臺灣新北地方法院民事判決 108年度保險字第8號
原 告 蕭景安
訴訟代理人 何桂菊
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 潘柏錚
訴訟代理人 張瑛婷
上列當事人間請求給付理賠金事件，經本院於民國110 年7 月20
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
經查，被告之法定代理人原為吳東進，嗣經變更為許澎，後 於民國110 年5 月21日再變更為潘柏錚，潘柏錚並於110 年 6 月30日具狀聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀暨所附 被告公司第20屆第20次董事會議事錄、資訊公開說明1 份在 卷可參（見本院卷第655 至659 頁），於法並無不合，應予 准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告前向被告投保「長扶雙享B 型殘廢照護終身 健康保險」給付項目失能險金（意外）、失能保險金（保單 號碼：0000000000號），另投保「綜合保險（個人）」給付 項目失能保險金、「平安意外傷害險保險附約（本人）」給 付項目失能保險金、「平安意外傷害321 （本人）」給付項 目失能保險金（保單號碼）：A1MF066240號；復投保「平安 意外傷害321 （本人）」給付項目失能保險金（保單號碼： AYMF248860號），兩造間成立保險契約（下稱系爭保險契約 ）。後原告於105 年12月1 日因發生交通事故而受傷（下稱 系爭事故），經治療後，於106 年8 月22日經醫師診斷腦創 傷合併左側肢體運動功能障礙，並囑言其因上述診斷，中樞 神經系統遺存顯著障害，日常生活無法自理，需24小時專人 照顧等語，又於107 年1 月3 日經醫師診斷顱內損傷，伴有
期間長短未明之意識喪失之後遺症，並囑言其因上述診斷， 中樞神經系統遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命 必要之日常生活活動上可自理等語，足徵原告無工作能力， 其殘廢程度已符系爭保險契約所約定之殘廢保險金附表1 － 1 －3 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能 力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」，殘廢等 級第3 級，被告應給付保險金比例80％。然被告卻認僅符合 殘廢保險金附表1 －1 －4 項「中樞神經系統機能遺存障害 ，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一 般顯明低下者」，殘廢等級第7 級，保險金給付比例40％， 故僅給付原告保險金新臺幣（下同）172 萬元，惟原告實符 殘廢保險金附表1 －1 －3 項之殘廢等級第3 級，被告應給 付保險金比例為80％，是被告尚應給付原告保險金差額172 萬元（計算式：344 萬元－172 萬元＝172 萬元），且依保 險法第34條加計利息。爰依系爭保險契約及保險法第34條之 規定提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應賠償原告172 萬 元，並自起訴狀繕本送達之翌日至清償日止，按週年利率10 ％計算之利息。㈡前項判決請准供擔保宣告假執行。二、被告則以：於87年12月17日，原告以自己為要保人及被保險 人，向被告投保「新光人壽傳家樂255 終身還本壽險」（保 單號碼：A1MF066240號），並附加綜合保障附約50萬元（下 稱系爭綜合保障附約），給付項目均包括殘廢（失能）保險 金，另有平安意外傷害保險附約100 萬元（下稱系爭平安意 外傷害附約）、平安意外傷害321 附約100 萬元（下稱系爭 平安意外傷害321 附約），給付項目均包括意外殘廢（失能 ）保險金；又於90年10月31日，原告以自己為要保人及被保 險人，向被告投保「新光人壽美麗人生終身壽險」（保單號 碼：AYMF248860號），並附加系爭平安意外傷害321 附約10 0 萬元，給付項目包括意外殘廢（失能）保險金；再於105 年11月28日，原告以自己為被保險人，何桂菊為要保人，向 被告投保「新光人壽長扶雙享B 型殘廢照護終身健康保險」 （保單號碼：0000000000號，下稱系爭長扶健康保險保單） ，保險金額為2 萬元，給付項目包括殘廢（失能）保險金及 意外殘廢（失能）保險金，後要保人變更為原告本人。後於 105 年12月1 日，原告發生系爭事故，被告公司認其符合系 爭綜合保障、平安意外傷害、平安意外傷害321 附約附表1 －1 －4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從 事輕便工作者」，及系爭長扶健康保險保單附表1 －1 －4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，由醫學上可證明局部 遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般明顯低下者」，遂於
106 年9 月30日，依系爭綜合保險附約條款第8 條約定給付 殘廢保險金20萬元（計算式：50萬元×40％＝20萬元）；又 系爭平安意外傷害附約與系爭平安意外傷害321 附約條款相 同，則依系爭平安意外傷害附約第10條約定給付3 筆意外殘 廢失能保險金40萬元（計算式均為：100 萬元×40％＝40萬 元），合計120 萬元；再依系爭長扶健康保險保單條款第10 條之約定給付殘廢保險金16萬元（計算式：2 萬元×40％× 20倍＝16萬元），並依系爭長扶健康保險保單條款第11條之 約定給付意外殘廢保險金16萬元（計算式：2 萬元×40％× 20倍＝16萬元）。綜上，被告公司業已給付合計172 萬元。 至原告雖主張其因系爭事故所致殘廢（失能）體況符合附表 1 －1 －3 項，然其因系爭事故至衛生福利部臺北醫院（下 稱臺北醫院）就醫時，於106 年6 月14日經醫師診斷「病患 目前左側肢體無力終身只能從事輕便工作」，後原告陸續至 臺北市立聯合醫院（下稱聯合醫院）中興院區及仁愛醫院接 受復健，經診斷日常生活需他人照顧，則原告體況應符合前 開附表1 －1 －4 項甚明，被告依此理賠給付應無違誤。又 原告雖提出衛生福利部樂生療養院（下稱樂生療養院）診斷 證明書為證，然上揭臺北醫院診斷時點最接近系爭事故發生 時，則該時診斷應最符合原告真實殘廢體況，況依常理，原 告持續接受復健後體況應持續好轉，何以轉至樂生療養院後 卻成日常生活無法自理，於5 個月後甚而變成無工作能力， 亦即其體況持續惡化，實與一般常理相悖，顯不足採信。此 外，原告因系爭事故亦曾向其他保險公司申請理賠，經該公 司依7 級殘理賠40％保險金予原告，原告不服而向財團法人 金融消費者評議中心申請評議，經該中心2 度詢問專業醫療 顧問，均認定原告僅符合前開附表1 －1 －4 項體況。從而 ，原告既僅符合系爭綜合保障、平安意外傷害、平安意外傷 害321 附約附表1 －1 －4 項及系爭長扶健康保險保單附表 1 －1 －4 項，經被告於106 年9 月30日依前開條款約定給 付保險金額40％合計172 萬元，業已給付保險金完畢，原告 本件請求並無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁 回。㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准免予假執行。三、經查，於87年12月17日，原告以自己為要保人及被保險人， 向被告投保新光人壽傳家樂255 終身還本壽險（保單號碼： A1MF066240號），並附加系爭綜合保障、平安意外傷害、平 安意外傷害321 等附約，保險金額各為50萬元、100 萬元、 100 萬元，給付項目均包括殘廢失能保險金；又於90年10月 31日，原告以自己為要保人及被保險人，向被告投保新光人 壽美麗人生終身壽險（保單號碼：AYMF248860號），並附加
系爭平安意外傷害321 附約，保險金額為100 萬元，給付項 目包括意外殘廢失能保險金；再於105 年11月28日，以何桂 菊為要保人，並以原告為被保險人，向被告投保系爭長扶健 康保險保單，保險金額為2 萬元，給付項目包括殘廢失能保 險金及意外殘廢失能保險金，後要保人則變更為原告，兩造 間成立系爭保險契約。嗣於105 年12月1 日，原告發生系爭 事故，並受有創傷性腦損傷併腦出血、左側肢體偏癱、腦出 血、腦外傷合併左側肢體偏癱、腦創傷合併左側肢體運動功 能障礙、顱內損傷伴有期間長短未明之意識喪失之後遺症， 被告已依系爭綜合保險附約條款第8 條給付殘廢保險金20萬 元、依系爭平安意外傷害附約第10條約定給付3 筆意外殘廢 失能保險金40萬元、依系爭長扶健康保險保單條款第10條之 約定給付殘廢保險金16萬元、依系爭長扶健康保險保單條款 第11條之約定給付意外殘廢保險金16萬元，合計保險金172 萬元等情，有系爭保險契約、聯合醫院中興院區106 年2 月 22日開立之診斷證明書、仁愛醫院106 年4 月28日開立之診 斷證明書、臺北醫院106 年6 月14日開立之診斷證明書、樂 生療養院106 年8 月22日、107 年1 月3 日開立之診斷證明 書、被告公司理賠紀錄個人資料明細表、理賠審核通知書等 件為證（見本院卷第63至314 頁、第363 頁、第365 頁、第 361 頁、第15頁、第17頁、第351 頁、第353 至359 頁）， 且為兩造所不爭執，是此部分之事實，自堪信為真實。四、原告主張其因系爭事故所受傷害，致其已符系爭保險契約所 約定之附表1 －1 －3 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害 ，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自 理者」之殘廢等級第3 級，被告應給付保險金比例80％，被 告尚須給付保險金差額172 萬元等節，則為被告所否認，並 以前詞置辯。是本院應審酌者厥為：㈠原告因系爭事故所受 傷害，是否致其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害， 終身不能從事任何工作，且日常生活活動尚能自理者」或「 中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持 生命必要之日常生活活動尚可自理者」？㈡原告依系爭保險 契約之約定請求被告給付保險金差額172 萬元，有無理由？ 茲分敘如下：
㈠原告因系爭事故所受傷害，是否致其已符合「中樞神經系統 機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活活 動尚能自理者」或「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身 無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」 ？
1.原告主張其因系爭事故受有前開傷害，經治療後仍遺有中樞
神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力、不能從事任 何工作，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理等情，經 被告否認，並以前詞置辯。經查，原告因系爭事故受傷，當 日送至臺北醫院住院並接受治療，經醫師診斷為外傷性蜘蛛 膜下腔出血、右側硬腦膜下血腫合併顱骨骨折（造成左側偏 癱），於106 年1 月20日出院，後於106 年1 月26日起至10 6 年2 月22日至聯合醫院住院，於106 年3 月7 日起至106 年4 月3 日於樂生療養院住院，於106 年4 月3 日起至106 年4 月28日於仁愛醫院住院並接受復健，後續固定於復健科 別持續追蹤附件等情，有仁愛醫院108 年11月26日仁字第10 8287號函暨原告病歷資料、臺北醫院108 年11月28日北醫歷 字第1080011891號函暨所附原告病歷資料、樂生療養院108 年12月2 日樂醫行字第1080007111號函暨所附原告病歷資料 、聯合醫院108 年11月22日北市醫興字第10838431200 號函 暨所附原告病歷資料各1 份附卷可參（見本院病歷資料卷、 本院427 至454 頁），又原告因系爭事故所受前開傷勢，致 其障害程度如何乙事，業經本院囑託醫療財團法人徐元智先 生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）進行鑑定，經 亞東醫院鑑定函覆稱：原告於109 年12月23日至本院職業醫 學科接受勞動能力減損比例鑑定，經病史詢問、病歷回顧及 理學檢查確認後，目前仍遺存左側肢體偏癱之症狀，左上下 肢肌力及平衡控制均明顯減退，然語言及認知功能大致未有 明顯障害。其鑑定結果如下：根據美國永久性失能指引綜合 評估結果，其減損全身失能百分比為32％；再經美國加州之 勞動能力指引考量其職業（自述為送報、便當及收帳等外送 服務業）及年齡後，調整其勞動能力減損比例為43％（亦即 勞動能力留存57％）等語，有亞東醫院110 年3 月22日亞醫 審字第1100322004號函1 份為憑（見本院卷第631 至633 頁 ），足徵原告因系爭事故受有前揭傷勢後，現仍遺存左側肢 體偏癱、左上下肢肌力及平衡控制能力明顯減退之情，亦即 中樞神經系統遺存顯著障害，復參酌原告職業、年齡後，其 現存勞動能力57％，尚非全無工作能力，且原告語言及認知 功能則未有明顯障害，其非全然無法自理生活等事實，是原 告現所遺障害程度，非達中樞神經系統機能遺存顯著障害， 且終身不能從事任何工作、無工作能力，維持生命必要之日 常生活活動尚可自理之程度甚明，原告此部分主張，顯非可 採。從而，本件僅足認原告因系爭事故受有前開傷勢後，致 成中樞神經系統機能遺存顯著障害，即醫學上可證明其遺留 左側肢體偏癱之頑固神經症狀，然其勞動能力尚存57％，可 得從事輕便工作，亦即勞動能力較一般顯明低下等情，此亦
有前開鑑定報告及臺北醫院106 年6 月14日開立之診斷證明 書可參（見本院卷第631 至633 頁、第361 頁），此部分事 實自堪認定。
2.至原告就前開主張，雖舉出樂生療養院診斷證明書、身心障 礙鑑定報告等件為憑。惟查，細觀樂生療養院於106 年8 月 22日所開立之診斷證明書囑言欄雖記載：「中樞神經系統遺 存顯著障害，日常生活無法自理，需24小時專人照顧」等語 ；於107 年1 月3 日所開立之診斷證明書囑言欄則記載：「 病患因上述診斷，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無 工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」等語 ，有前開診斷證明書2 紙可參（見本院卷第15頁、第17頁） ，則兩紙診斷證明書開立時間相距不足半年，然就原告是否 確實日常生活無法自理而24小時需專人照顧乙事，前後判斷 差距甚大，且亦未說明原告勞動能力減損程度為何，更未說 明相關判斷之依據為何，自難僅憑前開2 紙診斷證明書即可 率爾認定原告因系爭事故所受傷勢，致其中樞神經系統機能 遺存顯著障害且已無工作能力，僅就維持生命必要之日常生 活活動尚可自理之事。復參諸原告所提出樂生療養院身心障 礙鑑定報告1 份（見本院卷第387 至403 頁），可知原告前 經台北市中興醫院為身心障礙鑑定，認定原有障別為第7 類 、中度等級障害，嗣於107 年1 月10、15日，經樂生療養院 重新進行身心障礙鑑定，並鑑定障礙類別為第7 類，障礙程 度為中度等語，實未明確認定原告確已全無工作能力，僅就 維持生命必要之日常生活活動可自理乙事，況前開身心障礙 報告製作目的，係為新北市政府社會局就原告身心障礙狀況 進行鑑定，尚非就原告因系爭事故所受傷勢致遺留障害程度 是否符合系爭綜合保障、平安意外傷害、平安意外傷害321 附約附表1 －1 －3 項及系爭長扶健康保險保單附表1 －1 －3 項情形所為，自難僅憑前開身心障礙報告即可認定其障 害程度已達中樞神經系統機能遺存顯著障害，且終身不能從 事任何工作、無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動 尚可自理之程度，原告所舉前開事證，尚難遽為有利於其之 認定，甚為顯然。至原告另向訴外人富邦產物保險股份有限 公司投保而領有失能給付，且生爭議而經原告向財團法人金 融消費者評議中心申請評議等情，雖為兩造所不爭執，然此 部分為另一保險契約法律關係，與本件系爭保險契約尚屬有 別，自無從因另一法律關係之認定，即可逕行適用於本件之 認定，附此敘明。
㈡原告依系爭保險契約之約定請求被告給付保險金差額172 萬 元，有無理由？
1.按系爭綜合保障附約條款第8 條第1 項約定：被保險人於本 附約有效期間內遭受第4 條約定的意外傷害事故，自意外傷 害事故發生之日起180 日以內致成如附表所列殘廢程度之一 者，本公司給付「殘廢保險金」，其金額按該表所列給付。 但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢 與意外傷害事故具有因果關係者，不在此限；系爭平安意外 傷害、平安意外傷害321 附約第10條第1 項約定：被保險人 於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷害事故，自意 外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之 一者，本公司給付「意外殘廢保險金」，其金額按該表所列 給付。但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人 之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限； 系爭長扶健康保險保單條款第10條第1 項約定：被保險人於 本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2 條約定 之疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一 時，本公司按診斷確定日當時之保險金的20倍乘以附表所列 給付比例給付「殘廢保險金」；系爭長扶健康保險保單條款 第11條第1 項約定：被保險人於保險年齡達80歲（含）前且 於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2 條約 定之傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一時， 本公司除依第10條約定給付「殘廢保險金」外，另按診斷確 定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付「意 外殘廢保險金」等語，有系爭保險契約1 份附卷可參（見本 院卷第207 頁、第84頁、第187 頁、第225 頁、第137 至13 8 頁）。
2.經查，本件原告因系爭事故受有前開傷勢後，致成中樞神經 系統機能遺存顯著障害，醫學上可證局部遺存頑固神經症狀 ，終身只能從事輕便工作，即勞動能力較一般顯明低下一節 ，業經本院認定如前，則依系爭綜合保障、平安意外傷害、 平安意外傷害321 附約及系爭長扶健康保險保單之附表，均 應屬項次1 －1 －4 項之殘廢程度，給付比例為40％，是被 告應依系爭保險契約給付172 萬元（計算式：50萬元×40％ ＋100 萬元×40％×3 ＋2 萬元×40％×20倍×2 ＝172 萬 元），又被告亦已於106 年9 月30日依約給付殘廢保險金、 意外殘廢失能保險金合計172 萬元予原告乙事，為兩造所不 爭執，已如前述。從而，被告既已依約給付保險金，原告再 行請求保險金差額172 萬元，為無理由，不應准許。又原告 本件請求為無理由，其請求依保險法第34條之規定加計利息 ，同屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條
之規定，請求被告給付原告172 萬元，及自起訴狀繕本送達 之翌日至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由 ，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所 附麗，併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法及所提證 據，經審酌後認與本件判決之結果不生影響，爰不另一一論 述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 8 月 5 日
民事第五庭 法 官 黃乃瑩
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 8 月 9 日
書記官 李振臺
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