臺灣桃園地方法院民事判決 108年度醫字第7號
原 告 許春發
訴訟代理人 葉思慧律師
訴訟代理人 吳尚昆律師
被 告 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院
法定代理人 程文俊
訴訟代理人 蕭國祐律師
被 告 吳為吉
上二人共同
訴訟代理人 郭盈君律師
訴訟代理人 張譽馨律師
訴訟代理人 黃奕時
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國110 年6 月18日辯論終
結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、原告部分：
㈠緣原告因右眼視網膜剝離致視力模糊，故於民國105 年12月 23日至被告長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱：被 告醫院）眼科部治療，並由時任眼科部主任即被告吳為吉醫 師（下稱被告醫生）為原告看診，經被告醫師診斷後，即於 106 年6 月27日為原告進行右眼視網膜貼合手術（即玻璃體 切除術，下稱：第一次手術）。詎料，原告右眼視力原仍有 0.2 ，然於接受系爭第一次手術後，竟驟降至僅能看到光影 晃動，而無法辨識眼前物品，且右眼下方視野呈現黑暗而無 法透光之情形。原告後於106 年7 月7 日回診時，即向被告 醫師反應此情，惟被告醫師卻未做任何處置，後經原告多次 向其反應該等現象後，直至原告於同年7 月21日再次回診時 ，被告醫師始向原告表示，此係因原告右眼白內障之原因所 致，故需再次進行手術，並於同年9 月26日由被告醫師，為 原告右眼進行抽油及人工水晶體更換手術（下稱：第二次手 術）。
㈡再第二次手術本為治療原告右眼白內障所進行之手術，然於 該次手術進行中，竟發生水晶體掉落於該眼視網膜之情形， 被告醫師始緊急為原告進行深層麻醉，並將原告掉落之水晶
體核仁清除。然水晶體具有一定重量，且當時水晶體下方仍 有系爭第一次手術，用以貼合視網膜所用之矽油，是水晶體 掉落於視網膜上，勢必對原告右眼之視網膜造成損傷。又原 告右眼視網膜上有數個小洞，被告醫師以雷射之方式往上貼 合，卻未於手術紀錄上詳細記載如何貼合等情，致原告無法 知悉是否在貼合的過程中有造成疤痕，而致原告右眼下方視 野因受疤痕阻擋、光線無法透過而看不到，故被告醫師就此 應有醫療過失之情形。嗣於系爭第二次手術後，因被告醫師 之手術品質不佳，致原告與他人發生輕微碰撞後，即致原告 水晶體發生些微移位，僅得於同年12月11日再次由被告吳為 吉醫師進行人工水晶體矯正手術（下稱：第三次手術）。 ㈢又被告醫院為我國醫療設備首屈一指之醫院，而被告醫師更 為眼科部主任，被告二人應較一般小型醫療院負有更大之注 意義務，然被告醫師在為原告進行系爭三次手術前，並無進 行仔細之術前評估，亦未盡告知義務，術中更發生水晶體掉 落至視網膜之疏失，導致術後二個月內，原告僅與他人發生 輕微擦撞，即發生水晶體移位而須進行系爭第三次手術之情 形。而原告原為知名廚師，經營餐廳為業，年收入高達300 萬元，然因被告醫師之醫療過失，致原告右眼視力不僅未因 進行手術而恢復，且更加惡化，近乎失明，而不得不結束餐 廳營業。原告於106 年進行系爭手術時為62歲，距強制勞工 退休年齡65歲，尚有3 年，以107 年度營利事業各業所得暨 同業利潤標準中餐廳淨利率13％計算，原告之損失至少為11 7 萬元（300 萬元×3 ×13％＝117 萬元）。又原告因醫療 事故，近乎失明，日常生活更無法自理，精神受到極大痛苦 ，故原告亦得請求精神慰撫金500 萬元。準此，原告因被告 醫師之醫療過失行為，總計受有617 萬元（117 萬元+500萬 元）之損害。是原告爰依醫療法第82條第2 項、民法第227 條第1 項、第227 條之1 ，請求被告醫師負損害賠償責任。 並依醫療法第82條第5 項、民法第224 條之規定，請求被告 醫院與被告醫師負連帶損害賠償責任。
㈣再系爭醫審會之鑑定意見，有如下之瑕疵，應有再予補充鑑 定之必要：
⒈鑑定書內容未敘及被告吳為吉為「右眼玻璃體切除術、纖維 膜撕除手術、眼內雷射、氣液體置換術及矽油填充術」之實 施情形為何？及該等實施行為是否有違反醫療常規及有醫療 疏失之情形。
⒉鑑定書未說明何以原告接受被告數量較多之雷射、使視網膜 回貼後，卻出現在手術前未有之視野缺損情形？鑑定書更僅 泛論原告之視野缺損乃肇因增殖性糖尿病視網膜病變併牽引
性視網膜剝離，病情惡化影響黃斑部上方，再加上手術過程 中雷射治療所致不可避免之後遺症。惟若該視野缺損之視力 惡化情形係接受雷射手術所不可避免者，則原告何須要接受 該手術。
㈤並聲明：被告等應連帶給付原告617 萬元，及均自起訴狀繕 本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。 訴訟費用由被告等連帶負擔。原告願供擔保，請准宣告假執 行。
二、被告則以：
㈠原告自105 年12月23日起，陸續至被告醫院眼科部被告醫師 之門診看診，原告當時已為61歲，且有超過10年以上糖尿病 病史，經外院診斷為增殖性糖尿病視網膜病變併牽引性視網 膜剝離及新生血管，並已接受過治療，然效果不彰，原告當 時右眼突發視力模糊，而左眼視力模糊已逾一年，經被告醫 師為原告安排檢查後，診斷原告為「雙眼糖尿病視網膜病變 併牽引性視網膜剝離及新生血管青光眼」，此部分屬嚴重末 期且為不可逆之病變，且原告另有雙眼老年性白內障、右眼 玻璃體出血、視網膜剝離併列孔等症狀，原告當時右眼視力 0.2 、左眼視力為眼前35公分可辨手指，被告吳為吉醫師於 告知原告其症狀後，即先為原告安排於105 年12月26日進行 「右眼玻璃體內注射抑制新生血管藥物」及於106 年1 月13 日進行「左眼全網膜光凝固雷射治療」。
㈡嗣原告於106 年5 月5 日回診時，其右眼視力仍持續惡化， 且視網膜已剝離，倘未接受系爭手術治療，勢必導致右眼視 力快速喪失至失明，故被告吳為吉醫師因此建議原告進行手 術，或可有減緩其右眼視力惡化之機會，但無法保證視力維 持或進步，且並已向原告說明，系爭手術不一定可成功復位 視網膜，且縱然可成功使視網膜復位，仍有視力繼續惡化或 併發白內障等風險之可能，並於同年6 月2 日將系爭第一次 手術之手術同意書交由原告回家詳讀。後原告於同年6 月26 日至被告林口長庚醫院住院，並簽署系爭第一次手術同意書 ，於隔日即同年6 月27日，由被告吳為吉醫師進行系爭第一 次手術。
㈢於系爭第一次手術結束後，原告於106 年7 月7 日回診追蹤 ，經檢查原告右眼傷口恢復狀況良好，並確認視網膜已復位 ，惟於後續門診追蹤中發現有併發原有之白內障惡化之狀況 ，故被告醫師建議原告接受系爭第二次手術，以觀察其視網 膜病變之情形，並於106 年8 月25日向原告說明手術風險、 成功率等內容，並將載有系爭第二次手術之手術同意書及說 明內容，交與原告回家詳讀。嗣經原告同意並簽署後，於10
6 年9 月26日由被告醫師為原告進行系爭第二次手術。然於 系爭第二次手術中，被告吳為吉醫師即發現原告水晶體之晶 核未於水晶體囊袋內，已移位至玻璃體內，被告吳為吉醫師 即移除掉落之水晶體，並完成置入人工水晶體之手術。於10 6 年9 月27日，原告回診觀察術後狀況，經檢查原告右眼視 物較清晰，亦確認原告人工水晶體位於正常位置，後續於10 6 年10月27日回診繼續追蹤原告右眼視力亦從術前眼前10公 分可見手動進步至0.01。但原告嗣因遭他人撞擊右眼眼部， 於106 年12月1 日再至被告吳為吉醫師之門診就診，並經檢 查發現原告人工水晶體發生移位之情形，於106 年12月11日 進行系爭第三次手術，術後經原告回診追蹤確認後，原告右 眼人工水晶體已復位成功。
㈣又原告主張被告醫師於系爭第二次手術中發生水晶體掉落視 網膜，認被告醫師有醫療過失等語，惟所謂水晶體掉落，係 指原告因自身疾病導致水晶體囊袋構造脆弱而水晶體脫位， 並非被告醫師醫療處置有所過失所致，且玻璃體內已有灌注 矽油，水晶體如掉落於視網膜前有矽油緩衝情形下，亦不會 直接衝擊視網膜，故原告主張水晶體掉落造成其視網膜損傷 ，顯屬對醫學不了解之誤會。原告本屬增殖性糖尿病視網膜 病變併牽引性視網膜剝離之末期患者，亦係其失明主因，而 進行系爭手術是唯一避免失明之機會，然手術治療並無法保 證視網膜復位成功，及縱然復位成功亦無法保證病人可維持 或改善視力，醫療行為過程中之危險及預後之不確定，並非 醫師可得操縱或掌握，而被告醫師於系爭醫療過程中，均已 依醫療常規為醫療行為，並無過失，是認原告之請求並無理 由。
㈤另原告治療期間，均無主訴有視野缺損之情形，且原告於10 7 年4 月13日後即未再至被告門診接受治療。是原告所稱之 視野缺損情形，其發生時點及原因均無從認與被告吳為吉醫 療診療間之關聯性。
㈥並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。被告等如受 不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、經查，原告於105 年12月23日經轉診至被告林口長庚醫院眼 科部被告吳為吉醫師之門診看診，原告當時為61歲，有超過 10年以上糖尿病病史，經被告吳為吉醫師診斷為雙眼糖尿病 視網膜病變併牽引性視網膜剝離及新生血管青光眼之嚴重末 期，另有雙眼老年性白內障、右眼玻璃體出血、視網膜剝離 併列孔等症狀，右眼視力0.2 、左眼視力為眼前35公分可辨 手指。原告於105 年12月26日接受預防新生血管產生之右眼 眼內注射藥物治療，後於106 年1 月13日接受全網膜雷射治
療，原告於106 年6 月26日簽署系爭第一次手術同意書，原 告並於隔日接受系爭第一次手術治療。後於106 年8 月25日 被告醫師建議原告接受系爭第二次手術，原告於106 年9 月 26日簽署系爭第二次手術同意書，並於當日接受被告醫師之 手術治療。後於106 年12月1 日，原告因鄰居家孩童手擊致 原告右眼鈍傷再次回診，經檢查後發現原告之右眼發生水晶 體移位之現象，故於106 年12月11日由被告醫師為其進行系 爭第三次手術等情，有被告醫院所提出之原告所有在被告醫 院診斷治療之病歷在卷可稽（參本院卷第243 至419 頁）， 且為兩造所不爭執，應可信為真實。
四、原告主張被告醫師未盡告知義務、違反醫療常規，而有醫療 過失之情形，經被告等以前詞至辯，參以兩造之陳述，可知 本案之爭點為：㈠被告醫師於系爭三次手術前，有無對原告 說明相關手術風險及成功率？是否已盡告知義務？㈡被告醫 師執行之系爭三次手術是否違反醫療常規？原告是否因此受 有損害？該損害結果與被告吉醫師執行之系爭三次手術間有 無因果關係？㈢原告主張之損害賠償，是否有據？可請求之 金額為何？茲分述如下：
㈠被告醫師於系爭三次手術前，有無對原告說明相關手術風險 及成功率？是否已盡告知義務？
⒈按「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第 12條之1 定有明文。次按醫療機構實施手術，應向病人或其 法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意 書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限；醫 療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬 或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及 可能之不良反應，醫療法第63條第1 項及第81條亦分別定有 明文。揆諸前揭有關『告知後同意法則』之規範，旨在經由 危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自 由決定是否接受，作為醫療行為違法性之阻卻違法事由，並 為醫療機構依醫療契約應履行之義務。而此基於尊重人性尊 嚴、尊重人格自主及維護病人健康、調和醫病關係等倫理原 則所發展出之病人『自主決定權』，應屬病人之一般人格權 範疇，而為侵權行為法則所保護之法益。又醫師或醫療機構 對於病人應為說明告知之範圍，係依病人醫療目的達成之合 理期待而定，得以書面或口頭方式為之，惟應實質充分實施 ，並非僅由病人簽具手術同意書或麻醉同意書，即當然認為 已盡其說明之義務。倘說明義務是否履行有爭執時，則應由
醫師或醫療機構負舉證之責任。因此，醫師為醫療行為時， 除本於其倫理價值之考量，為維持病人之生命，有絕對實施 之必要者外，應得病人同意或有其他阻卻違法事由（如緊急 避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所為之業務 上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病人對其人格尊嚴 延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他 醫事人員對各種治療計畫之充分說明，共享醫療資訊，以為 決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之 醫療行為。若醫師或醫療機構侵害病人之自主決定權，因此 造成病人之損害，並與責任原因事實間具有相當因果關係， 且具有違法性及有責性者，即應負侵權行為損害賠償責任； 反之，若欠缺任何一要件，則不構成侵權行為損害賠償責任 （臺灣高等法院臺南分院108 年醫上易字第2 號民事判決意 旨參照）；另「告知義務，係基於對病患自主決定權之保障 與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決 定是否願意承擔該風險之同意，而病人之同意則以醫師或醫 療機構之充分說明為前提。至於說明義務之內容及範圍，則 應視一般病患所重視之醫療資料加以說明，而其具體內容包 括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、 可能之副作用和發生機率、對副作用可能之處理方式及其危 險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況等，可 見告知之內容，應係以使病患能充分理解並決定是否接受該 醫療行為有關之資訊為據，俾與保障病患自主決定權之意旨 相符，然說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均 應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要 關聯部分，以維醫病間權益之平衡」（臺灣高等法院高雄分 院103 年度醫上字第3 號判決意旨參照）。
⒉經查，系爭三次手術同意書上已分別記載於106 年6 月2 日 、106 年8 月25日、106 年12月1 日交付予原告，並經原告 於106 年6 月26日、106 年9 月26日及106 年12月11日同意 後簽署之，此可參附本院卷一第99頁、第307 頁、第351 頁 、第375 頁之手術同意書。至原告雖到庭主張：手術同意書 並沒有讓他帶回去看，然其亦同時陳稱：「我記得很清楚吳 醫師叫我動手術，我考慮了一個星期，我問醫師說有沒有風 險，他說成功率有80％，後來過了一個星期後我決定動手術 …」等語（參本院卷一第486 頁），足認被告醫師確於術前 即告知原告應行手術之必要，而醫師就此伴隨提供手術同意 書，確屬合理，被告醫師亦到庭就此陳稱：「每次手術都一 定有手術同意書，手術同意書都不是當下讓他簽，都會讓他 帶回去考慮，原告都有充分時間看到裡面的內容」等語（參
本院卷一第490 頁）明確，足認原告所稱並未帶回手術同意 書一情，並非真實。是從交付手術同意書至簽署每份同意書 之時間，各分別達20餘日、1 月有餘及10餘日，此等時間確 足供原告審慎研讀手術同意書及思考是否應行手術。 ⒊再原告復稱於手術前無人告知手術之風險或注意事項及糖尿 病開刀應該注意之事項等語（參本院卷一第486 頁），然就 此部分，被告醫師已到庭陳稱：「我們都會口頭跟病人講一 下關於他是開什麼手術、手術的成功率、有什麼合併症，這 種病人我們都會跟他說糖尿病可能帶來手術的風險是失明、 細菌感染、術中大出血，至於其他各式各樣的合併症都是記 載在手術同意書上」等語（參本院卷一第490 頁），且參以 原告在進行第一次手術前之護理記錄單，其上亦記載「確認 病人已瞭解手術目的並同意後，協助核對手術同意書及麻醉 同意書資料填寫之完整性」（附本院卷一第330 頁），足見 在原告進行手術前，包括被告醫師、護士均有一再協助原告 瞭解手術之目的、風險及相關事宜，原告上開所稱實不足採 。
⒋再觀諸原告所簽署三次之「眼部手術同意書」，其上確記載 病名、手術名稱、建議手術原因，另記載醫師於交付時有告 知：「需實施手術之原因、步驟與範圍、風險及成功率、輸 血之可能性」、「手術併發症及可能處理方式」、「預期手 術後，可能出現之暫時或永久症狀」、「不實施手術之後果 及其他可替代之治療方式」，經患者詢問關於「手術感染及 出血機會千分之一」、「標示之適應症外使用」等部分給予 回覆等情，另於病人之聲明欄上亦記載：「醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成 功率之相關資訊」、「醫師已向我解釋，並且我已瞭解選擇 其他治療方式之風險」、「醫師已向我解釋，並且我已瞭解 手術可能預後情況和不進行手術的風險」、「我瞭解這個手 術必要時可能會輸血，我同意輸血」、「針對病人的情況、 手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮， 並已獲得說明」、「瞭解這個手術是目前最適當的選擇，但 是這個手術有一定的風險無法保證一定能改善病情」、「故 基於上述聲明，原告同意進行手術」等部分。另於手術同意 書背面之「眼科手術說明」上復記載：「可能併發症及處置 方法、成功率等」，是可認原告於收受上開手術說明書、同 意書後至簽立系爭手術同意書時，應已了解系爭手術之風險 及可能產生之併發症、發生機率，且對於有所疑慮之地方得 隨時提出發問等，另上開同意書於目的與效益中亦有記載： 「㈢已經損害的視力術後並不能恢復，即使手術成功，眼科
病情仍然可能繼續惡化，仍須按時追蹤治療。」等情，再據 被告醫師到院陳稱：「（是否有曾告知原告各項手術之成功 機率？）我跟原告說手術視網膜成功復位的比例是八成，但 是成功復位不代表病人一定看的到，而且表示還是有兩成病 人怎麼開都無法復位成功，關於成功復位也不見得看得到部 分也有跟原告說明」等語（參本院卷一第490 頁），可知被 告吳為吉醫師雖於說明系爭手術風險、注意事項及成功機率 時，曾向原告表示成功復位比例約為百分之八十，然亦已同 時向原告說明，縱然系爭手術成功，其視力亦不能完全恢復 ，且亦有可能發生視力繼續惡化之情形。足認被告醫師不但 已有向原告說明系爭手術風險、注意事項及成功機率，及術 後視力仍無法恢復等事項，而再佐以上開手術同意書及說明 上之記載，更可認被告醫院及被告醫師已依上開規定保障病 患自主決定權，並無原告所稱未盡告知義務之情形。 ⒌綜上，被告醫師確已向原告說明系爭手術風險、注意事項及 成功機率等事項，且該手術同意書並非當場即須簽名繳回， 原告自有相當時間可充分了解系爭第一次手術同意書所載之 聲明及詳讀系爭手術說明，再由其或其家屬自由決定是否同 意系爭手術同意書上所載事項，接受系爭手術。而原告未提 出其他積極證據可證明其於被告醫院接受被告醫師進行系爭 手術時，被告醫師有何未盡醫療及風險說明、告知義務之情 形。是認本件被告醫師應已就系爭手術手術風險、注意事項 及成功機率等情形，詳實告知原告，並無侵害原告醫療自主 決定權，應可認定。至原告雖請求傳喚其配偶到庭作證，藉 以證明被告醫師及被告醫院未善盡告知義務部分，然本院已 於審理中就原告及被告醫師進行當事人訊問，復有上開其他 資料佐證，實無再傳喚易有偏袒、維護原告之原告之妻到庭 作證之必要，附此敘明。
㈡被告醫師執行之系爭三次手術是否違反醫療常規？原告是否 因此受有損害？該損害結果與被告吳為吉醫師執行之系爭三 次手術間有無因果關係？
⒈按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構 及其醫事人員因執行業務致生損害，以故意或過失為限，負 損害賠償責任。」，醫療法第82條亦有明定。再所謂過失， 指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注 意。過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義 務為斷（最高法院19年上字第2746號判例意旨參照）。此所 謂善良管理人之注意義務，指一般具有相當知識經驗且勤勉 負責之人，在相同之情況下是否能預見並避免或防止損害結 果之發生為準，其注意之程度應視行為人之職業性質、社會
交易習慣及法令規定等情形而定，以醫師從事醫療行為而言 ，其注意程度應視該醫療行為是否合乎當時之醫療常規、水 準定之。又醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正 確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。再 醫療行為屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的在於治療 疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為 之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況 變化等諸多變數之交互影響，在採取積極性醫療行為之同時 ，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重 點應在於實施醫療之過程，而非結果，即法律並非要求醫師 絕對須以達成預定醫療效果為必要，係著眼於醫師在實施醫 療行為過程中恪遵醫療規則，善盡其注意義務；如醫師實施 醫療行為已符合醫療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行 為過程中有何疏失行為之存在，即難認醫師有不法侵權行為 之賠償責任可言。
⒉原告主張被告醫師於系爭三次手術之術前、術中、術後有醫 療過失之情形，經本院送請衛生福利部醫事審議委員會（下 簡稱醫審會）加以鑑定，此有衛生福利部110 年5 月3 日衛 部醫字第1101663051號書函及醫審會第1090124 號鑑定書1 份在卷可參（見本院卷二第47至58頁）。茲將本院之鑑定事 項及醫審會之鑑定結果說明如下：
①被告主張原告許春發視力下降之原因是否係因原告原患有增 殖性糖尿病視網膜病變之病程進展所致，則被告吳為吉為此 等罹有糖尿病病症之原告實施「玻璃體切除術」、「白內障 摘除及人工水晶體植入」、「水晶體復位手術」前，是否應 對原告之血糖及血壓為檢測並為適當之控制？實際上是否有 為此等相關之檢測及控制？
⑴鑑定意見認：（參本院卷二第52頁至第54頁） 一般糖尿病視網膜病變可以分成兩個階段，一是初期非增殖 性糖尿病視網膜病變，二是增殖性糖尿病視網膜病變，進入 第二期則病程為不可逆之變化。視網膜血管因血糖高而引起 血管壁異常，開始會有組織缺血缺氧而引發不正常血管增生 之情形，血管增生就是進入第二期增殖性糖尿病視網膜病變 ，在此段會引發後續嚴重糖尿病視網膜病變之併發症，包括 玻璃體出血、新生血管性青生眼及牽引性視網膜剝離，屬於 末期糖尿病視網膜病變，視力預後不佳。依病歷紀錄，106 年5 月5 日病人回診，醫師所安排眼底彩色照片檢查之圖中 ，可見右眼眼底於視神經上方、顳側、下方均有纖維膜拉扯 視網膜後極部，併拉扯造成之後極部視網膜剝離，且視神經 比較蒼白，此眼底表現已是末期增殖性視網膜病變，亦即眼
底血管結構變差，視網膜細胞功能下降，此種情況下，無論 是否手術，均有很高的可能性視力會下降，【故病人視力下 降之主要原因為病人患有增殖性糖尿病視網膜病變之病程進 展所致】。
依醫療常規，手術採全身麻醉者，會於手術前安排血液、胸 部Ｘ光及心電圖檢查等評估。而對於局部麻醉之病人，依醫 療常規，無需進行血糖檢測並為適當之控制，但仍會對血壓 進行術前監測，因血壓不穩定與手術中之流血量相關，對於 有眼睛疾患之病人，如疾患本身有手術急迫性，仍會以手術 優先實施，以避免延誤眼睛手術最佳時機，所導致之視力預 後不佳，血糖檢測及控制是新陳代謝科醫師及病人必須長期 努力配合以達成血糖穩定。【被告醫師為此等罹有糖尿病病 症的病人施行「玻璃體切除術」、「白內障摘除及人工水晶 體植入」、「水晶體復位手術」前之處置，符合醫療常規】 。
依所附醫療影像光碟，106 年5 月5 日病人眼底彩色照片檢 查結果顯示已是末期增殖性糖尿病視網膜病變，眼底血管結 構變差，視網膜細胞功能下降，吳醫師（即被告醫師）考量 以手術優先實施，避免延誤眼睛手術最佳時機。依病歷紀錄 ，吳醫師為病人施行「玻璃體切除術」、「白內障摘除及人 工水晶體植入術」、「水晶復位手術」均採【局部麻醉】。 病人於3 次手術前，血壓分別6 月27日14:55 為138/78mmHg ，9 月26日11:29 為122/66mmHg，12月11日16:13 為150/77 mmHg，依護理紀錄，並無病人不適之記載，吳醫師為病人施 行3 次手術前，均有進行術前應為之血壓監測。針對血糖方 面，吳醫師為病人施行「玻璃體切除術」，因病人有住院， 於當日（6 月26日）12：30開立醫囑，糖尿病餐（1800Kcal ），自備血糖藥自服（glimepiride 、sitagliptin 及Acto smet）。6 月27日06：00偵測病人指尖血糖64mg/dL ，11： 11再次偵測指尖血糖118mg/dL，血糖值控制於正常範圍。【 「白內障摘除及人工水晶體植入術」及「水晶復位手術」， 因屬於門診局部麻醉手術，且病人平時已有服用血糖藥物控 制血糖，依眼科局部門診手術之醫療常規，無需測指尖血糖 。】
⑵是由上開鑑定意見可知原告於至被告醫院就診時，即已確定 有增殖性糖尿病視網膜病變之疾患，且為末期，而不論被告 醫師是否有為原告施行手術，原告之右眼視力均有可能有視 力繼續下降之情形，原告視力下降之主要原因係患有增殖性 糖尿病視網膜病變之病程進展所致。另系爭三次手術因屬局 部麻醉手術，本毋需就血糖為監測，但須進行血壓之檢測，
而被告醫生於術前亦確有就原告之血壓為監測，更於第一次 手術時有進行血糖檢測，確實符合醫療常規，是原告就此部 分質疑被告未盡事前評估及檢查之責任一情，即屬無由。 ②被告吳為吉於106 年6 月27日為原告實施「玻璃體切除術」 、於106 年9 月26日為原告實施「白內障摘除及人工水晶體 植入」、於106 年12月11日為原告實施「水晶體復位手術」 ，被告吳為吉就該等手術實施行為及相關處置是否有違反醫 療常規或有醫療疏失之情形？
⑴鑑定意見為：（參本院卷二第54頁至第57頁） 依所附醫療影像光碟，106 年6 月2 日病人回診所接受干涉 視網膜斷層掃描儀之圖中，可見黃斑部視網膜剝離範圍，相 較106 年5 月5 日圖中所見有擴大情形，表示病情有惡化現 象，依醫療常規，有手術必要性，加上黃斑部視網膜剝離， 亦是手術適應症之一，【故6 月27日吳醫師為此等罹有糖尿 病病症的病人施行「玻璃體切除術」符合病情需要，符合醫 療常規】。
對於進行過玻璃體切除術的病人，術後產生白內障之速度比 較快，尤以手術時間較長、術式較多及灌入鈍氧或矽油更甚 。如白內障嚴重會擋住視網膜，以致影響回診追蹤視網膜狀 ，則需進一步白內障手術。106 年6 月27日病人接受右眼玻 璃體切除術、纖維膜撕除手術、眼內雷射、氣液體置換術及 矽油填充術。7 月21日病人回診，經檢查結果為右眼水晶體 整個混濁擋住視線，右眼眼底看不進去，符合白內障手術之 適症。故9 月26日吳醫師為病人施行「白內障摘除及人工水 晶體植入」，符合病情需要，符合醫療常規。而對於曾接受 玻璃體切除術的病人，其水晶體囊袋及懸韌帶均較脆弱，於 白內障手術進行過程中，可能會出現囊袋破裂及水晶核掉落 現象，依文獻報當，比率分別為1.49％及0.63％。對此術中 併發症之處理，依醫療常規，是使用後房超音波乳化儀進行 水晶核碎片化，由於後囊袋已破裂無法置放水晶體，只能將 人工水晶體置放於睫狀中，依文獻報告，對於曾接受玻璃體 切除術的病人，於白內障手術過程中發展成囊袋破裂，放軟 式可折疊式偽水晶體於睫狀溝中，可得到傷口小，術後視力 佳，併發症少等之益處，【故9 月26日吳醫師為病人施行「 白內障摘除及人工水晶體植入」之手術處置，符合醫療常規 。】
人工水晶體，一般是被置於囊袋中，即使被置放囊袋中，如 果頭部遭受撞擊或眼球受到外傷，仍會有偽水晶體脫立或掉 落之危險性，更何況是置放於睫狀溝中，相對於囊袋中而後 更無法承受碰撞。106 年10月27日病人至吳醫師門診回診，
視力檢查結果為右眼視力0.01，但12月1 日視力檢查結果， 右眼視力為眼前10公分處可辨手動指數，視力退步。病人回 診主訴遭人撞擊右眼眼部再加上依醫療影像光碟眼外路彩色 照相檢查，結果可見病人右眼人工水晶體往前位移，符合將 人工水晶體復位手術之適應症，【故12月11日吳醫師為病人 施行「水晶體復位手術」，符合病情需要，符合醫療常規】 。
⑵是由上開鑑定意見可知，被告醫師為原告所施行之系爭三次 手術及其手術處置，均符合醫療常規，再因手術處置過程本 極為複雜及繁瑣，應無法將每一處置逐一列出，故醫審會在 參酌本案全卷及所附醫療影像光碟，而得出實施手術及手術 處置均無違反醫療常規之結果，應無原告所稱鑑定意見有瑕 疵未予說明之情形，故無再為補充鑑定之必要。 ③被告吳為吉於106 年6 月27日為原告實施「玻璃體切除術」 、於106 年9 月26日為原告實施「白內障摘除及人工水晶體 植入」、於106 年12月11日為原告實施「水晶體復位手術」 後，被告吳為吉對於原告術後之醫療處置行為是否有違反醫 療常規或有醫療疏失之情形？
⑴鑑定意見如下：（參本院卷二第57頁）
依醫療常規，眼睛手術後處置，包括視力檢查、眼壓檢查、 間接眼底鏡檢查及干涉光視網膜斷層掃描儀檢查等。106 年 6 月27日吳醫師為病人施行「玻璃體切除術」，9 月26日施 行「白內障摘除及人工水晶體植入」，12月11日施行「水晶 體復位手術」後，均有進行應為之檢查，包括視力檢查、眼 壓、間接眼底鏡檢查及干涉光視網膜斷層掃描儀檢查等。【 故吳醫師對病人術後之醫療處置，符合醫療常規，並無疏失 。】
⑵是由上開鑑定意見可知，被告醫師在施系爭三次手術後之後 續醫療處置，均與醫療常規相符，而無疏失。
④如原告許春發出現右眼「上方有光、下方無光」視野缺損之 情形，其可能發生之原因為何？是否可能係因原告雙眼糖尿 病增殖型視網膜病變併牽引性視網膜剝離及有新生血管青光 眼、雙眼老年性白內障、右眼玻璃體出血、視網膜剝離併裂 孔等因素所導致？或係因接受多次雷射治療所致？或係因眼 部遭受外力撞擊？
⑴鑑定意見為：（參本院卷二第57頁至第58頁） 107 年1 月19日病人右眼視力為眼前10公分可辨手動指數， 依所附醫療影像光碟，4 月13日眼底彩色照片之圖中，可見 鼻側上方及後極部上方有比較明顯雷射後形成之疤痕組織， 而此為增殖性糖尿病視網膜病變併牽引性視網膜剝離手術過
程必須進行雷射治療，目的是使僵硬之視網膜回貼及抑製新 生血管產生。依106 年5 月5 日病人術前之眼底彩色照片影 像光碟，圖中可見右眼眼底於視神經上方、顳側、下方均有 纖維膜拉扯視網膜後極部，尤以上方及鼻側上方纖維膜拉扯 引起黃斑部視網膜剝離較為嚴重，故雷射數量較多，使硬化 之視網膜回貼更穩定。因剝離之黃斑部視網膜（中心視力） ，若不回貼穩定，黃斑部視網膜會退化更快，而後極部上方 相對應是目視下方視野，故出現「上方有光、下方無光」視 野缺損。「上方有光、下方無光」視野缺損，主要是先由增 殖性糖尿病視網膜病變併引性視網膜剝離，病情惡化影響黃 斑部上方（符合玻璃手術適應症），再加上手術過程中雷射 治療所致不可避免之後遺症。
依醫療影像光碟，依106 年5 月5 日日病人之眼底彩色照片 檢查結果，已是末期增殖性糖尿病視網膜病變，右眼眼底於 視神經上方、顳側、下方均有纖維膜拉扯視網膜後極部，尤 以上方及鼻側上方的纖維膜拉扯引起黃斑部視網膜剝離較為 嚴重。為使硬化的視網膜回貼更穩定，其所需雷射數量較多 ；惟手術即使成功將視網膜貼回，未必保證阻止黃斑部視網 膜之退化，視力仍可能預後不良。至於眼部遭外力撞擊，應 是導致水晶體移位的可能原因之一，不會造成「上方有光、