臺灣高等法院高雄分院民事判決 108年度醫上字第5號
上 訴 人 歐心愉（即張秝華之承受訴訟人）
張碩庭（即張秝華之承受訴訟人）
張耘祥（即張秝華之承受訴訟人）
上三人共同
訴訟代理人 張宗隆律師
被上訴人 高雄醫學大學附設中和紀念醫院
法定代理人 鍾飲文
被上訴人 周世祥
上二人共同
訴訟代理人 王伊忱律師
吳欣叡律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民
國108 年10月24日臺灣高雄地方法院107 年度醫字第7 號第一審
判決提起上訴，本院於110 年5 月12日言詞辯論終結，判決如下
：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）之法 定代理人於本院審理中變更為鍾飲文，其聲明承受訴訟（本 院卷第309 至311 頁），核無不合，應予准許。二、上訴人主張：上訴人母親張林金英於民國106 年6 月9 日下 午不慎在家中樓梯間滑倒，張林金英即於當日晚間6 時38分 至高醫急診部就診，並向急診部陳冠榮醫師主述在家中跌倒 一事，陳冠榮即安排血液檢查、12－導程心電圖及拍攝胸部 和左手腕X 光片共3 張，並給藥Pantogen一瓶。同日晚間7 時41分急診部楊師佳醫師照會骨科部之被上訴人周世祥醫師 ，經被上訴人周世祥於晚間8 時許判讀X 光片，認張林金英 有「左手腕顯示舟狀骨、橈骨莖突和尺骨莖突骨折，疑似有 橈骨莖突溶骨型病變」，並認定為肌肉挫傷疼痛，且高醫的 醫師就張林金英之急診化驗資料臆斷張林金英患有急性腎損 傷和低血鈉症，須住院接受進一步評估和治療。張林金英於 106 年6 月10日凌晨0 時22分大聲表示「後背部疼痛」，經 急診部郭庭彰醫師安排拍攝X 光片2 張，並給藥Ancogen 後
，疼痛指數降為3 分，同日下午1 時15分轉入腎臟科病房， 由家屬輪流照護，然張林金英住院期間仍持續大聲表示疼痛 ，甚至要求加重止痛藥藥效，當家屬向護理人員反應，護理 人員僅回應疼痛為肌肉挫傷所引起，反要求家屬控制張林金 英無法忍受疼痛之情緒問題。張林金英家屬張彩霞於106 年 6 月11日晚間10時許接班照顧張林金英，張林金英仍持續表 示疼痛，其後張彩霞發現張林金英疑似死亡，緊急通知院方 ，住院醫師於10 6年6 月12日凌晨3 時37分為張林金英進行 心肺腦復甦術，一度於凌晨3 時50分恢復自主呼吸循環，然 凌晨3 時59分心電圖改變，再次進行心肺腦復甦術，直至凌 晨4 時40分始再次恢復自主呼吸循環，並轉至心臟內科加護 病房密集照護，高醫更於當日凌晨4 時49分發出病危通知， 家屬遂於當日辦理病危出院。嗣臺灣橋頭地方檢察署（下稱 橋頭地檢）相驗證明書記載張林金英直接引起死亡原因為「 呼吸衰竭」，先行原因為「併急性肺炎及噎食」，又引起急 性肺炎及噎食之原因為「肋骨骨折」，再引起肋骨骨折之原 因為「於住處跌倒」，檢察官亦表示解剖時發現張林金英有 肋骨骨折並插入肺臟之現象。而高達30％之病人不能從胸部 X 光確定肋骨骨折，故仍須輔以病人之其他臨床症狀表現綜 合判斷，張林金英前往高醫就診期間不斷表示跌倒撞擊部位 異常疼痛，且有瘀清之情形，高醫竟僅安排由陳冠榮於106 年6 月9 日、郭庭彰於106 年6 月10日為張林金英拍攝X 光 2 次（106 年6 月12日所拍攝之X 光係施以心肺腦復甦術後 所拍攝），並未另以電腦斷層等方式確定是否有骨折之情形 ，加以高醫安排照會判讀之被上訴人周世祥疑未判讀出張林 金英已有肋骨骨折現象，護理人員亦無視張林金英及家屬在 住院期間不斷反應張林金英出現局部異常疼痛之臨床表現， 始造成張林金英死亡之結果。是以，被上訴人周世祥未正確 判讀X 光片，漏未發現張林金英肋骨骨折，致引發急性肺炎 而死亡，客觀上違反必要之注意義務，顯有醫療過失，該疏 失與張林金英之死亡結果間具相當因果關係，應依醫療法第 82條第2 項、民法第184 條第1 項前段、第192 條第1 項、 第194 條等規定負損害賠償責任，而被上訴人周世祥受僱於 高醫，高醫自應依民法第188 條第1 項規定負連帶損害賠償 責任。另張林金英與高醫成立醫療契約，性質類似有償委任 關係，被上訴人周世祥為高醫之醫療輔助人，未能第一時間 判讀張林金英有肋骨骨折現象，院內護理人員無視張林金英 於住院期間不斷反應疼痛之臨床表現，未能逐層回報住院醫 師、主治醫師，以安排更精確之檢查或聯繫相關科室會診， 院內各科室聯繫照會上有疏失，致張林金英因肋骨骨折引發
急性肺炎而死亡，高醫就其院內醫護人員之管理、監督顯然 違反民法上善良管理人注意義務而有過失，應就張林金英之 死亡結果負債務不履行之損害賠償責任，上訴人自得依民法 第224 條、第227 條、第227 條之1 、第535 條、第544 條 等規定，請求高醫賠償。上訴人因張林金英死亡支出喪葬費 新臺幣（下同）25萬元，及受有非財產上損害250 萬元，共 計得請求被上訴人連帶賠償275 萬元。爰依醫療法第82條第 2 項、民法第184 條第1 項前段、第192 條第1 項、第194 條、第224 條、第227 條、第227 條之1 、第535 條、第54 4 條等規定，提起本件訴訟。聲明：㈠被上訴人應連帶給付 上訴人275 萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止 ，按週年利率百分之5 計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告 假執行（上訴人就聲明第一項備位聲明：高醫應給付上訴人 275 萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週 年利率百分之5 計算之利息。惟此備位聲明實被聲明第一項 所涵蓋，並無不能並存之情形，是無另列備位聲明之必要） 。原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴，於本院 聲明求為廢棄原判決，改判准如上開請求。
三、被上訴人以：張林金英於106 年6 月9 日晚間6 時38分在家 中跌倒撞到腰部左側和左手腕，而到高醫急診室就診，其當 時主訴全身虛弱、無力，慢性虛弱狀況，沒有急性改變已三 天，無疼痛不適，當時生命徵象為體溫36度（無發燒）、血 壓99 /57mmHg、脈搏75次/ 分，呼吸16次/ 分，亦未發現胸 痛及腹痛，急診部醫師乃先給予Pantogen（複方維他命）點 滴補充，並安排血液檢查、心電圖檢查及胸部、左手腕之X 光檢查。因張林金英疑似左手腕骨折而照會骨科部，被上訴 人周世祥檢視張林金英本人和X 光片後，認為張林金英有左 手腕陳舊性舟狀骨骨折、遠端橈骨莖突陳舊性骨折、遠端尺 骨莖突陳舊性骨折、疑似橈骨莖突溶骨型病變，手腕活動角 度正常，觸壓疼痛處為橈骨，診斷為手腕部肌肉挫傷，並無 手腕部新生之骨折，乃醫囑安排門診追蹤。張林金英於翌日 （6 月10日）凌晨0 時22分主訴後腰痛，急診部醫師除給予 Ancog en，並做腰椎X 光檢查，加以張林金英血液檢查結果 有多樣數值異常，急診部醫師診斷張林金英有急性腎損傷和 低血鈉狀況，於106 年6 月10日下午1 時15分將張林金英自 急診室轉入腎臟科病房，做進一步評估和治療。張林金英之 家屬於10 6年6 月12日凌晨3 時35分表示張林金英看起來怪 怪的，當時監測張林金英生命徵象為體溫35.3度、心跳53次 / 分、呼吸12次/ 分、血壓105/71mmHg、血氧飽和度（SpO2 ）量測不到（末梢冰冷）。凌晨3 時37分張林金英心跳停止
，經心肺復甦術（CPR ）13分鐘、給予氣管內插管，觀察口 腔有食物疑似嗆食，凌晨3 時50分恢復心跳，並給予中央靜 脈導管置入。凌晨3 時59分心跳再度停止，經心肺復甦術5 分鐘，凌晨4 時4 分再次恢復心跳，並送至心臟加護病房照 護，且做胸部X 光檢查，以確認氣管內插管之位置及中央靜 脈導管置入之位置是否準確。上午8 時10分告知張林金英之 家屬病人可能需要做血液透析且病況不好，經家屬討論後， 簽立不施行心肺復甦術同意書（不壓胸、不電擊、要急救藥 、要洗腎），後因張林金英病危，家屬遂辦理自動出院。又 肋骨骨折主要症狀為骨折位置會有強烈刺痛感，尤以呼吸、 舉高手臂等牽動到胸部的動作時，會特別劇烈，皮膚亦容易 出現瘀青，然當時病歷紀錄記載張林金英到院時之主述無疼 痛不適等語，且無胸、腹部疼痛現象，皮膚外觀亦無異常， 106 年6 月9 日胸部X 光檢查亦無發現張林金英有肋骨骨折 症狀，是上訴人主張被上訴人周世祥未正確判讀X 光片，漏 未發現張林金英肋骨骨折，致引發急性肺炎而死亡等語，自 不足採，被上訴人周世祥上開診斷及醫療處置要無不當之處 。況若張林金英於106 年6 月12日凌晨3 時37分心跳停止時 ，有肋骨骨折並插入肺臟之狀況，應會有氣胸或血胸之症狀 ，然106 年6 月9 日、12日之胸部X 光檢查均無氣胸或血胸 。再者，醫學文獻2015年Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 期刊指出經統計大體解剖後（大體皆接受過心肺復甦術）發 現，接受心肺復甦術後，肋骨骨折的可能性高達71％，且10 5 年Resus citation期刊亦指出接受心肺復甦術後，肋骨骨 折可能性高達73.7％，橋頭地檢法醫師為解剖時未慮及張林 金英分別於106 年6 月12日凌晨3 時37分、凌晨4 時4 分接 受心肺復甦術，分別歷時13分鐘、5 分鐘，亦可能造成肋骨 骨折，且以張林金英入院已屆75歲高齡，到院前已3 、4 天 呈現全身虛弱、四肢無力之症狀，亦可能產生急性肺炎，法 醫師未慮及上情即判斷張林金英係在住處跌倒致肋骨骨折， 急性肺炎係因肋骨骨折所致，實嫌速斷。又高醫急診部醫師 在張林金英到院至其離院，均有根據張林金英及家屬之主述 與臨床表徵，安排血液檢查、心電圖及胸部、左手腕之X 光 檢查，並就左手腕疑似骨折部分照會被上訴人周世祥會診， 且在張林金英表示腰痛後除給藥外，並就腰椎做X 光檢查， 亦因張林金英血液檢查結果異常，診斷其患有急性腎損傷和 低血鈉，即安排自急診室轉入腎臟科病房做進一步評估和治 療，過程均由主治醫師進行診斷，其住院期間，則由領有合 格證書之醫事人員進行照護，張林金英於106 年6 月12日凌 晨3 時37分、59分發生心跳停止時並立即進行心肺復甦術、
氣管內插管及中央靜脈導管置入等處置，並無未理會張林金 英或其家屬之反應，實則係以張林金英之高齡其住院前之身 體狀況，且在檢查出有急性腎損傷和低血鈉之症狀下，身體 狀況本較一般人差，容易突然發生嗆食狀況，病人之突發狀 況，非醫療機構能夠完全預防，自難苛求高醫在發生不如病 人或其家屬預期之情事時，即認高醫未履行醫療契約，全忽 略醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出 現不同病況之變化。上訴人請求喪葬費用其中19萬元部分， 則應提出明細，以證明是否具支出之必要性，精神慰撫金之 數額則屬過高。上訴人主張均無理由等語置辯。答辯聲明： 上訴駁回。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行 。
四、兩造不爭執事項：
㈠張林金英於106 年6 月9 日在家中跌倒，因而於當日晚間6 時38分前往高醫急診室就診。
㈡張林金英在高醫急診室期間，高醫之急診部醫師先給予Pant ogen點滴補充，且安排血液檢查、心電圖檢查及胸部、左手 腕之X 光檢查。
㈢被上訴人周世祥經急診部醫師照會，判讀張林金英所拍攝之 X 光片，認為張林金英有左手腕陳舊性舟狀骨骨折、遠端橈 骨莖突陳舊性骨折、遠端尺骨莖突陳舊性骨折、疑似橈骨莖 突溶骨型病變，手腕活動角度正常，觸壓疼痛處為橈骨，診 斷為手腕部肌肉挫傷，手腕部無新生之骨折。
㈣張林金英於106 年6 月10日凌晨0 時22分表示疼痛，急診部 醫師除給予Ancogen ，並做腰椎X 光檢查。因張林金英血液 檢查結果有多樣數值異常，急診部醫師診斷張林金英有急性 腎損傷和低血鈉狀況，於106 年6 月10日下午1 時15分將張 林金英自急診室轉入腎臟科病房，做進一步評估和治療。 ㈤張彩霞於106 年6 月12日凌晨發現張林金英情況有異，緊急 通知院方，醫師旋於凌晨3 時37分為張林金英進行心肺腦復 甦術，發現呼吸道有異物，於凌晨3 時50分恢復自主呼吸循 環，後於凌晨3 時59分心跳再次停止，並再次進行心肺腦復 甦術，直至凌晨4 時40分始又恢復自主呼吸循環，並轉至心 臟內科加護病房密集照護，高醫更於當日凌晨4 時49分發出 病危通知，並後由家屬於20時10分辦理自動出院，於同日晚 間死亡。
㈥上訴人提出之附件1至14、原證1至3、5形式上為真正。五、上訴人主張橋頭地檢相驗屍體證明書記載張林金英直接引起 死亡原因為「呼吸衰竭」，先行原因為「併急性肺炎及噎食 」，又引起急性肺炎及噎食之原因為「肋骨骨折」，再引起
肋骨骨折之原因為「於住處跌倒」，且檢察官亦表示解剖時 發現張林金英有肋骨骨折並插入肺臟之現象。高醫竟未發現 張林金英有骨折症狀，而以106 年6 月9 日胸部X 光檢查亦 無發現張林金英有肋骨骨折症狀，抗辯張林金英分別於106 年6 月12日凌晨3 時37分、凌晨4 時4 分接受心肺復甦術， 分別歷時13分鐘、5 分鐘，亦可能造成肋骨骨折等語，實無 理由云云，然為被上訴人所否認，是本件應審酌者乃：張林 金英呼吸衰竭（死亡）結果，是否為肋骨骨折所致？周世祥 醫師是否有未正確判讀X 光片，漏未發現張林金英肋骨骨折 ，致引發急性肺炎死亡之情？高醫所提供之醫療照護行為有 無不完全給付，並造成張林金英之死亡結果？茲將本院得心 證理由分述如下：
㈠按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害 賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請 求權存在。而在不完全給付，債務人是否具有可歸責性，應 視其有無盡到契約約定或法律規定之注意義務而定，如其注 意義務未經約定或法律未規定者，原則上以故意或過失為其 主觀歸責事由，至於過失之標準，則由法院依事件之特性酌 定之（民法第220 條規定參照）。
㈡次按107 年1 月24日修正公布前之醫療法第82條，原規定： 「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意（第1 項）； 醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意 或過失為限，負損害賠償責任（第2 項）。」嗣修正第2 項 及增訂第4 項規定為：「醫事人員因執行醫療業務致生損害 於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨 床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任」（第2 項）、「 前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療 領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件 及緊急迫切等客觀情況為斷」（第4 項）。前開修正雖在本 件醫療事故之後，然衡酌醫療行為原即具有之專業性、錯綜 性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務， 該次修正係將醫事人員過失責任判斷要件明確化，是前開修 正規範於本件醫療事故責任之判斷，非不得以法理援用之（ 最高法院109 年度台上字第2795號判決意旨參照）。又所謂 過失，指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意， 而不注意。過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之 注意義務為斷。是以醫師、護理師為具專門職業技能之人， 其執行醫療照護之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療 個案，若本於診療當時之醫學知識，審酌病人病情、就診時
之身體狀況、病程變化、醫療行為之價值與風險及避免損害 發生之成本暨醫院層級等因素，本於專業裁量綜合判斷選擇 有利病人之治療用藥及醫療方式為適當之醫療照護，應可認 為符合醫療水準，而無過失。
㈢查，張林金英有糖尿病、高血壓及慢性肝炎等慢性病史，其 於106 年6 月9 日晚間6 時38分至高醫急診室就診時，主訴 虛弱，四肢無力3 、4 天及食慾差，表示當日在家中跌倒， 左手腕痛，經急診陳冠榮醫師身體診察，張林金英並無胸痛 及腹部痛等情形，嗣於6 時47分，經急診醫師安排血液生化 常規、心電圖、胸部及左手腕X 光檢查。6 時50分急診護理 紀錄記載其身上無明顯外傷，心電圖檢查結果無異常，胸部 X 光檢查結果為心臟肥大，粥狀動脈硬化，無法明顯發現有 第10、11肋骨骨折之情形，急診醫師為排除張林金英左手腕 骨折之情形，於7 時41分會診骨科周世祥醫師，周世祥醫師 依其左手腕X 光檢查結果（依病歷紀錄顯示報告檢查時間為 7 時25分），發現其有左手腕陳舊性骨折、遠端橈骨陳舊性 骨折、遠端尺骨陳舊性骨折，疑似橈骨莖突融骨型病變，診 斷為手腕部肌肉挫傷。周世祥醫師於晚間8 時完成會診，建 議門診追蹤，張林金英持續於急診室留院觀察。翌日即6 月 10日凌晨22分，張林金英主訴後腰痛，醫師安排尿液及腰椎 X 光檢查，其X 光檢查結果為退化性關節，經給予Ancogen 止痛藥物治療後，依急診護理紀錄凌晨1 時45分記載其疼痛 指數自7 分降為3 分（0~10分，無痛為0 分，最痛為10分） ，主訴疼痛已改善。清晨5 時20分，其呼吸平順，暫無不適 主訴。急診醫師並依張林金英於急診室之血液檢查結果診斷 其為急性腎損傷合併低血鈉症，於下午3 時30分安排入住腎 臟科病房接受進一步治療（郭弘典醫師主治），依急診護理 紀錄，其轉出急診室前之主訴為左側腰痛。依病房護理紀錄 ，於5 時16分其入住病房後意識清楚，呼吸平穩；5 時19分 意識清楚，當時脈搏為63次/ 分、呼吸20次/ 分、血壓129/ 53mmHg，血氧飽和度95% （參考值95~100% ）。6 月11日凌 晨50分意識清楚，呼吸平順，疼痛情形持續給予藥物及冰敷 緩解。護理紀錄上午8 時41分記載意識清楚，呼吸平順，於 晚上11點有腰痛睡不著情形. . ，經醫師評估後給予藥物治 療。下午1 時58分意識清楚，呼吸平穩。護理紀錄下午4 時 55分記載「. .09 ：10體溫35.9℃、脈搏71次/ 分，呼吸次 數20次/ 分，血壓179/81mm Hg ，持續血糖控制治療中，. . ，班內暫無高低血糖引起之不適. . 」，護理紀錄23：53 記載「意識清楚、呼吸順. . 左手腫，現抬高中，20：00疼 痛約5 分，冰敷緩解不適情形，20：30疼痛約5-6 分，21：
00常規止痛藥物提前給予，仍未改善，23：00cataflam#1po ，睡前血糖為484mg/dl，stRI10unitI VP，因述4 天未解便 ，予指挖出少量糞便後st塞劑使用」。護理紀錄顯示，106 年6 月12日凌晨3 時35分張林金英疑似發生食物嗆到，致心 跳、呼吸停止，值班林奕廷醫師即進行心肺復甦術（CPR ） ，急救時發現其口中有異物。凌晨3 時50分恢復心跳。凌晨 3 時59分再度心跳及呼吸停止，林奕廷醫師予以置放氣管內 管併急救後，心跳恢復，將其送至心臟血管內科加護病房， 由李坤泰醫師主治。凌晨4 時11分安排胸部X 光檢查。嗣後 張林金英家屬簽署不施行心肺復甦術（CPR ）同意書，於晚 間8 時10分辦理自動出院。以上為張林金英至高醫急診、住 院至死亡期間之病程變化及被上訴人所為醫療處置情形，有 高醫提出之病歷及護理紀錄等件可參。嗣橋頭地檢囑託法醫 師解剖鑑定死因，法醫師根據解剖與顯微鏡觀察結果，毒物 化學檢查及相驗卷宗資料研判：⒈張林金英因於住處跌倒， 右邊第10及11肋骨後面骨折，又併發急性肺炎及嗆食（醫院 告知氣管有異物阻塞），呼吸衰竭死亡。⒉張林金英另有冠 心病（左冠狀動脈前降支75% 阻塞），心臟肥大，早期肝硬 化，慢性腎炎，脾梗塞，退化性脊椎炎，主動脈粥狀硬化。 ⒊張林金英無其他足以致死的嚴重外傷或疾病。因而研判其 死亡原因為甲、呼吸衰竭。乙、併急性肺炎及嗆食。丙、肋 骨骨折。丁、於住處跌倒。死亡方式為「意外」。橋頭地檢 乃依死因鑑定書開立相驗屍體證明書記載其死亡時間為106 年6 月12日晚間8 時48分，死亡原因即直接引起死亡之原因 甲「呼吸衰竭」。乙（甲之原因）「併急性肺炎及嗆食」。 丙（乙之原因）「肋骨骨折」。丁（丙之原因）「於住處跌 倒」（相字卷第103 頁），此經本院調閱相驗卷宗查明無誤 ，堪以認定。
㈣本院審酌臨床經驗上，病人進入急診室，由護理師進行檢傷 分類，測量生命徵象（如體溫、心跳、呼吸、血壓、疼痛） ，醫師問診，其後進行身體評估及檢查，而後醫師就其主訴 之急性臨床問題開立醫囑安排相對應之醫療處置，例如血液 生化檢查（含常規血糖、腎功能、電解質及發炎指數等）、 心電圖、尿液檢查及X 光檢查，而觀諸前揭張林金英至高醫 急診就診後接受之醫療處置及檢查等節，堪認高醫醫療團隊 就張林金英就診所主訴之臨床症狀可能鑑別診斷已有充分評 估，其評估範圍已包括腎臟疾病以外之疾病原因，其醫療處 置應符合醫療常規。而張林金英之X 光報告檢查時間為晚間 7 時25分，可知張林金英於晚間6 時38分至急診室就診，迄 完成X 光檢查僅47分鐘，高醫提供此部分之醫療行為應屬於
一般醫療水準以上，而周世祥醫師於當日晚間8 時完成會診 ，足認周世祥醫師於晚間8 時之前應已審閱並判讀X 光檢查 之影像，符合醫療常規並無延誤之情，此經原審及本院將張 林金英之相關病歷、護理紀錄及相驗卷宗、死因鑑定書等資 料囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，亦 同此認定。又經醫審會鑑定小組審閱106 年6 月9 日、10日 、12日張林金英之X 光檢查影響，其結果均無法明顯可發現 其第10、11肋骨有骨折之情形，且其第10、11肋骨骨折之原 因無法排除係6 月12日進行心肺復甦術所致，而依張林金英 當時臨床症狀及影像檢查結果，並無發現骨科之周世祥醫師 有延遲判讀導致未能發現張林金英肋骨骨折之情形，有醫審 會鑑定意見可參（本院卷第121 頁反面至122 頁）。而按衛 生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條明定：「醫事鑑定小 組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供 之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地 醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛 偽之陳述或鑑定」。依此可見醫審會鑑定意見係以醫學知識 、符合當地醫療常規及上揭準則為鑑定依據，其鑑定結論應 為客觀公正故，自堪採憑為認定被上訴人所提供之醫療處置 有無過失之參考依據。是上訴人主張周世祥醫師未正確判讀 X 光影像，漏未發現張林金英肋骨骨折，具有過失，及高醫 醫師未安排電腦斷層云云，應有誤會，均不足採。 ㈤又張林金英死亡時，業經法務部法醫研究解剖鑑定死亡原因 ，經解剖後並無發現有肋骨骨折插入肺臟之情形，此有法務 部法醫研究所（106 ）醫鑑字第1061102434號解剖報告書暨 鑑定報告書（下稱死因鑑定書）、107 年9 月4 日法醫理字 第10700041650 號函、高雄市政府警察局楠梓分局刑案勘察 照片可憑（相字卷第100 、90，原審卷三第39頁），故上訴 人主張解剖時有發現張林金英之肋骨骨折並插入肺臟云云， 顯屬無據。
㈥至於相驗屍體證明書依據死因鑑定書記載張林金英之死亡原 因，而死因鑑定書研判張林金英之死亡原因為甲、呼吸衰竭 。乙、併急性肺炎及嗆食。丙、肋骨骨折。丁、於住處跌倒 。死亡方式為意外（相字卷第101 頁）。此係法醫根據解剖 與顯微鏡觀察結果推論：張林金英是因為於住處跌倒，致左 邊第10及11肋骨後面骨折（如解剖照片），又併發急性肺炎 （如顯微鏡照片）及嗆食（醫院告知氣管有異物阻塞），呼 吸衰竭死亡。因認直接導致張林金英死亡之原因為其於住處 跌倒，左邊第10及11肋骨後面骨折，最終死亡原因為因肋骨 骨折併發急性肺炎及嗆食，呼吸衰竭死亡，即張林金英若無
於住處跌倒，則應無肋骨骨折，亦無併發急性肺炎及嗆食， 呼吸衰竭之情事。此有死因鑑定書、法務部法醫研究所108 年9 月26日法醫理字第10800219000 號函可參（原審卷四第 7 至12頁），固見死因鑑定書採取條件因果關係，並將肋骨 骨折併發急性肺炎及嗆食列入死因，上訴人乃依此主張張林 金英呼吸衰竭為肋骨骨折所造成，然本院審酌下列事由後， 認上訴人所稱張林金英係因肋骨骨折併發急性肺炎及嗆食而 死亡，並無可採，理由詳如後述：
⒈張林金英於106 年6 月9 日至高醫急診室就診時，經胸部X 光檢查結果並無發現有肺炎現象，且血液發炎指數僅5.33mg /L，均顯示其於住院前無罹患肺炎之可能；另依死因鑑定書 分析，其死亡時有急性肺炎且水腫及氣管發炎細胞浸潤，皆 吻合住院中確實發生急性噎食致上呼吸道阻塞後，並發生急 性氣管、肺部發炎及肺水腫，惟其發生呼吸阻塞後，因本身 腎臟功能不佳，低血鈉，且其原先心臟擴大功能不佳，所以 呼吸肌肉力量衰弱加上心臟本身有明顯冠狀動脈狹窄，心臟 及腎臟代償呼吸功能下降，最終導致其急性呼吸道阻塞後全 身器官如心臟無法負荷而呼吸衰竭心臟停止。此有醫審會鑑 定意見可參（本院卷第254 至255 頁）。佐以前揭張林金英 之病歷記錄及死因鑑定書，堪信張林金英直接死因為呼吸衰 竭，先行原因為噎（嗆）食併急性肺炎。
⒉上訴人雖以：張林金英為左邊第10及第11肋骨後側骨折，依 法務部法醫研究所107 年9 月4 日法醫理字第10700041650 號函文說明（三）記載【一般法醫解剖常見由心肺復甦術所 造成的肋骨骨折通常位於肋骨前面或側面，也常見為對稱性 ，而本案死者骨折為左邊第10及第11肋骨後面，且為單邊， 較不支持為心肺復甦術所造成，較支持為跌倒所造成等語（ 原審卷第39頁）。可見本件嗆食及急性肺炎是肋骨骨折所致 ，肋骨骨折與肺炎、急性肺炎及呼吸衰竭有因果關係存在云 云（本院卷第17頁）。然查：
⑴就醫學上而言，低位肋骨骨折（第10至12肋骨）之臨床表現 為胸壁痛及受傷部位壓痛，如屬非位移性骨折，影像判讀本 極為不易，須結合臨床症狀始能準確判讀。而張林金英於10 6 年6 月9 日急診時，並無主訴胸痛及腹痛等情形，經醫審 會審閱當日、6 月10日及6 月12日之X 光檢查結果，確均無 法明顯可發現第10、11肋骨有骨折之情形，故依其臨床症狀 及X 光影像檢查結果未發現肋骨骨折，並無違反醫療常規， 已如前述。又第10、11肋骨因位於腹腔上半部，此與飲食、 呼吸直接關連性低，其主要影響會在腹腔器官，如肝臟、脾 臟等，除非中段肋骨（第4 至9 肋骨）且三節以上並連枷胸
（同一肋骨兩部分骨折），才會影響呼吸功能。在臨床經驗 上，病人如有因肋骨骨折而有呼吸急促之現象，主要為因呼 吸動作造成胸壁移動而疼痛，不會發生突發性之呼吸衰竭， 而死因鑑定書顯示解剖結果張林金英之肺臟完整並無被刺破 氣胸之現象，亦即其肋膜腔及肺臟皆無出血，無血胸現象， 顯示其左邊第10及11肋骨骨折，對肺臟無影響，故並非其死 亡之因素，亦無加成效果，可認肋骨骨折與死因無關。況嗆 食發生之可能原因很多，其肋骨骨折導致嗆食之可能性極低 ，而依病歷及護理紀錄，106 年6 月10日及6 月11日張林金 英住院期間僅有陸續主訴腰痛，並無主訴胸痛、腹痛或呼吸 急促之情形，故無安排影像檢查判斷肋骨骨折之必要，因而 無從診斷或檢查發現有肋骨骨折之情形，是其既於上開住院 期間，呼吸順且平穩，嗣於同年6 月11日夜間，方突發氣喘 促，且平躺呼吸困難之情形，倘張林金英之肋骨骨折會影響 呼吸，斷無於初期2 日無此症狀，是縱張林金英有肋骨骨折 ，亦應無影響其呼吸之情形。而臨床上，施行心肺復甦術之 位置係位於胸骨上，然施加壓力均勻分布於前後胸壁，亦有 可能造成末端較脆弱肋骨骨折，故無法排除系爭骨折為106 年6 月12日施行心肺復甦術所致。承前所述，張林金英之急 性肺炎係因噎食導致上呼吸道阻塞後並發生急性氣管、肺部 發炎及肺水腫，此亦有醫審會鑑定意見在卷可佐（本院卷第 256 至257 頁），故上訴人認為張林金英係因肋骨骨折引發 急性肺炎及嗆食，因而死亡云云，不足採信。
⑵上訴人雖以：張林金英於106 年6 月11日晚間出現呼吸急促 及端坐性呼吸困難現象為肋骨骨折之病況而發生死亡結果， 然此乃呼吸道阻塞所致，並非張林金英肋骨骨折導致，業經 本院審認如前，故上訴人所稱張林金英因肋骨骨折引發肺炎 、呼吸衰竭而死亡，並不可信。上訴人另質疑醫審會鑑定報 告內載肋骨骨折不影響呼吸，但又說明肋骨骨折會因呼吸動 作造成胸壁移動而疼痛，產生呼吸急促之現象，顯有矛盾而 不可採云云。然綜觀鑑定意見前後意旨，其乃說明「影響呼 吸之肋骨骨折有其類型〔中段肋骨（第4 至9 肋骨）且三節 以上並連枷胸（同一肋骨兩部分骨折）〕，本件肋骨骨折之 情形並不影響呼吸，若受有影響呼吸之肋骨骨折，除非肋骨 刺破肺臟，否則不會突發性呼吸衰竭」之情，是上訴人指摘 醫審會鑑定意見矛盾不可採云云，亦有誤會。
⑶況法醫師解剖鑑定之時間為106 年6 月19日，距離張林金英 因跌倒於同年月9 日至高醫急診時，已經過10天，期間張林 金英尚有於同年月12日03：37至04：04時止接受二次心肺復 甦術，歷時各13分鐘、5 分鐘（相字卷第57頁護理過程記錄
），醫審會亦表示「臨床上，施行心肺復甦術之位置係位於 胸骨上，然施加壓力均勻分布於前後胸壁，亦有可能造成末 端較脆弱肋骨骨折，故無法排除肋骨骨折之情形為心肺復甦 術所致」等語（本院卷第255 頁）。是以，法醫研究所僅以 法醫師於106 年6 月19日解剖當時所見骨折位置為單側且於 左邊肋骨後面，逕謂較不支持肋骨骨折為心肺復甦術所造成 ，並推論該骨折係因張林金英於住處跌倒所致云云，尚無從 遽信。故上訴人因此援引法醫研究所函文（原審卷三第39頁 ）主張張林金英之肋骨骨折係因跌倒所造成，推論被上訴人 有誤診，並導致張林金英死亡之醫療疏失云云，自不可採。 ⑷上訴人另以潘至信法醫師表示：張林金英之肋骨骨折斷面有 出血，有接觸性感染的現象，因為我在另案有遇過肋骨斷裂 合併骨髓炎，有化膿、相接觸的肺臟隨之細菌性發炎的情形 ，所以推斷本件嗆食、急性肺炎是肋骨骨折導致等語（原審 卷四第13頁），據為主張張林金英肋骨骨折係造成其嗆食及 急性肺炎之原因，與死亡結果間具有因果關係云云。然潘至 信法醫師亦稱：至於肋骨骨折是否必然引發肺炎、嗆食，答 案是不一定，嗆食是急性狀況等語（原審卷四第13頁反面） 。而本件經醫審會鑑定後，認張林金英於住院前無罹患肺炎 之可能；而依死因鑑定書分析，其死亡時有急性肺炎且水腫 及氣管發炎細胞浸潤，皆吻合住院中確實發生急性噎食致上 呼吸道阻塞後，並發生急性氣管、肺部發炎及肺水腫，且其 發生呼吸阻塞後，因本身腎臟功能不佳，低血鈉，且其原先 心臟擴大功能不佳，所以呼吸肌肉力量衰弱加上心臟本身有 明顯冠狀動脈狹窄，心臟及腎臟代償呼吸功能下降，最終導 致其急性呼吸道阻塞後全身器官如心臟無法負荷而呼吸衰竭 心臟停止（本院卷第254 至255 頁），堪信張林金英直接死 因為呼吸衰竭，先行原因為噎（嗆）食併急性肺炎，業經本 院審認如前，是上訴人援用前揭潘至信法醫師以另案之意見 推論張林金英之嗆食、急性肺炎係因跌倒造成肋骨骨折，而 肋骨骨折處有接觸性感染現象，可能因此合併骨髓炎，致肺 臟隨之細菌性發炎等節，尚無從為上訴人有利之認定。 ㈦至於上訴人歐心愉固於偵查中陳稱：張林金英是因為腰痛， 檢查後醫師建議住院，同年6 月11日我和兒子在病房照顧， 我去買便當回來看到有荔枝和蘋果，我兒子說是道友送來的 ，後來晚上是我妹妹照顧，凌晨3 點半我就接到電話說，張 林金英送急診，醫師說我母親有異物阻塞呼吸道，我猜測可 能是荔枝，因為她下午有吃2 顆荔枝，午餐吃一點就說不吃 了，晚餐就沒有吃等語（相驗卷第11頁），上訴人因而主張 張林金英於同年6 月11日下午吃2 顆荔枝後即發生無食慾，
未再進食，不可能於10小時之後，即6 月12日凌晨突發急性 嗆食之情形云云。然查：
⒈張林金英於106 年6 月11日曾吃荔枝2 顆，之後即未進食， 僅有上訴人歐心愉之說詞，而無客觀證據可佐，是張林金英 實際進食之時間及內容究竟為何，尚有可疑。
⒉又依張林金英病歷及護理紀錄之內容顯示其因居家跌倒事件 ，自106 年6 月9 日晚間急診後，至同年月11日凌晨5 分之 住院期間均意識清楚，呼吸平穩（順），其於入院時雖曾有 主訴呼吸困難（dyspnea ），但症狀輕微（mild），於住院 期間經給予氧氣，流量輕微2L/min，即達到治療效果。又依 106 年6 月11日上午8 時41分護理紀錄記載「意識清楚，呼 吸平順」、下午1 時58分記載：「意識清楚，呼吸平順」、 晚間11時53分記載「意識清楚，呼吸順…23:00 睡前血糖48 4 ，mg/d l，stRI10unitIVP 」（原審卷一第254 頁至第25 5 頁），依其病況，顯無於6 月11日下午即發生噎食之情事 。再觀之其生命徵象監測記錄（本院卷第209 頁），可知其 於6 月12日凌晨0 時30分前所測血壓129/82，SPO2：95% ， 血氧濃度尚屬正常；佐以其糖尿病患血糖與藥物治療記錄單 記載：「6 月11日，時間2245，血糖值484 ，6 月12日，時 間0310，血糖值427 。」（本院卷第213 頁）及6 月12日上