臺灣臺北地方法院簡易民事判決
109年度店保險簡字第1號
原 告 蔡沛軒
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 Saloon Tham（中譯譚碩倫）
訴訟代理人 周瑤敏律師
楊家易
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國110年7月27日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹萬壹仟肆佰肆拾元由原告負擔。 事實及理由
壹、程序事項：
按法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人之本 人承受其訴訟以前當然停止；又第168條至第172條及前條所 定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事 訴訟法第170 條、第175 條第1 項分別定有明文。本件被告 原列郭瑜玲為法定代理人，惟於民國110年7月23日具狀變更 為Saloon Tham（中譯譚碩倫），並經Saloon Tham聲明承受 訴訟，是本件自應改列Saloon Tham為被告之法定代理人， 合先敘明。
貳、實體事項：
一、原告部分：
㈠原告起訴主張：伊前於民國104年3月18日向被告投保新樂活 終身醫療健康保險、新康泰綜合住院醫療保險附約、新住院 醫療定額型定期健康保險附約（97）等項目（下稱系爭保險 契約），於投保前未因任何有關上下顎咬合不正因素就診治 療，於投保時原告身體亦無異常。然原告於107年至108年間 因進食容易嗆到、不自主噎食，導致咀嚼困難，經診斷始知 原告患有安格式第三級異常咬合，前牙反咬症（下稱系爭病 症）而進行上下顎截骨正顎手術治療，便向被告請求給付系 爭保險費，而被告竟以人體骨骼自18歲後即固定不再變動， 且系爭病症屬外觀易辨識之病症，認原告進行上開手術非必
要而拒絕理賠。然原告進食實際上已發生困難，且依長庚醫 院顱顏矯正專科醫師臨床經驗表示，系爭病症好發時間需5 年至15年不等，難以判斷罹病時間，仍應以確診日期為主， 兩造均無法確認原告罹患系爭病症是否於投保前，非屬保險 法第127條規定，被告拒絕理賠，已違反兩造保險契約約定 。爰依雙方系爭保險契約之約定提起本件訴訟，請求被告給 付保險金新臺幣（下同）136,200 元【含終身醫療日額4,00 0 元（1,000 元×4日=4,000 元）+終身醫療住院手術看護5, 000 元+終身醫療住院手術3,200 元（10,000 元×手術比例0 .32=3,200 元）+住院醫療雜費120,000 元+住院定額日額4, 000 元（1,000 元×4日=4,000 元）=136,200 元】，並聲明 ：⒈被告應給付原告136,200 元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息；⒉願供擔保， 請准宣告假執行。
㈡對被告抗辯之陳述：
⒈本件案例為長期造成，與原告主訴相符，惟原告投保前外觀 無明顯異常，亦無咀嚼困難等問題，臺大附設醫院鑑定意見 回復竟道原告於投保前已有此疾病實屬不公，原告投保數年 後，才逐漸感到不適而就醫，實難斷定罹病時點。 ⒉又臺大附設醫院鑑定意見表示，本案與後天口腔習慣無關， 惟安格氏第三級造成原因亦有可能濕遺傳與環境因素長期交 互作用之結果，除後天口腔習慣外亦有未知之環境因素影響 ，非因成年而定型；原告係以治療為目的，應屬重建基本功 能，故應仍合於保險契約所約定之保障範圍。
二、被告方面：
㈠依系爭保險契約約定，就被告公司所保障之範圍，業已約定 係自各該契約、附約生效日（或復效日）起所發生之疾病為 限，倘非為系爭保險契約生效日30日以後始發生之疾病，非 屬兩造約定之保障範圍。而依臨床醫學研究，以一般人之下 顎骨發育生長週期觀之，於18歲至20歲停止增長，並已定型 ，不會太有明顯變化。而原告投保系爭保險契約時已25歲， 依原告所提出之108年2月13日長庚醫院出院病歷摘要主訴， 足證原告之咬合不正已持續數年以上。復依原告108年2月13 日長庚醫院入院護理評估記載，亦足證原告於住院接受手術 前，已因類似症狀接受牙齒矯正，並以牙套固定矯正中，原 告難謂其不知已處於咬合不正之症狀中，被告自無需依保險 契約給付原告保險金。
㈡原告提起本案給付保險金訴訟前，曾向財團法人金融消費評 議中心提起評議申請（108年評字第2030號評議書），認原 告於投保系爭保險契約前，已罹患系爭病症，且外表明顯可
見，無法諉為不知，非屬系爭保險契約之保障範圍，就原告 之申請難為有利之認定。
㈢依保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病 中者，保險人對是項疾病，自不負給付保險金之責，另依系 爭保險契約之約定，非為保險契約生效日起30日後始發生之 疾病，自不在系爭保險契約之保障範圍。而原告所罹系爭病 症，顯非系爭保險契約生效後始發生，更與系爭保險契約所 約定之保障範圍為系爭保險契約日起30日後始發生之疾病不 符，自難認被告應付給付保險金之責。另原告應依民事訴訟 法第277條規定，就其主張有利於己之事實，善盡舉證之責 ，若未舉證以實其說者，尚難認其所主張為真實，自難憑採 。一般人之顱骨生長發育，至遲於20歲即已完成，此有被告 前呈書狀被證五之醫學文獻可資證明，又財團法人金融消費 評議中心亦採相同之見解，足認前開顱骨發育年齡即為一般 常態之事實，原告固提出其於投保系爭保險契約後接受矯正 手術治療之診斷書提起本件請求，然原告主張其所罹之安格 氏第三級咬合異常，係為25歲後始開始發生，屬主張變態之 事實，原告自應就其所主張之變態事實，善盡舉證之責等語 。並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利之判決，願供擔保請 准宣告免為假執行 。
三、兩造不爭執及爭執事項（參見本院卷第168頁）： ㈠不爭執事項：
⒈原告以自身為被保險人於104 年3 月18日向被告投保保單號 碼第00000000號新樂活終身醫療健康保險，並附加新康泰綜 合住院醫療保險附約、新住院醫療定額型定期健康保險附約 （即系爭保險契約）。
⒉原告於108 年2 月13日至16日因「安格氏第三級異常咬合 ；前牙反咬；咀嚼困難」（即系爭病症）赴桃園長庚醫院接 受「上下顎骨截骨正顎手術」。
㈡爭執事項：
⒈系爭病症是否為系爭保險契約生效前或生效日起持續30日內 所發生之疾病？是否為系爭保險契約之除外責任？ ⒉原告請求被告給付保險金及其利息，是否有據？若有，其金 額若干？
四、得心證之理由：
原告主張因進食容易嗆到、不自主噎食，導致咀嚼困難，經 診斷始知原告患有安格式第三級異常咬合，後進行上下顎截 骨正顎手術治療，被告應依系爭保險契約約定，給付保險金 合計136,200 元（含終身醫療日額4,000 元（1,000 元×4日 =4,000 元）+終身醫療住院手術看護5,000 元+終身醫療住
院手術3,200 元（10,000 元×手術比例0.32=3,200 元）+住 院醫療雜費120,000 元+住院定額日額4,000 元（1,000 元× 4日=4,000 元）=136,200 元 ）等語，為被告所否認，並以 前開情詞置辯。是本件爭點為：㈠系爭病症是否為系爭保險 契約生效前或生效日起持續30日內所發生之疾病？是否為系 爭保險契約之除外責任？㈡原告請求被告給付保險金及其利 息，是否有據？若有，其金額若干？茲說明如下： ㈠系爭病症是否為系爭保險契約生效前或生效日起持續30日內 所發生之疾病？是否為系爭保險契約之除外責任？ 1.按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險 法第127 條定有明文；又該條之立法理由係謂：「健康保險 關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹 患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟 保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加 重全部被保險人對於保險費之負擔。」即健康保險之被保險 人，若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險 契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病 ，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得以該特定 疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立並請 求理賠。又系爭中國人壽新樂活終身醫療健康保險保單條款 第2 條約定：「本契約所稱『疾病』，係指被保險人自本契約 生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病。但 如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，發生行政院衛生署 公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目之疾病，則不受 前述30日期間之限制。」（參見本院卷第43頁）；系爭中國 人壽新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第2 條第5 項約 定：「『疾病』，係指被保險人參加本附約之日起，持續有效 30日以後，才開始發生的疾病，但續保者，不受前述30日期 間之限制。如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，發生行 政院衛生署公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目之疾 病，亦不受前述30日期間之限制」（參見本院卷第71頁）。 故就保險契約訂定前，被保險人（ 即原告）即已存在之疾 病，保險人（即被告）對此項疾病自不負給付保險金之責任 。
2.又按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對 是項疾病，不負給付保險金額之責」，保險法第 127條定有 明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾 病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客 觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台
上字第89號裁定意旨參考）。又所謂被保險人是否知悉疾病 ，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫 學上之病症名稱為必要。本件上訴人長年來有有精神病症之 事實，應屬無訛，而其就診時亦就過去歷年來所經歷之病徵 詳為陳述，依社會一般通念，實難諉為不知其患有精神方面 之疾病，至其是否確切知悉所患者係何者疾病名稱，並無關 宏旨，上訴人於投保前即患有精神症，該疾病已有外表可見 之徵象，在客觀上被保險人亦不能諉為不知，則被上訴人依 據保險法第 127條及系爭保險契約第4條第1項之規定，自可 免負保險理賠責任（臺灣高等法院 95年度保險上更㈠字第3 號 判決意旨參照）。經查，原告主張伊於107至108年間方 因進食容易嗆到、不自主噎食，導致咀嚼困難始就診，並於 108年2月13日入院治療，固有卷附長庚紀念醫院出院病歷、 醫囑單、入院記錄、病程記錄、手術護理記錄單、護理記錄 單等資料在卷可參（參見本院卷第99頁至第160 頁），而經 本院將上開資料送請國立臺灣大學醫學院附設醫院進行鑑定 ，其函覆之意見如下（詳參本院卷第343頁）： ⑴安格氏第三級異常咬合造成之原因為何？
造成之原因有以下情形：
①除了外傷之外，異常咬合的多數問題（或任何生長的結 果）並非僅是單一遺傳或單一環境因素所致的結果。 ②生長為遺傳與環境因素長期交互作用的結果。 ③若生長結果主要受多重遺傳性（多基因）因素影響，則生 長將可能不會必定遵循既定或特定不變的性狀進行，若為 單基因作用則較可能朝性狀的方向進行。
⑵是否會因後天口腔習慣如吸手指、伸舌頭、咬嘴唇、單側咀 嚼等而有影響？
後天口腔習慣如吸手指、伸舌頭、咬嘴唇、單側咀嚼等，大 多會造成安格氏第二級異常咬合，與本案例異常咬合狀況不 符，故推斷本案例與上述所指之後天口腔習慣無關。 ⑶造成安格氏第三級異常咬合之症狀係長期造成或一次外力即 可造成？
安格氏第三級異常咬合之症狀是有可能因長期造成或一次外 力即可造成。根據本案例之X光及口腔內照片顯示本案例源 自上顎骨性後縮、下顎骨性前突兩種情況同時存在，並觀察 其口內咬合狀況與牙齒之磨耗情況，研判應為長期造成。 ⑷安格氏第三級異常咬合之症狀為何？對病患生活之影響為何 ？
①上顎骨性後縮、下顎骨性前突、上顎骨橫向寬度不足、前 牙反咬、牙齒擁擠等。
②導致中臉部凹陷、下巴前突，可能因為外觀異於常人、造 成心理及社交障礙。咀嚼及發音障礙及口腔衛生維護困難 。
細繹上開鑑定意見表可知，安格氏第三級異常咬合之症狀是有可能因長期造成或一次外力即可造成，其顯現之症狀為口內咬合狀況與牙齒之磨耗，而患者呈現在外貌上則有上顎骨性後縮、下顎骨性前突、上顎骨橫向寬度不足、前牙反咬、牙齒擁擠等，導致中臉部凹陷、下巴前突，有咀嚼及發音障礙及口腔衛生維護困難，而觀諸原告出院病歷摘要主訴：「malocclusion with difficult chewing noticed for many years.發現咬合及咀嚼困難多年」等語（參見本院卷第99頁），顯見原告就診前已因咬合及咀嚼困難困擾其多年，而非一次外力造成，核與該意見表所述「根據本案例之X光及口腔內照片顯示本案例源自上顎骨性後縮、下顎骨性前突兩種情況同時存在，並觀察其口內咬合狀況與牙齒之磨耗情況，研判應為長期造成」相符（參見本院卷第343頁），又一般人上顏面區約8至9歲即大部分完成，至下顎骨生長則持續至成年（18至20歲為止），而顏面寬度水平（前後）生長在女生約可成長至14至15歲，男生可成長至16至18歲，而垂值顏面生長則可持續至18至20歲，有臺北長庚顱顏齒顎矯正科主任柯雯青於長庚醫訊36卷1期內著有顏面生長與咬合不正一文附卷可查（參見本院卷第95頁至第97頁），本件原告投保時已25歲，其顏面與下顎骨生長均已完成，而觀察其口內咬合狀況與牙齒磨耗情況乃長期造成，顯見其對於其有咬合及咀嚼困難乙情知之甚詳，僅因個人因素考量並未施以上下顎骨截骨正顎手術治療，此由其就診時主訴「malocclusion with difficult chewing noticed for many years.發現咬合及咀嚼困難多年」，亦可佐證其有該症狀多年，是揆諸上開判決意旨，原告對於其有咬合及咀嚼困難乙事，難諉為不知，原告投保系爭保險契約時所填寫之人壽保險要保書中「被保險人告知事項」（參見本院卷第23頁），原告均未告知有咬合及咀嚼困難之症狀，且已有外表可見之徵象，而此徵象亦為原告投保前所知悉，依據前述說明，原告於投保前即有咬合及咀嚼困難之症狀且非系爭保險契約之除外責任，則被告抗辯依保險法第127 條及系爭附約第2 條第5 項規定，此安格氏第三級異常咬合不在承保範圍，進而拒絕給付原告保險金，尚非無據，應堪採憑。是原告此部分之主張，亦無可採，併予敘明。 ㈡原告請求被告給付保險金及其利息，是否有據？若有，其金 額若干？
承上所述，本件原告於投保前即有咬合及咀嚼困難之症狀且 非系爭保險契約之除外責任，則被告抗辯依保險法第127 條 及系爭附約第2 條第5 項規定，此安格氏第三級異常咬合不 在承保範圍，進而拒絕給付原告保險金，尚非無據，則此爭 點即無庸予以論述，附此說明。
五、綜上所述，本件原告雖有與被告簽立系爭保險契約及附約， 惟因原告於向被告投保時客觀上已知有咬合及咀嚼困難等相 關症狀，且原告於向被告投保時已知悉自身可能因咬合及咀 嚼困難需接受治療之情形，已如前述，則被告依保險法第12 7 條及系爭附約第2條第5項規定，自得拒絕負給付保險金責 任。從而，原告依兩造間保險契約之法律關係，請求被告應 給付原告136,200 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原 告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回 。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果 不生影響，爰不逐一論述。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額 ，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 110 年 8 月 26 日 臺灣臺北地方法院新店簡易庭
法 官 石蕙慈
以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 8 月 26 日 書記官 陳尚鈺
計 算 書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,440元
醫療鑑定費用 10,000元
合 計 11,440元
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