臺灣雲林地方法院民事判決
110年度保險字第2號
原 告 陳宜秀
訴訟代理人 許哲嘉律師
賴昭彤律師
被 告 明台產物保險股份有限公司
法定代理人 長瀬耕一（KOICHI NAGASE）
訴訟代理人 莊喬能
林建宏律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年8月5日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳佰萬元，及自民國一一０年二月十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣陸拾陸萬柒仟元供擔保後，得假執行。如被告以新臺幣貳佰萬元供擔保後，得免為假執行。 事實及理由
壹、程序方面：
按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟 法第24條定有明文。本件原告與被告所訂立之明台產物健康 暨傷害保險單（保單號碼：0845第08HSA50021號，下稱系爭 保單）之明台產物重大疾病醫療保險附約(甲型)（下稱系爭 附約）第16條前段明文約定「因本附約涉訟者，同意以要保 人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，…」。而原告（ 即要保人）之住所地既在本院轄區，則依上開規定，本院就 兩造間之本件訴訟即有管轄權，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠原告於民國108年初，偶然發現胸部有不明腫塊，主動於同年 3月19日至國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院(下稱臺大 雲林分院)就診，經醫生評估係乳房腫塊(breast mass)，並 安排原告於同年月28日做乳房超音波檢查，檢查結果為雙邊 的囊腫(bilateral cysts)、左側12.5/3纖維性疾患(left 1 2.5/3 fibrocystic disease)、「BI-RADS值"3"」，BI-RAD S 3代表可能是良性囊腫，故醫師遂依檢查結果，於同年4月 16日門診時告知原告沒有檢查到惡性腫瘤，無需做任何治療
。原告為了更確定腫塊是良性，又於同年6月25日至長庚醫 療財團法人嘉義長庚紀念醫院(下稱長庚嘉義分院)進行檢查 ，經超音波檢查後判定為乳房囊腫(Cystic formation)，結 果亦為「BI-RADS值"3"」，故醫師判定係乳腺良性腫塊(BEN IGN NEOPLASM OF UNSPECIFIED BREAST)，建議再追蹤即可 。
㈡由於上開兩間大醫院均認定係良性囊腫，原告乃於108年11月 8日向被告投保重大傷病醫療保險，保險金額為新臺幣（下 同）200萬元，復因距離第1次檢查已逾1年，原告乃於109年 4月7日主動再至長庚嘉義分院進行檢查，經超音波檢查結果 為「可能的惡性腫瘤(左側1/6)」【Possible malignant tu mor(left1/6)】、BI-RADS值4A【註:4A值意思為低度懷疑有 惡性腫瘤之干預(Finding needing intervention with a l ow suspicion for malignancy)】，原告要求醫師進一步化 驗，經切片檢查後發現已轉為惡性腫瘤，原告嗣於同年月20 日於財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院(下稱高 醫大中和醫院)進行左側乳癌切除手術治療，之後取得重大 傷病卡。又系爭附約第2條第1項第5款（起訴狀誤寫為第2條 第5項）約定之重大疾病包含第二期乳癌，原告罹患之第二 期乳癌乃理賠範圍內之疾病，原告依此向被告申請重大傷病 保險金，被告於收到原告申請理賠之資料後，於109年11月1 1日發函拒絕理賠，原因係認為原告於投保前即罹患腫瘤， 依保險法第127條，被告不負給付保險金額之責。為此，爰 依系爭附約第2條第1項第5款、第8條約定，請求被告給付保 險金額200萬元及其法定遲延利息。
㈢對被告答辯所為之陳述:
⒈依據醫學報告，中年婦女有19％至53％的人有乳房纖維囊腫症 狀，大致上，所有婦女約有40％會有此疾病或有輕重不等的 症狀。再者，此種好發於中年以上婦女之症狀，一般不會轉 為惡性腫瘤，原告不具有醫學專業，於自行觸摸到腫塊後至 醫院檢查，檢查結果又非惡性腫瘤而是常見之乳房纖維囊腫 ，顯非保險法第127條「已在疾病中」而投保之情形，被告 辯稱原告投保前至臺大雲林分院、長庚嘉義分院就診即診斷 出有腫瘤云云，顯與檢查結果及病歷不符，被告自應就「原 告於投保前即已診斷出罹患惡性腫瘤，並且明知罹患惡性腫 瘤而帶病投保」一事為詳實之舉證，以實其說。此外，被告 亦應就「乳房纖維囊腫屬惡性腫瘤」一事負舉證責任。 ⒉原告於108年11月間，經由彰化銀行業務員之推銷，除了購買 被告之重大傷病健康保險外，尚購有法國巴黎人壽之重大疾 病保險，而法國巴黎人壽於原告手術後，即審核通過理賠保
險金，足見原告並無帶病投保之情事，否則法國巴黎人壽應 不會理賠保險金。又臺大雲林分院醫師函覆稱:「纖維囊腫 在醫學上常見的臨床發現，為良性問題，不會將其視為『疾 病』等級。」、長庚嘉義分院函覆稱:「依病歷所載，病人10 8年6月25日至本院乳房醫學中心就診，主訴乳房腫塊，於診 間初步檢查無明顯腫瘤，…，門診後安排超音波檢查及後續 追蹤，此一臆測性診斷並不構成臨床的疾病」，從上述兩間 醫院回函，顯示原告於投保前係經診斷為「乳房纖維囊腫」 而非「惡性腫瘤」，且非「疾病」，原告自無保險法第127 條帶病投保之情事。
⒊臺灣高等法院91年度保險上易字第16號判決，未經專業鑑定 意見佐證，即率予認定要保人於投保前診斷之乳房纖維囊腫 ，與保險契約生效第31日之後發現之乳房惡性腫瘤，係屬同 一，又未經專業鑑定，即逕認為要保人之惡性腫瘤為乳房纖 維囊腫所演變而成，顯然違背證據法則，且其認定該乳房纖 維囊腫之後轉為惡性腫瘤，與醫學研究所指「乳房纖維囊腫 一般不會轉為惡性腫瘤」之蓋然性不符。此外，縱認惡性腫 瘤確為乳房纖維囊腫所轉化成，亦無任何專業鑑定意見指出 「要保人投保時，已經轉化為惡性腫瘤」，更未證明要保人 於投保時，已經明知乳房纖維囊腫已轉化為惡性腫瘤仍為投 保。故不宜逕援引該判決作為認定基礎。
㈣並聲明：
⒈被告應給付原告200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息5％計算之利息。
⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法 第127條定有明文。該條文所稱「已在疾病中」是否以被保 險人主觀上知悉，或客觀上被保險人不能諉為不知為要件， 論者不一。惟參酌前揭規定之立法理由，可知立法者於訂立 本條條文之目的，係欲藉本條宣示健康保險之承保範圍以保 險契約訂立後所生之疾病、妊娠為限。而所謂疾病為發自身 體內外部，逐漸形成之反生理或反心理之狀態，具有偶發性 。再參以保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不 可抗力之事故」，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災 害而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且 危險及其發生須為適法。而保險契約乃最大善意及最大誠信 之射倖性契約，保險契約當事人皆應本諸善意與誠信之原則 締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危
險。倘要保人妄圖不當得利，故意隱匿，或因過失遺漏，或 為不實之說明，與保險人訂立保險契約，即可能故意使保險 事故發生，以獲得高額之賠償，不僅足以變更或減少保險人 對於危險之估計，亦顯違保險契約為誠信契約之本旨。是以 ，保險法第127條所稱「已在疾病中」，解釋上應係指疾病 已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情 形而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨同此見解） 。是以健康保險契約之被保險人若於簽訂健康保險契約時即 有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟 因該特定疾病當時已有外表可見之徵象，客觀上被保險人不 能諉為不知時，保險受益人不得以該特定疾病於健康保險契 約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。保 險人對該特定疾病，亦不負給付保險金額之責。又依臺灣高 等法院臺南分院101年度保險上易字第6號民事判決見解謂： 「被保險人是否知悉疾病，僅須其已知悉有該方面之疾病為 已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要」。 ㈡經查，原告於108年11月8日向被告投保系爭保單，原告嗣於1 09年4月7日至長庚嘉義分院進行左側乳房切片檢查，顯示左 側乳房惡性腫瘤，同年月20日進行左側乳癌切除手術，並於 同年月15日取得重大傷病卡，而向被告申請本件重大傷病保 險金200萬元。惟查，被告經保戶授權調取原告之臺大雲林 分院病歷摘要，原告確係於108年3月19及同年4月16日至臺 大雲林分院門診時，即已診斷出左側乳房有腫瘤，並於同年 6月25日至長庚嘉義分院進行超音波檢查，確定該腫瘤大小 為0.59cm×0.41cm。是以，原告於投保前即已知其有疾病， 僅該病變為良性或惡性之區別，然此項區別仍無妨於疾病存 在且為被保險人已知之客觀存在之情況。
㈢長庚嘉義分院之函覆，雖係醫師依其行醫經驗，對原告病歷 所載所下之看法，乃屬經驗法則，惟主觀之論斷，由於其與 具體事實有所區別，對法院是否有拘束，殊值研究。且乳房 維纖腺瘤乃是一種良性腫瘤，大部分腫瘤不會轉變成乳癌， 但是亦有文獻報告在乳房纖維腺瘤內含有乳癌，並未全然排 除由該乳房纖維腺瘤轉變為乳癌之可能，是該乳房纖維腺瘤 與後來轉變為乳癌之惡性腫瘤實屬同一，故原告在投保時， 客觀上左側乳房病變之事實已然存在，已有外表可見之徵象 ，縱原告不知確切之病名，但客觀上就上開病徵不能諉為不 知，故依保險法第127條規定，被告自不負保險責任。且依 原告上開相關病歷之病史及就醫紀錄可知，原告所罹患乳癌 不合於系爭保單所指應於生效日持續有效30日以後所發生疾 病之定義，故原告依保險契約請求被告給付保險金，顯屬無
據，應予駁回。
㈣並聲明：
1.原告之訴及假執行之聲請均駁回
2.如受不利判決，願供擔保請准免予假執行。三、兩造不爭執之事項：
㈠原告於108年初，偶然發現胸部有不明腫塊，於同年19日至臺 大雲林分院就診，並於同年月28日進行乳房超音波檢查，檢 查結果為「Bilateral cysts、Left 12.5/3 fibrocystic d isease、BI-RADS"3"」。原告再於同年6月25日至長庚嘉義 分院進行乳房超音波檢查，檢查結果為「BENIGN NEOPLASM OF UNSPECIFIED BREAST」。 ㈡原告於108年11月8日向被告投保系爭保單，承保範圍為重大 傷病醫療保險，保險金額為200萬元，保險期間自108年11月 8日起至109年11月8日止。
㈢原告於109年4月7日至長庚嘉義分院進行乳房超音波檢查，檢 查結果為「可能的惡性腫瘤」，經進一步的化驗，切片後發 現已經轉為惡性腫瘤。原告於同年月20日至高醫大中和醫院 住院並進行左側乳房切除手術治療。
㈣原告取得重大傷病卡後，依系爭附約第2條第1項第5款向被告 申請保險理賠，惟被告於109年11月11日以(109)明南理字第 606號函表示原告有保險法第127條規定之情形，因此拒絕理 賠。
四、兩造之爭點：
㈠原告於108年3月28日至臺大雲林分院及同年6月25日至長庚嘉 義分院所進行之超音波檢查，其檢查結果是否為「腫瘤」? 是否構成保險法第127條所稱之「疾病」?
㈡原告是否帶病投保進而被告可依保險法第127條拒絕給付保險 金?
㈢原告主張被告應給付原告200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按年息5％計算之利息，有無理由?五、本院之判斷：
㈠原告主張其於108年11月8日向被告投保系爭保單，承保範圍 為重大傷病醫療保險，保險金額為200萬元，保險期間自108 年11月8日起至109年11月8日止，嗣其於109年4月7日至長庚 嘉義分院進行乳房超音波檢查，檢查結果為「可能的惡性腫 瘤」，經進一步的化驗，切片後發現已經轉為惡性腫瘤，於 同年月20日至高醫大中和醫院住院並進行左側乳房切除手術 治療，確認為乳癌第2期，並取得重大傷病卡後，經依系爭 附約約定，向被告申請保險理賠，惟遭被告以其有保險法第 127條規定之情形而拒絕理賠等情，已據其提出系爭保單首
頁、保險費收據、系爭附約、長庚嘉義分院109年4月7日之 門診病歷、超音波檢查報告、病理組織檢查報告、被告109 年11月11日以(109)明南理字第606號函、高醫大中和醫院診 斷證明書、衛生福利部中央健康保險署109年6月3日健保南 字第1095061102號函等為憑（見本案卷第19頁、第27至31頁 、第75至83頁、第129至131頁，乳癌第2期見上開衛生福利 部中央健康保險署函），復有本院向長庚嘉義分院及高醫大 中和醫院函調之相關病歷在卷可稽（見本案卷第325至345頁 及外放病歷卷），並為被告所不爭執，堪信為真實。 ㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條定有明文。又保險法第127條固規定保險契約 訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負 給付保險金額之責任。惟所謂被保險人已在疾病中者，係指 疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知 之情況而言。倘被保險人未悉自己罹病，保險人尚不得依據 上開規定免責。本件依系爭附約第2條第1項第5款第8目約定 ，本附約所稱「重大疾病」係指被保險人在本附約生效起持 續有效30日或續保日以後經醫院診斷確定且符合下列定義之 疾病：五、癌症（重度）：係指組織細胞有惡性細胞不斷生 長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多 症、經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因 分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤，且非屬㈧第一期乳癌之疾 病。又依系爭附約第8條約定，被保險人於本附約有效期間 內，經診斷確定罹患第2條所約定之重大疾病者，本公司按 本附約保險單所載之保險金額給付重大疾病保險金，本附約 效力即行終止。本件原告於108年11月8日投保系爭保單，嗣 於109年4月7日經長庚嘉義分院檢查發現乳房惡性腫瘤，並 於同年月22日經高醫大中和醫院施行左側乳癌切除手術治療 ，確認該乳癌為第2期等情，已如上述，是原告依系爭附約 第2條第1項第5款、第8條約定，本得向被告請領保險金200 萬元，惟被告主張原告有保險法第127條帶病投保之情形， 則被告就此有利於己之事實，自應負舉證之責任。 ㈢被告固指原告於108年3月19及同年4月16日至臺大雲林分院門 診時，即已診斷出左側乳房有腫瘤，並於同年6月25日至長 庚嘉義分院進行超音波檢查，確定該腫瘤大小為0.59cm×0.4 1cm，於投保前即已知其有疾病，僅該病變為良性或惡性之 區別，然此項區別仍無妨於疾病存在之情況云云，惟原告否 認當時已知有疾病存在一情。按所謂「疾病」是生物在一定 原因的損害性作用下，因自穩調節紊亂而發生的異常生命活
動過程，是特定的異常病理情形，而且會影響生物體的部份 或是所有器官；對人類而言，疾病一般會用來泛指會造成疼 痛、異常行為甚至死亡的條件（參見維基百科關於疾病之定 義）。而經本院函詢臺大雲林分院及長庚嘉義分院關於原告 上開就診檢查結果是否已發現有乳房腫瘤？其情形是否屬醫 學上所謂之疾病？臺大雲林分院回覆稱：依本院於108年3月 28日之乳房超音波檢查結果，發現原告有纖維囊腫（fibroc ystic）之問題，但該報告並未指出有腫瘤，而纖維囊腫在 醫學上是常見的臨床發現，為良性問題，不會將其視為「疾 病」等級等語；長庚嘉義分院則回覆稱：原告108年6月25日 至本院乳房醫學中心就診，主訴乳房腫塊，於診間初步檢查 無明顯腫瘤，但因乳房攝影為緻密乳腺，有較高偽陰性機率 ，故有良性病灶的暫時性、臆測性診斷（Benign neoplasm of unspecified breast），門診後安排超音波檢查及後續 追縱，此一臆測性診斷並不構成臨床的疾病等語，有臺大雲 林分院110年4月22日臺大雲分資字第1100003001號函及長庚 嘉義分院110年6月25日長庚院嘉字第1100650131號函在卷可 參（見本案卷第283頁、第351頁），而依上開二醫院之乳房 超音波檢查報告，原告當時經檢查結果為「BI-RADS"3"」（ 見本案卷第55頁、第73頁），其為惡性腫瘤的機率低於2％， 亦有乳房攝影及BIRADS說明、乳房檢查報告的判讀-簡介BIR ADS等資料存卷可佐（見本案卷第93頁、第111至112頁）， 且原告經上開二醫院檢查結果，長庚嘉義分院醫生僅囑咐原 告須於6個月內回診（見本案卷第73頁），原告亦未進一步 尋求治療，足見原告上開前往該二醫院就診檢查結果，僅確 認其乳房有良性之纖維囊腫（fibrocystic），並未確認其 已罹患疾病或惡性腫瘤，要難認原告當時已有疾病外表可見 之徵象且在客觀上不能諉為不知之情況，是被告主張原告上 開前往臺大雲林分院及長庚嘉義分院就診結果，已知其有疾 病云云，要屬無據。
㈣又良性腫瘤雖與惡性腫瘤亦屬細胞增生之情形，但並不會侵 犯鄰近組織或身體其他部分，除非發生在某些部位且不斷增 生擴大，有可能會導致組織器官之功能受影響（例如：腸阻 塞或子宮肌瘤），或長在腦部或心臟等難以切除的部位，可 能有高致命風險外，大多不危害健康，無須進一步治療。又 所有婦女約有40％會有乳房纖維囊腫之症狀，並不必然會變 為乳癌，有衛生福利部南投醫院之衛教資訊附卷可稽（見本 案卷第241頁）。原告雖主張被告經臺大雲林分院及長庚嘉 義分院上開門診及檢查，不管為良性或惡性之區別，並無妨 於疾病存在云云。惟依上開說明，縱為良性腫瘤，大多不危
害健康，亦無須進一步治療，自難因此即認為已罹患疾病。 又被告並未舉證證明原告於投保時，其乳房纖維囊腫已經轉 化為惡性腫瘤（即乳癌），亦未證明原告於投保時，已經明 知乳房纖維囊腫已轉化為惡性腫瘤仍為投保，且未證明原告 所罹患乳癌不合於系爭附約所指應於生效日持續有效30日以 後所發生等事實，則其援引保險法第127條規定拒絕理賠， 並非可採。
㈤按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時 ，負給付保險金額之責，保險法第125條定有明文。次按被 保險人應於知悉保險人應負保險責任之事故後10日內通知保 險人，並於通知後儘速檢具所需文件向保險人申請給付保險 金；保險人應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責 於保險人之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利 1份加計利息給付，系爭附約第7條亦有明文。查原告於投保 系爭附約30日以後始經醫學確診罹患乳癌第二期，其持重大 傷病卡等相關資料，向被告申請保險理賠，原告得請求之重 大疾病保險金200萬元，為兩造所不爭執，則原告以此金額 及民法所規定之法定利率為遲延利息之請求，自可准許。而 被告以原告於系爭附約訂立前即已罹患疾病，依保險法第12 7條規定，拒絕給付上開保險金額，則非可採。又本件起訴 狀繕本係於110年2月9日送達於被告，亦有本院送達證書在 卷可憑（見本案卷第125頁）。從而，原告請求被告給付200 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即110年2月10日起至清償日 止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。六、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行或宣告免為假執行， 經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法與舉證，核與 判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 110 年 8 月 19 日 民事第一庭 法 官 廖國勝
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 8 月 19 日 書記官 林曉佩