臺灣高雄地方法院民事判決 108年度醫字第2號
原 告 陳南興
陳俊吉
兼上二人共同
訴訟代理人 陳湘涵
上 一 人
訴訟代理人 謝國允律師
複 代理人 李玠樺律師
被 告 羅永欽
張景棠
郭炫孚
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
複 代理人 吳欣叡律師
被 告 高雄市立大同醫院
法定代理人 洪仁宇
訴訟代理人 王伊忱律師
吳欣叡律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國110 年7 月12日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序部分
㈠本件被告高雄市立大同醫院（下同大同醫院）之法定代理人 原為陳彥旭，嗣於審理中先變更為黃志富，經黃志富具狀聲 明承受訴訟，並有大同醫院民國109 年8 月1 日開業執照在 卷足憑（見本院醫字卷二第159 至169 頁），後又變更為洪 仁宇，經洪仁宇具狀聲明承受訴訟，且有大同醫院110 年6 月1 日開業執照在卷足憑（見本院醫字卷二第227 至231 頁 ），核與民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項及第176 條 規定相符，應予准許。
㈡按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他 依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止，但於有訴 訟代理人時則不當然停止，惟上開承受訴訟人，於得為承受 時，仍應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受 訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第168 條、第173 條、第175 條第1 項及第176 條分別定有明文。查本件原告
陳標起訴後，於110 年4 月1 日死亡，其繼承人原有原告陳 湘涵、陳南興、陳俊吉等3 人，而陳南興、陳俊吉嗣向臺灣 高雄少年及家事法院聲明拋棄繼承，是陳湘涵於110 年7 月 8 日具狀聲明承受訴訟，有死亡證明書及臺灣高雄少年及嘉 市法院通知在卷可稽（見本院醫字卷二第209 至215 頁）， 核無不合，應予准許。
二、原告主張：
㈠訴外人陳蕭菊花為陳湘涵、陳南興、陳俊吉之母及陳標之配 偶，緣陳蕭菊花於105 年3 月12日因交通事故而送至大同醫 院急診住院（下稱第一次住院），第一次住院期間時係由大 同醫院外科醫師即被告羅永欽負責診治，經診斷陳蕭菊花罹 患外傷性蜘蛛網膜下出血，而陳蕭菊花於第一次住院期間之 脈搏自同年3 月13日、3 月14日每分鐘69次至73次，至3 月 15日降為每分鐘60次、3 月16日每分鐘64次，隨後於3 月17 日又降為每分鐘59次，3 月18日再升高為每分鐘68次，3 月 19日又降為每分鐘61次，3 月20日為每分鐘63次，3 月21日 又繼續降為每分鐘59次，然羅永欽竟未察覺陳蕭菊花因受有 外傷性蜘蛛網膜下出血而心律已經發生減緩且不規律，是陳 蕭菊花可能已因受有外傷導致心臟受損而出現心律不整之情 形，亦即陳蕭菊花當時有車禍後合併罹患病竇症候群之症狀 ，然羅永欽未會同心臟專科醫師進行檢查，亦未就心臟部分 進行治療，即讓陳蕭菊花於同年3 月21日出院返家；嗣陳蕭 菊花返家後身體依舊不適並呈現無力狀，於同年4 月4 日因 呼吸衰竭、心臟衰竭、心肌梗塞、肺炎及軟組織感染等病情 而再度被送至大同醫院急診，同日即入院至加護病房（下稱 第二次住院），於第二次住院期間先由大同醫院內科醫師即 被告張景棠為陳蕭菊花診治，大同醫院於同年4 月26日始安 排訴外人朱志生、張景棠等二名內科醫師為陳蕭菊花進行心 電圖檢查，陳蕭菊花之動態心電圖檢查報告記載陳蕭菊花於 下午14時34分出現不定期並反覆之心房早期收縮且有短暫室 上性心搏過速之情形、於上午4 時6 分隨著心房早期收縮而 有暫停長達1.87秒之情形，另由陳蕭菊花於同年5 月17日之 動態心電圖檢查報告記載陳蕭菊花於下午17時55分測得不定 期並反覆心房早期收縮及短暫陣發性房性心動過速之情形、 有不定期多形式心室早期收縮、於下午13時5 分出現間歇性 心房早期收縮阻滯暫停最長達2.18秒、有持續性ST -T 異常 等情形，顯見陳蕭菊花之心臟功能有受損，惟張景棠負責診 治陳蕭菊花，並非無法察覺陳蕭菊花於大同醫院之病歷料記 載有因事故受有外傷性蜘蛛網膜下出血，且於同年3 月12日 至21日出現心律減緩且不規律等情形，竟對於陳蕭菊花心臟
受損之狀態未加以治療，導致陳蕭菊花心臟功能受損之情形 惡化，造成腎臟功能受損，陳蕭菊花於第二次住院期間之活 動力已發生日益減緩之現象，張景棠僅表示單純係因陳蕭菊 花住院臥床所致，遲至105 年6 月3 日始為陳蕭菊花安裝心 律調節器，然無法改善陳蕭菊花心臟受損之狀態，至同年6 月12日始為陳蕭菊花安裝心導管支架，斯時陳蕭菊花之心臟 功能已然受損。嗣因張景棠出國，故由被告郭炫孚負責接手 治療陳蕭菊花，然郭炫孚不僅亦未發現陳蕭菊花因受有外傷 性蜘蛛網膜下出血引起心臟損傷，亦未注意陳蕭菊花所罹患 病竇症候群仍未改善之情，即在未告知病患及其家屬之情形 下而擅自停用抗血小板製劑之治療，後陳蕭菊花於同年7 月 28日轉至普通病房，因適逢郭炫孚巡視病房，陳湘涵向郭炫 孚詢問為何陳蕭菊花有全身癱軟之症狀，郭炫孚方始為陳蕭 菊花進行檢查及繼續抗血小板製劑之給予，惟陳蕭菊花已因 郭炫孚擅自停用抗血小板製劑之醫療行為而於加護病房中發 生中風之情形，並導致期間反覆中風，身體機能繼續衰退， 致陳蕭菊花最終於同年9 月11日死亡。
㈡羅永欽、張景棠、郭炫孚分別為大同醫院之外科醫師及內科 醫師，於執行診治病患之醫療業務時，應依其醫療專業盡善 良管理人之注意義務並依醫師法、醫療法之規定對病患進行 醫療行為，然於105 年3 月12日陳蕭菊花因交通事故而送至 大同醫院治療時，羅永欽竟疏未注意陳蕭菊花之外傷性蜘蛛 網膜下血會導致心臟功能受損之情形，對於陳蕭菊花於第一 次住院期間所發生心律已出現減緩及心律不規律之情事，未 就陳蕭菊花心臟功能損傷部分採取積極治療，導致陳蕭菊花 於同年4 月4 日第二次送至大同醫院住院治療；又張景棠於 診治陳蕭菊花時亦疏未注意陳蕭菊花甫因交通事故住院而有 外傷性蜘蛛網膜下出血、心律減緩與不規律等症狀，更未能 察覺陳蕭菊花經其實施之心電圖檢查已有前開異常之狀態， 未能及時對陳蕭菊花之心臟損傷進行醫治；另郭炫孚治療後 不僅亦未發見陳蕭菊花因受有外傷性蜘蛛網膜下出血引起心 臟損傷，並對陳蕭菊花為停用抗凝血藥物之處置，導致陳蕭 菊花多次中風，羅永欽、張景棠、郭炫孚前開業務過失行為 最終導致陳蕭菊花於105 年9 月11日發生死亡之結果，均為 陳蕭菊花死亡之共同原因，自應依民法第184 條第1 項前段 、第2 項、第185 條第1 項前段規定連帶負侵權行為損害賠 償責任。此外，羅永欽、張景棠、郭炫孚均為大同醫院之受 僱人，其因執行職務而不法侵害陳蕭菊花之生命權，大同醫 院應依民法第188 條第1 項規定與羅永欽、張景棠、郭炫孚 連帶負損害賠償責任。
㈢而陳湘涵為陳蕭菊花支出之醫療費用新臺幣（下同）17,829 元、醫療器材費用25,056元、看護費用384,000 元、喪葬費 用245,000 元，依民法第192 條規定得請求被告連帶賠償。 又陳標為陳蕭菊花之配偶，與陳蕭菊花共同育有陳湘涵、陳 南興、陳俊吉等三名子女，陳蕭菊花對陳標應有1/4 之扶養 義務，故可請求扶養權利損害560,035 元。而陳湘涵、陳南 興、陳俊吉、陳標因被告之過失致與陳蕭菊花天人永別，心 中甚感悲痛，基於上情，爰依民法第194 條規定請求被告連 帶賠償原告精神慰撫金各800,000 元。又陳標於110 年4 月 1 日本件訴訟繫屬中死亡，陳標之繼承人為陳南興、陳俊吉 及陳湘涵等三人，而陳南興、陳俊吉已依法拋棄對陳標之繼 承權，並經臺灣高雄少年及家事法院准予備查在案，故由陳 湘涵單獨繼承，合計陳湘涵可請求2,831,920 元（計算式： 17,829元＋25,056元＋384,000 元＋245,000 元＋800,000 元＋560,035 元＋800,000 元＝2,831,920 元）；陳南興、 陳俊吉分別得請求800,000 元。為此，爰依民法第184 條第 1 項前段、第2 項、第185 條第1 項、第188 條第1 項、第 192 條及第194 條等規定提起本件訴訟等語。並聲明：⒈被 告應連帶給付陳湘涵2,831,920 元，並自起訴狀繕本送達之 翌日起至清償日止，按年利率5 ％計算之利息；⒉被告應連 帶給付陳南興、陳俊吉各800,000 元，及均自起訴狀繕本送 達之翌日起至清償日止，按年利率5 ％計算之利息；⒊願供 擔保，請准宣告假執行。
三、被告則均以：
㈠陳蕭菊花於105 年3 月12日因發生交通事故至大同醫院急診 ，當時病人意識清醒，昏迷指數14分，心電圖檢查結果為正 常竇性心律，安排腦部電腦斷層檢查，初步診查結果為頭部 外傷併腦震盪、顏面撕裂傷、左腳挫傷、外傷性蜘蛛網膜下 出血，羅永欽建議先採取保守治療及觀察，於同年3 月13日 收治住院，而陳蕭菊花於第一次住院期間，因血糖控制不佳 ，羅永欽照會內分泌專科醫師，醫囑調整降血糖藥物，另就 陳蕭菊花顏面撕裂傷亦會診整形外科醫師給予清創與縫合手 術，羅永欽之醫療處置符合醫療常規；又外傷性蜘蛛網膜下 出血與心律減緩、心律不整或因而引起心臟損傷等並無相關 性，且陳蕭菊花於第一次住院期間脈搏約為54～85次/ 分， 為臨床上可接受之正常範圍，無法因此認定心律減緩，況陳 蕭菊花於住院期間意識清醒，亦無任何心臟不適之主訴，是 以陳蕭菊花當時之心臟功能並無受損之情形，亦無發生病竇 症候群。嗣陳蕭菊花於同年3 月28日至大同醫院回診時，由 羅永欽就外傷性蜘蛛網膜下出血部分進行診治，當時陳蕭菊
花心跳每分鐘規則80下，且當日陳蕭菊花亦至三高門診就診 ，經診治陳蕭菊花當時血壓為159/74 mmHg ，脈搏81次/ 分 ，屬正常竇性心律，無心律減少、心律不整之情形，羅永欽 就陳蕭菊花於第一次住院期間及回診時所為之醫療過程均符 合醫療常規並無過失。
㈡陳蕭菊花於105 年3 月29日至張景棠門診就診，張景棠發現 陳蕭菊花左腳有感染情形，開立口服抗生素第二代盤林西尼 ，並安排於同年4 月1 日進行週邊動靜脈血管超音波檢查， 以進一步評估是否為病人施行左腳血管擴張術；嗣陳蕭菊花 於同年4 月4 日因急性呼吸衰竭至大同醫院急診，經抽血檢 查診斷為敗血症、肺炎、軟組織感染、呼吸衰竭，插管使用 呼吸器後轉入加護病房，給予抗生素及利尿劑治療，亦以24 小時心電圖及血壓偵測，於同年4 月23日轉出至普通病房； 而陳蕭菊花於同年4 月27日經心臟超音波檢查，顯示左心室 收縮功能正常，無心臟衰竭情形，於同年5 月13日陳蕭菊花 間歇性心跳減緩至34～54次/ 分，但血壓穩定，張景棠即醫 囑停用之前使用之Cordarone 心律不整藥物，並給予補充甲 狀腺素；於同年5 月15日後陳蕭菊花之脈搏回復至正常竇性 心律範圍，於同年5 月19日陳蕭菊花有間歇性心跳減緩情形 ，診斷為心房顫動、病竇症候，惟此時感染敗血症尚無法控 制，故與家屬解釋，感染尚未完全控制，不宜置入心臟節律 器，並使用多巴胺幫浦，使心跳加速回復至60～70次/ 分， 陳蕭菊花於同年5 月21日至25日均未發生心跳減緩情形。另 張景棠於年5 月26日在陳蕭菊花右頸靜脈處先予放置暫時性 心臟節律器，以改善間歇性心跳減緩之情況，陳蕭菊花於同 105 年6 月1 日在抗生素持續治療下，白血球計數感染情形 可受控制未惡化，張景棠遂於同年6 月3 日經陳蕭菊花左鎖 骨下靜脈植入永久性心臟節律器。其後於同年6 月6 日，陳 蕭菊花胸部X 光顯示右側肺炎，張景棠與感染科醫師討論後 將抗生素換成Meropenem 藥物，同年6 月12日陳蕭菊花有呼 吸淺快之情形，胸部X 光顯示右側肺炎蔓延至左肺，張景棠 懷疑陳蕭菊花感染惡化發生敗血症，導致心臟功能惡化，即 給予雙重抗血小板藥物與抗凝血劑等治療，並轉入加護病房 持續治療；於同年6 月14日因陳蕭菊花心肌酵素於24小時內 過高峰期，症狀緩解，張景棠即為陳蕭菊花做心導管檢查， 檢查結果顯示冠狀動脈狹窄，故施行冠狀動脈氣球擴張併血 管支架置放術。是以，張景棠就陳蕭菊花於第二次住院期間 為陳蕭菊花所為之醫療處置皆符合醫療常規，針對陳蕭菊花 發生病竇症候群後，張景棠均有盡其醫療上之必要注意義務 ，對其心臟問題進行治療，其處置亦均符合醫療常規。
㈢陳蕭菊花於105 年7 月1 日後，由郭炫孚負責診治，陳蕭菊 花於同年7 月4 日之血液檢查經發現血紅素不足，有貧血情 形，郭炫孚懷疑係胃腸道出血所致，因而停止使用雙重抗血 小板製劑並給予輸血治療；於同年7 月5 日陳蕭菊花發高燒 且血壓下降，臨床診斷為肺炎併發敗血性休克，故更換至更 廣效之抗生素（Brosym）繼續治療，使用後陳蕭菊花狀況穩 定，體溫也恢復正常；於105 年7 月10日再為陳蕭菊花進行 抽血檢查，白血球持續上升，感染狀況惡化，臨床診斷為下 肢蜂窩性組織炎以及骨髓炎惡化，因此更換為軟組織感染菌 種之廣效性抗生素（Tigacyl ），而陳蕭菊花之血紅素經停 止使用雙重抗血小板製劑以及輸血治療後，已回升至10.7g/ dL且無繼續出血之情形。是郭炫孚係因陳蕭菊花有貧血情形 、懷疑胃腸道出血，進而暫時停用抗凝血藥物，且停用抗凝 血藥物及輸血治療後，陳蕭菊花之血紅素已回復正常值，可 見其醫療處置符合醫療常規。嗣陳蕭菊花於同年7 月29日意 識狀況持續不佳，故於同年8 月1 日開始給予抗血小板製劑 作為腦部缺血之預防及治療，並於同年8 月2 日安排腦部電 腦斷層檢查，電腦斷層檢查報告結果為疑似中風，嗣後即繼 續使用抗血小板製劑作為中風之治療藥物，故郭炫孚於陳蕭 菊花同年8 月2 日進行腦部電腦斷層檢查發現疑似中風前之 同年8 月1 日即給予抗血小板製劑作為腦部缺血之預防及治 療，陳蕭菊花並無反覆中風之情形；再者，陳蕭菊花係因合 併多重嚴重感染症（感染源包括肺炎、泌尿道徽菌感染、褥 瘡、蜂窩性組織炎、骨髓炎等），最後因敗血性休克於同年 9 月11日死亡，非為反覆中風，身體機能持續衰退而死亡。 ㈣從而，羅永欽、張景棠、郭炫孚既無過失，原告自不得請求 被告連帶負侵權行為損害賠償責任，縱認羅永欽、張景棠、 郭炫孚構成侵權行為，惟大同醫院於選任受僱人時，已考量 受僱人之學經歷及技術是否得勝任該項職務、受僱人之性格 是否謹慎精細，已盡選任及監督之義務，自得主張免責。又 針對陳湘涵請求醫療費部分，係用於其治療疾病，並非被告 等人有何過失所致而生之費用，且證書費並非醫療所生費用 ，陳湘涵請求證書費云云，實屬無據；另陳湘涵請求醫療器 材費用部分，陳湘涵所提之醫療器材發票多已模糊，無法辨 識，且未舉證說明其所購置醫療器材與陳蕭菊花之病情有何 關聯及必要性，被告均否認之；此外，陳湘涵請求看護費用 部分亦未舉證說明陳蕭菊花於105 年4 月4 日至同年9 月11 日期間有何需專人全日看護之必要，且入住加護病房期間均 有護理人員照顧，亦無專人看護之必要；再針對陳湘涵請求 喪葬費用部分，收款憑單並未記載禮儀社名稱，僅有承辦人
簽名，且就喪葬費用內容並未羅列明細，尚難認均屬喪葬之 必要費用；至扶養權利損害部分，陳蕭菊花於105 年間已73 歲，是否具扶養配偶陳標之能力或事實亦有疑義；最後關於 原告各請求精神慰撫金部分，羅永欽、張景棠及郭炫孚之醫 療行為均符合常規，已如前述，故原告請求精神慰撫金顯無 理由，且其主張精神慰撫金各80萬元亦顯屬過高等語置辯。 並聲明：⒈原告之訴及假執行聲請均駁回；⒉如受不利判決 ，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、原告主張羅永欽於105 年3 月12日陳蕭菊花因交通事故而送 至大同醫院治療時，疏未注意陳蕭菊花之外傷性蜘蛛網膜下 血會導致心臟功能受損，且在陳蕭菊花第一次住院期間，未 就陳蕭菊花心臟功能損傷部分採取積極治療而有過失，致陳 蕭菊花於同年4 月4 日第二次送至大同醫院住院治療；張景 棠則於診治陳蕭菊花時未注意陳蕭菊花有外傷性蜘蛛網膜下 出血、心律減緩與不規律等症狀，未能及時對陳蕭菊花之心 臟損傷進行醫治，且遲至同年6 月3 日始為陳蕭菊花安裝心 律調節器而有過失；另郭炫孚未發見陳蕭菊花因受有外傷性 蜘蛛網膜下出血引起心臟損傷，並對陳蕭菊花為停用抗凝血 藥物之處置，導致陳蕭菊花多次中風而有過失，羅永欽、張 景棠、郭炫孚前開過失行為導致陳蕭菊花於同年9 月11日發 生死亡結果，惟此為被告所否認並以前詞置辯。是本件之爭 點厥在於：㈠羅永欽、張景棠、郭炫孚診治陳蕭菊花之醫療 處置行為是否符合醫療常規？與陳蕭菊花之死亡間有無因果 關係？㈡原告請求被告連帶負損害賠償責任有無理由？金額 若干？茲將本院得心證之理由析述如下：
㈠羅永欽、張景棠、郭炫孚診治陳蕭菊花之醫療處置行為是否 符合醫療常規？與陳蕭菊花之死亡間有無因果關係？ ⒈按民法第184 條第1 項前項規定侵權行為以故意或過失不法 侵害他人之權利為成立要件，亦即行為人須具備歸責性、違 法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，故主張 侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應 負舉證責任。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實 有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者， 不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文，而上開但書規定 係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任 之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉 證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤 以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如 嚴守本文所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無 從獲得應有之救濟，有違正義原則，是法院於決定是否適用
上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型 特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據 偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之 不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療 行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並 不對等，醫療糾紛事件亦為前揭但書規定增訂理由所明文揭 示適用之訴訟類型，法院於審理時即應斟酌醫病間之利益狀 態、責任型態、兩造當事人對於證據之掌握及接近可能性、 個案之具體情形等，適用上開但書規定適當地調整當事人間 之舉證責任，以維公平正義。而本判決認為，適用上或可參 考德國法上之表見證明原則或美國法上之事實說明自己原則 （此二原則在適用要件上雖有類似之處，但非完全相同，且 因事實認定主體及證明度採擇上之不同，致使法律效果亦有 相當差異，惟此非本判決重點所在，故不予詳論，僅係認為 適用上可參考上開二原則），亦即如依原告所提出之主張及 舉證（不限於自己提出者，應認包括聲請法院調查之證據， 甚至專家證言），損害依一般經驗法則判斷或在醫學上係屬 該醫療行為典型之結果或可歸責者，且損害又係在被告控制 下所導致，原告對於損害發生亦無任何原因力，原告即毋須 再就因果關係或可歸責等事實舉證，惟若被告業已就不可歸 責或無因果關係等節舉證至使法院達致證明之心證，即無事 實陷於真偽不明之狀態，仍無從因此而為被告不利之認定， 自屬當然。此外，考量醫學原理對於一切生物現象不可能完 全掌握或瞭解，且臨床上尚須面對個別病患體質之不同與醫 學上之不確定性等難以掌握或克服之變數，是醫療行為本質 上即伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性等特徵，醫療亦非 必以成功治癒疾病為其內容，故判斷醫師於醫療行為過程中 是否有過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專 業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素 而為綜合之判斷，不能僅因醫療結果不如預期為由，遽認醫 師有何侵權行為。
⒉經查，針對「⑴陳蕭菊花於105 年3 月12日至大同醫院急診 時，經診斷受有外傷性蜘蛛網膜下出血等傷害，此是否係車 禍後合併罹患病竇症候群？依當時情形可否判定？如是，臨 床上應如何處置？羅永欽就此部分病症之處置有無違反醫療 常規？⑵依陳蕭菊花於第一次住院期間之病歷及護理過程紀 錄有關脈搏次數之記載，是否可認定為心律減緩？是否屬臨 床上可接受範圍？是否能因此推論有心臟功能受損之情形抑 或係因心臟功能受損所致？若可以如此推論或確係心臟功能 受損所致，陳蕭菊花因車禍事故所受之傷害，是否可能同為
引起心律減緩、心臟功能受損之原因？又此心臟功能受損與 陳蕭菊花嗣後發生中風甚至死亡間有無因果關係？⑶羅永欽 於陳蕭菊花第一次住院期間，照會內分泌專科醫師，調整降 血糖藥物，就病人顏面撕裂傷請整形外科醫師給予清創與縫 合手術等，並安排病人於105 年3 月28日回診，上開為陳蕭 菊花採取之醫療處置是否符合醫療常規？⑷陳蕭菊花於105 年3 月21日出院返家，再於105 年3 月28日至大同醫院回診 時由羅永欽看診，依當時陳蕭菊花之病歷記載，可否認為有 心律減少、心律不整之情形？如有，可否推論心臟功能有無 受損？被告羅永欽於回診時所為之醫療處置是否符合常規？ 」等節，經本院送衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員 會（下稱醫審會）鑑定，經衛福部於110 年5 月11日以衛部 醫字第1101662807號書函暨所附醫審會第0000000 號鑑定書 回覆本院，上開鑑定書鑑定意見略以（見本院醫字卷二第19 9 至200 頁）：
①陳蕭菊花於105 年3 月12日21時58分由救護車送至大同醫院 時，以推床推入急診室就診，主訴其為機車後座乘客，因與 汽車擦撞發生車禍，致前額及顏面部有撕裂傷及無法控制之 出血，依病歷紀錄，其當時體溫35.9℃、脈搏80次/ 分、呼 吸16次/ 分、血壓258/119mmHg ，意識呈現昏睡狀態，昏迷 指數14分，經身體診察心臟部分為規則心跳，23時59分心電 圖檢查結果為正常竇性心律，脈搏71次/ 分，當時無病竇症 候群之症狀，急診科醫師給予傷口處理，安排腦部電腦斷層 掃描檢查，結果發現陳蕭菊花左頂葉創傷性蜘蛛網膜下出血 ，緊急會診神經外科羅永欽醫師，羅永欽評估病人心電圖檢 查結果為正常竇性心律；後於翌日0 時15分陳蕭菊花體溫36 ℃、脈搏70次/ 分、呼吸12次/ 分、血壓234/88mmHg，意識 狀態清醒，昏迷指數15分，故建議先保守治療並收治住院觀 察，是依陳蕭菊花於急診室時之生命徵象及心電圖檢查結果 ，當時無病竇症候群之症狀，羅永欽之處置符合醫療常規。 ②依病歷及護理紀錄，陳蕭菊花於105 年3 月13日至3 月21日 住院期間，記載脈搏約為54至85次/ 分（正常竇律參考值係 指脈搏心率在60至100 次/ 分範圍內之竇性心律），無法認 定為心律減緩，陳蕭菊花住院期間之脈搏數值屬臨床上可接 受之正常範圍；又依病歷紀錄，陳蕭菊花於第一次住院期間 無心臟功能受損之情形，此次住院期間之脈搏心律與其於10 5 年8月2日中風、9月11日死亡結果無因果關係。 ③羅永欽專長為神經外科醫師，其於陳蕭菊花第一次住院期間 ，因血糖控制不良而會診內分泌科醫師，醫囑調整降血糖藥 物；另陳蕭菊花顏面撕裂傷部分，會診整形外科醫師施行清
創及縫合手術等，並安排陳蕭菊花於105 年3 月28日回診， 羅永欽所採取之醫療處置符合醫療常規。
④陳蕭菊花嗣於105 年3 月28日至大同醫院神經外科回診，羅 永欽就陳蕭菊花外傷性蜘蛛網膜下出血部分進行診視，當日 陳蕭菊花亦至內分泌專科姜醫師門診就診，醫囑調整降血糖 藥物，另至整形外科賴醫師門診就診，經檢視顏面撕裂傷清 創及縫合手術傷口復原情況，發現陳蕭菊花左下肢周邊血管 問題，故轉介至張醫師三高特別門診就診，依三高特別門診 病歷紀錄，陳蕭菊花血壓為159/74mmHg、脈搏81次/ 分，屬 正常竇性心律，並無心律減少、心律不整之情形，故羅永欽 於陳蕭菊花回診時所為之醫療處置符合醫療常規。 ⒊針對「⑴陳蕭菊花於第二次住院期間，依陳蕭菊花之動態心 電圖報告、病歷及護理過程紀錄等，能否認定有心臟功能受 損之情形？如可以認定，陳蕭菊花因車禍事故所受之傷害， 是否可能同為引起心臟功能受損之原因？又此與陳蕭菊花嗣 後發生中風甚至死亡間有無因果關係？⑵張景棠於陳蕭菊花 第二次住院期間所為之醫療處置行為，包含於105 年5 月26 日放置暫時性心臟節律器、105 年6 月3 日植入永久性心臟 節律器、105 年6 月14日進行心導管檢查與施行冠狀動脈擴 張並植入心臟金屬支架等，是否符合醫療常規？」等節，同 送衛福部醫審會鑑定結果略以（見本院醫字卷二第200 至20 1 頁）：
①陳蕭菊花於105 年4 月27日心臟超音波檢查結果為左心室射 出率（LVEF）為79.7％（參考值50％～85％），依病歷及護 理紀錄，並無心臟功能受損之證據，故與其於105 年8 月2 日中風、9 月11日死亡結果無因果關係。
②陳蕭菊花第二次住院期間於105 年5 月19日始發生病竇症候 群之狀況，張景棠於同年5 月26日為其置放暫時性心臟節律 器、於同年6 月3 日植入永久性心臟節律器，後於同年6 月 10日心電圖檢查結果為心房震顫合併心室搏動過速，於同年 6 月12日心電圖檢查結果為心房震顫合併心室搏動過速，陳 蕭菊花於當日11時呼吸淺快、費力，約24次/ 分，監測血氧 飽和度為88％～89％，胸部X 光檢查結果顯示雙肺浸潤嚴重 ，血液檢查結果為CK 249 IU/L 、CK-MB 32 ng/mL、Tropon in- I 10.74ng/mL，因陳蕭菊花疑似心肌梗塞，醫師乃告知 家屬病危，轉入加護病房；後張景棠於同年6 月14日施行心 導管檢查及施行冠狀動脈氣球擴張併血管支架置放術，陳蕭 菊花於同年6 月19日轉至普通病房。是以，陳蕭菊花發生病 竇症候群後，張景棠所為進行檢查及置放心臟節律器等處置 符合醫療常規。
⒋針對「陳蕭菊花於第二次住院由郭炫孚負責診治期間，於10 5 年7 月4 日停止使用雙重抗血小板製劑並給予輸血治療， 此醫療處置行為是否符合醫療常規？有無其他處置方式？又 陳蕭菊花於105 年7 月20日於洗腎室突然血壓下降休克而急 救，轉入加護病房治療，嗣於105 年7 月28日轉出至普通病 房，郭炫孚於105 年8 月1 日開始給予陳蕭菊花抗血小板製 劑，是否符合醫療常規？」乙節，送衛福部醫審會鑑定結果 略以（見本院醫字卷二第201 頁）：陳蕭菊花於105 年7 月 4 日出現腸胃道出血情形，郭炫孚停止給予雙重抗血小板製 劑並給予輸血治療，陳蕭菊花血液檢查結果血紅素6.9 g/dL ，因抗血小板製劑會造成腸胃道出血，故郭炫孚於該日停用 雙重抗血小板製劑並給予輸血治療，並無其他處置方式，其 處置符合醫療常規；又陳蕭菊花於同年8 月1 日之血紅素為 7.8 g/dL，因腸胃道反覆出血狀況改善，郭炫孚再次醫囑給 予Bokey 抗血小板製劑治療亦符合醫療常規。 ⒌因此，由上開鑑定報告可知，羅永欽於陳蕭菊花急診當日、 第一次住院期間及後續回診之醫療處置行為，張景棠、郭炫 孚於陳蕭菊花第二次住院期間所為之醫療處置行為，均符合 醫療常規，且依陳蕭菊花於第一次住院期間病歷、105 年4 月27日心臟超音波檢查結果，均無證據可認有心臟功能受損 之情，此期間之脈搏心律與嗣後於105 年8 月2 日中風、同 年9 月11日死亡亦無因果關係，自難遽認被告有原告所主張 違反醫療常規之情。
⒍至原告雖主張針對⑴陳蕭菊花於105 年3 月15日、3 月17日 及3 月21日分別有7 次脈搏心律低於正常竇律參考值之情， 其原因為何？何以鑑定報告認為第一次住院期間之脈搏數值 屬臨床上可接受之正常範圍？理由為何？排除前開情形為心 律減緩之理由為何？⑵陳蕭菊花於105 年3 月28日上午脈搏 心律符合正常竇律參考值，下午突然再低於參考值，原因為 何？鑑定報告僅考量三高特別門診病歷紀錄之理由為何？如 將同日腦神經外科、內分泌新陳代謝內科檢查時之心律變化 列入，是否仍無心律減緩、心律不整之情形？理由為何？⑶ 依陳蕭菊花於105 年4 月26日至27日之心電圖檢查報告記載 ，有出現不定期並反覆之心房早期收縮合併短暫室上性心搏 過速、心跳暫停長達1.87秒情形之原因為何？是否能排除其 無心臟功能受損？理由為何？⑷陳蕭菊花於105 年5 月17日 、18日接續出現不定期並反覆之心房早期收縮及短暫陣發性 房性心動過速、不定期多形式心室早期收縮、間接性心房早 期收縮阻滯暫停，最長達2.18秒及持續性ST-T異常之原因為 何？是否為病竇症候群之症狀？未於鑑定意見中記載105 年
5 月17日、18日上開症狀之理由為何？被告似未提出105 年 5 月19日心電圖檢查報告，鑑定意見記載陳蕭菊花於105 年 5 月19日始發生病竇症候群之依據及理由為何？⑸如陳蕭菊 花於105 年5 月17日心電圖檢查報告已出現病竇症候群（或 如鑑定意見記載係於105 年5 月19日），臨床上應為何種處 置？如採用置放暫時性心臟節律器，應於多少日內為之？張 景棠於105 年5 月26日始為陳蕭菊花置放暫時性心臟節律器 ，其醫療處置是否符合醫療常規？⑹以陳蕭菊花於105 年5 月26日、6 月3 日、6 月12日、6 月14日所受之醫療處置及 症狀，其是否為發生血栓之高風險對象？停用抗血小板製劑 是否會提高其發生血栓之風險？陳蕭菊花於105 年7 月4 日 出現腸胃道出血時，除停用雙重抗血小板製劑之抗凝血藥物 外，有無其他止血之治療方式？郭炫孚有無將其他可能之治 療方式告知家屬給予選擇？等節，應有再補充鑑定之必要云 云，然本院認無調查之必要，理由如下：
①系爭鑑定報告已明確表示正常竇律參考值係指脈搏心率在60 ～100 次/ 分範圍內之竇性心律，陳蕭菊花第一次住院期間 之脈搏數值約為54～85次/ 分，屬臨床上可接受之正常範圍 ，無法認定為心律減緩，可徵醫審會確實係在知悉陳蕭菊花 第一次住院期間之脈搏心律之狀況下始為上開鑑定意見，而 此醫療常規係臨床醫療上，由醫療習慣、條理或經驗等所形 成，不論形成之原因或理由為何，均無法認定住院期間僅以 原告所主張之低於參考值之7 次脈搏心律即係心律減緩。其 次，陳蕭菊花於105 年3 月28日上、下午脈搏心律不同，縱 以原告所主張上午經腦神經外科檢測脈搏為80次/ 分，下午 經內分泌新陳代謝內科門診檢測脈搏為59次/ 分，另經三高 特別門診檢測脈搏為81次/ 分，仍不脫上述鑑定報告所述臨 床上可接受之正常範圍。而原告另以原證14台中慈濟醫院網 頁刊登之案例，及原證20台北市衛生局網頁刊登內容，主張 陳蕭菊花於105 年3 月28日回診經診斷「左腳挫傷併血循不 良」，於翌日經診斷「疑似左下肢周邊動脈阻塞疾病」，是 陳蕭菊花之症狀應與心律不整而造成血栓阻塞腳部動脈血管 之情形相符云云，惟個別病患體質不同，所面臨及採取之醫 療處置行為即可能會有差異，自不能以其他案例情況直接套 用在本件，況醫審會既說明第一次住院期間之脈搏心律為臨 床上可接受，即無從認定陳蕭菊花當時有心臟功能異常或心 律不整之狀況。
②系爭鑑定報告除以陳蕭菊花於105 年4 月27日之心臟超音波 檢查結果為據外，尚有提及依病歷及護理紀錄，陳蕭菊花無 心臟功能受損之證據，是原告所述105 年4 月26至27日之心
電圖檢查報告記載內容，本即在醫審會鑑定參考資料之範圍 ，並因此認為當時陳蕭菊花無心臟功能受損，且與其嗣後中 風、死亡無因果關係，事實上業已明確就本院函請鑑定之問 題給出結論與依據。
③就陳蕭菊花究於何時發生病竇症候群乙事，被告答辯稱係於 105 年5 月17日經診斷之結果，惟系爭鑑定報告則記載係於 105 年5 月19日始發生，時間點上有差異，然直接核閱病歷 資料中之病程紀錄，可見於105 年5 月18日10時54分及105 年5 月19日12時3 分之病程紀錄均有記載「Sick sinus syn drome should be rule out」，且亦有檢附心電圖（見本院 雄司醫調卷二第173 頁、第174 頁反面），之後於105 年5 月20日10時31分之病程紀錄雖亦有記載「Sick sinus syndr ome should be rule out」，但隨之而來的下一行則記載「 Sick sinus syndrome , accompany with syncope => long pause 4 second on beside EKG on 5/19, 5/20 」（見本 院雄司簡調卷二第176 頁），則系爭鑑定報告所述陳蕭菊花 於105 年5 月19日始發生病竇症候群之狀況，確係有其依據 ，亦與病程紀錄之內容相符；又本院函送鑑定時已明確表示 係就張景棠於陳蕭菊花第二次住院期間所為之醫療處置行為 鑑定是否符合醫療常規，而上開醫療處置行為即包含放置暫