臺灣高雄地方法院民事判決 110年度雄保險小字第1號
原 告 王郁閔
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 許澎
訴訟代理人 廖姿寧
楊少齊
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國110 年8 月11日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊向被告投保附表所示之保險（下稱系爭保險契 約），嗣伊於民國108 年8 月23日在家中跌倒，造成右大腳 指近端趾骨線性骨折（下稱系爭傷勢），至霖園醫院就診， 經該院醫師判定需住院11日，依系爭保險契約之約定，被告 共應給付新臺幣（下同）8 萬2,345 元，惟被告僅給付3 萬 2,100 元，尚有差額5 萬245 元（計算式：82,345-32,100= 50,245）未為給付，又依系爭保險契約保單條款第13條約定 ，被告應於收齊文件15日內給付保險金，未於約定期限內給 付應按週年利率10% 加給利息給付之，伊業已於108 年9 月 17日就上開住院治療申請理賠，惟迄未領得保險金，自得請 求自108 年9 月17日起算之遲延利息。為此爰依系爭保險契 約提起本訴等語。並聲明：被告應給付原告5 萬245 元及自 108 年9 月17日起至清償日止，按年息10％計算之利息。二、被告則以：依系爭保險契約附約第2條第8款第5項約定，系 爭保險契約所謂「住院」，除需實際入住醫療院所外，尚須 有其必要性，且在住院期間確實接受治療，始符合系爭保險 契約住院醫療保險金之給付要件，又該約定所謂經醫師診斷 有住院之必要性，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住 院必要性即可，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會 診斷具有住院必要性者，始克相當。惟原告於108 年8 月23 日住院前各項醫學檢驗結果均在正常值範圍，住院當日原告 即向霖園醫院請假並徒步返家，而原告於霖園醫院就診該院 醫師所採行之治療法為「自體細胞再生關節注射」（下稱系 爭治療法），依一般醫療常規系爭治療法僅在門診即可完成 ，並無住院之必要，而原告於未嘗試藥物、復健等治療即實 施系爭治療法，本有背於一般醫療常規，此由原告申請財團 法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）評議後，
該中心之兩位專業顧問醫師，亦認為依原告之前揭情狀，並 無住院之必要，凡此均足認，原告前揭住院不符系爭保險契 約約定「住院之必要」，原告猶依系爭保險契約請求保險理 賠，自難為准許等語，並聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如 受不利判決，被告願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠、兩造於附表所示時點簽立系爭保險契約。
㈡、系爭保險契約第二條第八項約定：「本附約所稱『住院』係 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
㈢、被告因原告於 108 年 8 月 23 日跌倒受傷而受有右大腳趾 進端趾骨線性骨折於霖園醫院住院11日治療，因上開傷勢住 院，被告已支付之保險理賠為3 萬2,100 元。㈣、原告於109年間就本件保險理賠爭議向金融消費評議中心申 請評議，請求被告給付5萬245元及自108年9月17日起至清償 日止按年息10％計算之利息，經金融消費評議中心109年評 字第1422號評議書以自108年8月23日至108年9月2日住院治 療並無必要性為由，駁回原告之請求。
四、本件之爭點為：㈠、系爭保險契約第二條第八項約定之「住 院」是否限於「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具 有住院之必要性」？㈡、原告有無住院之必要性？㈢、原告 於108年8月23日起至同年9月2日間住院為由，請求被告給付 保險金，是否有據？茲分別論述如下：
㈠、系爭保險契約第二條第八項約定之「住院」是否限於「具有 相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」？ 1.按保險業者推出各類保險，為被保險人分擔生活中可能遭遇 之各項風險，以因應多元社會變遷之需求，是於保險契約之 解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信原則之 適用，除於契約條文有疑義時，應依保險法第54條第2項規 定，為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險 範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪 失保險應有之功能外，亦應考量保險契約乃最大善意契約之 本質，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保 險契約，始能避免投保人或被保險人為獲取不當之保險給付 利益，流於射倖、賭博及道德上危險，並影響保險市場之正 常發展，故就保險契約已明文約定者，自應依所揭示文義為 衡平解釋，俾免失之偏頗。
2.查系爭保險契約保險單條款第二條第八項約定：「本契約所 稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日 入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」
等語，已如前述，則系爭保險契約顯已明文約定須被保險人 經醫師診斷其疾病或傷害有全日入住醫院之必要者，始為該 契約所稱之住院，則被保險人除需正式辦理住院手續，並確 實在醫院接受診療外，自需有住院之必要，始合於系爭保險 契約之「住院」定義。又醫療保險係屬人身健康保險之一種 ，係以被保險人之身體健康為承保標的，以填補被保險人因 病住院診療期間所生費用損失，故住院治療之必要性及住院 期間之久暫，對危險評估及保險費率之計算恆生影響，系爭 保險契約既明文約定以住院之必要性為理賠要件，而以此為 危險評估及保險費率之計算，其應非許被保險人僅因就診醫 師同意住院即認具住院之必要，而應以具相同專業醫師於相 同情形通常亦會診斷具有住院必要性者，始克相當，以免被 保險人為獲取不當之保險給付而刻擇診斷寬鬆之醫師就診， 俾符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。是依上 開說明，系爭保險契約第二條第八項約定之「住院」解釋上 應限於「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院 之必要性」始符合前揭保險契約為最大善意、誠信契約之法 理。
㈡、原告有無住院之必要性？
1.原告固主張：伊乃經霖園醫院之專科醫師之診斷必須入院接 受治療，自具有住院之必要性云云，惟關於住院必要性之認 定，解釋上不以實際診治之醫師之意見為唯一依歸，應以具 有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者為 斷，業如前述。惟經本院向霖園醫院所調閱之原告病歷，其 病歷中之護理病歷顯示：原告至該院就診係以步行方式到院 ，經診斷為右趾大拇指骨折，住院當日即請假返家後，以步 行方式返回醫院，且除右趾大拇指骨折外，並無其他病徵等 情，有該院病歷在卷可佐（見本院卷第173-184 頁），其是 否有住院必要已非無疑，而經原告就本件保險理賠爭議，向 金融消費評議中心提出申訴，經該會就本件爭議諮詢二位專 業醫療顧問，諮詢意見分別略以：「申請人（王郁閔）因「 右大腳趾近端趾骨線性骨折」自108 年8 月23日至108 年9 月2 日於霖園醫院住院接受治療。依本次住院病歷記載，申 請人於108 年8 月23日入院時生命徵象穩定，皆無其他併發 症或症狀轉重而須住院治療之情形；108 年8 月23日X 光檢 查報告亦無骨折情形，施行自體細胞再生關節注射治療後亦 無發燒或其他異常情形出現。並於108 年8 月23日住院首日 即能請假返家，且係以步行返家。依一般醫療常規及臨床治 療實務，自體細胞再生關節注射治療，門診施行即可，實無 住院之必要性，而申請人（按即原告）於事故後，皆未嘗試
藥物、復健等治療即於急性期施行自體細胞再生關節注射治 療，亦有悖於一般醫療常規。綜上，申請人（按即原告）所 接受之治療，實無住院之必要性，亦不符前揭保險單條款約 定之「必須入住醫院」等語。另一醫師諮詢意見略以：「一 、霖園醫院108.9.2 診斷證明書雖然寫診斷為右大腳指近端 趾骨線性骨折，但是從108.8.23右足X 光檢查報告（見 108.8.23-108.9.2出院病歷摘要之檢查記錄）內容來看，X 光檢查根本看不出有任何骨折。二、即使確實有足趾線性骨 折，也沒有必要住院處理，況且是住院11天。三、住院期間 除止痛藥物外，主要是接受PRP 注射，但是骨折部位施打 PRP 並無科學依據，況且本案不確定是否有骨折，該PRP 注 射並非合理處置。結論：本案並無住院必要性，PRP 注射亦 無合理性。」等語，有金融消費評議中心評議委員會諮詢顧 問意見書，在卷可稽（見本院卷第195-197 頁），該會之諮 詢委員均為專業醫師，具醫療專業知識，與本件訴訟尚無利 害關係，應無偏頗之虞，其本於臨床經驗及原告之完整病歷 ，而出具前揭與病歷所見、一般民眾認知（僅右腳大拇指骨 折應無住院11日之必要）相符之諮詢意見，自堪採信，是足 認原告前揭住院治療並無住院之必要，原告上開主張尚非可 採。
2.原告復主張：伊住院當日請假回家係因未準備住院所需，故 需先請假返家準備，且當日僅走到醫院樓下後，即由原告之 先生駕車載伊回家，並非步行返家，上開諮詢意見及被告以 此推認伊之病情無須住院，並無可採云云，惟依常情倘原告 之病情已達一般理解之需住院之程度，原告理應已無法自行 返家準備住院所需物品，而僅能由他人協助準備，足見，原 告此部分主張縱為真正，亦無法因此推認原告有住院之必要 ，且前揭專業醫師之諮詢意見，並非僅依據原告住院首日即 請假返家為唯一判斷依據，尚參酌原告之X 光檢查結果、住 院前原告之各項檢查檢果、系爭治療法是否符合醫療常規等 情狀，本於醫療專業之所出具前揭諮詢意見，自堪採信，衡 酌上情，原告此部分主張，亦難認為可採。
㈢、原告於108年8月23日起至同年9月2日間住院為由，請求被告 給付保險金，是否有據？
依上所述，系爭保險契約之被保險人除需正式辦理住院手續 ，並確實在醫院接受診療外，尚需有住院之必要，始合於該 契約之「住院」定義，又原告於霖園醫院之住院治療並無必 要，亦不符合系爭保險契約關於「住院」之要件，業如前述 ，原告自不得以原告於108 年8 月23日起至同年9 月2 日間 住院為由，請求被告給付保險金。
五、從而，原告依系爭保險契約之約定請求被告給付5萬245元及 自108年9月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息 ，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法核與判決結果 不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 8 月 30 日
高雄簡易庭 法 官 林綉君
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由。（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 110 年 8 月 30 日
書 記 官 羅崔萍
附表：
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│編號│保單號碼 │投保日期 │要保人 │被保險人│保險契約 │
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│ 1 │AFREC07590│97年9月19日 │王郁閔 │王郁閔 │新光人壽長福終身壽險並附│
│ │ │ │ │ │加綜合保障附約 │
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│ 2 │AAWE024610│97年12月19日│王郁閔 │王郁閔 │新光人壽加倍平安終身壽險│
│ │ │ │ │ │並附加安心住院保險附約、│
│ │ │ │ │ │住院醫療日額甲型保險附約│
│ │ │ │ │ │、意外傷害醫療保險附約 │
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