁背面），益徵系爭附約有關「 住院」之定義是否包含「日間住院」、「日間留院」端視該 產品特性暨據以計算費率之精算基礎為斷。故被告辯稱系爭 附約第2 條第9 款所稱「住院」不包含「日間住院」、「日 間留院」在內，應屬可採。
㈡又原告於系爭期間，按其病情非不能透過門診診療，而無接 受「日間住院」之必要，有高雄長庚醫院110 年4 月28日函 謂：「日間病房治療目的為提高病人治療品質，無一定必要 性，門診治療亦可」等語自明（見本院卷第129 頁），參諸 護理記錄單記載：原告於系爭期間接受日間病房治療，係源 於原告主訴想至日間留院病房學習新課程，以減少和母親的 衝突，經安排見習後，因原告狀況穩定，有復健意願，始經 醫師說明相關資訊後，由原告自行辦理日門遛院復健，其復 健目標為：規則服藥、規律作息、疾病穩定（見本院卷第52 頁背面），及高雄長庚醫院110 年4 月28日函覆本院，稱： 「接受前開療程（按：指日間病房治療）可透過規則服藥， 穩定病人病況，減緩生活事件對疾病衝擊，造成重覆急性住 院」等語（見本院卷第129 頁），可知系爭期間之日間住院 療程，係出於原告之主動要求，經醫師評估該療程得協助原 告面對壓力、穩定病情後，始行實施，而非必要之治療方法 ，上情核與系爭附約第2 條第9 款前段所稱：被保險人經醫 師診斷其疾病或傷害「必須」全日入住醫院（見本院卷第30 頁）尚屬有間，亦難認系爭期間住院已合乎系爭附約給付保 險金之要件。
㈢從而，原告於系爭期間接受日間住院治療，不符系爭附約第 2 條第9 款所定之保險給付要件，自無從依系爭附約第6 條 第1 款、第4 款、第6 款及第7 款約定，發給住院日額醫療 保險金、長期住院保險金、醫療雜費保險金及住院療養保險 金。
五、綜上所述，原告依系爭附約第6 條第1 款、第4 款、第6 款 、第7 款及第17條約定，請求被告給付312,000 元及自109 年1 月23日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為無理
由，應予駁回。
六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 110 年 8 月 19 日
高雄簡易庭 法 官 賴文姍
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 8 月 19 日
書記官 蔡妮君
附表
┌──┬───────┬──────────────────┬──────────┬──────┐
│編號│右列保單約定文│左列期間之溫馨醫療日額保險附約保單條│ 金管會核准文號 │ 備 註 │
│ │本適用起迄期間│款關於「住院」定義所用約定條號、文字├──────────┤ │
│ │ （年月日） │ │國寶人壽公司修訂文號│ │
├──┼───────┼──────────────────┼──────────┼──────┤
│ 1 │自87.09.01起至│第2 條第10項：本附約所稱「住院」，係│87.07.31台財保第8718│見證物卷第46│
│ │93.12.19止 │指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，│49978 號 │頁背面 │
│ │ │必須入住醫院診寮時，經正式辦理住院手├──────────┤ │
│ │ │續，並確實在醫院接受診療者。 │92.01.03國寶精字第92│ │
│ │ │ │009號 │ │
├──┼───────┼──────────────────┼──────────┼──────┤
│ 2 │自93.12.20起至│第2 條第9 項：本附約所稱「住院」，係│93.11.24金管保二字第│見證物卷第47│
│ │96.08.31止 │指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，│00000000000 號 │頁 │
│ │ │必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手├──────────┤ │
│ │ │續，並確實在醫院接受診療者，但不包括│92.01.03國寶精字第92│ │
│ │ │日間留院治療之「日間住院」。 │009號 │ │
├──┼───────┼──────────────────┼──────────┼──────┤
│ 3 │自96.09.01起至│第2 條第9 款：本附約所稱「住院」，係│93.11.24金管保二字第│見證物卷第47│
│ │96.12.31止 │指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須│00000000000 號 │頁背面 │
│ │ │入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實├──────────┤ │
│ │ │在醫院接受診療者，但不包括「日間住院│96.09.03國寶商研字第│ │
│ │ │」。 │96059號 │ │
├──┼───────┼──────────────────┼──────────┼──────┤
│ 4 │自97.01.01起至│第2 條第9 款：本附約所稱「住院」，係│93.11.24金管保二字第│見證物卷第48│
│ │97.09.21止 │指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須│00000000000號 │頁 │
│ │ │入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實├──────────┤ │
│ │ │在醫院接受診療者，但不包括「日間住院│97.01.02國寶商研字第│ │
│ │ │」。 │97001號 │ │
├──┼───────┼──────────────────┼──────────┼──────┤
│ 5 │自97.09.22起至│第2 條第9 款：本附約所稱「住院」，係│97.07.23金管保二字第│見證物卷第48│
│ │99.11.18止 │指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須│00000000000號 │頁背面 │
│ │ │入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實├──────────┤ │
│ │ │在醫院接受診療者，但不包括「日間住院│97.09.22依前述號令修│ │
│ │ │」。 │正 │ │
│ │ │第2 條第10款：前款所稱「日間住院」係│ │ │
│ │ │指被保險人經醫師診斷其必須接受非全日│ │ │
│ │ │住院的復健治療方式，病人於白天時間在│ │ │
│ │ │病房接受護理、復健與醫藥團隊組成之專│ │ │
│ │ │業性治療，晚間與假日則返家休息。 │ │ │
├──┼───────┼──────────────────┼──────────┼──────┤
│ 6 │自99.11.19起至│第2 條第9 款：本附約所稱「住院」，係│97.07.23金管保二字第│見證物卷第49│
│ │101.06.30止 │指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須│00000000000號 │頁 │
│ │ │入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實├──────────┤ │
│ │ │在醫院接受診療者，但不包括「日間住院│99.11.19國寶商字第09│ │
│ │ │」。 │9252號 │ │
├──┼───────┼──────────────────┼──────────┼──────┤
│ 7 │自101.07.01 起│第2 條第9 款：本附約所稱「住院」，係│97.07.23金管保二字第│見證物卷第49│
│ │至101.10.24止 │指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須│00000000000號 │頁背面，本院│
│ │ │全日入住醫院，且正式辦理住院手續，並├──────────┤卷第30、159 │
│ │ │確實在醫院接受診療者。 │101.07.20 國寶精字第│頁 │
│ │ │（即系爭附約使用之版本） │101238號 │ │
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