給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上字,108年度,35號
TPHV,108,保險上,35,20210601,1

臺灣高等法院民事判決
108年度保險上字第35號
上 訴 人 張義壽
被 上訴 人 富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 賴盛星律師
複 代理 人 劉淑琴律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年1
0月1日臺灣臺北地方法院107年度保險字第59號第一審判決提起
一部上訴，本院於110年5月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊以自己為被保險人，於民國81年11月28日向 被上訴人（原為美商美國安泰人壽保險股份有限公司，嗣與 原富邦人壽保險股份有限公司合併後為存續公司並更名）投 保「增值分紅終身壽險」附加意外傷殘保險附約新臺幣（下 同）50萬元，契約期間為81年11月28日起至終身（下稱系爭 保險契約）。嗣伊於101年4月6日前2、3天因在住家前開啟 廂型車後車門時不慎撞擊左眼眉骨，致左眼視網膜剝離，經 訴外人台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（ 下稱馬偕醫院）眼科醫師開刀治療後，於同年月9日出院。 伊原係擔任久年工程有限公司負責人，需前往工地監工並在 高處作業，因上開意外事故送醫治療術後產生暈眩，無法從 事原有工作，依系爭保險契約附約條款第2章第5條約定得請 求給付第2級失能保險金每月3萬7000元，自101年4月6日至1 07年6月12日，共計74個月，合計273萬8000元，詎被上訴人 竟拒絕理賠等情。爰依系爭保險契約附約條款第2章第5條規 定，求為命被上訴人給付伊273萬8000元本息，及自107年6 月12日至伊死亡之日止，按月給付伊3萬7000元之判決（上 訴人逾此範圍之主張，業經其撤回，見本院卷第97頁，非本 院審理範圍，茲不贅敘）。 　　
二、被上訴人則以：上訴人未舉證其左眼視網膜剝離係外來意外 傷害事故所致，亦無法證明有失能之事實；縱認上訴人有權 請求伊給付意外失能保險金，因原審共同被告潘星誼（原名 潘素芬）於101年間即已受理上訴人之理賠申請，上訴人遲 未提出相關診斷證明書，於107年6月12日始起訴，其保險金



請求權已罹於2年時效，伊自得拒絕給付等語，資為抗辯。三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服，提起上訴，其上訴 聲明：㈠原判決（除減縮部分外）廢棄。㈡被上訴人應給付上 訴人273萬8000元，及自101年4月6日起至清償日止，按年息 百分之10計算之利息。㈢被上訴人應自107年6月12日至上訴 人死亡之日止，按月給付上訴人3萬7000元。㈣願供擔保請准 宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判 決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、下列事項為兩造所不爭執，應可信為真實（見本院卷第96頁 ）：
㈠上訴人以自己為被保險人，於81年11月28日向被上訴人投保 安泰增值分紅終身壽險，並附加意外傷殘保險（即系爭保險 契約）。
㈡上訴人於系爭保險契約有效期間之101年4月6日至馬偕醫院門 診就醫，診斷為左眼視網膜剝離，於翌（7）日轉由眼科急 診安排接受左眼玻璃體切除併空氣灌注手術。
五、兩造之爭點如下：
　㈠上訴人是否因意外事故導致視網膜剝離，進而發生失能之事 實？
⒈上訴人是否因意外事故導致左眼視網膜剝離？ ⒉上訴人有無喪失事故發生前所從事工作之能力且無法獲致工 作酬勞者之失能事實？
㈡上訴人之保險金給付請求權是否已罹於時效？六、茲就兩造之爭點，說明本院之判斷如下：
㈠上訴人未舉證因意外事故導致左眼視網膜剝離，進而發生系 爭保險契約附約條款第2章第5條約定之失能事實：　⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所 稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而 言。依系爭保險契約附約條款第2章第5條第1項規定：「被 保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故， 致其身體蒙受傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起 180日內失能者，本公司將按月給付失能保險金…」、第4項 規定：「第二級失能係指被保險人因第一項保險事故而喪失 其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致工作酬勞者」 （見原審卷一第44頁）。準此，該意外事故之存在及因該意 外事故導致第2級失能，係被保險人或受益人權利發生之要 件事實，原則上應由原告即被保險人或受益人負舉證責任。　⒉上訴人雖主張於101年4月6日前2、3天在住家門前開啟廂型車



後車廂門，因車廂門油壓伸縮桿功能不佳，未掀頂到位，後 車門傾斜，致伊眼睛上方骨頭撞擊後車門邊角，受有左眼視 網膜玻璃之傷害，提出意外事故現場照片、病歷、急診病歷 、馬偕醫院107年1月5日診斷證明書等為憑。惟查：　⑴依上訴人提出馬偕醫院107年1月5日出具診斷證明書記載：病 患主訴因左眼撞擊後左眼視力模糊2天，於101年4月6日本院 眼科門診就診，診斷左眼視網膜剝離，後於101年4月7日轉 由本院眼科急診安排手術，依外傷嚴重度分數（ISS），無 眼周撕裂傷，有左眼視網膜剝離，分數為2分等語（見原審 卷一第155頁），而上訴人急診病歷則記載：「主訴：眼科 安排掛急診、判定依據：急性周邊中度疼痛、受傷原因：原 記載『疾病』，後刪除並更改為『不明』」等情（見原審卷一第 151頁），上訴人提出意外事故現場照片無非廂型車停放位 置，亦無從審認上訴人如何受傷（見本院卷第91頁），是依 上訴人提出前述各項證據，已難認其左眼視網膜剝離肇因意 外事故所致；再經原審函詢馬偕醫院結果，依病歷記載病人 視網膜剝離的原因為視網膜裂孔，病歷並無記載病人眉骨受 撞擊，亦無記載有任何臉部外傷，出院病歷摘要內容並無記 載左眼受撞擊之事，有馬偕醫院107年10月15日函可稽（見 原審卷二第23頁），可見馬偕醫院門診及急診醫護人員均未 發現上訴人左眼周遭受有外傷。上訴人復自承於101年4月6 日就醫時已無疼痛，因向醫師主訴左眼是意外撞擊受傷，前 揭診斷證明書始記載上訴人主訴左眼是意外撞擊受傷等語（ 見本院卷第76頁），堪認馬偕醫院主治醫師係依據上訴人傳 述內容，而非根據醫理實際診斷結果，始記載上訴人主訴左 眼係遭意外撞擊受傷。參以原審共同被告潘星誼陳稱：上訴 人告知要出險，診斷書上寫的是視網膜剝離，伊有看保單內 容，保單內容有保意外失能，但沒有疾病醫療，伊請上訴人 回去看醫師可否開意外事故，但上訴人一直沒有辦法提供有 關醫師開立意外事故的診斷證明，伊有問上訴人如何發生視 網膜剝離，上訴人稱是低著頭看估價單，眼睛就突然一片黑 ，就送醫院等語（見原審卷二第88、90頁），則上訴人主張 其因外來突發之意外事故導致左眼視網膜剝離等語，是否屬 實，已非無疑。
　⑵依馬偕醫院病歷記載，上訴人視網膜剝離原因為視網膜裂孔 ，一般人產生的可能原因有近視性退化、老年性退化及外傷 造成，有該院107年10月15日函可考（見原審卷二第23頁） ；經原審函請中華民國眼科醫學會（下稱眼科學會）詢問上 訴人左眼視網膜剝離之可能原因，經該會函覆略以：「根據 馬偕醫院記載原告（指上訴人，下同）之視網膜剝離是裂孔



性網膜剝離。該種病症多半是肇因於眼球內原本就充滿的玻 璃體退化，使得原本半固體的玻璃體產生液態化。這種液態 化的玻璃體，很容易拉扯週邊的原本就較為脆弱的視網膜， 因而產生裂孔，進而發生裂孔性視網膜剝離。最主要的退化 因素是年紀老化，以及其他的退化性疾病例如高度近視、外 部傷害以及其他先天性視網膜退化等等。左眼視網膜剝離和 原告近視有關。因為近視是眼球退化性疾病，也是裂孔性視 網膜剝離的主要原因之一；與老年性白內障或是慢性結膜炎 的關係不大。外傷撞擊確實是導致視網膜剝離的一個原因， 但是絕大多數的病人多半並沒有外傷的病歷；有該學會108 年3月18日函可稽（見原審卷二第165頁），參以上訴人於10 1年4月7日至馬偕醫院急診接受左眼玻璃體切除併空氣灌注 手術（下稱系爭手術），術後病患左眼矯正視力0.4、近視9 00度等情（見原審卷一第65頁），顯然上訴人左眼視網膜剝 離，在醫理上肇因其高度近視（即眼球退化性疾病）。縱上 訴人於100年12月7日因配眼鏡至馬偕醫院眼科進行視力檢查 結果並無其他疾病（見本院卷第77頁），提出馬偕醫院病歷 資料（見原審卷一第143頁），仍無礙其係高度近視患者之 事實，則上訴人執上開病歷資料主張其左眼視網膜剝離成因 與疾病無關云云，即無憑採。　
　⑶再經本院函請眼科學會查明上訴人是否可能因外傷導致視網 膜剝離，經該會函覆意見略以：外傷與近視所造成的視網膜 剝離，兩者臨床上不易分辨，病理上相同，病狀上亦無不同 。如果在診斷左眼視網膜剝離之前不久，合併有左眼外傷史 ，則上訴人因掀開廂型車後車蓋，不慎撞擊左眼眉骨，合併 視網膜剝離的可能性較高，但是否一定造成視網膜剝離，就 經驗是不一定成立，主要決定於病人本身視網膜是否已有周 邊網膜退化、外傷的力道大小、同時和是否有直接撞擊眼球 皆有關。外傷通常有受傷外觀可見，或是有急診外傷紀錄， 但上訴人在馬偕醫院術前並無外傷急診紀錄，僅有因視網膜 剝離安排開刀的急診紀錄，邏輯上要歸因「一定是」外傷所 造成的視網膜剝離，並不容易，有該會110年3月19日函佐憑 （見本院卷第191頁），益見上訴人主張其左眼視網膜剝離 係因意外事故所致云云，殊不可取。上訴人擷取眼科學會10 8年3月18日函認外傷撞擊為導致視網膜剝離的一個原因，以 絕大多數的病人多半並沒有外傷的病歷，且與急診病歷記載 其檢傷級數5、判斷依據：急性周邊中度疼痛不符，因認眼 科學會110年3月19日鑑定意見不可採云云（見本院卷第201 頁），洵非有理。
⒊上訴人復主張：於101年4月9日出院醫囑返家趴臥療養2至3個



月讓視網膜自然癒合，發現身體感覺不穩，於同年8月9日回 診向醫師主訴身體感覺不穩，經醫師出具診斷證明書證明失 能等語，提出馬偕醫院106年10月5日診斷證明書為憑（見原 審卷一第65、149頁）。惟：上訴人係於106年10月5日返診 時主訴雙眼視差，產生暈眩，無法從事原本工作。臨床上罹 患視網膜剝離，接受系爭手術之病人，術後產生白內障進而 造成雙眼視差的情況很常見，但因視差產生暈眩並不常見， 經給予白內障眼藥水治療症狀並未改善，於108年8月1日建 議病人左眼接受白內障手術已改善其症狀等詞，有馬偕醫院 109年2月6日函可稽（見本院卷第121頁），可見馬偕醫院係 依上訴人主訴，始於前揭診斷證明書記載「病患主訴雙眼視 差，產生暈眩無法從事原來工作至今日」之旨，並非經醫師 實施醫療檢查後，根據醫理研判上訴人係因接受系爭手術進 而產生暈眩，致無法從事原來工作之結果至明。上訴人徒以 上開診斷證明書，主張已符合系爭保險契約附約條款第2章 第7條規定被保險人經醫師證明符合本附約之失能定義，屬 法律上推定之事實，伊無庸再為舉證云云，亦無憑採。　 ⒋故而，上訴人未舉證其確曾於101年4月6日前2、3天因開啟廂 型車後車門時發生撞擊眼睛上方骨頭之意外事故，致其左眼 發生視網膜剝離，復未能證明係因該意外事故而符合系爭保 險契約附約第2章第5條第4項所定義發生第2級失能之事實， 則上訴人主張依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付 第2級失能保險金，即非有據，不應准許。
㈡上訴人對被上訴人並無保險金給付請求權，業經本院認定如 前，本院即無庸審酌上訴人之保險金給付請求權是否已罹於 保險法第65條規定2年時效之爭點，附此敘明。　　　七、綜上所述，上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人 給付273萬8000元本息，及自107年6月13日起至上訴人死亡 之日止按月給付3萬7000元，均非正當，不應准許。原審為 上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當， 求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。並依民事訴訟法 第78條規定，為訴訟費用負擔之判決。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　110 　年　　6 　　月　　1 　　日 民事第二十四庭
審判長法 官 胡宏文
法 官 陳心婷




法 官　陳筱蓉
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　110 　年　　6 　　月　　1 　　日　　　　　　　　　　　　　 書記官 林初枝